Alvászavarok és alvásdiagnosztika gyermekkorban

Átírás

1 Nem a vakbélrıl és nem a vesérıl van szó, hanem az életrıl és... halálról. Lev Tolsztoj: Ivan Iljics halála Alvászavarok és alvásdiagnosztika gyermekkorban Pásti Krisztina

2

3 Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni? Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülıkorban. Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak. Gyakran megelızhetıek. Kezelhetıek. A családra és a család életére kihatással vannak. Az egyik leggyakoribb panasz (~23%). A normál alvás szükséges a normál fejlıdéshez. Az alvászavarok a már meglévı egyéb problémákat tovább ronthatják. Közegészségügyi probléma is.

4 Alvásfázisok Nem-REM alvás: relatív alacsony agyi aktivitás. Fázis 1. felületes alvás (0,5-5 perc) Fázis 2. igazi alvás kezdete (5-25 perc) Fázis 3-4. mélyalvás (30-45 perc) REM alvás. mozgás hiánya, paralízis (5 perc)

5 Alvásfázisok aránya Nem-REM (össz): 75-80% Fázis % Fázis % Fázis % REM: 20-25% (4-6/éj)

6 Újszülött Csecsemı Kisded Óvodás Kisiskolás Kor Alvásidı (óra) (4 hóig) (6 hótól) Alvásminta 1-4 óra alvás, 1-2 óra ébrenlét 3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel. 1,5-3 óra nappali pihenés 5 évtıl nappal már nem alszik. Serdülı 9 ideális 7 reális

7

8 Epidemiológia I. Igazán pontos információ nincs, alulvizsgált Módszer: PSG vagy actigraphia, kérdıíves felmérés Eltérı szokások: USA Európához képest korábbi vacsora és lefekvési idıpont, késıbbi iskolakezdés

9 Epidemiológia II. Alváshoz kapcsolódó légzészavar: % Gyakori horkolás: 7-10 % Elalvási nehézség: 7-11 % Éjszakai felébredések: 7-9 % Insomnia: 4-7 % Nappali aluszékonyság: 8-25 % Alvajárás: 5-15 % Rémálmok: 2-6 %

10 Epidemiológia III. Minden 5. gyereknek van valamilyen alvászavarra utaló tünete Minden 10. gyereknek van valamilyen dyssomniája Alvást befolyásoló tényezık: pubertaskori változások, psychiátriai betegségek, illetve ezek gyógyszeres kezelése

11 Epidemiológia IV. Éjszakai tünetek: felsı légúti obstrukció, obstruktív alvási apnoe, periodikus lábmozgás zavar, alváshoz kapcsolódó mozgászavar Nappali tünetek: narcolepsia, idiopathiás nappali hypersomnia, Klein-Levin syndroma Organikus zavarok: asthma, pajzsmirigy betegség, anaemia, infectio, occult malignitas, rheumatoid arthritis, epilepsia, reflux oesophagitis Pszichiátriai eltérések: depresszió, bipoláris zavarok (hypomania) Drogok

12 Genetikai meghatározottság, szülıi tulajdonságok, egészségügyi/pszichiátriai eltérések CSECSEMİ KISGYERMEK SERDÜLİ Éretlen idegrendszer Mellkasfali eltérések Hosszabb REM fázis Környezet Hatékony alvás Adenotons. hypertrophia Gyors tudati fejlıdés Hormonális változások Megkésett alvásfázisok Obesitas Szociális stressz Stimulánsok ALVÁSZAVAROK Koraszülöttek apnoéja Csecsemık apnoéja SIDS Alvás indítás kapcsolási zavara Parasomniák Alváshoz kapcsolódó légzészavar - hyperaktív tünetekkel Határok hiánya miatt kialakuló alvászavar Insomnia Alváshoz kapcsolódó légzészavar - nappali álmosság tüneteivel Cirkadián ritmuszavar A túlzott fáradsághoz kapcsolódó zavarok

13

14

15 Katz ES et al The Proceedings of the American Thoracic Society 5: (2008)

16 Súlyos Pathophysiologia Következmény Obezitáshoz társuló hypoventillációs szindróma Extrém obezitás BMI>35kg/m2 Ébrenléti hypoventilláció (magas PaCO2) Cor pulmonale Pulmonaris hypertonia Erythrocytosis Obstruktív alvási apnoe szindróma Apnoe és hypapnoe Hypoxemia Hypertonia Felsılégúti rezisztencia szindróma Gyakori ébredés Nappali aluszékonyság Aszimptomatikus horkolás Emelkedett felsılégúti rezisztencia Horkolás Enyhe

17 Álmosság - Iskolai teljesítmény

18 Egyéb alvászavarok I. Parasomniák: - ébrenlét-alvás határon: pavor nocturnus, alvási paralysis, ritmikus mozgászavar, zavart ébredés, alvajárás - REM fázisban: rémálmok, REM alvási viselkedészavar (narcolepsia jele lehet) catathrenia (éjszakai nyögés) - egész éjszaka: bruxismus, periodikus lábmozgás zavar

19 Egyéb alvászavarok II. Dyssomniák: - elalvási zavar (alvás kezdeti protodyssomnia): elalvási idı>20-30 perc - gyakori éjszakai ébredés (éjszakai ébredési protodyssomnia, alvás fenntartási nehézség): >1 ébredés/éjszaka Jelenség: 1/hét normál fejlıdés része Rendellenesség: 2-4/hét, 1 hónapnál tovább Zavar: 5-7/hét, 1 hónapnál tovább

20 Mikor gondoljunk alvászavarra? Horkolás Észlelhetı légzésleállás Fulladásszerő légzésjelenség Testhelyzet folyamatos keresése (máshol fekszik le-máshol ébred) Éjjeli bepisilés(enuresis) Nyugtalan alvás Éjszakai izzadás Gyakori felébredés Száraz száj Romló iskolai teljesítmény Agresszív viselkedés Hyperaktivitás Álmosság Fejfájás Depresszió Elmaradt növekedés Obesitas

21 I. Anamnézis: 1. Horkolás, nehezített légzés 2. Megfigyelt apnoe 3. Nyugtalan alvás 4. Hyperaktivitás vagy aluszékonyság nappal II. Fizikális vizsgálat: 1. Növekedési zavar 2. Légáramlási zavar az orrban, nagy tonsillák, adenoidos küllem 3.Második vagy kettızött szívhang 4.Eltérés nélkül is lehet Gyermek horkol, Anamnézis pozitív Gyanús az anamnézis és a vizsgálat alapján OSAS-ra? nem igen Kivizsgálási protokoll Késıbbi vizsgálatok során rákérdezni és figyelni a jeleket Nagy rizikójú beteg? I. Újszülött II. Beteg: Craniofacialis betegség Neuromusculáris betegség Down-sy. Kp-i idegrendszeri érintettség Igen nem Küldjük specialistához Vizsgáltassuk ki OSAS-ra Audiovizuális felvétel. Éjszakai pulzoxymetria. Otthoni megfigyelés Bármelyik vizsgálat pozitív volt? nem igen Polysomnographia OSAS-ként kezeljük Polysomnographia nem igen Rendszeres ellenırzés OSAS kezelése

22 Megfigyelés Egyáltal án nem jellemzı Kics it jelle mzı Elég gé jelle mzı Nagy on jelle mzı 1. Nyughatatlan vagy túlságosan aktív KÉRDÉSEK Ülve, olvasás közben TV nézés közben. VÁLASZ SZÁMOKKAL ( ) Ingerlékeny, lobbanékony Zavar más gyerekeket Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok Ülve színházban, moziban stb. 5. Folyamatosan izegmozog, babrál Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetıséged van. 6. Figyelmetlen, könnyen megzavarható Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt. Ülve beszélgetés közben. Ebéd után üldögélve. Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa) A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik Gyakran és könnyen sírva fakad Kedve gyorsan és szélsıségesen változik Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése

23 Kérdıíves felmérés - USA Milyen gyakran vagy álmos vagy alszol el órán? Milyen gyakran leszel álmos házi feladat írás közben? Általában éber vagy nappal? Milyen gyakran vagy fáradt vagy ingerlékeny napközben? Milyen gyakran nehéz kikelned az ágyból reggelente? Milyen gyakran alszol vissza reggelente? Milyen gyakran van szükséged arra, hogy valaki felkeltsen reggel? Milyen gyakran gondolsz arra, hogy több alvásra lenne szükséged?

24

25 Fül-orr-gégészeti status

26 A vizsgálat menete Az elektródák és egyéb érzékelık felhelyezése és rögzítése a páciensen Vérnyomásmérés a mérés idıpontjának rögzítésével Különbözı feladatok elvégeztetése a pácienssel, a feladatok idıpontjának feljegyzésével A lámpaoltás és a nyugodt alvás idıpontjának rögzítése A páciens rendszeres észlelése az éjszaka folyamán, a várt vagy váratlan események, történések megnevezésével és idıpontjuk feljegyzésével.

27

28 Polysomnographia

29 Ébrenlét

30 Mély alvás

31 REM fázis

32 Centrális apnoe Hasi- és mellkasi kitérés nincs, Sat O 2 esés, mikroébredés

33 Periodikus lábmozgások Periodikus lábmozgások, centrális apnoe, mikroébredés

34 Alvászavarral összefüggı kórállapotok Cardiovascularis: Hypertonia Bal és/vagy jobbkamra hypertrophia Polycytemia Pulmonális hypertonia Cor pulmonale (ritka) Szívelégtelenség (ritka) Neurocognitív: Figyelem deficit/hyperaktivitás Viselkedészavarok Nappali somnolentia Fejlıdésbeli elmaradás Figyelmetlenség Rossz iskolai teljesítmény

35 Alvászavarral összefüggı kórállapotok Egyéb: Nyugtalan láb szindróma Enuresis nocturna Fejfájás Fokozott éhségérzet - OBESITAS!!! Étvágytalanság

36 Gyerek polysomnographia I. Polysomnographia (PSG) indikációk: Légzészavarok: tonsillo-adenohypertrophia, illetve egyéb ok miatt (obesitas, Down-, Crouzon sy.) kialakult obstruktív alvási apnoe, centralis apnoe/hypoventilatio, laryngo/tracheomalacia diagnózis, majd a kezelés során évente kontroll Egyéb alvászavarok: insomnia, felgyorsult/megkésett alvásfázisok, alvási viselkedészavarok, periodikus lábmozgás zavarok, görcsök

37 Gyerek polysomnographia II. Tonsillo-adenohypertrophia: a gyermekek 3%-ánál Fıleg 2-6 éves korban gyakori A horkoló gyerekek 25%-a OSAS-os A túlsúlyos gyermekek 20-30%-a OSAS-os A PSG eldönti az OSAS súlyosságát, segít a terápia megválasztásában, a mőtét szükségességének megítélésében, valamint a peri- és postoperatív ellátás megtervezésében

38 Az OSAS tünetei éjszakai horkolás szájlégzés nyugtalan alvás (ébredésekkel) légzéskimaradás légúti infekciók krónikus orrfolyás éjszakai izzadás fejfájás koncentrálási nehézség nappali álmosság csökkent étvágy növekedésbeli elmaradás hányinger gyakori hányás obesitas nyelészavar viselkedészavar otitis media enuresis

39 Az OSAS okai gyermekkorban Tonsilla hypertrophia Adenoid Allergiás rhinitis/rhinosinusitis Obesitas Gastrooesophagealis reflux Craniofacialis szindrómák Down-szindróma Neuromuscularis betegségek

40 OSAS diagnosztikus kritériumai Felnıtt Gyerek AHI index >5 >1 Minimális O 2 szaturáció (%) <85 <92

41 OSAS-os gyermek ellátása 1. Tonsillo-adenohypertrophia kizárása ha fennáll, ennek kezelése 2. Nasalis steroid, megfigyelés 3. Egyéb háttérben álló ok (Down-, Crouzon-, Pierre-Robin szindróma) kezelése, ha lehetséges 4. CPAP/BiPAP kezelés megfontolása

42 OSAS-os gyermek perioperatív ellátása Befekvés mőtét elıtt 24 órával ébredés megfigyelése Mőtét a bentfekvés második reggelén További intenzív megfigyelés

43 Az OSAS következményei Növekedési zavar Táplálási nehézség GOR Megkésett növekedés Viselkedési és fegyelmezési zavarok, hyperaktivitas Enuresis Cardiovascularis komplikációk Letargia Halál

44 Terápia Sebészi Adenotomia Tonsillectomia Szájpadplasztika Egyéb craniofacialis mőtétek Fogászati-szájsebészeti eszközös beavatkozások

45 Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd. Nixon, G M et al. Thorax 2005;60:

46 Terápia Nem sebészi: CPAP BiPAP

47 Serdülıkor I. 8-9 órás alvásigény, de ennél kevesebb alvásidı megkésett alvásfázis tendencia nemrespiratorikus alvászavarok következményes viselkedési zavarok, öngyilkosság Változások: fenomenológia: REM csökkenés, lassú hullámok halmozódásának dinamikája változik, megnyújtott ébrenlét, hosszabb circadian ciklus, reggeli-déli órákban rövidebb, esti órákban hosszabb elalvási idı

48 Szociális nyomás Biológiai nyomás Késı esti aktivitások Iskolai elvárások Rendszertelen napirend Alvás csökkenés Serdülıkor II. 22-es csapdája Elégtelen alvás következménye: kifejezett fáradtság, romló iskolai teljesítmény, viselkedészavar, rossz hangulat, depresszió, evészavar, anyagcserezavar (cukorbetegség)

49 Legfontosabb 5 téma Lefekvési rutin Nappali mőködés Nappali aluszékonyság Éjszakai viselkedés Psychoszociális anamnesis

50 10 kérdéses alvás szőrı Horkol-e gyermeke (hangosan vagy halkan)? Van-e kifejezett nappali aluszékonysága? Vannak-e elalvási nehézségei? Gyakran forgolódik, mozog vagy rugdos álmában? Gyakran felébred éjszaka? Nehéz felébrednie reggel? Kapkod a levegı után vagy fulladozik éjszaka? Van légzésleállása éjszaka? Eleget alszik kortársaihoz képest? Nehéz természető a gyermeke (ingerlékeny vagy könnyen csalódottá válik)?

51 ALVÁS HIGIÉNIA Állandó alvási rend: beállított alvásidı és nappali alvás. Állandó reggeli ébredési idı. A hétköznapoknak és a hétvégi napoknak hasonlónak kell lenniük. Nappali alvás: a gyermek életkorához és fejlıdési szükségleteihez kell igazítani. Lefekvési rutin: Minden este 3-4 pihentetı és nyugtató cselekvésbıl álló rutint kell végrehajtani. Étkezés: a gyerekek ne menjenek éhesen aludni! Este ne igyanak túl sok folyadékot! Reggelizzenek! Nyugodt esti tevékenység: A lefekvést megelızı egy órában ne végezzenek stimuláló aktivitást! Őzzük ki az elektromos készülékeket a hálószobából! Napozás: különösen a reggeli órákban segít a belsı óra beállításában. Testmozgás: a testmozgás javítja az elalvási nehézséget és az alvásminıség javulásához vezethet. DE: A fizikai terhelést 1 órával lefekvés elıtt hagyjuk abba! Alváshoz alakított környezet: alakítsunk ki alváshoz megfelelı hővös, sötét, nyugodt, kényelmes hálószobát. Az erıs fényt kerüljük! Válasszunk megfelelı fekvıfelületet a gyermeknek! Kerüljük a koffeint, a nikotint és az alkoholt: ezek zavarják az alvást. Akkor menjünk aludni, ha álmosak vagyunk! Az ágyat csak alvásra használjuk! A recept nélkül kapható gyógyszerek is befolyásolhatják az alvást!

52 GONDOLJUNK RÁ!