A vesepótló kezelések és a vesetranszplantáció immunszupresszív terápiáinak gazdasági elemzése

Átírás

1 A vesepótló kezelések és a vesetranszplantáció immunszupresszív terápiáinak gazdasági elemzése Doktori tézisek Dr. Kaló Zoltán Semmelweis Egyetem Gyógyszertudományok Doktori Iskola Témavezető: Hivatalos bírálók: Dr. Vincze Zoltán, egyetemi tanár, D.Sc. Dr. Botz Lajos, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Kerpel-Frónius Sándor, egyetemi tanár, D.Sc. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Perner Ferenc, egyetemi tanár, D.Sc. Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Stampf György, egyetemi docens, Ph.D. Dr. Klebovich Imre, egyetemi tanár, D.Sc. Takácsné Dr. Novák Krisztina, egyetemi tanár, D.Sc. Dr. Török Judit, főgyógyszerész, Ph.D. Budapest 2006

2 Bevezetés A vesepótló kezelések társadalmi jelentősége és gazdasági szerepe egyre fokozódik, hiszen a végstádiumú vesebetegek száma egyre nő. Természetesen fontos feladat a betegszám növekedési ütemének csökkentése is korszerű primer és szekunder prevenciós módszerekkel, azonban a dolgozat a vesepótló kezelésre kerülő betegek gazdasági kérdéseivel foglalkozik. Célkitűzések Felmerülhet a kérdés, hogy egy farmakoökonómiáról szóló doktori értekezés miért szán olyan sok szerepet a nem gyógyszeres terápiák gazdasági kérdéseire. Ahhoz, hogy egy új immunoszupresszív gyógyszer kutatás-fejlesztéséről döntsünk, először az alábbi kérdésekkel kell tisztában lenni: 1. Pontosan mekkora a vesetranszplantáció hozadéka a művesekezeléshez képest, azaz mit nyerhet egy beteg, és mi a finanszírozó szempontjából a gazdasági értéke annak, hogy ha például egy évvel hosszabb ideig funkcionál a transzplantált vese? 2. Mekkora a piac, előre tudjuk-e jelezni a vesepótló kezelésben részesülő betegek számát? 3. Amennyiben a transzplantálható szervek száma a legfőbb korlátja az immunszupresszív terápiák piacának, hiszen a vesetranszplantáció előnyös a betegknek és a társadalomnak is, milyen módszerekkel tudjuk a transzplantálható vesék számát optimalizálni, azaz a cadaver és elődonoros transzplantációk számának növelésére indított program gazdaságilag előnyös-e? a marginális donorszervek felhasználása költség-hatékony módszer-e, és ha igen, elsősorban milyen típusú betegek számára? 4. Fokozható-e költség-hatékony módszerekkel az utógondozás? Amennyiben ezekkel a kérdésekkel tisztában vagyunk, a kérdések tisztázására alkalmazott módszereket egy adott immunoszupresszív terápia vagy kutatás-fejlesztési 1

3 program gazdasági kérdéseinek megválaszolására is alkalmazhatjuk. E komplex megközelítés pedig összességében segít a társadalomnak a korlátos erőforrások (így a gyógyszerbüdzsé) hatékonyabb felhasználásában. Módszerek A dolgozat a fenti kérdések megválaszolását célzó több év saját nemzetközi és hazai kutatómunkájának az eredményeit foglalja össze. A vesepótló kezelések teljes élethosszra vonatkoztatott komparatív értékelésére kiváló alkalmazhatóan elemzési módszer a Markov modellezés végén irányításommal kezdődött el egy Markov modell kifejlesztése, melyet a célkitűzésekben megfogalmazott kérdések megválaszolására terveztünk alkalmazni. A modellben annyi kezelési csoportot hasonlítottunk össze, amennyit a konkrét gazdasági értékelés megkövetelt. Így a szervdonációs program gazdasági értékeléséhez egy dialízis kohorszot hasonlítottunk össze egy vesetranszplantált kohorsszal, a marginális donorszerv transzplantációjához az előbbiek mellé még egy transzplantált csoportot is hozzáadtunk, míg az immunszupresszív terápiák esetén két transzplantált csoportot hasonlítottunk össze, amely csak az klinikai vizsgálatok alapján meghatározott átmeneti valószínűségekben különböztek. A modellt Németországra, Kanadára, az Egyesült Államokra is adaptáltuk, és az új és új alkalmazási területekhez folyamatosan fejlesztettük. Ez a fejlesztés máig sem fejeződött be. Eredmények A vesetranszplantáció többlet egészségnyereséget eredményez a dialízishez képest. A betegek poszttranszplantációs mortalitási kockázata kezdetben meghaladja a művesekezelését, azonban néhány hónap alatt az alá csökken. Összességében saját nemzetközi és hazai elemzések alapján a vesetranszplantáció túlélési rátája 1-2 éven belül jelentősen meghaladja a várólistás dializáltak túlélését. A betegek életminőség nyeresége sem elhanyagolható szempont, a vesetranszplantált betegek életminősége jelentősen meghaladja a dialízisen maradókét. Mindez azt eredményezi, hogy a 2

4 vesetranszplantáció igen jelentős, számításaink szerint 20 év alatt 1,99-2,42 életminőséggel korrigált életév (QALY) nyereség többletet eredményez a dialízissel szemben. Ez azt jelenti, hogy a veseátültetés hosszú távon 40-50%-kal megnöveli a végstádiumú vesebetegek várható életminőséggel korrigált életéveit. A vesetranszplantáció ugyanakkor jelentős költségmegtakarítást jelent az egészségügyi biztosító és a társadalom számára. Konzervatív számítások alapján 20 év alatt Németországban , Kanadában Can$ a veseátültetés kiadáscsökkentő hatása a várólistás dializáltakhoz képest. Számításaink alapján 1997-ben 3 év alatt 3,33 millió Ft-ot takarított meg az Országos Egészségbiztosítási Pénztár, ha egy hemodializált beteg veseátültetésben részesült, mely összeg az egy betegre fordított kiadások 35,6%-a. Mindezek alapján kijelenthetjük, hogy a vesetranszplantáció domináns alternatívája a dialízisnek, azaz a legköltség-hatékonyabb módszer a végstádiumú vesebetegség kezelésében. Döntéshozatal szempontjából ez azt jelenti, hogy a vesetranszplantációt kellene alkalmazni minden olyan beteg esetében, ahol rendelkezésre áll megfelelő donorszerv és a veseátültetés orvos-szakmai okok miatt nem kontraindikált. Ennek megfelelően a dialízis társadalmi terhét két fő módszerrel lehet csökkenteni, egyrészt a rendelkezésre álló donorszervek számának növelésével, másrészt a transzplantált vesék túlélésének növelésével. A rendelkezésre álló donorszervek felhasználásának növelésére szervdonációs programok programokat fejlesztettek ki. Egy ilyen program, a Donor Action költséghatékonysági küszöbeit kiszámolva világosan látható, hogy a program megvalósításának valószínűsíthető költségeinél a várható megtakarítások minimum egy nagyságrenddel nagyobbak, azaz legalább tízszeresen térülne meg minden egyes befektetett forint. A Donor Action program bevezetése jelentős egészségnyereség többletet és költségmegtakarítást eredményezne. A dolgozat egy objektív módszert mutat be annak kérdésnek a megválaszolására, hogy vajon mennyi időt érdemes egy várólistás dialízisen levő betegnek ahhoz képest, hogy szuboptimális, azaz marginális donorszerv átültetésébe beleegyezzen. Mivel a marginális szervdonáció is előnyösebb a társadalom és az egészségbiztosító pénztár számára, a kérdés az egyéni betegek számára kiemelt jelentőségű probléma. 3

5 Számításaink szerint egy átlagos várólistás betegnek maximum 3,2 évet érdemes várni egy ideális donorra azzal szemben, hogy egy szuboptimális donorszerv azonnali átültetésébe beleegyezzen. Mindazonáltal a nagy kockázatú betegek esetén a marginális donorszerv transzplantációja jóval előnyösebb, hiszen például 60 év feletti betegek esetén egyenlő egészségnyereséget eredményez egy marginális vese azonnali átültetése vagy a 11 hónap várakozás után beültetett ideális cadaver donortól származó vese transzplantációja. Végül a dolgozat azon lehetőségek gazdasági kérdéseit foglalja össze, hogy a transzplantált vese túlélését hogyan fokozhatjuk az utógondozás és a korszerű immunszupresszív terápiák segítségével. A cyclosporin C2 monitorozásra való áttérés bár jelentős szervezési nehézségekkel járhat, de az utógondozás finanszírozói költségeit csökkentheti, kanadai számításaink szerint 1 év alatt akár kanadai dollárral is. Az új immunoszupresszív gyógyszerek gyártóinak két nagy kihívással kell szembenézni, egyrészt a transzplantált betegek kielégítetlen szükségletének relatív csökkenésével és a gyógyszerkiadások korlátozására irányuló törekvésekkel. Az előbbi tényező csökkenti az új gyógyszerek relatív hozzáadott értékét, az utóbbi pedig megnehezíti a gyógyszer sikeres bevezetésének a lehetőségeit. Emiatt az immunszupresszív terápiák kutatás-fejlesztésébe fektetett összegek megtérülése egyre kevésbé valószínű. Természetesen a transzplantációban érdekelt vezető gyógyszergyárak évről-évre többet invesztálnak tehát gyógyszerkifejlesztés korai szakaszában is a farmakoökonómiai elemzésekbe és költség-hatékonysági modellezésbe. Következtetések A dolgozat a vesepótló kezelések és immunszupresszív terápiák gazdasági elemzéseinek összefoglaló értékelését tartalmazza, döntően egy saját fejlesztésű Markov modell eredményei alapján. A dolgozatban bemutatott eredmények egészségpolitikai és iparpolitikai döntéshozatal szempontból kiemelt jelentőséggel bírnak. Az itt bemutatott gondolatmenet és módszerek természetesen egyéb terápiás területen is alkalmazhatóak 4

6 Saját publikációk jegyzéke A disszertációhoz kapcsolódó publikációk 1. Balshaw R, Keown P, Hricik DE, Machnicki G, Kalo Z. (2004) FTY720 vs. mycophenolate mofetil, Economic impact in cyclosporine based immunosupression for de novo renal transplantation. Am J Transplant 4. Suppl 8: Bodrogi J, Kaló Z: Közgazdaságtan - egészség-gazdaságtan - farmakoökonómia (1. fejezet) In: Vincze Z, Kaló Z, Bodrogi J. (szerk.) Bevezetés a farmakoökonómiába, Medicina, Budapest, 2001: Hagenmeyer EG, Haussler B, Hempel E, Grannas G, Kalo Z, Kilburg A, Nashan B. (2004) Resource use and treatment costs after kidney transplantation: impact of demographic factors, comorbidities, and complications. Transplantation : Horváth Cs, Kósa J, Kaló Z, Mokbel M, Bors K (2005) Miacalcic terápia lehetséges költségei és következményei a csontritkulás kezelésében, IME, 4. 1: Járay J, Hídvegi M, Kaló Z, Nagy J. (2000) Végstádiumú veseelégtelen betegek számának előrejelzése: a rendszer modellje, Orv Hetil, : Kalo Z. (2003) Economic aspects of renal transplantation.transplant Proc : Kaló Z: Az életminőség mérésétől és a költség-hasznosság elemzésig (5. fejezet) In: Gulácsi L: Klinikai kiválóság, Technológiaelemzés az egészségügyben, Springer Orvosi Kiadó, Budapest, Kaló Z, Bodrogi J: A farmakoökonómia szerepe és jelentősége (2. fejezet) In: Vincze Z, Kaló Z, Bodrogi J (szerk): Bevezetés a farmakoökonómiába, Medicina, Budapest,

7 9. Kaló Z, Herczeg B. (2004) Költség-haszon elemzés a gyakorlatban: egy szervdonációs program hatékonyságának modellezése, IME. 3. 8: Kaló Z, Járay J, Nagy J. (2001) Economic evaluation of transplantation compared to haemodialysis in patients with end-stage renal disease: the Hungarian experience, Prog Transplant, 11. 3: Kaló Z, Járay J, Nagy J, Megyesi Á, Hidvegi M (2000) Életkilátások a vesepótló kezelések alternatív kezelési stratégiáiban, Orv Hetil : Kaló Z, Muszbek N, Bodrogi J, Bidló J (2006) Does therapeutic reference pricing always result in cost-containment? The Hungarian evidence, Health Policy, közlésre elfogadva április Kaló Z, Péntek M: Az életminőség mérése (7. fejezet) In: Gulácsi L (szerk): Egészség-gazdaságtan, Medicina, Budapest, 2005: Kalo Z, Whiting JF, Kiberd B, Wight C, Keown PA, Kjerulf M, Roels L: Economic Evaluation of Investment into Donor Action In the USA and Canada, Oral Presentation at the International Congress of Transplant Society (2002) Miami 15. Keown PA, Kiberd B, Balshaw R, Khorasheh S, Marra C, Belitsky P, Kalo Z (2004): Two-Hour Post-dose Cyclosporine Levels in Renal Transplantation: A Cost-Effective Strategy for Improving Graft Survival, Pharmacoeconomics, Kósa J, Hunyadi J, Szalai Zs, Körmendy M, Kaló Z. (2004) Az atópiás dermatitis új terápiás lehetősége: a pimecrolimuskezelés hazai költséghatékonysági elemzése, Lege Art Med, : Lovas K, Kaló Z, McKenna S, Whalley D, Péntek M, Genti Gy. (2003) Establishing a standard for patient-completed instrument adaptations in Eastern Europe: Experience with the Nottingham Health Profile in Hungary, Health Policy, Schnitzler MA, Whiting JF, Brennan DC, Lentine KL, Desaid NM, Chapman W, Abbott KC, Kalo Z. (2005) The life-years saved by a deceased organ donor. Am J Transplant. 5. 9:

8 19. Schnitzler MA, Whiting JF, Brennan DC, Lin G, Chapman W, Lowell J, Boxerman S, Hardinger KL, Kalo Z. (2003) The expanded criterial donor dilemma in cadaveric renal transplantation, Transplantation Roels L, Kalo Z, Boesebeck D, Whiting JF, Wight C. (2003) Cost-benefit approach for evaluating investment into Donor Action: the German case, Transpl Int, 16: Whiting JF, Kiberd B, Kalo Z, Keown PA, Roels L, Kjerulf M. (2004) The Cost- Effectiveness of Organ Donation: Evaluating Investment into Donor Action and Other Donor Initiatives, Am J Transplant. 4: A disszertációhoz nem kapcsolódó publikációk Lektorált tudományos közlemények Radeva JI, Reed SD, Kalo Z, Kauf TL, Cantu E, Cretin N, Schulman KA. (2005) Economic evaluation of everolimus vs. azathioprine at one year after de novo heart transplantation. Clin Transplant : Redekop WK, Stolk EA, Kok E, Lovas K, Kalo Z, Busschbach JJ. (2004) Diabetic foot ulcers and amputations: estimates of health utility for use in cost-effectiveness analyses of new treatments. Diabetes Metab : Keown PA, Balshaw R, Khorasheh S, Chong M, Marra C, Kalo Z, Korn A. (2003) Meta-analysis of Basiliximab for Immunoprophylaxis in Renal Transplantation, BioDrugs 17. 4: Kaló Z, Vincze Z, Lovas K, Bodrogi J. (2003) A referencia ártámogatási rendszer, mint a gyógyszerkiadások korlátozásának elvi lehetősége, Gyógyszerészet, 47. 3: Péntek M, Licker-Fóris E, Lovas K, Kaló Z, Tóth M, Tulassay Zs, Ratkó I, Genti Gy. (2003) Az életminőség mérése postmenopausalis osteoporosisban szenvedő 7

9 betegeknél: az EuroQol (EQ-5D) és a Nottingham Health Profile magyar adaptációjának összehasonlító vizsgálata, Ca és Csont, 6. 4: Péntek M, Licker-Flóris E, Lovas K, Kaló Z, Tóth M, Tulassay Zs, Ratkó I, Genti Gy. (2003) Nottingham Health Profile kérdőív magyarországi adaptációjának gyakorlati alkalmazása postmenopausas osteoporosisban, Magyar Reumatológia, 44. 1: Redekop WK, McDonnell J, Verboom P, Lovas K, Kalo Z. (2003) The costeffectiveness of Apligraf treatment of diabetic foot ulcers, Pharmacoeconomics, : Lovas K, Koó É, Whalley D, McKenna S, Meads D, Kaló Z. (2002) Az arthritis psoriaticában szenvedő betegeknek kidolgozott életminőség-kérdőív magyarországi adaptációja, Lege Artis Medicinae, : Lovas K, Kalo Z, McKenna S, Whalley D, Pentek M, Genti Gy. (2003) Establishing a standard for patient-completed instrument adaptations in Eastern Europe: Experience with the Nottingham Health Profile in Hungary, Health Policy, 63. 1: Lovas K, Whalley D, Géher P, Meads D, Kaló Z. (2002) Betegségspecifikus életminőség-kérdőív magyar adaptációja spondylitis ankylopoeticában szenvedő betegek részére, Orvosi Hetilap : Kaló Z, Őri K, Rékassy B, Sarkadi K, Szűcs N, Zombori A, Zétényi Á (2000) Az egynapos sebészet hazai elterjedési lehetőségeinek gazdasági elemzése, Egészségügyi menedzsment, 2. 6: Kaló Z. (2001) Mit jelent és miért fontos az életminőség mérése az egészségügyi technológiák értékelésében?, Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, : Kaló Z (1999) Az egészségügyi technológiák értékelésének alkalmazása a magyar egészségpolitikai döntéshozatalban, Gyógyszerészet, 43. 3: Kaló Z (1999) Lehetőségek és korlátok a farmakoökonómia széleskörű alkalmazására, Kórház, 6. 2:

10 Kaló Z. (1999) Farmakoökonómia - lehetőségek és korlátok Magyarországon, Kórház, 6. 2: Kaló Z. (1999) Egészséggel összefüggő életminőség alkalmazása; Hogyan válasszuk ki a céljainknak legmegfelelőbb módszert? Kórház, 5. 11: Kaló Z. (1998) A farmakoökonómiai módszerek magyarországi alkalmazásának lehetőségei és korlátai - A hazai biztonságos és korszerű gyógyszeres kezelésről rendezett OEP Konszenzus Konferencia anyaga, Gyógyszerészet, 42. 6: Kaló Z. (1998) Az egészséggel összefüggő életminőség mérésének lehetséges alternatívái, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 36. 1: Kaló Z. (1997) Az onychomycosis orális terápiáinak összehasonlító költséghatékonysági elemzése, Kórház, 4. 9: Kaló Z. (1997) Területi forráselosztás az angol egészségügyben, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 35. 2: Könyvfejezetek 1. Gulácsi László: Egészség-gazdaságtan, Medicina, Budapest, 2005 Kaló Zoltán, Péntek Márta: Az életminőség mérése (7. fejezet) 2. Vincze Zoltán - Kaló Zoltán - Bodrogi József: Bevezetés a farmakoökonómiába, Medicina, Budapest, 2001 Bodrogi József - Kaló Zoltán: Közgazdaságtan - egészség-gazdaságtan - farmakoökonómia (1. fejezet) Kaló Zoltán - Bodrogi József: A farmakoökonómia szerepe és jelentősége (2. fejezet) Mogyorósy Zsolt - Kaló Zoltán: Hogyan segíthet a gyógyszer-gazdaságtan az egészségüg yi rendszer hatékonyságának fokozásában? (8. fejezet) Kaló Zoltán Bodrogi József - Incze András: A világ gyógyszeripara (14. fejezet) 9

11 Lovas Kornélia - Stephen McKenna - Diane Whalley - Kaló Zoltán - Péntek Márta - Genti György: A Nottingham Health Profile kérdőív magyarországi adaptációja (Esettanulmány 1.) Kaló Zoltán - Járay Jenő - Nagy Júlia: A vesepótló kezelések gazdasági értékelése (Esettanulmány 2.) Kaló Zoltán: A NICE döntése a Relenza kapcsán (Esettanulmány 3.) 3. Gulácsi László: Klinikai kiválóság, Technológiaelemzés az egészségügyben, Springer Orvosi Kiadó, Budapest, Kaló Zoltán: Az életminőség mérésétől és a költség-hasznosság elemzésig (5. fejezet); Gulácsi László, Kaló Zoltán - Költség-hasznosság elemzéseken alapuló egészségügyi forráselosztás a QALY Bajnoksági Táblázat felhasználásával (4.4 fejezet); Járay Jenő, Kaló Zoltán, Nagy Júlia: Dialízis vs. vesetranszplantáció összehasonlító költség-hatékonysági elemzés (10.2. fejezet) 4. Soros Alapítvány Mintarégió Program, Tanulmányok a regionális egészségügyi forráselosztásról, Fact Intézet, Pécs, május Kaló Zoltán: Területi forráselosztás az angol egészségügyben (9-24.old.) Kaló Zoltán: Az angol egészségügyi területi forráselosztás magyar adaptációjának lehetőségei (25-46.old.) 10