AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ BETEGSÉG KEZELÉSE. MULTIDISZCIPLINÁRIS ELLÁTÁS TEAM MUNKA

Átírás

1 AZ ÉLETET KORLÁTOZÓ BETEGSÉG KEZELÉSE. MULTIDISZCIPLINÁRIS ELLÁTÁS TEAM MUNKA Dr. Ferencsik Mária SZTE SZAKK I.sz Belgyógyászati Klinika

2 ÖREGEDŐ TÁRSADALOM

3 Életet befolyásoló kórállapotok Veleszületet genetikai betegségek Mucoviscidosis, izom dystrophia, Progeria Krónikussá váló betegségek Diabetes, COPD, Szív- érrendszeri elváltozások) Daganatos betegségek Specifikus kemo- és radioterápia, palliatív ellátás Politraumatizáltak ellátása Neurodegenerativ betegségek ellátása (Sclerosis multiplex) Degenerativ mozgás szervi betegségek Agyi érkatasztrófák ellátása (TIA..) Idős multi morbid betegek ellátása

4 Geriátriai állapotfelmérés A geriátria az idős emberek orvoslásának holisztikus megközelítésen alapuló tudománya. A geriátria csapatmunka. A geriátriai állapotfelmérés indokolt minden, az esendőség (frailty) különböző fokán álló idős egyén esetében. Geriátriai állapotfelmérés, eszköztár: Egyénreszabott terápia Fiatalos betegség kimutatható jelei nélkül Negatív limit ( várható élettartam 6 hó)

5 Geriátriai állapotfelmérés eszköztára Tartás- és járászavarok (szédülés, elesés) 1. Mozgás- és önellátási képesség és készség standardizált értékelése, KATZ-féle napi tevékenység kiértékelés 2. LAWTON-féle eszközös napi tevékenység kiértékelés 3. Statikus és dinamikus Tinetti teszt 2. Táplálkozás (hiányállapotok, vitaminhiány) Mini nutritional assessment Sarcopénia 3. Kognitív funkciók (Korai demencia kockázat felismerése) 1. FOLSTEIN-féle mini mental teszt 2. Geriátriai depressziós skála

6 Geriátriai állapotfelmérés eszköztára 2 4. Önellátási képesség : FNO 5. Fájdalom KATZ-féle napi tevékenység kiértekelés LAWTON-féle eszközös napi tevékenység Barthel-index Fájdalom felmérő skála (numerikus, 6. Szociális helyzet színskála)

7 Geriátriai állapotfelmérés Anamnézis felvétel: Hosszabb idő Többször visszatérni a panaszokra Heteroanamnézis 1. Orvosi kórtörténet 2. Szociális háttér és szokások 3. Funkcionális státusz 4. Szervrendszerek áttekintése

8 Geriátriai állapotfelmérés 2 Fizikális vizsgálat Kültakaró Általános benyomás Tudati funkciók Mozgásrendszer Cardiovascularis rendszer Légzőrendszer Genitourinalis rendszer Psyches állapot

9 A gyógyszerek megválasztásának sajátos szempontjai időskorban A gyógyszer-mellékhatások és kölcsönhatások életkorral járó halmozódása miatt az egyes készítmények kiválasztása nagy körültekintést igénylő feladat. Nemkívánatos farmakológiai reakciók gyakran járnak súlyos következményekkel. A farmakokinetika és farmakodinámia időskori módosulásai nagyszámú gyógyszer alkalmazását érintik. Halmozódó betegségek. A citokróm P450 enzimrendszert módosító gyógyszerek A veseműködés időskori csökkenése, gyógyszer dózis módosítása.

10 Az öregedés hatása a gyógyszerreakciókra Gyógyszer hatást befolyásoló tényezők: 1. Pharmakokinetika: gyógyszer koncentrációja hatás helyén ( pl: Triazolam) 2. Pharmakodinamika: a célszerv adott koncentrációra mutatott reakciója(pl: Warfarin) 3. Homeostasis: az egyén képessége a gyógyszerhatáshoz. Vérnyomásesést okozó szerek: triciklikus antidepresszánsok, dopaminerg szerek, vizelethajtó. Vesekárosodás: non-steroidok, Hyperkalaemia: kálium spóroló diuretikumok.

11 Az öregedés hatása a gyógyszerreakciókra 2 Farmakokinetikai. Paraméterek Felszívódás Eloszlás Májanyagcsere Vesekiválasztás Öregedéssel járó élettani elv. Emelkedett gyomor Ph, csökkent vékonybél felszívódás Csökkent test összfolyadék, csökkent száraz testtömeg, növekedett testzsír Csökkent serum albumin Emelkedett alpha-1 savi glycoprotein A máj tömegének csökkenése, csökkent vérátáramlás Csökkent renalis plazma átáramlás, csökkent glumerulus filtráció Klinikai jelentősége Kevésbé változik az absorpció A testnedvekben a gyógysz. koncentrációja nő. Zsírban oldódó gyógyszer eloszlása és fél-életidő növekszik Fehérjéhez kötődő gysz. szabad frakciója a plazmában nő Basikus gyógyszerek szabad frakciója csökken First-pass metabolismus lassulása, Biotransformáció csökkenése Gyógyszerek és metabolitok csökkent vesekiválasztása.

12 Az öregedés hatása a máj gyógyszer metabolizmusára Csökkenő metabolizmus Ibuprofen Nem befolyásolja Acetaminofen Meperidin Morphin Amlodipin Labetalol Diltiazem Lidocain Propranolol Theophillin Verapamil Alprazolam Chlordiazepoxid Diazepam Oxazepam Ethanol Temezepam Imipramin Levodopa Erythromycin,Fluorouracil,INH,Warfarin

13 Az öregedés hatása a máj gyógyszer metabolizmusára 2 Kompetitív gátlók Szelektív direkt gátlók Induktorok CYP1A2 Theophyllin, Imipramin, Koffein Fluvoxamin Dohányzás CYP2C9 Warfarin, Diclofenac, Ibuprofen, Losartan Sulphaphenazol CYP2C19 Citalopram, Omeprazol, Propranolol Fluoxetin, Sertalin CYP2D6 Metoprolol, Haloperid., Parox, Qninidin, Paroxetin CYP3A4 Statin, Omeprazol, Alprazolam.. Graepfruit nektar, Ketaconazol, Loratidin, Cetirizin

14 Csökkent renalis eliminációjú gyógyszerek időskorban Antibiotikumok: - Amikacin - Gentamycin - Streptomycin - Tobramycin Cardiovascularis: - Captopril - Digoxin - Lisinopril Vizelethajtók: Egyebek: - Procainamid, - Amilorid, - Furosemid, - Hydrochlorothiazid, - Amantadin, - Cimetidin, - Lithium

15 Gyógyszer - betegség kölcsönhatások Cardialis vez. zavar BB, digoxin, CB. Antidepr. AV-block Demencia Amantadin, antiepilept. Anticholinerg Fokozott zavartság, delírium COPD BB, Ópiátok Bronchus görcs, Légzés depressio. Diabetes Cortikosteroid diuretikum Hyperglycaemia Chr. renalis insuff. Nsaid, Kontrasztanyag Aminoglycos Acut vese elégtelenség Hypertonia NSAID RR emelkedés Card. decomp. BB, Diltiazem, Verapamil, Szívelégtelenség növekedése Hypokalaemia Digoxin Cardialis toxicitas

16 A terápiás compliance-t rontó tényezők 1. Túl komplex gyógyszeradagolás 2. Gyógyszer mellékhatások, valós vagy vélt 3. Megromlott szociális- és anyagi helyzet 4. Látás- és hallászavar 5. Koordinációs- és mozgászavarok, 6. Demencia 7. Depresszió és magány 8. Alkoholizmus 9. A család és ismerősök tanácsai 10. A tömegkommunikációs eszközök által közölt információk félreértelmezése

17 A 12 leggyakoribb idős és aggkori panasz/tünetcsoport orvosi értékelése és kezelése 1. Szédülés, elesés 2. Krónikus fájdalom 3. Mozgászavar, mozgáskorlátozottság 4. Légszomj, fulladás 5. Székszorulás és széklet-visszatartási elégtelenség 6. Vizelet-visszatartási elégtelenség, vizelési nehézség 7. Alvási zavar, insomnia. 8. Depresszió 9. Szellemi leépülés, elbutulás 10. Hallásromlás, fülzúgás 11. Nagyfokú látásromlás 12. Jelentősebb testsúlycsökkenés

18 Krónikus fájdalom Kóroki mechanizmusok és differenciáldiagnosztika: degeneratív arthritis tumor okozta fájdalom herpes zooster okozta neuralgia perifériás neuropathia perifériás érszűkület kiváltotta ischaemiás fájdalom Szövődmények: depresszió, szociális izoláció, alvászavar, mozgászavar Terápia: komplex kezelés (gyógyszeres, eszközös és alternatív)

19 Krónikus fájdalom Kóroki mechanizmusok és differenciáldiagnosztika: degeneratív arthritis tumor okozta fájdalom herpes zooster okozta neuralgia perifériás neuropathia perifériás érszűkület kiváltotta ischaemiás fájdalom Szövődmények: depresszió, szociális izoláció, alvászavar, mozgászavar Terápia: komplex kezelés (gyógyszeres, eszközös és alternatív)

20 Mozgászavar, mozgáskorlátozottság Kórokok: Mozgásszervi (törés, osteoporosis, Paget-kór) Neurológiai:Stroke, neuropatiák, Parkinson-kór Cardiovascularis: Pangásos szivelégtelenség, angina, claudicatió Pulmonalis: COPD, asthma Érzékszervi: látászavar Pszichológiai: félelem az eleséstől,depresszió Gyógyszermellékhatás Környezeti Egyéb Szövődmények: Terápia: szövődmények elkerülése önálló életvitel és a segédeszközök elérhetőségének a biztosítása

21 Légszomj, fulladás Okai: 1. hypoxia, hypercapnia megnövekedett légzési szükséglet. 2. Légzési mechanikai akadályozottság 3. Nem megfelelő légzési izomfunkció Akut, Krónikus Diagnosztika Terápia: TÜNETI és OKI, gyógyszeres, O 2, fizikoterápia Nagymértékű életminőség-romlás

22 Székszorulás és széklet-visszatartási elégtelenség A időskor igen gyakori és néha súlyos kíhívása. 5-6 héten át heti 2 Okai: táplálkozási zavarok, gyógyszer mellékhatása, időskori betegségek (depresszió), neuromuscularis betegségek. Anamnesis-heteroanamnesis! Terapia: hidráltság, étrend. Scibala eltávolítása Széklettartási rendellenesség (trauma, pudendalis elégtelenség, neuropathia, neurológiai ok)

23 Vizelet-visszatartási elégtelenség, vizelési nehézség Közepes, majd kis mennyiségű vizelet-visszatartási gondok (hólyagfunkció romlás, residuum megjelenése) Nők oestrogen hiány gátizomzat gyengeség kismedencei beavatkozások Férfiak prostata megnagyobbodás prostatitis (acut és krónikus) Differenciál diagnosztika:-stressz incontinentia -késztetéses (urge) incontinentia -túlfolyásos (owerflow) incontinentia -funkcionális incontinentia Terápia: kóroki (fertőzés kezelése, székletrög, mobilizálás, gysz.mh) és tüneti (gyógytorna, antikolinerg szerek, obstrukció megszüntetése, időzített vizeletürítés, pelenka) 7

24 Alvási zavar, insomnia Bioritmus felborulása, nappali aluszékonyság, éjjeli zavartság - életkorfüggő változások - mentális zavarok - fizikai-belgyógyászati zavarok - intézeti elhelyezési problémák - ingerszegény környezet - gyógyszer hatás, mellékhatás Környezeti és szociális anamnesis felvétele. Terápia: kifárasztás, endokrin és más kórképek kizárása, gyógyszerelés óvatosan.

25 Depresszió Organikus betegségek hatása (agyi keringési zavar, anaemia, vitaminhiány, infekciók) Geriátriai depresszió skála (GDS Yesavage és mtsai 1983) Idős korban a gyakorisága nem csökken. Szomatizáció előfordulása Terápia: - kiváltó ok megszüntetése - gyógyszeres kezelés (SSRI, reaptake gátlók, MAO inhibitorok, triciklikus antidepresszánsok) Pszichoterápia, családterápia

26 Szellemi leépülés, elbutulás Klinikai jellemzők: - emlékezet kihagyás, - zavar a mindennapi tevékenységben - aphasia, agnosia, Reverzibilis demencia (hypothyreosis, agytumor, hydrocephalus, elektrolit zavar) Alzheimer-betegség diff. dg: Parkinson, prion betegség Vascularis demencia Terápia: magatehetetlen állapot kialakulásának megakadályozása, Gyógyszeres kezelés: ginko-biloba, antioxidánsok, vitaminok, selegilin

27 Hallásromlás, fülzúgás Hallásromlás: Iparilag fejlett nagyobb országokban a zajterhelés nő Kóroki mechanizmusok: - hallósejtek károsodása - hallóidegpálya és az agytörzs hallóközpont idegsejtjeinek és rostjainak degenerációja. Fülzúgás: fertőzés, anaemia, alkohol, hypertonia Terápia: kóroki tényezők megszüntetése(antibiotikum, keringés javító szerek) Hallókészülék alkalmazása

28 Nagyfokú látásromlás Idősek körében gyakori. Következmény: fizikai aktivitás csökkenése, izoláció, elesés, csonttörés, delírium Cataracta, Glaucoma, Presbyopia, Macula degeneráció Terápia: - műtét - segédeszköz használata (szemüveg) - gyógyszeres kezelés Megelőzés: szűrővizsgálatok!!

29 Jelentősebb testsúlycsökkenés Időskori sajátosság a testsúly csökkenése Nagy súlyveszteség mögött mindig organikus eltérés áll Szociális körülmények romlása Pszichológiai ok Gyógyszer mellékhatás Terápia: - az organikus okok megszüntetése - pszichoszociális ok kezelése

30 Táplálkozási elégtelenség A sarcopénia az életkor előrehaladtával megjelenő izomtömeg vesztést jelent. Sarcopénia esetén az izomtömeg jelentősen lecsökkent, ami az izomerő csökkenéséhez és gyengeséghez vezet. Ez a tünet együttes fokozatosan alakul ki, sokáig az idősödés természetes részének fogadtuk el. Ugyanakkor megfelelő kezeléssel (táplálkozás és gyógytorna) ez a folyamat megállítható és visszafordítható, amivel komoly egészségügyi és életviteli javulás érhető el. A sarcopénia ártalmatlannak tűnő tünetekkel kezdődik: nehezebbé válik a hosszabb sétálás, a lépcsőn való felmenetel, a bevásárlótáska cipelése vagy a székről való felkelés. Ezek a problémák a sarcopénia első jelei lehetnek.

31 A szarkopénia okai

32 Időskori megnövekedett fehérjeigény A jelenlegi táplálkozási ajánlások(rda): általánosan minimum 0,8 g/ttkg/nap fehérjebevitelt javasolnak minden felnőtt számára 19 éves kortól kezdve. Az idősek, különösképpen a szarkopéniás betegek számára a nitrogén egyensúly és a zsírmentes testtömeg fenntartása érdekében nagyobb mennyiség szükséges: 1-1,5 g/ttkg/nap. Az idős emberek 50 százaléka kevesebb, mint 1 g/ttkg fehérjét visz be a szervezetébe naponta. Idős embereknél csökken a vérben rendelkezésre álló aminosavak mennyisége. Az étkezések után csak csekély mértékben nő az aminosav koncentráció, így kevesebb aminosav jut el az izmokhoz és áll rendelkezésre az izomfehérje szintézis során.

33 A szarkopénia klinikai következményei Az öregedéssel járó egyik alapvető változás a vázizomzat tömegének csökkenése, mely az izom erejének és működőképességének csökkenéséhez vezethet. Izomtömeg csökkenése Izomerő csökkenése Mozgásképesség csökkenése Korlátozottabb működés Immobilitás Ápoló otthonba kerülés

34 IDŐS BETEGEK MOZGÁS- ÉS ÖNELLÁTÁSI KÉPESSÉGÉNEK ÉS KÉSZSÉGÉNEK STANDARDIZÁLT ÉRTÉKELÉSE I. KATZ-FÉLE NAPI TEVÉKENYSÉG KIÉRTÉKELÉS (Activities of Daily Living) A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Pontszám: I. TISZTÁLKODÁS Segítség nélkül 3 Részleges segítséggel (a hát és a lábak tisztítása) 2 Teljes körű segítséget igényel 1 II. CONTINENTIA Teljes vizelet- és székletkontroll 3 Néha előforduló balesetek 2 Incontinentia 1 III. ÖLTÖZKÖDÉS Teljesen önállóan öltözködik 3 Önállóan öltözködik, de a cipők felvételéhez segítséget igényel 2 Segítség nélkül nem tud felöltözni vagy levetkőzni 1

35 IDŐS BETEGEK MOZGÁS- ÉS ÖNELLÁTÁSI KÉPESSÉGÉNEK ÉS KÉSZSÉGÉNEK STANDARDIZÁLT ÉRTÉKELÉSE I. KATZ-FÉLE NAPI TEVÉKENYSÉG KIÉRTÉKELÉS (Activities of Daily Living) A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Pontszám: IV. TÁPLÁLKOZÁS Önállóan táplálkozik 3 Önállóan táplálkozik, kivéve a hús felvágását vagy a kenyér megvajazását 2 Segítséget igényel vagy enteralisan táplált 1 V. WC-HASZNÁLAT Önállóan megy WC-re, majd segítség nélkül tisztálkodik és öltözik fel 3 Részleges segítséget igényel a fentiek közül valamelyik funkcióban 2 Nem képes a WC használatára 1 VI. HELYVÁLTOZTATÁS Segítség nélkül kel fel az ágyból vagy áll fel a székből 3 Csak segítséggel tud felkelni az ágyból, illetve felállni a székből 2 Nem kel fel az ágyból 1 A fenti értékelés elsősorban a beteg szükségleteinek megállapítását segíti elő, az abszolút pontszámérték pedig állapotváltozásnak objektív megítélését teszi lehetővé (Katz S, JAMA 1963; 185: )

36 IDŐS BETEGEK MOZGÁS- ÉS ÖNELLÁTÁSI KÉPESSÉGÉNEK ÉS KÉSZSÉGÉNEK STANDARDIZÁLT ÉRTÉKELÉSE II. LAWTON-FÉLE ESZKÖZÖS NAPI TEVÉKENYSÉG KIÉRTÉKELÉS (Instrumental Activities of Daily Living) A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Pontszám I. TELEFONHASZNÁLAT Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen a telefon használatára 1 II. UTAZÁS (BUSZ, VONAT, TAXI) Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen egyedül utazni 1 III. BEVÁSÁRLÁS Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen bevásárolni

37 IDŐS BETEGEK MOZGÁS- ÉS ÖNELLÁTÁSI KÉPESSÉGÉNEK ÉS KÉSZSÉGÉNEK STANDARDIZÁLT ÉRTÉKELÉSE II. LAWTON-FÉLE ESZKÖZÖS NAPI TEVÉKENYSÉG KIÉRTÉKELÉS (Instrumental Activities of Daily Living) A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Pontszám IV. ÉTELEK KÉSZÍTÉSE Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen ételeket készíteni 1 V. TAKARÍTÁS, MOSOGATÁS Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen takarítani vagy mosogatni 1 VI. HÁZ KÖRÜLI APRÓBB JAVÍTÁSOK (Pl.: villanykörte kicserélése, szög beverése) Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen apróbb ház körüli feladatok elvégzésére 1

38 IDŐS BETEGEK MOZGÁS- ÉS ÖNELLÁTÁSI KÉPESSÉGÉNEK ÉS KÉSZSÉGÉNEK STANDARDIZÁLT ÉRTÉKELÉSE II. LAWTON-FÉLE ESZKÖZÖS NAPI TEVÉKENYSÉG KIÉRTÉKELÉS (Instrumental Activities of Daily Living) A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Pontszám VII. MOSÁS Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen ruháit kimosni 1 VIII. GYÓGYSZERBEVÉTEL Segítség nélkül 3 Segítséggel (ha valaki előre kikészíti a gyógyszereket) 2 Képtelen gyógyszereit magától előkészíteni és bevenni 1 IX. PÉNZÜGYEK Segítség nélkül 3 Segítséggel 2 Képtelen a pénzzel bánni 1 A fenti értékelés elsősorban a beteg szükségleteinek megállapítását segíti elő, az abszolút pontszámérték pedig állapotváltozásának objektív megítélését teszi lehetővé (Lawton MP. Gerontology 1969; 9: )

39 MENTALIS STATUS VIZSGÁLAT GDS A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Kérjük meg a beteget, hogy a legutóbbi hétre visszagondolva válassza a valósághoz legközelebb álló választ. Alapjában véve elégedett az életével? Igen NEM Csökkent a külvilág iránti érdeklődése vagy hobbiként űzött Tevékenységi köre? IGEN Nem Úgy érzi, hogy üres az élete? IGEN Nem Gyakran unatkozik? IGEN Nem Leginkább jó hangulatban van? Igen NEM Tart attól, hogy valami rossz dolog fog történni Önnel? IGEN Nem Általában véve boldognak érzi magát? Igen NEM Gyakran érzi úgy, hogy már semmi sem segíthet? IGEN Nem Inkább otthon marad, mintsem otthonán kívüli programokat tervezne? IGEN Nem Úgy érzi, hogy több problémája van a memóriájával, mint kortársainak Többsége? IGEN Nem

40 MENTALIS STATUS VIZSGÁLAT GDS A beteg neve: Születési dátuma: Mai dátum: Kérjük meg a beteget, hogy a legutóbbi hétre visszagondolva válassza a valósághoz legközelebb álló választ. Úgy érzi, hogy csodálatos az élet? Igen NEM Úgy érzi, hogy jelen állapotában életének nincs sok értelme? IGEN Nem Úgy érzi, hogy tele van energiával? Igen NEM Úgy érzi, hogy kilátástalan a helyzete? IGEN Nem Úgy érzi, hogy a legtöbb ember élete jobb az Önénél? IGEN Nem Minden egyes KIEMELT válaszra adjunk egy pontot. A beteg pontszáma: /15. Több mint 5 pont depresszióra utal. Amennyiben a Mini Mentalis Statusz vizsgálat pontértéke 15 alatt van, a GDS alapján kapott eredmények fenntartással kezelendők. (Sheikh JI, Yesavage JA. (Clin Gerontol 1986; 5: )

41 Felhasznált irodalom: Geriátria, az időskor gyógyászata Szerkesztette: Székács Béla, Semmelweis Kiadó, Budapest, MSD Geriátriai Kézikönyv Rezidensi törzsképzés 2017

42 Köszönöm a figyelmet