Klinikai gyógyszerészeti gyakorlat. Krónikus belgyógyászati osztály

Átírás

1 Klinikai gyógyszerészeti gyakorlat Krónikus belgyógyászati osztály Péterfy Sándor utcai Kórház- Rendelőintézet és Baleseti Központ- II. sz krónikus belgyógyászati osztály

2 TEMATIKA 1. Krónikus osztály felépítése 2. Kezdő lépések, belépési pont -> klasszikus gyógyszerészi kompetenciák (tapasztalatok, leggyakoribb hibák) 3. Klinikai gyógyszerészet -> speciális ismeretek a leggyakoribb krónikus betegségek vonatkozásában

3 Bevezetés II. Krónikus belgyógyászat: Különböző mértékű segítségnyújtást igénylő, illetve önellátásra képtelen betegek gondozását, ápolását, gyógykezelését végezzük. Főleg idős beteg Manuális gyógyszerosztás -> 110 beteg napi terápiájának áttekintése gyógyszerész által 1. feladat: Hogyan vágjunk bele? Mit tennél ha.?

4 Válogatás a klasszikus gyógyszerelési hibákból HŐMÉRSÉKLET HELYETTESÍTHETŐSÉG FELEZÉS LEJÁRAT MEGFELELŐ CSOMAGOLÁS

5 A gyógyszer útja az osztályon I. A gyógyszerkészítmények tárolása: Hőmérséklet; Fény/Nedvesség; Hozzáférhetőség; Gyógyszer azonosíthatóság, megfelelő csomagolás; Minőségi megfelelőség Hulladékok tárolása Hasonló csomagolású, de eltérő készítmények (dózis, hatáserősség, hatóanyag, stb ) megkülönböztetése II. Behozott gyógyszerek (Tárolás) III. Gyógyszereléssel kapcsolatos információk átadása (Szóbeli, Írásbeli)

6 A gyógyszer útja az osztályon III. Gyógyszer elrendelés (Változások dokumentálása, Lázlapon nem elrendelt/más dózisban rendelt gyógyszer adása, nem elrendelt dózis, Változásokról történt információ átadása; Lázlapon gyógyszereléssel kapcsolatos jelölések, rövidítések-nem feltüntetett dózisok és hatóanyagok, allergia)

7 A gyógyszer útja az osztályon IV. Gyógyszer előkészítése, adagolása (Helyszín, Doboz fertőtlenítés, Helyettesíthetőség, Felezés, Készlethiány kezelése, Dobozból hiányzó gyógyszer) V. Gyógyszerbeadása (Időpont, Kimaradt dózis, Mellékhatás monitorozás, Tárgyi és személyi higiénia)

8

9 Gyógyszerészi ismeretek Szükséges kettős ismeretanyag-> általános egészségügyi tudás gyógyszerekkel és betegségekkel kapcsolatban és azontúl speciális ismeret idősekkel kapcsolatban Hogyan tudjuk speciális ismereteinket megszerezni? Gyógyszerek: OGYÉI, EMA -SPC vagy

10 Keresés: Rivotril 0,5 mg 4.2 Alkalmazás és adagolás, Idősek (dózis módosításkor figyelembe kell venni: aktuális protokoll, guideline, klinikum- pl. onkológiaéletmentő)

11 Hogyan tudjuk speciális ismereteinket megszerezni? Betegségek: szakmánként a nemzetközi/nemzeti szintű szakmai honlapok ajánlottak elsődlegesen (pl.: hypertonológia-mht, onkológia-esmo); PubMed- itt nemcsak geriátria ; képzések, konferenciák, kongresszusok

12 Hogyan tudjuk speciális ismereteinket megszerezni? Betegségek, hatóanyagok:

13 Általános irányelvek idősek gyógyszerelése során 1. Start low, go slow 2. Gyakoribb ellenőrzés (terápiás szélesség, váltás, mellékhatás) 3. Multimorbiditás-polifarmácia, polipragmázia ->interakció 4. Adherencia (mentális tényezők, többszöri adagolás) 5. Biológiai heterogenitás (farmakodinámia, farmakokinetika) 6. PIM lista 7. (Deprescribing.org)

14 Deprescribing.org

15 TOP 10 leggyakoribb felírt hatóanyag az osztályon júl.25-okt. Mely hatóanyagok szerepelnek a PIM listán? Mit okozhat? Milyen alternatív választási lehetőség van? Hatóanyagnév 199 fő/fő Hatóanyagnév 199 fő/fő 1. pantoprazol pantoprazol alprazolám alprazolám kálium kálium amlodipin amlodipin famotidin famotidin bisoprolol bisoprolol acetilszalicilsav acetilszalicilsav perindopril perindopril tiaprid tiaprid metoprolol metoprolol. 33

16 PIM listán szereplő gyógyszerek Hosszú távon: CDI/törési kock. rizikója; KIR mellékhatás (zavartság), vesedózis! Pantoprazol Famotidin Alprazolám Acetilszalicilsav Elesési rizikó, kognitív funkc. csökk. GI ulceráció kock.>325 mg

17 Időskorban előforduló leggyakoribb krónikus betegségek

18 Hypertónia Magas vérnyomás határértéke: Amerika:130/80 Hgmm Európa: 140/90 Hgmm Idősek esetében /80 is elfogadható Célérték: /70-80 Hgmm 120 Hgmm alá NE! (Forrás: Magyar Hypertonológiai társaság (2018) (Forrás: A magas vérnyomás kockázata-kiss István dr,járai Zoltán 2018)

19 Hypertónia Eset I. Beteg adatok: Á.Jné 106 év ( ), nő. Cave:nincs Anamnézis: HT, card.dec. ISZB, Art.scler.univ. St.p.abl.mammae, hyperuricaemia Esetleírás: aug.13 vérnyomás: 140/100/56 Hgmm lázlapon; másnap beállítva 10 mg amlodipin Állandó gyógyszerei: Betaloc (metoprolol) 5mg: 1-0-0; Milurit (allopurinol) 100 mg: 1-0-0, Motidin (famotidin) 20 mg 1-0-1

20 Amlodipin- szelektív kalcium-csatorna blokkolók, főként érhatásokkal, dihydropiridine Mind hypertoniában, mind angina pectorisban a szokásos kezdő adag 5 mg amlodipin naponta egyszer, ez az adag a beteg egyéni válaszának megfelelően maximum napi 10 mg-ra emelhető. (1) Vazodilatáció-perifériás értágító-dózisfüggő (!) Elderly (>65 years)- Dose as per adults increase dose with car (2) Idős betegekben az amlodipin clearance valamelyest csökken, az AUC és az eliminációs felezési idő nő. (1) (1) Forrás: (2)

21 Hypertónia *Megfontolható a monoterápia kis kockázatú 1. fokozatú hipertóniás beteg vagy nagyon idős (>80 év) vagy esendő betegek esetében Kezdő terápia: kettős kombináció Polifarmácia veszélye nől! Forrás: Magyar Hypertonológiai társaság (2018)

22 Eset I. Beteg adatok: 106 év ( ), nő anamnézis: HT, card.dec. ISZB, Art.scler.univ. St.p.abl.mammae, hyperuricaemia Esetleírás: aug.13 vérnyomás: 140/100/56 Hgmm lázlapon; másnap beállítva 10 mg amlodipin Állandó gyógyszerei: Betaloc (metoprolol) 5mg: 1-0-0; Milurit (allopurinol) 100 mg: 1-0-0, Motidin (famotidin) 20 mg > gyógyszerész: intervenció ajánlása felírónak: kezdő dózis 5mg Elfogadás: Megfelelő paraméter monitorozásának elmaradása -> intervenció ajánlása felírónak-> vérnyomásmérés-> Elfogadás: Aug. 16. vérnyomás: 140/54 Hgmm Aug.21 vérnyomás: 98/50/85 Hgmm-> további csökkentés 2,5 mg Vérnyomásmérés: ha ortosztatikus hypotonia gyanúja merül fel (pl. idős betegek, gyógyszerhatás) a mérés fekvő és álló testhelyzetben is elvégzendő

23 Időskori hypertónia kezelésének további szempontjai ACE+ARB együtt NE! Nehezíti a kezelést a társbetegségek fennállása (ACE gátlók, ARB, Béta blokkolók hyperkaelémizáló, Ca csat. blokkolók ödémát okozhatnak, ACE-gátló száraz köhögés) A kombinált kezelés idős betegnél nagyon óvatosan kezdhető, különösen a fix dózisú kombinációk javasoltak Romló máj- és vesefunkció (vesedózis pl.: perindopril)

24 Egyéb szív-,érrendszeri betegségek gyógyszerei Pentoxifyllin: hypotonia veszélye-> megfelelő adagolás (claudicatio intermittensben cilostazol) Digoxin: az idősek fokozott érzékenysége miatt a maximált napi adag 0,125 mg Sztatinok: - Szükséges-e? Azoknál, akik már túl vannak valamilyen szív- és érrendszeri nem kívánatos eseményen, megalapozott a sztatinok alkalmazásának hasznossága (4) - Primer prevenció: Az Európai Kardiológiai Társaság (European Society of Cardiology) csak 65 év alattiaknál tartja ésszerűnek a sztatin-alkalmazást. Az Amerikai Szív Társaság (American Heart Association) feljebb helyezi ezt a korhatárt, 75 éves korra; míg Nagy-Britannia NICE-szakmai irányelvei 84 évben rögzítik a felső korhatárt (4) - Gyógyszerészi monitor: Interakció a 3A4-et metabolizáló anyagokkal (4)

25 Véralvadásra ható gyógyszerek Acetilszalicilsav: Preventíven (300 mg-ig): idős korban, nagy vérzésveszély esetén alkalmazható a vénás oldal védelmére is. LMWH: idős fekvőbetegeknél, immobilizált (dózis meghat.: testsúly, vesefunk., társbetegség, preventív vagy terápiás dózis) Orális antikoagulánsok: VKA kezelés: szorosabb monitorozás, gyógyszer-gyógyszer interakció (polifarmácia), gyógyszer-étel interakció, elesés -> időseknél fokozott vérzés kockázat Új típusúak: kevés study idős korban, indikációkör szélesedik, nonvalvuláris PF-ban jó eredmények időseknél Hátrányuk: ár, veseelégtelenség, monitor? Antidotum? Társbetegségek-polifarmácia

26 Antikoaguláció pitvarfibrillációban Pitvarfibrilláció (PF) -> stroke rizikó PF: CHA2DS2-VaSc rizikó-skála (C: szívelégtelenség, H: hipertónia, A: age, életkor 75 év felett, S: korábban lezajlott stroke vagy TIA, Va: vaszkuláris betegség, Sc: női nem) 75 év felett önmagában javallott értékelés (+ 1 rizikó-> szükséges)

27 Diabetes mellitus Korral nő az inzulin-rezisztencia, többnyire a normális határon belül, ami előmozdítja a diabétesz kialakulását Célérték: 65 év felett: éhhomi 7mmol/l (7,5 mmol/l) HbA1c: 65-75: 7-8%; 75 év felett: 8% Speciális szempontok: Életkor: mikor kezdődik?- kevésbé szigorú célérték Betegségtartam Mikro (nephropathia)- és makrovaszkuláris (kardiális bet.) szövődmények Nem diabéteszes társbetegségek (pl: daganat-kevésbé szigorú) Beteg általános és mentális állapota Ár

28 Járóbeteg Krónikus osztály Megérti-e? Gyakoribb ellenőrzés, felügyelet Megfelelően használja? Életvitelébe be tudja építeni? Képes-e és akarja-e a rendszeres vércukorönellenőrzést eredményei alapján dózist módosítani Orvos elrendeli - nővér beadja és dokumentálja Áthelyezés/beadás rögzítése dokumentációban Többségében fekvő betegek, kórházi étel DE! család-> étel??? Új beteg felvételekor: vércukor, vérnyomás, EKG Vércukormérés egy héten egyszer DM betegeknél, Egyéb vizsgálat: vércukorprofil Gyógyszerészi lehetőségek: nővérek, orvosok tájékoztatása új készítményekről, hatásaikról, megváltozott vércukorértékeknél tájékoztatás a gyógyszer hatásprofiljáról, összefoglalók készítése, vesedózis, monitor stb.

29 Diabetes mellitus terápia Cél: hypoglykaemia megelőzése Miért? kognitívfunkció csökkenés, mentális károsodás, depresszió rizikó Életveszélyes állapotok (kamrai ritmuszavar, MI, stroke) Idősekben a kompenzáló folyamatok csökkentek (adrenalin, glükagonválasz)-> nagyobb mértékű vércukoresést érzékel-> neuroglykopéniás tünetek -> akár eszméletvesztés

30 Diabetes mellitus gyógyszerei Újabb szerek (dipeptiyl peptidáz-4 gátlók, Na-glükóz-kotranszporter gátlók, glinidek, tiazolidindionok, GLP-1-receptor-agonisták) időskori hatására vonatkozóan kevés adat áll rendelkezésre Gyógyszer Jellemző Vesefunkció FIGYELNI metformin Nem hypoglikémizál testúlysemleges egfr<30-ne!!! Felfüggesztés: Hypoxiás állapot (pl.:szívbetegség), súlyos gyulladás (pneumónia) DPP4- gátló (gliptinek) SGLT-gátló (dapaglifozin) SU Testsúlysemleges Linagliptin dóziscsökk. nélkül egfr<60-ig Glibenclamid-Beszűkült vesefunk. esetén hypoglikémiát okoz Linagliptin-májban metab. Vízpótlás!

31 Inzulin kezelés Bevezetés: 1. Egyik módja a nem inzulintermészetű antidiabetikum +esti bázisinzulin 2. Ha gyorshatású inzulin szükséges: Elsőt az individuális értékemelkedésnél étkezés előtt, majd vércukor értéktől függően napi 2x,3x- nem szükséges egyből napi 3x kezdeni Időskorban nem kell ragaszkodni az intenzív inzulin kezeléshez Neprophatia esetén inzulinigény csökken (metabolizmusa nől), hypoglikaemia kockázata nő

32 Krónikus légzőszervi megbetegedések Farmakodinámiai eltérések: Béta receptor érzékenysége csökken idősekben Szisztémás szteroid: COPD akut exacerbációiban lehet orális glükokortikoszteroidokat 8 12 napos kúra szerűen, de hosszú távon súlyos mellékhatások! (3) Pneumococcus vakcináció: a nemzetközi ajánlások többsége javasolja a vakcinációt COPDben, ha a beteg 65 évesnél idősebb, 5 6 évenként (3) (3)

33 Eset II. G.Dénes: 74 év, ffi. Hozott dokumentáció alapján anamnézis: HT, Idült gastritis. Évek óta súlyos COPD. Felvételkor nehézlégzést, köhögést nem említ. Lázas nem volt. Se Na: 145 mmol/l ( ), Se K: 5.20 mmol/l ( ), SeCr: 91 (mikromol/l) (53-110) Becs. GRF: 75 (60-120) Korábban nagyobb dózisú szteroid terápia. Dózist megnevezni nem tudja, hozott dokumentációban feltüntetve nincs.

34 Metilprednizolon: Fokozatos leépítés. Ödéma csökkent. (amlodipin is). Famotidin: emelt dózisú indikációból standard dózis->további csökkentés lehetősége ha szteroid miatt kapta Tiotropium: Beteg oktatás, adherencia rossz napi 1x2 helyett napi 2x2-vel használja

35 Kiválasztó szervrendszerek Máj Máj: farmakokinetikai változás: térfogatának és keringésének csökkenése a first pass effect romlása által: ez egyes szerek biohasznosulását elősegíti (magasabb szérumszint), az I. fázis transzformáció romlása viszont a lebomlásra hat Vese: elhúzódó kiválasztás a szer kumulációjához vezet

36 Vese nem jelent normális veseműködést idős emberben a normális se-creatinin szint Krónikus veseelégtelenség estén fontos társbetegségek pl.:ht és diabétesz megfelelő kezelése Cockcroft-Gault képlet: átváltási kalkulátor

37 Idegrendszer Elesés kockázata nagyobb (hátterében idegrendszeri, mozgásszervi, látási zavarok, szívrendellenességek állhatnak, külső tényezők, gyógyszerek) Inszomnia, Parkinson kór, Alzheimer kór, demencia, időskori zavartság->alapbetegség? gyógyszer okozta? Fokozott érzékenység bizonyos BZD-kel szemben 1.fázis oxidatív metabolizáció csökken

38 Egyéb GI traktus gyógyszerei: Hashajtó abúzús: paradox obstipáció, idősek motilitása lassult PPI: fokozott elesési, csonttörési, CDI kockázat Hosszú távú metoklopramid helyett domperidon (periférián hat) Mozgásszervrendszer/krónikus fájdalom: Fájdalomcsillapítás jelentősége-életminőség Diclofenac, -coxib: CVI rizikó Tramadol: magasabb dózisban KIR mh-ok (zavartság, szédülés) Atópiás dermatitisz: - Gyógyszerallergia? Száraz bőr? Ekczéma-Szteroidos kenőcs helyett nyugvó időszakban emoliens alkalmazása

39 Klinikai szondatáplálás a gyakorlatban Eset x: G.Miklós. 65 év Anamnézis: inf. cerebri, HT, DM BP:120/81 Hgmm v.c: 7,8-8,2 mmol/l Gyógyszernév Hatóanyag Dózis (mg) Napszak Xelevia szitagliptin Metformin metformin Co-renitec enalapril/hct 20/12, ASA protect acetilszalicilsav Atorvastatin atorvastatin Escitalopram escitalopram Ulprix pantoprazol Clexane s.c inj. enoxaparin 0,6 NE Itopride Supremex itoprid Panasz: Hányás, hányinger, gasztr.amb. funkcionális eltérést nem talál. A beteg hozzátartozóit ritkán látja. Terápia: Itopride Supremex tbl. 3x1 (legalább 1 hónapig). A beteg továbbra is panaszos, napi étkezése 0,5 dl tej, gyógyszereit összetörve veszi be naponta max. 1x vagy egyszer sem. 1 amp. Cerucal inj. + B6 vitamin inj., infúzióban kap 16 napig. Később nasogastricus szonda kerül bevezetésre. Kérdés: Milyen gyógyszerrel kapcsolatos teendőket lehet felfedezni? Mi felesleges? Miért? Mire kell figyelni szondatápszerválasztásnál?

40 Klinikai szondatáplálás a gyakorlatban Eset x: G.Miklós. 65 év Anamnézis: inf. cerebri, HT, DM BP:120/81 Hgmm v.c: 7,8-8,2 mmol/l Gyógyszernév Hatóanyag Dózis (mg) Napszak Xelevia szitagliptin Metformin metformin Co-renitec enalapril/hct 20/12, ASA protect acetilszalicilsav Atorvastatin atorvastatin Escitalopram escitalopram Ulprix pantoprazol Clexane s.c inj. enoxaparin 0,6 NE Itopride Supremex itoprid Gyógyszerek: Felesleges: orális Itopride Supremex tbl. Filmtabletta: Xelevia, Atorvastatin Gyomornedvellenálló: ASA protecthelyette Kardegic 100 mg por oldathoz; Pantoprazol helyette Esomeprazol* 10 mg metoklopramid-tardív dyskinézia (max. 3 hónapig) *Nyelési nehézség esetén a kapszula felnyitható és a pelletek félpohárnyi, szénsavmentes vízben elegyíthetők. Más folyadék erre a célra nem alkalmazható, mivel az enteralis bevonat feloldódhat. A folyadékot pelletekkel együtt azonnal vagy 30 percen belül kell meginni. Fél pohár vízzel a poharat ki kell öblíteni, majd ezt a vízmennyiséget is meginni. A pelleteket nem szabad szétrágni vagy összetörni. Nyelésképtelen betegeknél a kapszula felnyitható, a pelletek szénsavmentes vízben diszpergálhatók és gyomorszondán át adható. (SPC)

41

42 Klinikai táplálás a gyakorlatban Kezdeti lépések: Betegség specifikus szondatápszer választása: cukorbetegeknek Diason vagy Diben deubitus-cubitan emésztési zavar- Peptisorb, Survimed OPD protison-magasfehérje tartalom-vesebetegeknél ne! májbetegség-hepa LABORÉRTÉK: ionok változása (kálium, kálcium, magnézium) Bolus (szondaátmosás) vagy folyamatos Víz mennyiség (kb ml/ttkg/nap

43 Klinikai táplálás a gyakorlatban Rost tartalmú (elegendő víz nélkül székrekedést okozhat) PEG/PEJ-(régi gyakorlat: bébiétel/húsleves; ma: szondatápszer) Táplálás fokozatos felépítése (alap: energia: kcal/ttkg/nap [70 kg esetén» 1750 kcal (» 7300 kj]); fehérje: 0,8-1,5 g/ttkg/nap ; zsír:napi 0,8-1,0 g/ttkg/nap) Tárolás: Diben: Bontott tápszer 8 óráig szobahőmérsékleten, majd hűtőben tárolható és 24 órán belül fogyasztandó (előtte visszamelegítve)

44 Klinikai táplálás ESPEN Guidelines: Magyar oldal: