Alvászavarok. Dr. Magyar Mária Tünde. DEOEC Neurológiai Klinika Alváslaboratórium

Átírás

1 Alvászavarok Dr. Magyar Mária Tünde DEOEC Neurológiai Klinika Alváslaboratórium

2 Az alvásról Életünkbıl átlagosan 27 évet (életünk 1/3-át) alvással töltünk A populáció 1/3-a átmeneti vagy tartós alvászavarban szenved

3 Miért alszunk? A természet legnagyobb misztériuma marad (MG Frank, The function of sleep, 2006)

4 Normális alvás felnıtt korban Alvási ciklusok - 90 percenként ismétlıdnek, 4-6X egy alvási epizód során, közöttük mikroébredések 1. NREM (70-80%) I-IV. stádium Lassú hullámú alvás, slow wave sleep Szívfrekvencia, RR csökken, légzés lassul, Testhımérséklet, izomtónus, az agy O 2 felhasználása csökken 2. REM (20-25%) Rapid eye movement, paradox, gyors hullámú alvás Szívfrekvencia, RR nı, légzés gyorsul, metabolikus ráta nı Álomképek, erekció Izomatonia, Angina, ulcusos fájdalom

5 Hypnogram fiatal és idıs korban

6 Az alvásminta változása az életkorral Alvási idı: Újszülött: 16 óra Csecsemı: 12 óra Pubertás: 8 óra 50 éves kor: 6 óra A III. és IV. stádiumok az elırehaladó életkorral rövidülnek, idıs korban gyakorlatilag nincs IV. stádium

7 Alvásdiagnosztika = álomfejtés?

8 Alvásdiagnosztika Sleep 2007:8:402-28

9 Az alvás vizsgálata: polysomnographia 1 alvási periódus alatt (1 éjszakán át multiparametriás monitorozás) EEG Electrooculogram EMG EKG Légzésfunkció vizsgálata (pletizmográfia, O 2 sat) Testpozició vizsgálata Horkolás alvásstádiumok

10

11 Stage SaO2,% CA,sec OA,sec Night Hypnogram Alvásfázisok, O2 saturatio Légzészavarok MA,sec HYPO,sec Desat,sec arousal,sec HR,BPM Pos Snore,# MIC,sec Ébredési reakciók, Lábmozgászavarok Pulzusingadozások Testpozició Horkolás 21:54:24 23:00 0:00 1:00 2:00 3:00 4:00 5:00

12 Több, mint 80-féle alvászavart ismerünk (International Classification of Sleep Disorders, 2 nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005) I. Insomniák (33%) II. Alvásfüggı légzészavarok (1,4-40%) III. Hypersomniák (0,3-16,3%) IV. A cirkadian ritmus zavarai V. Parasomniák VI. Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok VII. Izolált tünetek, normál variánsok VIII. Egyéb

13 Insomniák (33%) Az insomniák fontossága az egyén és a munkáltatója számára: A kialvatlan ember Álmos Ingerlékeny Koncentrálóképessége csökken Fejfájós Depressziós vagy felhangolt Teljesítıképessége csökkent Nı a baleseti rizikó

14 Insomnia diagnózisa Elalvási, átalvási nehézség, korai ébredés, az alvás minıségi zavara (nem elég pihentetı) 1 hét alatt 3x fordul elı és több, mint 1 hónapig tart És: napközben a beteg fáradtságról, koncentrációnehézségrıl, hangulatzavarról, álmosságról, motivációhiányról, esetleg fejfájásról, gyomorpanaszokról számol be

15 Insomniák prevalenciája Prevalencia: 33% Ha a mindennapi tevékenységet zavarja: a prevalencia 10% 4%-ban kevesebb, mint 1 hónapig tart (átmeneti insomnia) 85%-ban több, mint 1 hónapig tart (chronicus insomnia) 1.4x gyakoribb nıkben, mint férfiakban Az életkorral nı a prevalencia, 65 év felett 50%

16 Insomnia Prediszponáló és fenntartó tényezık

17 Insomniák 1. Primer (idiopathiás) (15-20%) 2. Secunder 1. Nem megfelelı alváshigiénia (10%) 2. Paradox insomnia (10%) 3. Mentalis zavar miatt (30-40%) 4. Psychophysiológiai insomnia (15%) 5. Gyógyszer, drog vagy ezek megvonása okozta 6. Pszichiátriai betegségekben 7. Sunday night insomnia

18 Psychophysiologiai insomnia Difficulty falling asleep or maintaining sleep Behavioral and cognitive efforts to promote sleep Frustration, fear of sleeplessness Physiological activation

19 Management: insomnia anamnesis, fizikális vizsgálat alvásnapló polysomnographia MSLT actigraphia

20 Alvásnapló

21 Insomniák kezelése

22 AFF 2007;76:517-26

23 Nem gyógyszeres kezelés Alváshigiene Stimulus kontroll Alvásmegvonás Relaxációs training Cognitiv therápia Fénytherápia GOOD SLEEP

24 Gyógyszeres kezelés: indikációk Acut stressz Váltott mőszak/ jet lag Chronicus insomnia Elırelátható stressz

25 Gyógyszeres kezelés versus nem gyógyszeres kezelés Kiszámítható hatás Gyors, biztos tünetredukció, amely elısegíti a terápiás bevonódást és a beteg együttmőködését a nem terápiás kezelési módokba MINDIG TELJES ANAMNESIS FELVÉTEL ELİZZE MEG!!!!

26 Az altatószer felírásának szabályai A legkisebb effektív dózist írd fel Rövid idıtartamra (2-4 hét) írd fel Késıbb intermittálva használja a beteg Ne írd fel drog abusus-veszély, terhesség, májbetegség, légzészavar, myasthenia gravis, acut stroke esetén Fokozatosan hagyd el rebound insomnia, megvonásos tünetek

27 Az ideális altatószer Javítja az elalvást Javítja az átalvást Hosszú távon is alkalmazható tolerancia nélkül Széles therápiás range - nehéz túlalagolni Javítja az alvásminıséget Az alvásszerkezetet nem befolyásolja Nincs nappali mellékhatása Kevés a gyógyszeres interakció Nincs függıség Nincs megvonási tünet Nincs rebound insomnia

28 Benzodiazepinek GABAA nem szelektív agonistái, antikonvulziv, anxiolitikus és izomrelaxáns hatással is rendelkeznek Megváltoztatják a fiziológiás alvásszerkezetet (NREM ) Nappali álmosságot okoznak, kognitiv funkciók romlásához vezetnek Rebound insomnia, elvonásos tünetek Tolerancia, függıség kialakulhat 1. Ultrarövid (midazolam) ~ rebound insomnia 2. Rövid (cinolazepam) 3. Közepes (brotizolam, temazepam) 4. Hosszú hatástartamú (nitrazepam) ~ nappali szedáció

29 Szelektív, GABA A agonisták, nem BZD típusú altatók a fiziológiás alvásszerkezetet nem befolyásolják bár rövid hatástartamúak, nincs rebound insomnia kevésbé alakul ki tolerancia ill. függıség zolpidem, zopiclon, zaleplon (Z-hypnotics) Phys&Beh:2007:90:

30 Folyamatos versus intermittáló kezelés

31 Insomniák összefoglalva Anamnesis, kísérıbetegségek Alvásnapló Nem farmakológiai-farmakológiai kezelés Szelektív hypnoticum, ami az alvásszerkezetet nem befolyásolja Legkisebb hatásos dózis Rövid ideig, majd intermittálva Fokozatosan elhagyva

32

33 Alvásfüggı légzészavarok (International Classification of Sleep Disorders, 2 nd Edition American Academy of Sleep Medicine, 2005) Alvásfüggı hypoventilációs/hypoxiaemiás syndromák

34 Apnoe és/vagy hypopnoe Apnoe (1. vagy 2.) és a légzési mozgás-amplitúdó legalább 50%-os csökkenése 2. ha a légzési amplitúdó-csökkenés nem éri az 50%-ot, de >3%-os O 2 saturatio csökkenéssel, vagy ébredéssel jár 3. az epizód legalább 10 s-ig tart Hypopnoe 1. a légzési mozgás-amplitúdó legalább 30%-os csökkenése Sleep, 1999:22:

35 Normális polygram és apnoe 30 s normális apnoe

36 Apnoe-hypopnoe index (AHI) - az alvásóránként átlagosan bekövetkezı apnoe-k és hypopnoe-k száma Az alvásfüggı légzészavar súlyossága: - Normális: AHI<5/h - Mérsékelt: AHI: 5-15/h - Közepesen súlyos: AHI:16-30/h - Súlyos: AHI>30/h Sleep, 1999:22:

37 Alvásfüggı légzészavarok mintázata Centrális apnoe Obstruktív apnoe

38 CONTROL OSAHS

39 OSAHS: tünettan Nappali kóros aluszékonyság fáradtság memóriazavar reggeli fejfájás depressziv tünetek impotencia vagy csökkent libidó gyomorsavasság Éjszakai horkolás felismert légzéskimaradás kapkodó légzés gyakori ébredés izzadás palpitációérzés nycturia

40 Kóros nappali aluszékonyság A közlekedési balesetek 10-30%-át kóros nappali aluszékonyság okozza. Objektivizálható: PSG-val, MSLT teszttel alváslatencia: >10 perc: norm. < 5 perc: kóros Szubjektíve: Epworth Sleepiness Scale (0-24 pont) <10 pont: norm. >12 pont: kóros aluszékonyság (Johns 1991)

41

42 Horkolás Habitualis horkolás: 35-45%, 15-28% NEJM 1993:328: és BMJ 1997:314: Nem jár O 2 hiánnyal, de ha ébredési reakciót okoz, cardiovascularis rizikófaktor lehet UARS Habituális horkolás Obstruktív apnoe

43 Habitualis horkolás kezelése Fogyás, alkohol, dohányzás abbahagyása Pozíció training, allergia kezelés Fül-orr-gégészeti mőtétek (UPPP, septum resectio) Szájprotézisek

44 Felismert légzéskimaradás 75%-ban a hálótárs számol be róla Sleep 1993:16: a légzéskimaradás átlagosan s-ig (10-50 s) tart Sleep Medicine 2007:8:

45 OSAHS stádiumai AHI <5/h norm. 5-15/h enyhe 15-30/h kp. súlyos >30/h súlyos Stage SaO2,% CA,sec OA,sec Min. O 2 saturatio > 90% - norm % - enyhe 70-85% - kp. súlyos <70%- súlyos MA,sec HYPO,sec Desat,sec arousal,sec HR,BPM Ébredési index Nappali aluszékonyság Pos

46 OSAHS rizikófaktorai Obesitas BMI: 28 kg/m 2 fölött nı az OSAHS prevalenciája Centrális obesitas: nyakkörfogat: 43 cm, 41 cm Kor Prevalencia csúcsa: 50 év körül 65 év után plateau a prevalenciát tekintve Férfi nem Pozitív családi anamnesis OSAHS tekintetében Alkoholfogyasztás lefekvés elıtt Etnikai különbségek Dohányzás Szedatívumok Felsı légúti anatómiai obstrukció Hypothyreosis, acromegalia

47 Nemek közötti különbségek Férfi/nı arány: 2:1, populációra és tünetekre való korrekció után:1.25/1 Chest 2003:124: Férfiak Horkolás Felismert apnoe Nappali álmosság Nagyobb nyakkörfogat Alkohol, dohányzás Testosteron Nık Depresszió Reggeli fejfájás Több ébredési reakció Kövérebbek (centrális obesitas) Hypothyreosis Menopausa

48 Az obstruktív alvásfüggı légzészavarok spektruma

49 Obesitas-hypoventilatiós Pickwick/syndroma 1837-bıl, Dickens aláírásával Obesitas: BMI>35 kg/m 2 Ébredési p a CO 2 >45 Hgmm Cor pulmonale Erythrocytosis Nappali aluszékonyság Reggeli fejfájás Alvás alatt p a CO 2 >10 Hgmmrel nı O 2 desaturatio, amit nem magyaráz hypopnoe Am J Med 2005:118:

50 Pickwick syndroma BMI>35kg/m 2 : nappali hypercapnia prevalenciája 31% Am J Med 2004:116:1-7 BMI>50 kg/m 2 : a betegek 50%-ának van nappali hypoventilácója A 18 hónapos mortalitási rátájuk 23%, szemben a 9%- os csak obesek mortalitási rátájával

51 Az obstruktív alvási apnoe kezelése: légsíntherápiás eszközök

52 CPAP: evidence based therapy AHI The Cochrane Library, 2006, Issue 4

53 CPAP: evidence based therapy The Cochrane Library, 2006, Issue 4

54 CPAP: evidence based therapy

55 Összefoglalva OSAHS prevalencia: 5% Prevalencia csúcsa 50 év körül Kor, obesitas, férfi nem Nappali és éjszakai tünetek A vezetı tünetek: különbözhetnek a nemekben Diagnózis: polysomnographiával, szakasszisztensi felügyelet mellett EB therápia: CPAP

56 Hypersomniák Narcolepsia (0,02-0,18%) A REM fázis kóros, repetitív betörése az éber állapotba, vigilinciaszint csökkenése Napközben 5-30 percig tartó alváskényszer (narcolepsia) Genetikusan determinált (HLA DQB1 0602, HLA- DR2) éves kor körül kezdıdik Cataplexia (külsı ingerre történı hirtelen tónusvesztés) Hypnagóg hallucinációk Alvási paralysis Kezelés: modafinil, methylphenidate, triciklikus antidepresszánsok

57 A cirkadian ritmus zavarai Primer Késleltetett alvás fázis típus Korai alvás fázis típus Irreguláris alvás fázis típus Secunder Jet lag Változó mőszakban végzett munka Kezelés: Alvási higiénia betartása Kronotherápia: az alvási idıszak fokozatos elcsúsztatása Reggeli fénytherápia Melatonin, ramelteon, zolpidem

58 Jet lag: 138 felnıtt, 5-9 idızóna Sleep Medicine: 2001: 2:

59 Alváshoz kapcsolódó mozgászavarok Restless legs (nyugtalan lábak) syndroma (5%) Ellenállhatatlan mozgáskésztetés a lábakban, gyakran irritáló fonákérzéssel Motoros nyugalomban, éber állapotban jelentkezik (pihenés közben) A végtag mozgatása csökkenti a fonákérzést, mozgáskésztetést A tünetek az esti-éjszakai órákban jelentkeznek vagy súlyosbodnak

60 Restless legs syndroma Primer Secunder Uraemia Anaemia (vas, B 12, fólsavhiány) Terhesség Neuropathia (diabetes, immunbetegségek) Gyógyszerek (triciklikus antidepresszánsok, SSRI-k, antipszichotikumok) Therápia (primer esetekben): dopamin agonisták

61 Az alvás az egész emberre nézve az, ami az órának a fölhúzás. Schopenhauer

62

63 Emelkedett szimpatikus aktivitás és a cardiovascularis betegségek Csökkent parasympathicus tónus Arrhythmia Hirtelen halál BKH Atherosclerosis Érspasmus, Fokozott shear stress Fokozott stiffness Érbetegség Dyslipidaemia Inzulin rezisztencia Emelkedett hematokrit Emelkedett sympathicus tónus Csökkent plazma térfogat Thrombosis Thrombocyta aktiváció Hypertonia

64 OSAHS: diagnosztikai kritériumok (1. vagy 2.) és Parancsoló nappali aluszékonyság ami egyéb okkal nem magyarázható 2. Legalább 2 tünet az alábbiak közül: kapkodó, fuldokló légzés ismételt éjszakai felébredés nem frissítı alvás napközbeni fáradékonyság csökkent koncentrációsképesség 3. Éjszakai PSG vagy PG vizsgálat alvásóránként minimum 5 obstruktív légzészavar eseményt igazol (AHI>5/h) AASM, Sleep, 1999:22:

65 Prevalencia súlyosságtól függ A felnıttek kb. 40 %-a horkol BMJ 1985:291: AASM ajánlás szerint: 4%-a, 2%-a Sleep 1997:20: Újabb felmérések szerint: 5% - obesitas Am J Respir Crit Care Med 2002:165: és J Clin Sleep Med 2005:1:364-6.

66 OSAHS helye az alvásfüggı légzészavarok között Obstruktív Centrális Habitualis horkolás UARS OSASH Pickwick syndroma Hypoventilatiós sy: centrális kép + ébredési hypercapnia

67 CPAP: evidence based therapy

68 RR csökkenés 2006; Issue 3 CD001106