A vastagbélrák oxaliplatin kezelésének egészség-gazdaságtani elemzése Magyarországon

Átírás

1 A vastagbélrák oxaliplatin kezelésének egészség-gazdaságtani elemzése Magyarországon Muszbek Noémi, UnitedBiosource Corp., Borsos Kinga, Odhiambo Raymond, Sanofi-Aventis Zrt. Az oxaliplatin hozzáadása növeli a Magyarországon is standard terápia, az ún. DeGramont protokoll hatásosságát a MOSAIC vizsgálat alapján. Tanulmányunk célja az oxaliplatinnal kiegészített standard terápia (FOLFOX4) költség-hatékonyságának vizsgálata Magyarországon. A költséghatékonyságot az egy életminôséggel korrigált életév nyereségre (QALY) jutó költséggel mértük; ugyanakkor megvizsgáltuk az egy betegségmentes életévre (DFS) és egy megmentett életévre (LYS) jutó költségadatokat is. A hatékonysági adatokat a MOSAIC vizsgálatból vettük, míg a magyar általános lakosságra jellemzô mortalitási rátát, valamint életminôséget epidemiológiai és hasznossági adatsorokból nyertük. Az elemzés finanszírozói szempontból készült, így csak magyar adatok alapján számolt közvetlen egészségügyi költségeket vettünk figyelembe. A költségeket a klinikai vizsgálatban megfigyelt erôforrás-felhasználás, orvoskérdôív, valamint hivatalos térítési díjak segítségével határoztuk meg. A költségeket és az egészség-nyereséget a magyar irányelvben elôírt 5-5%- kal diszkontáltuk. Vizsgálatunk eredményeként a FOL- FOX4 terápiával 45,5 QALY-val többet nyerhetünk meg 100 betegre számítva a DeGramont terápiához képest a teljes élettartamra. Ugyanezen idôszakra az inkrementális költség Ft volt betegenként. Egy megnyert QALY-ra jutó plusz költség Ft volt. Egy plussz DFS és LYS költsége pedig Ft, valamint Ft volt. Mindezek alapján következtetésünk, hogy a FOLFOX4 költség-hatékony stratégia III. stádiumú vastagbél carcinoma posztoperatív adjuváns kezelésében a leggyakrabban alkalmazott DeGramont protokollhoz képest. BEVEZETÉS A daganatos megbetegedések a világon összesen 7 millió ember halálát, a teljes halálozás 13%-t okozzák évente. A daganatos megbetegedés így a kardiovaszkuláris és a fertôzô megbetegedés után a harmadik leggyakoribb halálok ben az összes elvesztett életminôséggel súlyozott életév (disability adjusted life-year, DALY) 5,1% ért felelôsek. (GLOBOCAN 2002, Sibuya 2002, World Health Report 2004) A daganatos megbetegedések felmérésében a vastagés végbélrákot általában nem különbözetik meg, így egyes statisztikákban is együtt szerepelnek. Európában Magyarországon a második legmagasabb a vastag- és végbélrák standardizált incidenciája (56,6/ a férfiaknál és 33,7/ a nôknél). A vastag- és végbélrák miatt bekövetkezô standardizált halálozási arány ugyanakkor Magyarországon a legmagasabb (35,6/ a férfiaknál és 21,2/ a nôknél).). Ezzel a vastag- és végbélrák a férfiak esetében a tüdôrák, a nôk esetében a mellrák után a második leggyakoribb daganatos halálok (GLOBOCAN, 2002). Az OEP kiadások vastag- és végbélrákban majdnem 10 milliárd forintot tesznek ki, közel annyit, mint a méhnyak daganatai (10,4 milliárd forint), és többet, mint az emlôdaganatok (8,6 milliárd forint). A költségek túlnyomó részét az aktív fekvôbeteg-szakellátás teszi ki. Ez az arány (75%) jóval magasabb, mint a másik két daganattípus esetében (54% az emlôdaganatoknál és 58% a méhnyak daganatainál). Emellett a vastag- és végbélrák esetén a legkisebb a gyógyszerköltségek aránya (12% a 15 és a 28%-kal szemben) (Boncz et al, 2004). Magyarországon tehát a vastagés végbélrák komoly egészségügy és gazdasági terhet jelent a lakosságra, amelynek nagy részét a fekvôbeteg kiadások jelentik. A vastag- és végbélrák kezelésére ugyanakkor olyan új lehetôségek merülnek fel, mint az oxaliplatin. Az oxaliplatin egy harmadik generációs platina-alapú vegyület, mely 5- fluorouracillal és leucovorinnal kombinálva, III. stádiumú vastagbélrák adjuváns kezelésében, valamint áttétes colorectális carcinoma kezelésére javalt (OGYI, 2006). Az oxaliplatin a MOSAIC vizsgálatban (Multicenter International Study of Oxaliplatin / 5-Fluorouracil/Leucovorin in the Adjuvant Treatment of Colon Cancer) az 5-fluorouracil/Leucovorin (5-FU/LV) kombinációval (FOLFOX4) hatásosabbnak bizonyult az önmagában alkalmazott 5-FU/LV kezeléshez képest. A klinikai vizsgálat elsôdleges végpontja a 3 éves betegségmentes túlélés (disease free survival, DFS) volt. Az oxaliplatin alapú kezelés szignifikánsan növelte (P=0,002) a 3 éves betegségmenetes túlélést (78,2% vs. 72,9%). A relapszus kockázata is mind statisztikailag, mind klinikailag szignifikánsan csökkent (23%-kal) a FOLFOX4 protokollal kezelt betegek körében a komparátor csoporthoz képest. Korlátozott erôforrások között azonban a hatásosság és a biztonságosság mellett a költségek és a megnyert egészségnyereség egyensúlya, a költséghatékonyság is fontos szerepet játszik az egyes egészségyügyi technológiák elfogadottságában. Elemzésünkben ezért az oxaliplatin alapú (FOLFOX4) kombinációs terápia költség-hatékonyságát vizsgáljuk III. stádiumú vastagbélrákban szenvedô betegek körében Magyarországon. 33

2 MÓDSZEREK Mivel a klinikai vizsgálatok nem tudják a betegeket halálukig követni, ahhoz, hogy az oxaliplatin kezeléssel járó öszszes költséget és egészségnyereséget figyelembe tudjuk venni, modellt használtunk. A modell leírása Az oxaliplatin terápia egészség-gazdaságtani elemzését adjuváns indikációban a MOSAIC vizsgálat betegszintû adatainak extrapolálására építettük. Az elemzés költséghasznossági elemzés, mely az egészségnyereséget elsôdlegesen életminôséggel súlyozott életévekben (qualityadjusted life-years, QALYs) méri. A vizsgálatban használt 5-FU/LV kezelés, orvoskérdôíven alapuló felmérés alapján megfelel a Magyarországon, a III. stádiumú vastagbélrák adjuváns kezelésében az elsôdleges daganat eltávolítását követôen leggyakrabban alkalmazott kezelésnek, az ún. DeGramont protokollnak. A vizsgált betegcsoport az oxaliplatin adjuváns indikációjának megfelelôen a III.stádiumú (Duke C) vastagbél carcinomás felnôtt betegek (OGYI, 2006). Bár a klinikai vizsgálatban szélesebb betegcsoportot vettek figyelembe, az elemzés csak a III. stádiumú, colon carcinomában szenvedô, sikeres resection átesett felnôtt betegek adatait tartalmazta. Idôhorizont és diszkontálás Ideális esetben az egészség-gazdaságtani elemzés során olyan idôtávot kell alkalmazni, mely elegendô a betegség lefolyásának és költségeinek leírására. Ebben az esetben az elemzést élethosszig végeztük. Ez maximum 50 évet jelenthet, feltételezve, hogy a betegek maximum 50 évet élnek még a kezeléstôl számítva. Mind a QALY nyereséget, mind a költségeket erre az idôtávra számoltuk. A vizsgálatban a medián követési idô a túlélôk között 43,1 hónap, a maximum 60,5 hónap volt. A vastagbélrák kezelésének vizsgálata, azaz a klinikai vizsgálat ideje nem elegendô minden esemény megfigyelésére (relapszus ráta, túlélés, késôbbi költségek). Ezért a hosszú távú következmények leírására modellezést alkalmaztunk, amelyben a FOLFOX terápia hatásosságát extrapoláltuk. A diszkontálás a hosszú távú elemzésekben általánosan alkalmazott és irányelvekben rendszerint kötelezôen elôírt módszer arra, hogy az egy éven túli költségeket jelen értékre számítsuk, vagyis figyelembe vegyük, hogy a jövôben jelentkezô költségek és hasznok kevesebbet érnek, mintha azok azonnal jelentkeznének. Tanulmányunkban, a magyar irányelvben (EüM., 2002) elôírt 5%-os diszkontrátát alkalmaztuk mind a költségek, mind az egészségnyereség jelenértékre számításánál. Ugyanakkor az érzékenység elemzésben kiszámítottuk az eredményeket ennél magasabb és alacsonyabb diszkontráta alkalmazása mellett is. Az egészségnyereség mérése Az egészségnyereséget háromféle módon mértük. A QALYs mellett betegségmentes években (disease free years DFYs) és megnyert életévekben (life-years LYs). A betegségmentes éveket a randomizációtól a relapszus diagnózisáig, vagy a halál idôpontjáig eltelt idô jelentette. A DFS és a LY becslésére több módszert alkalmaztunk. A 0-48 hónap túlélésének számítása Kaplan-Meier módszerrel történt, a 4. és 5. év közötti túlélés becslésére parametrikus módszert alkalmaztunk (Gelber 1993), míg az 5. évtôl a feltételezésünk szerint nem fordult elô további relapszus, ettôl kezdve a túlélést az általános populáció nem és kor szerint korrigált túlélése alapján számoltuk. A magyar lakosságban megfigyelhetô, nem vastagbélrákos általános halálozási arányt az általános mortalitás (KSH 2005), és a magyar vastag- és végbélrákos, valamint az anusdaganatos halálozás (IARC 2006) alapján modelleztük. A vastagbélrákhoz kapcsolódó hasznosságokat egy 173 vastagbélrákot túlélô beteg által kitöltött Health Utility Index- 3 életminôség kérdôív segítségével határoztuk meg. Az átlagos érték 0,85 volt túlélôknél, míg 0,65 az utolsó évüket megélô betegekben (Ramsey et al., 2000). Vizsgálatunkban ez alapján 0,2 hasznossági értékcsökkenést rendeltünk a relapszushoz. A 4. év után a két kezelési ágon azonosnak tekintettük a hasznosságot. A toxicitások miatti hasznosságcsökkenés 19-45% az toxicitás idôtartama alatt (1. táblázat). Az általános lakossági hasznossági értékek az OLEF 2003 felmérés EQ-5D index segítségével mért adatain alapulnak (Németh 2006). 1. táblázat Hasznossági értékek csökkenése és idôtartama az egyes mellékhatások következtében A költségek Az elemzés finanszírozói (OEP) szempontból készült, ezért csak a közvetlen egészségügyi költségeket vettük figyelembe. Az elsô 4 év költségadatai a betegszintû adatok elemzésén alapszanak. Az egy betegre jutó összköltség a relapszus elôtti, a relapszus utáni és a relapszus alatti költségekbôl tevôdött össze. A vizsgálatban megfigyelt mellékhatások, a metasztatikus vastagbélrák, valamint a helyi kiújulás kezelésére egy egészségügyi erôforrás felhasználási kérdôívet töltöttek ki onkológusok. Az alapgyógyszerköltségek számításához a DeGramont protokoll esetén az OEP honlapon feltüntetett, HBCs pontértéket használtuk, amely a gyógyszerköltségeken kívül magában foglalja a kemoterápia adminisztrációs költségeit is (OEP-EüM 2005). Az oxaliplatin esetén HBCs pontérték nincs még meghatározva, így feltételeztük, hogy a hozzá 34

3 tartozó HBCs értéke megegyezik majd az árban hozzá közel álló irinotecan-degramont protokollével (HBCs súlyszám: 2,05555). A további, HBCs-ben támogatott kemoterápiák esetén a hozzájuk tartozó HBCs-ket vettük figyelembe, míg a HBCsbe nem tartozó gyógyszerek esetén az OEP honlapon feltüntetett, április 1-tôl érvényes bruttó fogyasztói árral számoltunk (OEP 2006). Fekvô- és járóbeteg költségek esetén a számításokban a novemberében érvényes aktív alapdíjjal és német pont díjjal ( Ft és 1,34 Ft) kalkuláltunk. A szakápolás esetén a 3000 Ft-os alapdíjat alkalmaztuk (OEP 2005). EREDMÉNYEK egészségnyereség 1,056 DFS, 0,629 LY, vagy 0,576 QALY betegenként (lásd 3. táblázat). Összköltség és költséghatékonyság A FOLFOX4 terápiás csoportban az összköltség, Ft, míg a komparátor, az 5-FU/LV csoportban Ft volt betegenként. Ennek megfelelôen az oxaliplatin kombinációs terápia többletköltsége Ft az 5FU/LV kezeléshez képest. A relapszus elôtti költségeket figyelembe véve a FOLFOX4 csoportban a kemoterápiás kezelések jelentôsen megdrágítják a kezelést, míg a kevesebb relapszusnak köszönhetôen a relapszus utáni költségek esetén megtakarítások jelentkeznek (részletesebben lásd 4. és 5. táblázatokat). Egészségnyereség A FOLFOX terápia a MOSAIC vizsgálat idôtartama alatt 0,054 plusz életévet, vagy 0,192 plusz betegségmentes életévet jelent egy beteg számára. Az életminôség figyelembe vételével betegenként 0,55 életminôséggel korrigált életév nyereségben (QALY) nyerünk. Ezt kiegészítí a MOSAIC vizsgálat utáni idôszakra az extrapolált egészségnyereség (0,766 DFS, 0,477 LY vagy 0,4 QALY betegenként). Összesen a beteg egész élettartamát figyelembe véve az egészségnyereség 0,958 DFS, 0,531 LY vagy 0,455 QALY betegenként (Lásd 2. táblázat). 4. táblázat Költségek a MOSAIC vizsgálat idôtartama alatt (0-4 évig) 2. táblázat Egészségnyereség összesen magyar populációs adatok alapján Fontos megjegyeznünk, hogy általában a magyarországi adaptációk során figyelembe kell venni a magyar lakosság rosszabb várható élettartamát és életminôségét, mely jelentôs kihatással lehet az eredményekre. A magyar lakosság rossz egészségi állapota (alacsony várható élettartam, rossz életminôség) miatt a legtöbb terápia kisebb egészségnyereséget eredményez Magyarországon, mint az Egyesült Államokban, vagy Nyugat-Európában. Amennyiben az általános lakosságra vonatkozó várható élettartamot és életminôséget nem adaptáltuk volna elemzésünkben, a beteg egész élettartamát figyelembe véve, az 3. táblázat Egészségnyereség összesen az USA populációs adatai alapján 5. táblázat A MOSAIC vizsgálat idôtartama utáni (5-50 évig) jelentkezô költségek A fentiek alapján egy plusz életminôséggel korrigált életévnyereség (QALY) költsége Ft volt oxaliplatin alapú kezeléssel. Egy plusz DFS es LYS költsége pedig Ft, valamint Ft volt. Érzékenységi vizsgálat Az érzékenységi vizsgálatban több bizonytalan paraméter hatását is teszteltünk az eredményekre. A determinisztikus érzékenységi elemzés során az inkrementális költséghatékonysági ráták legérzékenyebben a diszkontráta, valamint az általános populációs adatok (általános mortalitás, általános lakossági életminôség) megváltoztatására reagáltak. A magyar irányelvnek (EüM, 2002) megfelelô 5%-os diszkontrátát 3%-ra csökkentve a költség/qaly 23%-kal csökken, míg 7%-os diszkontráta mellett a költség/qaly 26%-kal nô. (Lásd 6. táblázat) 35

4 6. táblázat Inkrementális költséghatékonysági ráták (ICERs) 3% és 7%-os diszkontráta esetén (HUF) Szintén jelentôsen befolyásolta az eredményt a vizsgálati kemoterápia ára, valamint a relapszus miatt elvesztett hasznossági értékek csökkenése (Lásd 7. táblázat). 7. táblázat: nkrementális költséghatékonysági ráták (ICERs) különbözô paraméterek változása esetén MEGBESZÉLÉS Magyarországon a vastag- és végbélrák komoly terhet jelent a lakosságra. Európában itt az egyik legmagasabb a betegség incidenciája, és legnagyobb a standardizált halálozási arány. Az oxaliplatin daganatellenes hatóanyag, amely a platina alapú vegyületek új osztályába tartozik, és a III. stádiumú (Duke C) vastagbél carcinoma adjuváns kezelésére javallt az elsôdleges daganat teljes eltávolítását követôen. MOSA- IC vizsgálaton alapuló tanulmányuk alátámasztotta, hogy az oxaliplatin alapú terápia a Magyarországon leggyakoribb kezeléshez, a DeGramont protokolhoz viszonyítva nagyobb egészségnyereséget érhetünk el többletköltség mellett. Egy betegségmentes év költsége 1,4 millió Ft, egy megmentett életévé 2,5 millió Ft, egy életminôséggel súlyozott megmentett életévé pedig 2,9 millió Ft. Habár Magyarországon jelenleg nincs hivatalosan elfogadott küszöbérték a gyógyszeres terápiák költség-hatékonyságának megállapítására, támpontul szolgálhat néhány szakmai körökben elfogadott hazai és nemzetközi küszöbérték. Nyugat-Európában gyakran használt küszöbérték egy megmentett QALY költségére 30,000 Euro, ami kb. 7,8 millió Ft (MNB, ). Lehetséges magyarországi költség-hatékonysági küszöbértéknek tekinthetjük a dialízis vagy a vesetranszplantáció költséghatékonysági értékét, mivel ez idáig nem készült módszertanilag is elfogadott számítás egyéb egészségügyi technológiára vonatkozólag Magyarországon. Másfelôl a dialízis, vagy a transzplantáció költséghatékonysági értéke széles körben elfogadott küszöbérték, amely megmutatja a társadalom fizetési hajlandóságát pótlólagos egységnyi egészségnyereségre vonatkozólag. Járay et al. számításai szerint a dialízis költség-hatékonysági értéke 1997-ben 3,84 millió Ft, vagy a transzplantációé 2,27 millió Ft volt megmentett életévenként. Az inflációval felszorozva mai értéken ez 7,06 millió Ft, valamint 4,18 millió Ft (KSH 2006). Ezen küszöbértékeket figyelembe véve megállapítható, hogy az oxaliplatin kombinációs terápia vastagbélrákos betegek adjuváns kezelésében költség-hatékonynak tekinthetô. Az eredmények az érzékenységi vizsgálatban érzékenyen reagáltak a diszkontrátára, az általános populációs adatokra, a vizsgálati kemoterápia árára, valamint a relapszus miatt elvesztett hasznossági értékek csökkenésére. Ugyanakkor a legdrágább egységnyi egészség-nyereséget adó paraméter alkalmazása esetén is a végsô eredmények a szakirodalomban elfogadott költség-hatékonysági küszöbértékek alatt maradtak. Rendszerint a rövidebb klinikai vizsgálatok eredményein alapuló, azokat extrapoláló, hosszabb idôszakot gyakran élethosszat átölelô modellezés szükségszerûen együtt jár feltételezésekkel. A tanulmány készítése során nem állt rendelkezésre a vastagbélrákos betegek izolált mortalitása, így a vastagbélés végbélrákkal, valamint anusdaganatokkal magyarázható halálozást használtuk. Ezzel viszont felülbecsülhettük a várható egészségnyereséget, mivel a bôvebb indikációs csoportra (vastagbél- és végbélrákos, anusdaganatos betegek) jellemzô mortalitási ráta valószínû, hogy rosszabb, mint a csak vastagbélrákhoz köthetô halálozási ráta. Ezért a relatív egészségnyereség nagyobb a csak vastagbélrákos betegekkel összehasonlítva. Ugyanakkor a metasztázisos halálozásokat ez nem tartalmazza, amivel konzervatív megközelítést alkalmazva alábecsüljük a várható egészségnyereséget. A mellékhatások a metasztatikus vastagbélrák, valamint a helyi kiújulás költsége esetén nem álltak rendelkezésünkre megbízható adatok, így egészségügyi erôforrás felhasználási kérdôív segítségével határoztunk meg a költségeket. A hasznosságot a vastagbélrákos betegek esetében Health Utility Index (HUI) segítségével határoztuk meg, míg az általános populációs hasznosságokat EQ-5D-vel. A különbözô hasznosság-mérô eszközök használatából, valamint eltérô magyar és amerikai populációs adatok okozta bizonytalanság csökkentése érdekében külön kiszámoltuk 36

5 mind az amerikai, mind a magyar populációs adatokon alapuló egészségnyereség értékeket. Mindamellett nem valószínû, hogy pontosabb adatok alkalmazása jelentôsen befolyásolná a végsô eredményeket úgy, hogy azok átlépnék bármelyik, szakirodalomban használt költséghatékonysági küszöbértéket. Összefoglalva megállapítható, hogy a MOSAIC klinikai vizsgálaton alapuló, valamint magyar adatokat felhasználó egészség-gazdaságtani elemzésünk szerint az oxaliplatin alapú terápia a DeGramont kezeléshez viszonyítva költséghatékony stratégiát képvisel III. stádiumú vastagbélrákos betegek adjuváns kezelésében. IRODALOMJEGYZÉK [1] André T et al.: Oxaliplatin, Fluorouracil, and Leucovorin as Adjuvant Treatment for Colon Cancer. N Engl J Med 2004;350: [2] Boncz I., Sebestyén A., Dózsa Cs., et al.: A colorectalis szûrések egészség-gazdaságtani elemzése. Magyar Onkológia, 2004, 48 (2): [3] Egészségügyi Minisztérium Országos Egészségbiztosítási Pénztár (EüM-OEP 2005). Besorolási Kézikönyv a Homogén Betegcsoportok Képzéséhez június [4] Egészségügyi Közlöny, Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve az egészség-gazdaságtani elemzések készítéséhez., LII. évf. 11. szám, Budapest, [5] GLOBOCAN 2002, IARC (accessed on 22nd September, 2005) [6] Járay J, Kaló Z., Nagy J.: Dialízis verzus vesetranszplantáció. Összehasonlító költséghatékonysági elemzés. In Gulácsi L. (ed.) Klinikai kiválóság. Technológiaelemzés az egészségügyben. Springer [7] Központi Statisztikai Hivatal (KSH): STADAT adatbázis-rendszer. Elérhetôség: dad=portal&_schema=portal (letöltve: október 30.) [8] Magyar Nemzeti Bank hivatalos devizaárfolyamai. (megnyitva: november 09.) [9] Németh Renáta (2006) személyes közlés; a modell által megkívánt részletesebb eredmények közlése az Országos kérdôíves Lakossági Egészségfelmérés (OLEF 2003) egyéni adatainak újraértelmezésével. Országos Epidemiológia Központ: =1&lang=hun [10] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP 2006) február 1-tôl rendelhetô gyógyszerek teljes listája. [11] =portal&_schema=portal (megnyitva április 17-én) [12] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP 2005). Alapdíjak és országosan összesített teljesítményadatok havi bontásban hó, =portal&_schema=portal (megnyitva április 17-én) [13] Országos Gyógyszerészeti Intézet (OGYI): Alkalmazási elôírások, (megnyitva: november 23. [14] Shibuya K, Mathers CD, Boschi-Pinto C, Lopez AD, Murray CJ. Global and regional estimates of cancer mortality and incidence by site: II. Results for the global burden of disease BMC Cancer Dec 26;2:37. Epub 2002 Dec 26. [15] The World Health Report 2004 Changing history. WHO (megnyitva február 17-én) A SZERZÔK BEMUTATÁSA Muszbek Noémi és Borsos Kinga bemutatását lapunk V. évfolyamának 8. számában olvashatják. Odhiambo Raymond egészségügyi közgazdász; 2006-tól (június) a Sanofi- Aventis egészségügyi közgazdásza, Egészségügyi Technológia Értékelések elemzôje; 2004 (október) 2006 (május) Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet-Egészségügyi Technológia Értékelô Iroda (ESKI-TEI); Budapesti Corvinus Egyetem (BKAE); a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság tagja. 37