Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen

Átírás

1 Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP /1/A

2 Az orvosi biotechnológiai mesterképzés megfeleltetése az Európai Unió új társadalmi kihívásainak a Pécsi Tudományegyetemen és a Debreceni Egyetemen Azonosító szám: TÁMOP /1/A Bakó Gyula és Székely Miklós A Gerontológia Molekuláris és Klinikai Alapjai 20. előadás POLIPRAGMÁZIA AZ IDŐSEKBEN

3 TÁMOP /1/A Az időskori gyógyszeres kezelés speciális problémái Alapvető tényezők: I Több, súlyos betegség Több gyógyszer Az idősek gyógyszerfogyasztása aránytalanul magas: a 65 év felettiek az USA populációjának 12%-át teszik ki, míg gyógyszerfogyasztás 31%-a esik rájuk. Ennek okai: a krónikus betegségek idősekben súlyosabbak több kórfolyamat egyidejű jelenléte túlzott gyógyszerfelírás. II A betegek gyógyszerszedési hibái III Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia

4 TÁMOP /1/A A legfontosabb krónikus betegségek amelyekben az idősek fokozott gyógyszerhasználata szükséges Kardiovaszkuláris : angina pectoris szívelégtelenség hipertónia pitvarfibrilláció Neurológiai: agyvérzés Parkinson betegség Psychiatriai: demencia depresszió zavartság Urológiai: Vizelet inkontinencia Muszkuloszkeletális: arthritis arthrosis osteoporosis Endocrinológiai: pajzsmirigy betegségek Gasztrointesztinális: székrekedés gastro-oesophageális reflux (GERD)

5 TÁMOP /1/A A multimorbiditás prevalenciája 24 fő diagnózist tekintve a 65 évesek és idősebbek 82 százaléka szenved 1 vagy több 65 százalékuk 2 vagy több 43 százalékuk 3 vagy több 24 százalékuk 4 vagy több krónikus betegségben. A 65 évesek és idősebbek átlagosan 2,3 krónikus betegségben szenvednek v. több 2 v. több 3 v. több 4 v. több Wolff JL, Starfield B, Anderson G. Arch Intern Med. 2002;162:

6 Vizsgáltak hányada (%) TÁMOP /1/A Polifarmácia idősekben: bécsi felmérés A szedett gyógyszerek száma és eloszlásuk különböző korcsoportok között éves éves éves 91 éves v. idősebb Korcsoportok Aktív hatóanyagok: v. több

7 Vizsgáltak hányada 1% 0% 6% 4% 6% 7% 7% 6% 5% 11% 10% 11% 8% 11% 10% 10% 10% 11% 14% 15% 19% 17% Polifarmácia idősekben: magyarországi vizsgálat TÁMOP /1/A A gyógyszerfogyasztás mértékének %-os gyakorisági megoszlása. 20% Gyógyszerfogyasztás 15% 10% 5% 0% < Egészségügyi Szociális tabletta/fő/nap intézmény intézmény

8 TÁMOP /1/A Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Pácienstől függő faktorok: Hosszú távú kezelést igénylő krónikus betegségek sokasága. A betegségek atípusos megjelenése. A beteg és a család elvárásai miatt a beteg addig jár az orvosokhoz, míg végül megkapja, amit akar. Nem kielégítő beteg-orvos viszony (rövidebb, felületesebb a zsúfolt rendelők miatt). Az idősek gyakran használnak recept nélkül kapható gyógyszereket, amiről nem tájékoztatják az orvost. Nem megbízható eredetű (barátoktól, rokonoktól, hirdetések alapján beszerzett) gyógyszerek miatt a mellékhatások és interakciók száma nő.

9 TÁMOP /1/A Miért használja annyi idős egyén helytelenül és túlzottan a gyógyszereket? Az orvostól függő faktorok: Szimptóma-centrikus kezelés: minden újabb tünetre egy újabb gyógyszer. Újabb gyógyszer adása a meglévő gyógyszermellékhatás korrigálására. Az egységes gondozás hiánya: több orvos párhuzamos gyógyszer- rendelése. A gyógyszerhatékonyság ellenőrzésének hiánya.

10 TÁMOP /1/A A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben 1 csökken a testtömeg * 2 csökken az izomtömeg 3 csökken a test teljes víztartalma 4 nő (később csökken) a zsírszövet mennyisége 5 csökken a plazmafehérje-koncentráció 6 csökken a keringés perctérfogata 7 csökken a vesefunkció 8 csökken a máj tömege és vérátáramlása 9 csökken egyes hormonok szekréciója *A testtömeg csökkenése az egyre kisebb csonttömeg, valamint a 2. és 3. pontokban felsorolt okok következménye.

11 TÁMOP /1/A A gyógyszerek hatását befolyásoló élettani és kóros változások idősekben Az öregedéssel járó felsorolt változások egyénenként eltéréseket mutathatnak. A változások mértéke is különböző, nehéz meghatározni, milyen mértékű a még fiziológiásnak tekinthető változás.

12 TÁMOP /1/A Megváltozott farmakokinetika és farmakodinámia Alapvető korfüggő farmakológiai változások idősekben Farmakokinetika Farmakodinámia

13 Farmakokinetikai változások idősekben TÁMOP /1/A FELSZÍVÓDÁS 2 TRANSZPORT 3 MEGOSZLÁS 4 METABOLIZMUS 5 ELIMINÁCIÓ

14 Farmakokinetikai változások idősekben: felszívódás TÁMOP /1/A Korfüggő változások: A gyomor ph-ja a neutrálishoz közelít. Megnyúlt tranzit-idő a GI rendszerben. A vékonybél felülete csökken. Csökkent vérátáramlás (GI, transzdermális stb. felszívódás). Következmények: A gyógyszerfelszívódás csúcsa később következik be és alacsonyabb, AUC (area under curve*) alig változik. Csökken az oralis adagolást követő first-pass metabolizmus. Az eredő biológiai hozzáférhetőség változatlan maradhat (lassúbb ürülés!). Az öregedéssel megjelenő számos morfológiai és élettani változás a GI rendszerben GI betegség hiányában csak minimális klinikai jelentőséggel bír.. * A koncentrációváltozását az időben ábrázoló diszpozíciós görbe alatti terület, arányos a felszívódott összes gyógyszer mennyiségével, függetlenül a felszívódás

15 Farmakokinetikai változások idősekben: transzport TÁMOP /1/A Korfüggő változások: Az albuminszint csökken (kb. 10 %-kal). Következmények: A szabad gyógyszerszint is kb. 10 %-kal nő (szűk terápiás tartományú szerek, pl. digoxin). Több gyógyszer együttes adásakor kiszámíthatatlan mértékűvé válhat egymás leszorítása a kötőhelyekről: mellékhatások, kölcsönhatások (pl. kumarinok, theophyllin, szalicilátok). toxicitás!

16 Farmakokinetikai változások idősekben: megoszlás TÁMOP /1/A Korfüggő változások: A test teljes víztérfogata és a vízoldékony gyógyszerek megoszlási volumene csökken (kb %-kal). A zsírszövet és a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene nő (kb. 20 %-kal). Bár a nőkben nagyobb a zsírtartalom mint férfiakban, a zsíroldékony gyógyszerek megoszlási volumene viszonylag nagyobb mértékben változik férfiakban mint nőkben (férfiakban 18- ról 36%-ra, nőkben 33-ról 45%ra). Következmények: Nő a vízoldékony gyógyszerek koncentrációja (pl. lithium, vancomycin). Vízhajtók és elégtelen folyadékbevitel idősekben fokozott (toxicus) gyógyszerhatáshoz vezethet (pl. aminoglycosidok, antiarrhythmiás szerek, digoxin, lidocain, theophyllin)!

17 Farmakokinetikai változások: megoszlás nagyon idősekben TÁMOP /1/A Nagyon öreg egyének veszítenek a testsúlyukból, kialakul a frailty, ilyenkor zsírtömeg is csökken, a lipofil gyógyszerek megoszlási tere ismét alacsony, a plazmakoncentrációjuk nő. A nagyon öreg egyének törékenységét, soványságát túlbecsülhetik, így az alacsony tömegű beteg testtömegre vonatkoztatott gyógyszeradagjai nagyobbak lehetnek mint a nagyobb tömegű páciensé. Tehát az alacsony testtömeg, valamint az előrehaladott életkor a túladagolás veszélyét rejti.

18 Farmakokinetikai változások idősekben: metabolizmus TÁMOP /1/A Korfüggő változások: A máj tömege (kb %-kal) és vérátáramlása (kb %-kal) csökken. A hepatikus gyógyszer-clearance sebessége csökken. Következmények: Exsiccosisban, krónikus szívelégtelenségben fokozott a májfunkció károsodásának veszélye! A csökkent hepatikus vérátáramláshoz gyakran a first-pass effektus mérséklődése társul.

19 Farmakokinetikai változások idősekben: elimináció TÁMOP /1/A Korfüggő változások: A májon keresztüli elimináció (kiválasztás) általában mérsékelten csökken. A vesefunkció csökken, mert - csökken a glomeruláris filtrációs ráta - csökkennek a tubulus funkciók is (fibrózis, sorvadás). Következmények: A vesén át ürülő gyógyszerek (pl. amikacin, amilorid, ciprofloxacin, digoxin, enalapril, furosemid, gentamycin, hydrochlorothiazid, vancomycin) toxikus hatása fokozódhat!

20 TÁMOP /1/A Farmakodinámiás változások idősekben Korral változik a szervezet válaszkészsége: Vér-agy-gát változásai Receptorok tulajdonságainak változása - affinitás - szám - post-receptoriális válaszkészség (fokozott/csökkent) Homeosztatikus változások: élettani hatásokra és a gyógyszermellékhatásokra való válaszkészség kapacitása csökken (pl. baroreceptorok). A gyógyszerekre adott sejt-, ill. szöveti szintű válasz változik: mechanizmus, intenzitás, csúcs, élettani hatás ideje.

21 TÁMOP /1/A Farmakodinámiás változások idősekben: fokozott válaszkészség Korral változik a szervezet válaszkészsége: 1 Fokozódik a válaszkészség az alábbi szerek esetén: ACE-gátlók, Ca-csatorna blokkolók, kumarin. Digoxin és antiarrhythmiás szerek: a Na/K-ATP-áz és a Ca 2+ csatornák változásai fokozzák a toxicitást Opiátok: légzésdepresszió. Benzodiazepinek: nő az elesés veszélye. Antidiabetikumok: a csökkent ellenreguláció miatt idősekben hipoglikémiára hajlamosítanak. Vérnyomás-csökkentők: - baroreceptor érzékenység miatt: ortosztatikus hipotenzió. - szomjúság miatt: exsiccosis.

22 Farmakodinámiás változások TÁMOP /1/A idősekben: csökkent válaszkészség 2 Csökken a válaszkészség az alábbi szerek esetén: Diuretikumok. Béta-blokkolók: lassaban alakul ki a hatás az emelkedett adrenalin szint miatt. Béta-adrenoceptor agonisták: a szívizomzat érzékenysége catecholaminokra csökken.

23 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban TÁMOP /1/A Az életkor előrehaladtával a multimorbiditás fokozódik. Az előzőekben felsorolt változások befolyásolják a gyógyszerek hatását a szervezetben. A polipragmázia növeli a mellékhatások és kölcsönhatások számát. Korral csökken a compliance. Nincs valódi Evidence Based Medicine az idősekre, őket nem vonják be klinikai

24 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: TÁMOP /1/A mellékhatások Időskorúak orvosi ellátása során 2-3-szor nagyobb a kockázat gyógyszer mellékhatások kialakulására. Számuk végtelen. Gyakori mellékhatások: étvágytalanság ízérzés zavara szájszárazság felszívódási zavarok (ásványi sók, vitaminok) iatrogen inkontinencia (urinae seu alvi) kognitív funkció csökkenés járászavarok, elesés

25 TÁMOP /1/A Adatok a gyógyszer-mellékhatásokról Nyugat-Európában a iatrogén gyógyszereredetű ártalmak 65 éves kor felett a kórházi kezelések 5-10%-áért felelősek. 85 éves kor felett minden 5. kórházi kezelés a gyógyszerek mellékhatásai miatt következik be. gyógyszerfajták száma mellékhatások kockázata 5 gyógyszer/nap 4% 6-10 gyógyszer/nap 10% gyógyszer/nap 28% több mint 16 gyógyszer/nap 54% A gyógyszerek számának csökkentése az életminőség vagy az élethossz megváltoztatása nélkül képes mérsékelni a káros mellékhatások kialakulását.

26 A gyógyszeres kezelés szempontjai időskorban: TÁMOP /1/A kölcsönhatások Hosszú távon legveszélyesebb gyógyszerkombinációk: warfarin + NSAID v. sulphonamidok v. macrolidek v. quinolonok v. phenitoin ACE-gátlók + K-spóroló diuretikumok (spironolacton) digoxin + amiodaron v. verapamil theophyllin + quinolonok.

27 A betegségek gyógyszeres kezelése tovább súlyosbíthatja az idősek betegségek iránti fogékonyságát TÁMOP /1/A Betegség Gyógyszer mellékhatás Gyógyszer Gyógyszer interakció

28 TÁMOP /1/A Start low, go slow! Kezdj kis dózissal, emelj óvatosan! Megmagyarázhatatlan állapotromlásnál vetődjön föl a gyógyszerinterakció. Idős korban a terápiás sikerrel legalább azonos súllyal esik latba a beteg életminősége.