Teljes körű endovascularis reperfúziós kezelés

Átírás

1 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Teljes körű endovascularis reperfúziós kezelés Thrombocytagátló szerek az akut stroke kiegészítő kezelésében Marc A. Lazzaro, MD Osama O. Zaidat, MD, MS Levelezési cím: Dr. Zaidat: KIVONAT Az endovascularis akut ischaemiás stroke farmakológiai és mechanikai kezelésének célja a klinikai kimenetel javítása az elzáródott agyi erek rekanalizációja révén. Azonban ennek számos akadálya van. Az egyik ilyen tényezô az ér újbóli elzáródása, amelyre kevés utalást találunk az irodalomban. Az eljárás során és az a körüli idôszakban használt antikoagulánsok és thrombocytagátló szerek újbóli elzáródásra gyakorolt hatása egyelôre tisztázatlan. Tanulmányunkban a thrombocytagátló és antikoaguláns szerek szerepét vizsgáltuk az akut ischaemiás stroke-ot követô endovascularis revascularisatio kiegészítô kezelésében. Eredeti megjelenés: Neurology 2012;78: RÖVIDÍTÉSEK AIS=(acute ischemic stroke) akut ischaemiás stroke; GP=(glycoprotein) glikoprotein; ia.=(intra-arterial) intraarteriális; IMS=Interventional Management of Stroke (stroke intervenciós kezelése); iv.=intravénás; rtpa=(recombinant tissue plasminogen activator) rekombináns szöveti plazminogén aktivátor; sich=(symptomatic intracranial hemorrhage) szimptómás intracranialis vérzés Az akut ischaemiás stroke (AIS) endovascularis kezelésének célja a gyors revascularisatio, amellyel helyreállítható a vérátáramlás és megelőzhető a további rögképződés, valamint az ér újbóli elzáródása. Mindezt finoman össze kell hangolni a haemostasis gyógyszeres megváltoztatásával és a mechanikai behatás következtében kialakult fokozott vérzéssel. A teljes rekanalizáció jobb klinikai kimenetelt tesz lehetővé 1 és gyorsan fejlődő teljes körű endovascularis revascularisatiós kezelések kialakulásához vezet, beleértve a mechanikus rögoldást és a gyógyszeres kezelést is. Az AIS endovascularis kezelése három fontos thromboticus tényezőt rejt magában: a thrombolysis kialakulása vagy fokozódása, újbóli elzáródás megelőzése, az eljárás következtében kialakult embolisatio megelőzése. A vérrög feloldása a trombinképződés miatt prothromboticus állapothoz vezet, amely fokozza a vérlemezkék aggregációját és a fibrintermelődést. A rekombináns szöveti plazminogén aktivátorral (rtpa) végzett intraarteriális (ia.) thrombolysis esetén alacsonyabb az újbóli rögképződés aránya, mint iv. rtpa esetén (17% és 34%), ugyanakkor ez hiányzik az erek átjárhatóságának biztosításakor. 2,3 Az endovascularis kezelés során profilaktikus antikoaguláns kezelésben kell részesíteni a beteget, mivel az endothel sérülése, a thrombogen katéterek, tűk és egyéb eszközök bevezetése miatt fokozott a thrombosis kockázata. Az AIS endovascularis kezelésekor fellépő problémák kiegészítő antithromboticus kezelést tesznek szükségessé. HAEMOSTASIS A Virchow-triászban megváltozik a véráramlás, az endothelfelszín és a keringő aktivált véralvadási faktorok thrombogenitása, mindez pedig elősegíti a thrombus képződését. A vérlemezkék és a keringő véralvadási faktorok képezik azt a két fő rendszert, amelyek a thrombosis kialakulásáért felelősek (1. és 2. ábra). Az elsődleges haemostasis a vérlemezkék és fibrinogén alkotta thrombocytadugó kialakulásával jön létre, amelyet a másodlagos haemostasis a keringő véralvadási faktorok segítségével erősít meg. A kaszkád egy kezdeti vérlemezkethrombust hoz létre, amelyben a vérlemezkék kitapadnak, aktiválódnak és aggregálódnak. Végül fibrinogén vagy von Willebrand-faktor kötődik a vérlemezkék felszínén lévő glikoprotein (GP) IIb/IIIa receptorhoz, és kialakul a thrombus. A vérlemezkék a trombintermelődésben vesznek részt, a keletkező trombin pedig elősegíti a vérlemezkék aktiválódását. Ez a szoros visszacsatolási kör járul hozzá a thrombus képződéséhez. Az aktiválódott GP IIb/IIIa receptorok nagy affinitással kötik a fibrinogént és más adhezív fehérjéket, továbbá központi szerepet töltenek be az aggregáció kialakulásában. A rögképződést a fibrinolitikus rendszer szabályozza, idetartozik az inaktív prekurzor proenzim, a plazminogén. A szöveti plazminogén aktivátor és urokináz plazminogén aktivátor mint plazminogén aktivátorok a plazminogént aktív fehérjebontó plazminná alakítják, amely a thrombusban található fibrint oldható degradációs termékekké hasítja. A KIVÁLASZTOTT ANTITHROMBOTICUS SZEREK HATÁSMECHANIZMUSA Az AIS-ben szenvedő betegek fokozott vérlemezke-aktivitása miatt a vérlemezke által mediált thrombosist kell megcélozni a kezelés során. Ezek a szerek mechanizmusukat tekintve csak csekély mértékben különböznek, végső soron megakadályozzák a vérlemezkék okozta thrombosist. Az acetilszalicilsav (aszpirin, ASA) irreverzíbilisen gátolja az 1-es típusú ciklooxigenáz enzimet, így kevesebb tromboxán-a2 termelődik a vérlemezkékben, ami a vérlemezkék csökkent aggregációját vonja maga után (1. ábra). A clopidogrel aktív metabolitja irreverzíbilisen gátolja az adenozin-difoszfát vérlemezke felszínéhez történő kötődését. Ez a gátlás megakadályozza a GP IIb/IIIa receptort abban, hogy felvegye a nagy affinitású formáját, így a vérlemezkék aggregációja sem jön létre. A clopidogrel vérlemezkék aggregációjára kifejtett hatásának időtartama megegyezik az aszpirinével. Mindkettő irreverzíbilisen kötődik, és ez a kötődés a vérlemezkék teljes élettartama alatt fennmarad. A GP IIb/IIIa receptor közvetlen irreverzíbilis kötődése károsodott vérlemezke-aggregációhoz vezet, amelyet monoklonális antitestekkel, például abciximabbal érhetünk el. Az abciximab plazma-féléletideje megközelítőleg Munkahelyi háttér: Departments of Neurology (M.A.L., O.O.Z.), Neurosurgery (O.O.Z.) and Radiology (O.O.Z.), Medical College of Wisconsin/Froedtert Hospital, Milwaukee, WI, USA. Érdekeltségek: A szerzők érdekeltségei a cikk végén olvashatók. 152 Copyright 2012 by AAN Enterprises, Inc. 2. évfolyam, 2 3. szám, december

2 1. ábra A vérlemezke-aggregáció és vérlemezkegátló kezelés kölcsönhatása Az aszpirin gátolja a ciklooxigenáz (COX) enzimet, így csökken a tromboxán-a2 szintje. A clopidogrel, ticlopidin és prasugrel gátolja az adenozin-difoszfát (ADP) receptort. Az abciximab, tirofiban és eptifibatid gátolja a GP IIb/IIIa receptor kötôdést. A cilostazol és dipiridamol gátolja a foszfodiészterázt, ennek következtében megnô a ciklikus adenozin-monofoszfát (camp) szintje. A dipiridamol ezen túl gátolja a vörösvértestek és endothelsejtek adenozinfelvételét. 10 perc, míg a károsodott vérlemezke-funkció akár az infúziót követő négy hat órán keresztül is fennállhat. A tirofiban és eptifibatid reverzíbilis GP IIb/IIIa receptorantagonisták, rövidebb biológiai felezési idővel rendelkeznek reverzíbilis, alacsony kötődési affinitásuk révén. Alkalmazhatóak a véralvadási kaszkádot célzó szerek is, de ezek közül elsősorban csak a heparint használják. A heparin egy glükózaminoglikán, nagy affinitással kötődik az antitrombin IIIhoz, amely felgyorsítja a trombin (IIa faktor), Xa faktor és IXa faktor inaktiválódását (2. ábra). A heparin fél életideje mintegy 1,5 óra, a véralvadásgátló hatását az aktivált parciális tromboplasztinidővel vagy az aktivált alvadási idővel ellenőrzik. ANTITHROMBOTICUS SZEREK AZ AIS ENDOVASCULARIS KEZELÉSÉBEN Mivel az iv. thrombolysis csak korlátozott ideig végezhető el, a terápiás ablak szélesítésére az ia. mód az egyik lehetséges megoldás. Az AIS endovascularis kezelése a farmakológiás thrombolyticumok ia. alkalmazását jelenti a thrombus mechanikai befolyásolásával és eltávolításával vagy a nélkül. Az rtpa-val végzett iv. thrombolysis rekanalizációs aránya 19% 4 körül mozog, amely intraarteriálisan adott rtpa-val 60%-ig fokozható. 5 Habár számos plazminogén aktivátor áll rendelkezésre, rekanalizációs arányukban nem különböznek. 6 A mechanikai beavatkozással végzett ia. thrombolysist követő újbóli érelzáródás súlyos klinikai kimenetellel jár. 2 Ezek az eredmények kiegészítő kezelés létrehozását sürgetik, amellyel a rekanalizáció nagyobb aránya és jobb klinikai kimenetel érhető el. ANTIKOAGULÁNS SZEREK Kedvezőbb rekanalizációt mutat a heparin, ha ia. prourokinázzal (rpro-uk) együtt alkalmazzák, ugyanakkor egy nem szignifikáns irányvonalat követő, magasabb szimptómás intracranialis vérzési arányt (27,3%) figyeltek meg a nagy dózisú heparinnal kezelt alcsoportban az alacsony dózisúval kezeltekhez képest (6,7%). 7 Jelenleg nem állnak rendelkezésre egyértelmű adatok arra vonatkozóan, hogy a heparin az ia. thrombolysis kiegészítő kezeléseként alkalmazható. Az iv. heparinnal végzett szisztémás véralvadásgátlás az AIS endovascularis kezelése során elméleti jelentőséggel bírhat a katéter okozta embolisatio kockázatának csökkentésében. Az endovascularis stroke kezelése során akár 16%-ban is kialakulhat distalis embolus, míg az esetek 18%-ában újbóli elzáródás jön létre, ami rossz kimenetellel társul. 8 A distalis embolus a rög mechanikai vagy thrombolyticus szerekkel végzett oldása során jön létre, az ér újbóli elzáródását az endothel sérülése és a vérlemezkekaszkád reaktiválódása okozza. A frakcionálatlan heparin a teljes eljárás során alkalmazható, az aktivált alvadási időt monitorozzák, ennek 150 és 200 másodperc között kell lennie. 9 Az International Management of Stroke (IMS; Stroke intervenciós kezelése) és a PROACT Endovascular AIS Therapy (endovascularis AIS-kezelés) vizsgálatok alapján a rög felfedezését követően az iv. heparint 2000 egységben, majd 450 egység/óra sebességgel kell adagolni a beavatkozás során. 5,7 Nemrégiben a MERCI multicentrikus vizsgálat egy kisebb alvizsgálatában a beavatkozás körüli időszakban átlagosan 3000 egység iv. heparint alkalmaztak a teljes körű revascularisatiós kezelés során; a sich és a mortalitás aránya nem növekedett abban a csoportban, ahol a betegek heparint kaptak a beavatkozás környékén (24), azokhoz képest, akik nem részesültek ilyen kezelésben (27). 10 PARENTERALIS THROMBOCYTAGÁTLÓ SZEREK A thrombolyticumok trombint szabadítanak fel, amely serkenti a vérlemezkék aggregációját, tehát elméletileg csökken a rög oldódása. A thrombolysist követő vérlemezke-aktiváció a sikeres rekanalizáció utáni újbóli érelzáródást eredményez. Ezek a megfigyelések keltették fel az érdeklődést a GP IIb/ IIIa szerek használata iránt az AIS-beli thrombolysis kiegészítő kezeléseként. Az első jelentések szerint az abciximab iv. adagolása biztonságos az AIS-betegekben a tünetek megjelenését követő 24 órán belül. 11,12 Azonban egy újabb fázis III vizsgálatot: Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II; Abciximab a stroke sürgősségi ellátásában) függesztettek fel idő előtt, mivel megnövekedett a szimptómás és végzetes intracranialis vérzés kockázata

3 2. ábra A véralvadási kaszkád elemeinek kölcsönhatása a véralvadásgátló és thrombolyticus gyógyszerekkel A warfarin gátolja a II, VII, IX és X faktor, valamint a protein C és S (az ábrán nem szerepel) biológiai aktivációját. A heparin az antitrombin III-hoz kötôdik, és elsôsorban a Xa faktort és trombint (IIa) gátolja. A közvetlen Xa és trombin (IIa) inhibitorok a megfelelô faktorral lépnek kölcsönhatásba. A szöveti plazminogén aktivátor (tpa) a fibrinháló oldásában vesz részt. Az abciximab használata az AIS endovascularis kezelésében nem kellően megalapozott, jelenlegi adataink a különböző beavatkozásokkal kapcsolatos esetekre korlátozódnak (Táblázat) Egy kisebb tanulmányban az iv. adagolás ia. urokinázzal való kombinációját hasonlították össze az ia. urokinázzal, amely a rekanalizációs arány javulását igazolta, és kedvezőbb kimenetelre utal. 14 Az abciximab szintén biztonságosnak bizonyult ia. reteplázzal kombinálva, ha a tünetek megjelenését követő három hat órán belül alkalmazták. 15 Az abciximabot sürgősségi kezelésre is használják: az endovascularis aneurysmahurok embolisatiójakor kialakult thrombus és akut stroke utáni sikeres thrombolysist követő érelzáródás megszüntetésére. 18 Az abciximab megfelelő megoldás lehet az endovascularis kezelésben a thrombolysis kiegészítő és sürgősségi terápiájaként is, habár ehhez még további vizsgálatok szükségesek. A ROSIE (ReoPro Retevase Reperfusion of Stroke Safety Study Imaging Evaluation Biztonságossági vizsgálat a ReoPro Retevase reperfúzióról stroke-ban elemzés képalkotó eljárással) vizsgálat előzetes eredményei alapján az abciximab biztonságosan alkalmazható reteplázzal kombinálva olyan betegekben, akiknél 3 24 órán belül zajlott le AIS. 19 A tirofiban és eptifibatid rövidebb fél életidejüknél fogva jobb GP IIb/IIIa inhibitoroknak tűnnek. A tirofiban iv. alkalmazása rtpa-val kombinálva biztonságos; csupán rtpa-val öszszehasonlítva a kombináció kedvezőbb neurológiai kimenetelt mutat, ami a kisebb méretű agyinfarktusnak tudható be. 20,21 A Sa- TIS (Safety of Tirofiban in Acute Ischemic Stroke A tirofiban biztonságossága akut ischaemiás stroke-ban) randomizált, placebokontrollált vizsgálat is a tirofiban biztonságosságát igazolta, mivel a vérzés kockázata nem mutatott jelentős növekedést. 22 A CLEAR (Combined Approach to Lysis Utilizing Eptifibatide and rtpa in Acute Ischemic Stroke Rögoldás eptifibatid és rtpa kombinációjával akut ischaemiás stroke-ban) vizsgálat az eptifibatid és csökkentett dózisú rtpa kombinációjának biztonságosságát igazolta a tünetek megjelenését követő három órán belül. 23 Egy további vizsgálat (CLEAR-ER) célja annak kiderítése, vajon a közepes mennyiségű iv. rtpa és iv. eptifibatid kedvezőbb kimenetellel jár-e, mint a standard iv. rtpa önmagában. 24 Számos teljes körű endovascularis reperfúziós kezelést felölelő vizsgálat szerint a rekanalizáció független előjelzője az ia. thrombolyticumok és a GP IIb/IIIa inhibitorok kombinációja. 25 Bár nagyobb randomizált vizsgálatok szükségesek a GP IIb/IIIa gátlás kedvező hatásainak bizonyításához, az irodalomban számos példát találunk arra, hogy a GP IIb/IIIa inhibitorokat az AIS-kezelés kiegészítésére használják. Mindez alátámasztja azt a feltevést, miszerint a kombináció növelheti a rekanalizáció arányát és javíthatja a kimenetelt. Glikoprotein IIb/IIIa inhibitorokat használtak a teljes körű endovascularis kezelés kiegészítésére a nagyobb rekanalizációs arány elérése céljából olyan esetekben, ahol csak részleges rekanalizációt tudtak elérni, distalis embolus vagy refrakter rög volt jelen. Szisztémásan és helyileg is alkalmazták. A szisztémás adagolás telítődózissal kezdődik, amelyet 24 órán keresztül fenntartó infúzió követhet, de ez el is maradhat. A dózis hasonló a kardiális célra szánthoz: az abciximab telítődózisa 0,25 mg/kg, a fenntartó dózis 0,125 µg/kg/min, de ezt az adagolási sémát módosították. Az abciximab alacsonyabb telítődózisát, 10 mg-ot alkalmazunk iv. az endovascularis kezelést követő refrakter és részleges rekanalizációt követően, fenntartó dózist nem adunk. A GP IIb/IIIa telítődózisát követően, ha a koponya-ct nem mutatott ki ICH-t, akkor telítő clopidogreldózist alkalmaztunk szájon át vagy nasogastricus szondán keresztül. SZÁJON ÁT ALKALMAZOTT Vér lemezke gátlók A legtöbb protokoll szerint a vérlemezkegátló kezelést az iv. thrombolysist követő 24 óráig nem lehet megkezdeni, mivel ekkor fokozott a szimptómás intracranialis vérzés kockázata. Leggyakrabban aszpirint és tienopiridinszármazékokat használnak. Az aszpirin hatásmechanizmusa jól ismert, a 154

4 Táblázat Válogatott intraarteriális thrombolysis tanulmányok, amelyek a kiegészítô antithromboticus szereket használják Lee és mtsai 14 Deshmukh és mtsai 16 Mangiafico és mtsai 17 Qureshi és mtsai 15 Betegek száma Thrombolyticum ia. urokináz ia. rtpa ia. urokináz ia. retepláz Mechanikai beavatkozás nincs ballonos angioplasztika (n=18) ballonos angioplasztika (n=19) nincs Kiegészítô antitrombotikus szer iv. abciximab (n=10) iv. vagy ia. abciximab, eptifibatid, tirofiban iv. tirofiban (0,1 µg/kg/min) és heparin (500 IU/h) h iv. abciximab (0,25 mg/kg bolus, majd 0,125 µg/kg/min) Teljes vagy részleges rekanalizáció száma (%) 9/10 (90) 17 (81) 17 (81) 13 (65) Aszimptómás ICH száma (%) 3 (14) Szimptómás ICH száma (%) 3/10 (30) 0 8 (38), 3 esetben halálos 1 (5) Rövidítések: ia.=intraarteriális; ICH=(intracranial heamorrhage) intracranialis vérzés tromboxán-a2-höz és Cox-I-hez kapcsolódik. 26 Az aszpirin kicsi, de szignifikáns mértékben csökkenti a mortalitást és a stroke újbóli előfordulását, a tünetek megjelenését követő 48 órán belül ajánlott a kezelés. 27 Habár az aszpirin szerepét az endovascularis rekanalizációban nem igazolták. A stentbeültetéssel történő revascularisatio célja a gyors revascularisatio elérése a thrombolyticumokhoz képest kisebb vérzési kockázattal. 28 A tienopiridinek (ticlopidin, clopidogrel, prasugrel) a P2Y12 receptor gátlása révén gátolják a vérlemezkék aktivációját és aggregációját. A hatáshoz a citokróm P450 májenzimen kell aktiválódniuk, ami genetikailag eltérő, így tienopiridinrezisztenciát okozhat. Más szerre történő váltás előtt célszerű ellenőrizni a vérlemezkegátló hatást a többszöri stroke-on átesett betegekben, akik tienopiridint szednek. Egy újabb szer, a prasugrel gyorsabban hat és jobban gátolja a vérlemezkéket, mint a clopidogrel. 26 Ez a farmakodinámia kedvező lehet az endovascularis kezelésben, ahol részleges rekanalizáció zajlott vagy a mechanikai és fibrinolitikus helyi AIS-kezelésben. Stent beültetése esetén a beavatkozás körül vérlemezkegátló kezelést kell alkalmazni az akut és később kialakuló stentthrombosis kivédésére. Azonban a biztonságosság, adagolás és gyógyszer-kombinációk kérdésében nincs megegyezés, ugyanakkor előfordul, hogy az aszpirin telítődózisát rectalisan adják a gyors felszívódás miatt, majd egy tienopiridinszármazékot (clopidogrelt vagy tienopiridint) alkalmaznak. Ezt követően élethosszig tartóan kell szedni az aszpirint és három hónapig clopidogrelt vagy ticlopidint. 9 A dipiridamol és cilostazol a foszfodiészteráz gátlásán keresztül gátolja a vérlemezkék aggregációját. A dipiridamol szájon át szedhető készítmény formájában érhető el, aszpirinnel kombinálva vagy a nélkül. A leggyakoribb mellékhatás, ami miatt abba kell hagyni a dipiridamol szedését, a fejfájás, ezért ez a szer stentbeültetést követő hosszú távú vérlemezkegátlásra nem alkalmas. Nemrégiben igazolták a cilostazolról, hogy másodlagos stroke megelőzésére használható. Sokkal szelektívebb foszfodiészteráz III inhibitor, és a dipiridamolhoz hasonlóan értágító hatású. 26 Ezek a foszfodiészteráz inhibitorok hatékonyak a másodlagos stroke megelőzésében, ugyanakkor szerepüket az akut endovascularis kezelésben nem bizonyították. MEGBESZÉLÉS Az AIS endovascularis kezelésében használt kiegészítő antithromboticus szerekről csak kevés adattal rendelkezünk, irányelveket még nem dolgoztak ki alkalmazásukról. 29 Ia. gyógyszeres kezelést azokban az esetekben alkalmazunk, amikor a thrombust katéterrel nem tudjuk megközelíteni vagy kiegészítő kezelésként szolgál a rög mechanikai roncsolásakor vagy eltávolításakor. A sikeres revascularisatiót követő újbóli elzáródás megakadályozására parenteralis glikoprotein IIb/IIIa inhibitorokat alkalmazhatunk, valószínűleg ezek a szerek a leghatékonyabbak a kiegészítő kezelésben. A szájon át alkalmazott vérlemezkegátló aszpirint és clopidogrelt általában a stentthrombosis kockázatának csökkentésére használjuk. Elméletileg a kombinált gyógyszeres kezelés fokozott thrombolyticus és csökkent thrombusképző hatással bír, míg az endovascularis kezelések kiegészülnek a thrombus mechanikai úton történő megbontásával. Ezek a módszerek együtt képezik a dinamikus és számos kihívást magában rejtő teljes körű kezelést, amely további vizsgálatokat igényel. Az akut ischaemiás stroke sikeres teljes körű kezeléséhez meg kell találni a különböző paraméterek közötti egyensúlyt, vagyis a megfelelő thrombolyticus és kiegészítő szereket, az adagolást, az endovascularis kezelés típusát és a betegek megfelelő kiválasztását. A stroke kiterjedése és a súlyos klinikai hiányosságok jelentős kockázattal bírnak a spontán és kezeléssel összefüggő sich-ra. Ezeknél a betegeknél a beavatkozást követően nem alkalmazhatunk szisztémás glikoproteineket és kombinált antithromboticus kezelést. Számukra a monoterápiában alkalmazott gyors hatású rectalis aszpirin vagy prasugrel jelentheti a megoldást. Továbbá az újabb angiográfiás berendezésekben használható CT-felvétel segítséget nyújthat a beavatkozás körüli véralvadásgátló és antithromboticus kezeléshez. A SZERZÔK HOZZÁJÁRULÁSA Dr. Lazzaro készítette el a dolgozat első kéziratát, elvégezte a rangidős szerző által javasolt szerkesztést és átdolgozást. Dr. Zaidat, a rangidős szerző hozta létre a tervet, elkészítette a cikk vázlatát, megszerkesztette és átnézte az elsődleges és a végső kéziratot, elvégezte a szükséges változtatásokat. ÉRDEKELTSÉGEK Dr. Lazzarónak nincsenek érdekeltségei. Dr. Zaidat a Talecris Biotherapeutics és Stryker tudományos tanácsadó testületének tagja; előadói tiszteletdíjban részesült a Strykertől; a Journal of Neurointerventional Surgery című lap társszerkesztője, a Frontiers in Neurology endovascularis és intervenciós neurológiai szerkesztője, a Journal of Stroke and Celebrovascular Diseases szerkesztőbizottsági tagja; a Stryker, Codman és MicroVention, Inc. tanácsadója. Beérkezett május 29-én. Végleges formában elfogadva szeptember 23-án. IRODALOM 1. Saqqur M, Molina CA, Salam A, et al. Clinical deterioration after intravenous recombinant tissue plasminogen activator treatment: a multicenter transcranial Doppler study. Stroke 2007;38: Qureshi AI, Siddiqui AM, Kim SH, et al. Reocclusion of recanalized arteries during intra-arterial thrombolysis for acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25: Alexandrov AV, Grotta JC. Arterial reocclusion in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Neurology 2002;59: Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, et al. Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2004;351: The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007;38:

5 6. Eckert B, Kucinski T, Neumaier-Probst E, Fiehler J, Rother J, Zeumer H. Local intra-arterial fibrinolysis in acute hemispheric stroke: effect of occlusion type and fibrinolytic agent on recanalization success and neurological outcome. Cerebrovasc Dis 2003;15: del Zoppo GJ, Higashida RT, Furlan AJ, Pessin MS, Rowley HA, Gent M. PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke: PROACT Investigators: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. Stroke 1998;29: Janjua N, Alkawi A, Suri MF, Qureshi AI. Impact of arterial reocclusion and distal fragmentation during thrombolysis among patients with acute ischemic stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29: Schumacher HC, Meyers PM, Higashida RT, et al. Reporting standards for angioplasty and stent-assisted angioplasty for intracranial atherosclerosis. Stroke 2009;40:e348 e Nahab F, Walker GA, Dion JE, Smith WS. Safety of Periprocedural Heparin in Acute Ischemic Stroke Endovascular Therapy: The Multi MERCI Trial. J Stroke Cerebrovasc Dis Epub 2011 Jun Abciximab in acute ischemic stroke: a randomized, doubleblind, placebo-controlled, dose-escalation study: The Abciximab in Ischemic Stroke Investigators. Stroke 2000;31: Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: results of a randomized phase 2 trial. Stroke 2005;36: Adams HP Jr, Effron MB, Torner J, et al. Emergency administration of abciximab for treatment of patients with acute ischemic stroke: results of an international phase III trial: Abciximab in Emergency Treatment of Stroke Trial (AbESTT-II). Stroke 2008;39: Lee DH, Jo KD, Kim HG, et al. Local intraarterial urokinase thrombolysis of acute ischemic stroke with or without intravenous abciximab: a pilot study. J Vasc Interv Radiol 2002;13: Qureshi AI, Harris-Lane P, Kirmani JF, et al. Intra-arterial reteplase and intravenous abciximab in patients with acute ischemic stroke: an open-label, dose-ranging, phase I study. Neurosurgery 2006;59: ; discussion Deshmukh VR, Fiorella DJ, Albuquerque FC, et al. Intraarterial thrombolysis for acute ischemic stroke: preliminary experience with platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors as adjunctive therapy. Neurosurgery 2005;56: Mangiafico S, Cellerini M, Nencini P, et al. Intravenous glyco protein IIb/III inhibitor (tirofiban) followed by intraarterial urokinase and mechanical thrombolysis in stroke. AJNJR Am J Neuroradiol 2005;26: Lee KY, Heo JH, Lee SI, Yoon PH. Rescue treatment with abciximab in acute ischemic stroke. Neurology 2001;56: Stroke Trials Registry. Available at: center.org/trials/trialdetail.aspx?tid=462. Accessed August 7, Seitz RJ, Hamzavi M, Junghans U, Ringleb PA, Schranz C, Siebler M. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator and tirofiban in stroke: preliminary observations. Stroke 2003;34: Seitz RJ, Meisel S, Moll M, Wittsack HJ, Junghans U, Siebler M. The effect of combined thrombolysis with rtpa and tirofiban on ischemic brain lesions. Neurology 2004;62: Stroke Trials Registry. Available at: org/trials/trialdetail.aspx?tid=593. Accessed August 7, Pancioli AM, Broderick J, Brott T, et al. The combined approach to lysis utilizing eptifibatide and rt-pa in acute ischemic stroke: the CLEAR stroke trial. Stroke 2008;39: CLEAR-ER Clinical Trial: show/nct Accessed Gupta R, Vora NA, Horowitz MB, et al. Multimodal reperfusion therapy for acute ischemic stroke: factors predicting vessel recanalization. Stroke 2006;37: Steg PG, Dorman SH, Amarenco P. Atherothrombosis: the role of antiplatelet therapy. J Thromb Haemost 2011;9(suppl 1): Coull BM, Williams LS, Goldstein LB, et al. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke: report of the Joint Stroke Guideline Development Committee of the American Academy of Neurology and the American Stroke Association (a division of the American Heart Association). Stroke 2002;33: Levy EI, Siddiqui AH, Crumlish A, et al. First Food and Drug Administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke: SARIS (stentassisted recanalization in acute ischemic stroke). Stroke 2009;40: Meyers PM, Schumacher HC, Higashida RT, et al. Indications for the performance of intracranial endovascular neurointerventional procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, Stroke Council, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation 2009;119: Fordította: Dr. Korbely Anita 156