Alváslabor-vizsgálatok (indikációk). Kit küldjünk vizsgálatra?

Átírás

1 Alváslabor-vizsgálatok (indikációk). Kit küldjünk vizsgálatra? Szabó J Attila, Lendvai Zsófia Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika Kávészünet-15, Házi Gyermekorvosok Egyesülete XV. tudományos konferencia, május

2 Miért kell a gyermekgyógyászoknak az alvással foglalkozni? Alvászavarok gyakoriak gyermek- és serdülőkorban. Gyermekkori alvászavarok általában krónikusak. Gyakran megelőzhetőek, kezelhetőek. A családra és a család életére kihatással vannak. Az egyik leggyakoribb panasz. A normál alvás szükséges a normál fejlődéshez. Az alvászavarok a már meglévőegyéb problémákat tovább ronthatják.

3 Alvásfázisok Nem-REM alvás (75-80%): relatív alacsony agyi aktivitás. fázis 1. felületes alvás (0,5-5 perc) fázis 2. igazi alvás kezdete (5-25 perc) fázis 3-4. mélyalvás (30-45 perc) REM alvás (20-25%): mozgás hiánya, paralízis (5 perc/ 4-6 alkalom/éj)

4 Kor Alvásidő(óra) Alvásminta Újszülött óra alvás, 1-2 óra ébrenlét Csecsemő (4 hóig) (6 hótól) 3-4, majd 6-8 órás periódus. 9 hótól egész éjjel. Kisded 12 1,5-3 óra nappali pihenés Óvodás évtől nappal már nem alszik. Kisiskolás Serdülő 9 ideális 7 reális

5 a kiskorúak nem alszanak eleget pupils do not get enough sleep egyre inkább egy alvás nélküli kor, amiben élünk az éjszakát nappallá változtatjuk this is a sleepless age and more and more we are turning night into day. orvosok és iskolai higiénével foglalkozók egyetértenek azzal, hogy a gyermekek kevesebbet alszanak, mint amire szükségük lenne physicians and writers on school hygiene agree that children arelikely to receive less sleep than is needful to them.

6 a kiskorúak nem alszanak eleget pupils do not get enough sleep Johnson N. Habits of work and methods of study of high school pupils in some cities in Indiana. Sch Rev. 1899;7(5): egyre inkább egy alvás nélküli kor, amiben élünk az éjszakát nappallá változtatjuk this is a sleepless age and more and more we are turning night into day. Acland T. On the Hours of Sleep at Public School. London, UK: Churchill;1905 orvosok és iskolai higiénével foglalkozók egyetértenek azzal, hogy a gyermekek kevesebbet alszanak, mint amire szükségük lenne physicians and writers on school hygiene agree that children are likely to receive less sleep than is needful to them. Terman L,Hocking A. The sleep of school children: Its distribution according to age, and its relation to physical and mental efficiency. J Educ Psychol. 1913;4(3):

7 Javaslatok, előírások Manaceine M. The hygiene of sleep. In: Sleep: Its Physiology, Pathology, Hygiene, and Psychology.London, UK: Walter Scott Publishing; XXX; Mindell JA, Owens J,Alves R, et al. Give children and adolescents the gift of a good night s sleep: a call to action. Sleep Med. XXX;12(3):

8 Javaslatok, előírások Manaceine M. The hygiene of sleep. In: Sleep: Its Physiology, Pathology, Hygiene, and Psychology.London, UK: Walter Scott Publishing; 1897: Mindell JA, Owens J,Alves R, et al. Give children and adolescents the gift of a good night s sleep: a call to action. Sleep Med. 2011;12(3):

9 Matricciani L A et al. Pediatrics 2012;129: by American Academy of Pediatrics

10 Hazai adatok (saját felmérés) Alvásidő(h) Alvásidő hétköznap (h) Alvásidő hétvégén (h) Gyermek Fiatal 9,12 7,71 10,27 10,00 Délutáni alvás (%) 22,6 53,5 Normál alvásidők 10, iskolás felmérése

11 Okok a modern élettel együtt járórohanás és túlfűtöttség a felelős az insomnia előfordulásának megnövekedéséért; és a legtöbb cikk és levél, ami témával foglalkozik, javasolja a nyugodtabb életvitelt The hurry and excitement of modern life is quite correctly held to be responsible for much of the insomnia of which we hear; and most of the articles and letters are full of good advice to live more quietly and of platitudes concerning the harmfulness of rush and worry. a modern élet intenzitása gyengíti az energiánkat, amelyet arra fordítunk, hogy biztosítsuk a gyermekeink számára szükséges pihenést és alvást the intensity of modern civilization is apt to soften the vigourof children unless they are taught to apply widely the principles of rest and sleep.

12 Okok a modern élettel együtt járórohanás és túlfűtöttség a felelős az insomnia előfordulásának megnövekedéséért; és a legtöbb cikk és levél, ami témával foglalkozik, javasolja a nyugodtabb életvitelt The hurry and excitement of modern life is quite correctly held to be responsible for much of the insomnia of which we hear; and most of the articles and letters are full of good advice to live more quietly and of platitudes concerning the harmfulness of rush and worry. Sleeplessness. BMJ. 1894; September 29 (1761):719 a modern élet intenzitása gyengíti az energiánkat, amelyet arra fordítunk, hogy biztosítsuk a gyermekeink számára szükséges pihenést és alvást the intensity of modern civilization is apt to soften the vigourof children unless they are taught to apply widely the principles of rest and sleep. Stearns P, Rowland P,Giarnella L. Children's sleep: sketching historical change. J Soc Hist. 1996;30(2):

13 Genetikai meghatározottság, szülői tulajdonságok, egészségügyi/pszichiátriai eltérések CSECSEMŐ Éretlen idegrendszer Mellkasfali eltérések Hosszabb REM fázis Környezet Koraszülöttek apnoéja Csecsemők apnoéja SIDS Alvás indítás kapcsolási zavara KISGYERMEK Hatékony alvás Adenotons. hypertrophia Gyors tudati fejlődés ALVÁSZAVAROK Parasomniák Alváshoz kapcsolódó légzészavar - hyperaktív tünetekkel SERDÜLŐ Hormonális változások Megkésett alvásfázisok Obesitas Szociális stressz Stimulánsok Insomnia Alváshoz kapcsolódó légzészavar - nappali álmosság tüneteivel Cirkadián ritmuszavar A túlzott fáradsághoz kapcsolódó zavarok

14 Klinikai megjelenés Orr-garat mandula hipertrófia Elhízás Életkor 2-6 év Serdülőkor Tünetek Hiperaktivitás, figyelemzavar, magatartászavar Társuló állapotok Hallászavar, visszatérő felső légúti infekciók, allergia, gátolt orrlégzés Nappali fáradtság, aluszékonyság, tanulási teljesítmény romlása Magas vérnyomás, cukorbetegség

15

16 Alvás alatti légzészavar patomechanizmusa Ébrenlét Izomtónus normális Alvás Izomtónus Légút összeesik Intermittáló hipoxia Kognitív diszfunkció Légáramlás v. megszűnik Oxidatív stressz Endothel diszfunkció Alvás megszakad Szimpatikus aktivitás Alvás depriváció Hipertónia Inzulin rezisztencia Leptin Ghrelin Fokozott étvágy

17 OSA (Obstructive Sleep Apnea) gyakorisága Előfordulása átlag populációban: 1-3 % Magyarországon gyermeket érinthet Elhízásban gyakorisága % Magyarországon 7 éves korosztályban minden 4. gyermek elhízott gyermek

18 Vizsgáló módszerek hierarchiája DIAGNÓZIS OXIMETRIA (ApnoeLink) Pulzoximetria + légáramlás mérése Otthon alkalmazható, kisebb megterhelés Mérési hibák nagyobb esélye POLISZOMNOGRÁFIA: OSA gold standard diagnosztikája Alváslaborban, nagyobb megterhelés, pontosabb mérés KÉRDŐÍVEK: 1.Epworth-féle módosított kérdőív Nappali aluszékonyság szubjektív mértéke 2.Conner s-féle hiperaktivitási kérdőív Hiperaktivitás szubjektív tünetei (szülői) 3.I.sz. Gyermekklinika Alvási Kérdőíve Alváshigiénia, alvási szokások, alvással kapcsolatos panaszok gyakorisága (szülő, gyermek, fiatal)

19 Megfigyelés Egyáltal án nem jellemző Kicsi t jelle mző Elég gé jelle mző Nagy on jelle mző 1. Nyughatatlan vagy túlságosan aktív KÉRDÉSEK Ülve, olvasás közben VÁLASZ SZÁMOKKAL ( ) Ingerlékeny, lobbanékony Zavar más gyerekeket TV nézés közben. Ülve színházban, moziban stb. Délutáni pihenés közben, amikor erre lehetőséged van. Gépkocsiban utasként több mint egyórás út alatt. Ülve beszélgetés közben Nem fejezi be a megkezdett dolgait, rövid ideig kötik csak le a dolgok Folyamatosan izegmozog, babrál Figyelmetlen, könnyen megzavarható A követelményeket gyorsan kell teljesítse, könnyen csalódottá válik Ebéd után üldögélve. 8. Gyakran és könnyen sírva fakad Autóban, ha néhány percig várakozni kell (pl. piros lámpa) Kedve gyorsan és szélsőségesen változik Természet lobbanékony, sokszor kiszámíthatatlan a viselkedése

20

21 Mikor indokolt alvásvizsgálat? I. Magas rizikójú állapotok 1. Túlsúly légzészavarra utaló tünetekkel (OBEZITÁS) 2. Down-szindróma 3. Prader-Willi szindróma 4. Neuromuszkuláris betegségek az orvosban fel kell merüljön a polysomnografia elvégzésének lehetősége ezekben az esetekben a légzészavarra utaló legkisebb tünet esetében AASM előírások 2007

22 Mikor indokolt alvásvizsgálat? I. Magas rizikójú állapotok 5. Agyvérzett/hipoxiásan károsodott 6. Chiari malformáció/meninkomyelokele/spina bifida 7. Arckoponya fejlődési rendellenesség (pl. Pierre-Robin szindróma) 8. Hipertónia az orvosban fel kell merüljön a polysomnografia elvégzésének lehetősége ezekben az esetekben a légzészavarra utaló legkisebb tünet esetében AASM előírások 2007

23 II. Közepes rizikójú állapotok 1. Légúti szűkület, deformitás Orrjárat szűkület Pl.: allergiás rhinitis, orrpolip, szeptum deviáció Choana sztenózis Mellkasi deformitás Pl.: pectus excavatum 2. Koraszülöttség 3. Sarlósejtes anémia Mikor indokolt alvásvizsgálat? 4. Kongenitális centrális alveoláris hypoventillációs szindróma kötelező rákérdezni az alvásban észlelt légzészavarra és ilyen tünetek rendszeres jelentkezése esetén további vizsgálat szükséges AASM előírások 2007

24 Mikor indokolt alvásvizsgálat? Egyéb alvászavarok esetén (háttérben álló OSA, lábmozgászavar kimutatása) Elalvási-átalvási zavar Éjszakai felriadás Alvajárás Alváshoz kötődő epilepszia Narkolepszia (nappali teszttel, MSLT-vel kiegészítve) RLS (Nyugtalan Láb Szindróma): gyermekkorban ritka, ált. inszomniát okoz

25 Polysomnografia adeno/tonsillectomia előtt A korábbiakban leírt alapbetegség vagy állapot fennállása esetén, amennyiben a legkisebb légzészavarra utalótünete van a gyermeknek. Fennállóalapbetegség nélkül, ha a beavatkozás indikációja bizonytalan és/vagy a tünetek (alvásban jelentkezőlégzészavar) és a fül-orr-gégészeti kép között diszkrepancia van. A vizsgálat eredményét az aneszteziológussal közölni kell! Igazolt OSA esetén a gyermek egy éjszakát megfigyelés alatt (kórházban) kell töltsön! American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery irányelve 2011

26 Hogyan végezzünk polysomnografiát? Szülő jelenlétében. A gyermek és szülőelőre kapjon felvilágosítást a vizsgálatról (labor és készülék megtekintése). Gyermekekkel gyermekgyógyász és gyermekápoló(asszisztens) foglalkozzon, aki jártas a polysomnografiában. Az alváslaboratórium és a környezete gyermekek számára legyen kialakítva. AASM előírások 2007

27

28 Obstruktív alvási apnoe Lábmozgás Horkolás Légáramlás Mellkas Has O2 szaturáció Pulzus

29 Hypopnoe

30 Terápia Adeno+/ tonsillectomia Leukotrién antagonisták Mandulák méretét csökkenti, szerepét vizsgálják (műtét előtt, enyhe OSA esetén?) Testsúlykontroll CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) Műtét utáni reziduális OSA Elhízás Neuromuszkuláris betegség Korrekciós műtét Arckoponya deformitás, pectus excavatum

31 Útravaló tudnivaló Az alvászavarok gyermekkorban is gyakran fordulnak elő. Köztük az obstruktív alvási apnoé(osa) is gyakori. A 2-8 évesek között az adeno/tonsilla hipertrófia, míg serdülőkben az obezitás a leggyakoribb oka az OSA-nak. Alapellátásban a rákérdezés, kérdőív kitöltése segíthet a szűrésben. A gyermekkori alvászavarok kivizsgálásának gold standardja a polysomnografia.

32 Útravaló tudnivaló Két-három éveséletkor alatt NEMalkalmas a gyermek polysomnográfiás vizsgálatra! A gyermekkorban jelentkező horkolásönmagában NEM jelent automatikusan alvászavart! Alvásvizsgálat-kivizsgálás: Semmelweis Egyetem, I. sz. (Bókay) Gyermekklinika Alvásdiagnosztikai és terápiás laboratórium /52611 vagy zoisamail@gmail.com