A fájdalom menedzselésének ápolási szempontjai

Átírás

1 A fájdalom menedzselésének ápolási szempontjai Horváth Anikó, Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb Nagy Erika, Erzsébet Kórház, Hódmezôvásárhely Bár az egészségügyi ellátás során a fájdalommal gyakran találkozunk, mégis nagy hiányosságok vannak dokumentálásával. Mindennapi munkánk során mi is észleltük ezt a problémát, és megpróbáltunk munkahelyünkön egységes szemléletet bevezetni. Az ápolási munka színvonala szempontjából fontos, hogy az empirizmus helyett (mellett) egyre inkább a tudományos megközelítéseket helyezze elôtérbe. Mindehhez szükséges a szakmai segítség az orvosi szakma részérôl. Jelentôs szerepet vállalhat az intézmény vezetése is e szemlélet fejlôdésében. BEVEZETÉS A fájdalom egy fontos tünet, mely minden szakterületen elôfordul, és meghatározza a beteg és a gyógyítást végzô személy orvos, nôvér stb. közötti kapcsolatot. A fájdalomcsillapítást általában orvosi feladatként ismerjük, de a komplex kezeléshez team munkára, és jól képzett ápolókra van szükség. Ha az ápoló nem észleli, és nem tudja pontosan leírni a beteg fájdalmát, ha nem pontosan adagolja a fájdalomcsillapítót, ha annak hatását nem figyeli meg, akkor az orvos munkája sem lehet hatékony. Az ápolók számára is fontos szempont a fájdalom különbözô típusainak ismerete, csillapításának módjai, különös tekintettel a mellékhatásokra és alkalmazási módokra. Tapasztalataink szerint a legtöbb intézetben, osztályon vezetett ápolási dokumentáció alkalmatlan a fájdalom pontos felmérésére, pedig a fájdalom mérése és a fájdalomcsillapítás eredményességének követése fontos ápolási feladat. ELÔZMÉNYEK Az 1997-es CLIV. törvény az egészségügyrôl alapján az ápoló törvénybe foglalt feladata a fájdalommal kapcsolatban következô: 98.. (1) a.) Az ápolás azoknak az ápolási, és gondozási eljárásoknak az összessége, amelynek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megôrzése és helyreállítása, a beteg állapotának stabilizálása, a betegségek megelôzése, a szenvedések enyhítése, a beteg emberi méltóságának a megôrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történô részvételre való felkészítésével és bevonásával, b.) a beteg önellátó képességének helyreállítására, a betegség okozta fájdalom csökkentésére és a szenvedés enyhítésére irányul, c.) a tényleges vagy lehetséges egészségi problémákra bekövetkezô reakciók, szükségletek felismerését szolgálja, d.) a kezelôorvos által elrendelt terápiás tervben elôírt beavatkozások végrehajtását szolgálja. Az emberiség történetét végigkíséri a fájdalom elleni küzdelem. A fájdalmat többnyire humánus, néha kegyetlen módon próbálták megszüntetni vagy enyhíteni. A fájdalomérzet kialakulásáról több elmélet látott napvilágot. Cicely Saunders 1978-ban fogalmazta meg az ún. totális fájdalom koncepcióját. A fájdalomérzet fizikai, pszichés, mentális, szociális komponensekbôl tevôdik össze, melyek egymással dinamikus kapcsolatban állnak. Az összetevôk integrációja révén alakul ki a spirituális fájdalomkomponens, mely minden fájdalmat egyedivé tesz. Egyik összetevô sem vizsgálható a többitôl függetlenül. Mivel a fájdalom a fenti tényezôk együttes következménye, ezért ezeken a csatornákon keresztül befolyásolható is. A fájdalmat kísérô betegség mindig egy meghatározott környezetben alakul ki, melybe a beteg személyes környezete és genetikai valója egyaránt beletartozik. Ez a környezet befolyásolhatja a betegség elviselését és annak kimenetelét egyaránt. A fájdalom annyira leköti a beteg figyelmét, hogy minden más tevékenységet megszakít, mely nem annak csökkentésére irányul. Az erôs fájdalom befolyásolja a beteg ítélôképességét, egocentrikussá teszi, megváltoztatja a jellemét, elkeseríti a környezetét, megnehezíti a kommunikációt. A krónikus fájdalom elviselésének kísérlete a beteg összes energiáját felemészti, minden mást kiszorít a tudatából és ezzel károsítja személyiségét. A fájdalom szubjektív, mindenki másképp értékeli: minden embernek saját, egyedi fájdalomérzete van, ezért a fájdalom nehezen meghatározható, fogalmakkal alig leírható élmény. A fájdalom objektíven nem mérhetô, egyéni és egyedi volta miatt a külsô megfigyelô nem képes teljes mértékben azonosulni a szenvedô beteggel. A fájdalom az esetek egy részében akut, hiszen a szenvedés látható jeleit a beteg magán viseli. A fájdalom csillapítás alapja az, hogy az orvosnak mindig el kell fogadnia azt, amit a beteg a saját fájdalmáról mond. Ugyanannál az embernél, ugyanaz a fájdalom a körülményektôl függôen másképpen jelentkezhet. Az eddigi kutatások alapján a fájdalomérzet egyéni eltérései mögött egy sor kognitív tényezô áll: a múltban átélt fájdalom élmény, a fájdalom idején tapasztalt érzelmi állapot, vagy a fájdalommal kapcsolatos elvárások. Nagyon gyakran a fájdalmat kísérô egyéb tünetek egymást felerôsítve fokozhatják, vagy éppen kiválthatják a fájdalmat. Az ápolási gyakorlat során megfigyeltük azt, hogy a betegek 25

2 többsége jelezte ugyan panaszként a fájdalmat, de az ápolási anamnézis felvételénél az nem mindig szerepelt. Azért tartottuk fontosnak az onkológiai és a pszichiátriai betegeknél a fájdalom pontos követését és megfigyelését, mert az mindkét diszciplinában hangsúlyosan jelen van. Meggyôzôdtünk arról, hogy osztályainkon a fájdalomcsillapítással kapcsolatos ápolási dokumentáció fejlesztése idôszerûvé vált, és azt olyan szinten kívántuk módosítani, hogy segítse a beteg állapotának követését, és megfelelô adatot szolgáltasson a kutató munkához is. MEGVALÓSÍTÁS Az elsô és legfontosabb, bár hazánkban eléggé felületesen kezelt kérdés a fájdalom mérése. Több ismert módszert alkalmazhatunk a fájdalom mérésére. A fájdalomkutatás egyik leghíresebb szakértôje R. Melzack, hosszú évekig gyûjtötte azokat a kifejezéseket, amelyeket az emberek a fájdalom leírására használtak. A 66 különbözô kifejezést jelentésük szerint csoportosította. Késôbb ez a kutatás szolgált alapul az ún. McGill-féle fájdalomkérdôív összeállításához. Margolis és munkatársai egy egyszerû, sematikus testtérképet szerkesztettek, melyen a beteg pontosan bejelölheti a fájdalom helyét és a kisugárzás irányát. A fájdalom mérésére a leggyakrabban alkalmazott módszer, a vizuális analóg skála (VAS, 1. ábra), mely Magyarországon is a legismertebb. A skála egyik oldalán a fájdalom erôsségét színek jelölik. A másik oldalon 0-10 beosztás van: a 0 a fájdalommentes állapotot, a 10 pedig az elviselhetetlen fájdalmat jelenti. Megkérjük a beteget, hogy a színekkel jelölt oldalon mutassa meg, milyen erôsségûnek érzi a jelenlegi fájdalmát, majd a másik oldalon leolvassuk az eredményt. Másik lehetôség, ha a beteg a skálán jelöli be az aktuális fájdalom nagyságát. Az irodalom általában a 10 pontos skálán jelzett 7-es, vagy annál erôsebb fájdalmat tekinti súlyosnak. Mért érték 1 3 Enyhe 4 6 Közepes 7 10 Erôs A fájdalom intenzitása 1. ábra A vizuális analóg skála és összefüggése a fájdalom intenzitásával Az újabb terápiás ajánlások a beteg kezelését a fájdalomskálán mért értéktôl teszik függôvé. Ki mérje a fájdalmat? Természetesnek tûnik a válasz, hogy az orvos és az ápoló egyaránt. (Erre a beteget is meg kell tanítani, hiszen otthonában vezetni fogja a fájdalom naplót, melyen nyomon követhetjük a fájdalom alakulását!) A fekvôbeteg ellátásban az ápolók naponta 8-12 órát töltenek a beteggel. Olyan osztályokon így például az onkológián, ahol krónikus betegségeket kezelnek, a kapcsolat nem szakad meg a kórházi tartózkodás után, hiszen a betegek visszajárnak a kezelésekre, így szorosabb kapcsolat alakul ki velük. Az ápoló az, aki a legjobban megismerheti a beteg gondjait, érzéseit, hiszen ô van ott, ha segíteni kell, legtöbbször ô hallgatja meg a beteget, tanácsokat ad, és kompetenciájának megfelelôen segítséget nyújt. Angliában 1997 óta képeznek ki akut és krónikus fájdalomra specializált ápolókat, akiknek feladatai közé tartozik pl. a fájdalom mérése és az ún. alternatív fájdalomcsillapító technikák alkalmazása. A fájdalom mérését a VAS, a McGill-féle kérdôív, illetve egy ún. kórházi depresszió és szorongás kérdôív (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire) alapján végzik és dokumentálják. Külön tanfolyam elvégzése után alkalmazhatnak relaxációs-, imaginációs technikákat és zene terápiát is. A szakirodalom áttekintése után (magyar és az OVID felületen a CINAHL Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature keresôn kerestünk év utáni publikációkat) kiemeltük azokat a legfontosabb kérdéseket, amelyeket egy fájdalomban szenvedô, és kommunikációra képes betegnek fel kell tennünk. A fájdalom Helye: fej, has, végtagok stb. (Testtérkép segítségével dokumentálhatjuk a fájdalom helyét) Típusa: helyi, kisugárzó, dermatomális vagy nem stb. Idôbeli lefolyása: konstans, intermittáló stb. Jellege: sajgó, égô, késszúrásszerû, görcsös, tompa, éles, zsibbadó stb. Kérjük meg, hogy a beteg saját szavaival jellemezze fájdalmát! Ne befolyásoljuk fájdalma leírására használt jelzôk megválasztásában! Intenzitása, erôssége: Használhatjuk a fent említett skálákat a fájdalom nagyságának becslése céljából. Befolyásoló tényezôk: Mi az, ami enyhíti, vagy fokozza a fájdalmat? Ilyenek lehetnek: mozgás, fekvés, nyugalom, étkezés, éhezés, hideg-meleg, érintett terület nyomása, dörzsölése, köhögés, tüsszentés stb. Az egyik legegyszerûbb, bármikor alkalmazható fájdalomcsillapítási mód a test nyugalomba helyezése, a legkényelmesebb testhelyzet megtalálása. Ez az, amit a nôvérnek mindig meg kell tennie, hogy elôsegítse betege kényelmét. Fontos a kényelmetlenséget fokozó környezeti tényezôk a zaj, az erôs fény, az alvásrend megszakítása, az elkülönülés lehetôségének hiánya kiiktatása. Milyen fájdalomcsillapító kezeléseket kapott a beteg? Ezek hatékonysága, milyen mértékben és mennyi ideig csökkentette, vagy szüntette a fájdalmat, mellékhatások voltak-e, egyéb fizikai vagy invazív fájdalomcsillapító módszereket használtak-e, ezek mennyire voltak hatékonyak? Van-e összefüggés a fájdalom és a napi tevékenységek végzése között? (Táplálkozás, önellátás, szabadidô, munka, családi és szociális szerepek, nemi élet stb.) Az élet minôségének megítélésében a szociális és környezeti viszonyok döntô szerepet játszanak. A leromlott fizikai állapotban lévô beteg számára a szellemi aktivitás és annak megtartása, illetve emberi kapcsolatainak biztosítása javítja az életminôséget. Mennyire zavarja az alvást a fájdalom? (Felébred-e a beteg a fájdalom miatt, hányszor, tud-e aludni stb.) 26

3 Milyen egyéb tünetei vannak? (székelési rend megváltozása, fogyás, hányinger, étvágytalanság stb.) Milyen a beteg fizikális és pszichés állapota? A kimerültség, a magány, a szorongás olyan befolyásoló tényezôk, amelyek jelentôsen csökkentik a beteg fájdalomtûrô képességét. A fájdalom és a lelki változások kapcsolata kétoldalú. A tartós fájdalom a betegeknél depressziót, szorongást okozhat. A depresszió és/vagy a szorongás mértéke elôrejelzi egy fájdalommal járó betegség esetén a beteg reakcióját. Ismert tény, hogy nem csak a gyógyszerek képesek befolyásolni a fájdalomküszöböt, hanem a lélektani hatások is. A daganatos fájdalom ördögi kör -ként fogható fel. A fizikai fájdalom fokozza a szorongást, s bizonyos idô után depresszióhoz vezethet. A szorongás és a depresszió álmatlansághoz, az álmatlanság kimerültséghez vezet, mindezek együtt pedig fokozzák a fájdalmat. A fiatalabb betegek szorongása és depressziója a halálhoz közeledve kifejezettebb. Nem hagyható figyelmen kívül a hozzátartozók szorongási szintje sem, mely gyakorlatilag párhuzamos a betegekével. Ez is mutatja a hozzátartozókkal való foglalkozás jelentôségét. Tudni kell, hogy a betegek sokszor nem panaszkodnak, ha csak erre nem kapnak lehetôséget. Az ápoló folyamatos jelenléte, figyelme csökkentheti a beteg fájdalomcsillapító-igényét. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a betegek szociális elszigeteltsége és anyagi gondjai jelentôs szerepet játszhatnak a fájdalom fenntartásában. Van-e a fájdalomcsillapítást megnehezítô kockázati faktor? (Kommunikációs probléma, zavartság, kisgyermekkor stb.) Az egészségügyi intézményekben jelenleg alkalmazott ápolási lapok a fenti szempontok dokumentálására általában nem alkalmasak. MÓDSZEREK A szakirodalmi áttekintés után interjút készítettünk munkatársainkkal, abból a célból, hogy ôk milyen igényeket támasztanak a fájdalom mérésével és a fájdalomcsillapítás megfigyelésével szemben. Az elvárások a következôk voltak: táblázatos formában, kevés dokumentációs teherrel legyen elkészítve a megfigyelési anyag, az osztályos szinten minden dolgozó egységesen fogadja el, az orvos munkatársak vegyenek részt az oktatásban. Beteg neve: Azonosítója: FÁJDALOM HELYE TERMÉSZETE INTENZITÁSA VAS (0-10) IDÔFÜGGÉSE ERÔSÍTÔ/ENYHÍTÔ TÉNYEZÔK KORÁBBI / JELEN KEZELÉS HATÉKONYSÁGA A BETEG ÉRZELMI ÁLLAPOTA LEÍRÁSA Elsôdleges: Kisugárzás: Égô, szúró, nyilalló, tompa, éles, lüktetô, hasogató, szorító, görcsös, nyomó, egyéb: Átlagos erôsség: Intenzitás 1. legerôsebb: 2. leggyengébb: Aktuális fájdalom: Mennyi ideje tart: Idôtartam 1 nap alatt: Az egyes shubok idôtartama: A fájdalom mikor a legerôsebb: Reggel, délelôtt, délután, este, éjszaka, nem jellemzô Mozgással: enyhít, erôsít Étkezéssel: enyhít, erôsít Légvétellel: enyhít, erôsít Köhögéssel: enyhít, erôsít Testhelyzettel: enyhít, erôsít (testhelyzet leírása): Ürítéssel: enyhít, erôsít (Széklet, Vizelet, Menstruáció), egyéb: Milyen gyógyszer(eke)t/kezeléseket kapott: Bevált(ak)-e: A terápia/gyógyszer mennyi idôre szünteti/enyhíti a fájdalmat: A korábbi/jelen gyógyszer dózisa, beviteli módja: Nyugodt, Szorong, Agresszív, Lehangolt, Halálfélelem, egyéb: 2. ábra Fájdalom felmérô lap Betétlap az ápolási dokumentációhoz 27

4 Ezek után akciótervet készítettünk, amely a következô lépéseket tartalmazta: Elméleti oktatás (fájdalom fogalma, fájdalomcsillapítási lehetôségek) Gyakorlati képzés (közös értékelés, esetmegbeszélés, saját élmény feldolgozása) Dokumentáció formai követelményeinek megbeszélése Team munka (kinek mi a feladata, miben kell segíteni egymásnak) megszervezése a feladattal kapcsolatban Kipróbálás (3 hónap) Eredmények értékelése, változtatási lehetôségek megbeszélése EREDMÉNYEK A felmérés anyagát feldolgozva a következô dokumentumokat készítettük el: fájdalomfelmérô lap, kiegészítô lap a fájdalomfelmérô laphoz (2-3. ábra), fájdalomcsillapítási ápolási lap (amely a fájdalomcsillapítás módját, az ápolási teendôket, az ellenôrizendô szempontokat, esetleges mellékhatásokat rögzíti). A kiegészítô lapot azért tartottuk fontosnak, mert mindkét osztályon onkológia, pszichiátria vannak olyan betegek, akik kommunikációba nehezen, vagy egyáltalán nem vonhatók. A két osztály közül csak a pszichiátrián volt lehetôség a kipróbálásra és bevezetésre. Az adatlapokkal erôsítettük a következô önálló ápolási feladatokat: beteg megfigyelés, beteg ellenôrzés, dokumentáció vezetés pontosítása és fejlesztése, ápoláskutatás késôbbi lehetôsége. Eredményként könyveljük el, hogy a pszichiátriai osztályon a gyógyító team elfogadta a kiegészítô dokumentációt, az onkológiai osztályon elfogadtatása még folyamatban van. A gyógyszerelési szokásaink tudatosabbá váltak, a pontos dokumentáció vezetése informatívabb közléshez vezetett. A betegek szempontjából hatékonyabb lett a fájdalom felmérése és csillapítása. Szimpatikus aktivitás Légzés: száma nô, mélyül Tachycardia RR nô Sápadtság Vércukor nô Izzadás Izomtónus fokozódik Pupilla tágul Gastrointestinális motilitás csökken Paraszimpatikus aktivitás Légzés: száma nô, szabálytalan Bradycardia RR csökken Sápadtság Hányinger, hányás Gyengeség, kimerültség Fájdalmat kísérô tünetek 1. fogak összeszorítása 2. fájdalmas rész fogása 3. elôrehajló testhelyzet 4. sírás 5. nyugtalanság 6. egyéb Krónikus fájdalom kísérô tünetei (aláhúzás, leírás) 1. fáradékonyság 2. alvászavar 3. lehangoltság 4. harag 5. fogyás 6. izomspazmus 7. izületi merevség 8. gastrointestinális problémák 9. egyéb Betegséggel összefüggô vizsgálat (eredmény leírása) 1. RR mérés 2. Pulzus mérés 3. Vércukormérés 4. EKG készítés 5. Labor 6. Diagnosztika 7. Egyéb 3. ábra Kiegészítô lap a fájdalom felmérô laphoz ÖSSZEGZÉS, KÖVETKEZTETÉS A fájdalomcsillapítás és fájdalom mérése olyan orvosi és ápolási feladatok sorát veti fel, mely egységes szemlélet, feladatok pontos leosztása nélkül kivitelezhetetlen. Mindkét említett szakmában van olyan feladat, ami a fájdalomcsillapítással kapcsolatban mind az orvosi, mind a nôvéri területen önálló, és van olyan, amely összhangot igényel a két terület között. Az intézmények többségének nincs egységes koncepciója e feladatokkal kapcsolatban. Úgy gondoljuk, hogy a gyógyintézetekben az orvosi és ápolási vezetésnek egyaránt feladata lenne egy közös fájdalom követési, csillapítási protokollt készíteni annak érdekében, hogy az intézeti szinten ez a fontos terület egységes legyen. 28

5 IRODALOMJEGYZÉK [1] Atkinson, R.L., R.C. Atkinson, E.E. Smith, D.J. Bem és S. Nolen-Hoeksema: Pszichológia. Osiris Kiadó, [2] Bálint M.: Az orvos, a betege és a betegség. Animula, [3] Butollo, Willi: A szorongás-erô. Europa Könyvkiadó, [4] Carpenito, Lynda Juall: Ápolási diagnózisok. Medicina, [5] Chaitov, Leon: Holisztikus fájdalomcsillapítás: izületi, izom- és egyéb fájdalmak enyhítése mellékhatások nélkül Bioenergetic, [6] Evans D.: The effectiveness of music as an intervention for hospital patients: a systematic rewiev. J. Adv. Nurs., 2002 Jan, pp [7] Faludi, G.: A szorongás mai szemmel. Budapest: Artunion/Széchenyi Könyvkiadó, [8] Fosnocht et al.: Measuring Pain Intensity in the Emergency Department: Corellation of a Numeric Rating Scale with a Visual Analog Scale, Airway Management 10 (5):484 [9] Goodman, Gerald R.: Outcomes Measurement in Pain Management; Journal of Nursing Care Quality, Volume 18, Number 2 [10] Gulácsi, L.: Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás, Nôvér 2000, 1 [11] Hegedûs K., Riskó Á., Mészáros E.: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók testi és lelkiállapota LAM 2004;14 [12] Innis, Jennifer; Bikaunieks, Nancy; Petryshen, Patricia; Zellermeyer, Valerie,; Ciccarelli, Lorraine: Patient Satisfaction and Pain Management: An Educational Approach, Journal of Nursing Care Quality. 19(4): , October/November/December [13] Kásádi Márta: Szeparációs szorongás vizsgálata kórházban kezelt betegek körében, Nôvér, szám [14] Lencz László: A fájdalom és csillapítása Medicina Könyvkiadó, [15] Mazanec, Polly; Bartel, Judy; Buras, Denise; Fessler, Pamela; Hudson, Joanne; Jacoby, Martha; Montana, Bridget; Phillips, Marie: Transdisciplinary Pain Management: A Holistic Approach, Journal of Hospice & Palliative Nursing. 4(4): , October [16] Mayer TG.: Rehabilitation: What do we do with the chronic patient? Neurol. Clin. North. Am. 1999, 17(1) [17] McWilliams, Lachlan A. et al.: Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample. Pain, 2004, vol. 111, no 1-2 [18] Melzack, Ronald: A fájdalom rejtélye. Gondolat Kiadó, [19] Ormai Sándor: Élettan-kórélettan: egészségügyi fôiskolai tankönyv. Semmelweis, [20] Potter, Patricia A.,Perry, Anne Griffin: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina [21] Recommendations for Nursing Practice in Pain Management, The Pain Society, [22] Riskó Á.: Bevezetés az onkopszichológiába. A test, a lélek és a daganat. Animula, [23] Riskó Á.: Onkológiai betegek pszichoszociális rehabilitációja. Orvosi rehabilitáció. Szerk.: Katona F., Siegler J. Medicina, [24] Súlyos betegen élni, méltósággal meghalni, Fôszerkesztô: Dr. Böszörményi Dalma, Corvinus,1995. [25] Telekes A, Horváth Zs.: A daganatos fájdalom csillapítása Magyar Rákellenes Liga, 2002 [26] Tringer L.: A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó [27] Watt-Watson, Judy: The Impact of Nurses' Empathic Responses on Patients' Pain Management, Nursing Research, volume 49 (4) [28] évi CLIV. Törvény az egészségügyrôl [29] Patsy Yates, Helen Edwards, Robyn Nash, Sanchia Aranda, David Purdie, Jake Najman, Helen Skerman, Anne Walsh: A randomized controlled trial of a nurseadministered educational intervention for improving cancer pain management in ambulatory settings Patient Education and Counseling 53, (2004) [30] Eva Bar, Alfonso Casado, Caries Garc a-cases, Luis Clerch, Salvador Ribas: Assessing Satisfaction with Pain Medication in Primary Care Patients: Development and Psychometric Validation of a New Pleasure, CLINI- CAL THERAPEUTICS /VoL. 26, No. 7, 2004 V. Egészségügyi Kontrolling Konferencia november 30. Hotel Stadion (1148 Budapest, Ifjúság útja 1-3.) Larix Kiadó Kft. Telefon / fax: , larix@larix.hu, vagy a 29