DD: regurgitáció (pl diverticulum), reflux (kis mennyiség, nem kíséri hányinger, izomösszehúzódás)

Átírás

1

2 Definició A hányás az emésztőrendszer tartalmának a szájon keresztül történő robbanásszerű kiürülése, amely a gyomor-bél rendszer izomzatának és/vagy a hasfali és a mellkasi izomzat összehúzódásának a következménye. Ételmaradék, bélsár, vér DD: regurgitáció (pl diverticulum), reflux (kis mennyiség, nem kíséri hányinger, izomösszehúzódás) Hányinger, hányás nélkül májbetegség, uraemia, terhesség stb.

3 A hányinger és hányás mechanizmusa. A hányásszabályozás központja az agytörzsben található, a pontos mechanizmus nem tisztázott. Elektroenkefalográfia alapján hányinger kiváltásakor a temporofrontalis lebenyben mutatható ki aktiválódás. Hányáskor a szomatikus és a zsigeri izomzat meghatározott sorrendben aktiválódik: a hasfali izomzat összehúzódik, megnő a hasűri nyomás, a gyomortartalom a nyelőcső felé préselődik, a gyomorcardia a rekeszizom fölé csúszik, a gége fölfelé mozdul el, segítve a hányadék száj felé történő továbbítását. kellemetlen élmények, szagok az agykéreg felől indíthatnak hányást. tengeribetegség és a belső fül betegségei a labyrinthus rendszeren keresztül a gyomrot izgató anyagok és egyes hányást okozó citosztatikumok gastroduodenalis vagus reflex útján aktiválják a hányás mechanizmusát. vékony- és vastagbél-elzáródás és a mesenterialis ischaemia nem gyomor eredetű zsigeri afferenseket aktivál. különböző metabolikus hatások (uraemia, ketoacidosis, hypoxia), valamint hányást okozó gyógyszerek és bakteriális toxinok a nyúltvelői area postrema területén, az ún. kemoreceptor trigger zónát aktiválva váltanak ki hányást

4 82 éves férfi, obes Kb 20 éve ismert és kezelt hypertonia 12 éve ismert és kezelt diabetes mellitus (2 es típus) 7 éve szívinfarktus miatt konzervatív kezelés (NSTEMI, időn túl, stabil, CX occl., RCA nem szign stenosis) Rossz compliance, 3 éve egyedül maradt, orvosnál nem járt, gyógyszereit szedte... Gyógyszerei: bisoprolol 5mg, Enalapril 20mg, ASA protect 100mg, Metformin 2x1000mg PANASZ: 5 napja kezdődő progrediáló hányás, epigastrialis fájdalom, fejfájás miatt érkezik.

5 Tisztázzuk a sürgős ellátást igénylő állapotokat: Myocardialis infarctus KARDIALIS OK Hypoglycaemia/hyperglycaemia/uraemia METABOLIKUS OK Pancreatitis, Bélelzáródás, Mesenterialis Thrombosis, Appendicitis AKUT HAS OK Meningitis, acut cerebrovascularis betegségek Acut galucoma AGYI OK Egyéb bacterialis fertőzések INFEKCIOS OK MÉRGEZÉS / GYÓGYSZER OK

6 HÁNYÁS okai -Emésztőrendszeri/hasi betegségek Mechanikus elzáródás Veleszületett - nyelőcső-atresia, pylorus stenosis vékonybél-atresia vastagbélatresia Szerzett fekélybetegség gastro-enterostoma szűkülete pancreastumor béltumor carcinosis peritonei arteria mesenterica superior szindróma adhézió leszorítás intussusceptio külső/belső sérv irradiatio utáni szűkület Crohn-betegség miatti szűkület Gyulladások (vírusos,bakteriális, kémiai stb.) gastroenteritis cholecystitis pancreatitis hepatitis appendicitis Peritonitis Motilitászavarok funkcionális dyspepsia gastrooesophagealis reflux gastroparesis (pl diab. intestinalis pseudoobstructio

7 HÁNYÁS OKAI folytatás Cardiopulmonalis ok Gyógyszerek cardiomyopathia kemoterápiás szerek szívizominfarctus antibiotikumok idült obstruktív tüdőbetegség antiarrhythmiás szerek digoxin antidiabetikumok oralis fogamzásgátlók

8 Labyrinthus betegség Reflexes labyrinthitis, kinetosisok vesekőroham, epekő colica daganatok Salpingitis Endokrin/metabolikus zavarok Központi idegrendszeri ok terhesség migrén uraemia daganatok ketoacidosis agyvérzés mellékvesekéreg-elégtelenség! agytályog posztoperatív hányás hydrocephalus Pszichiátriai kórképek Mérgező anyagok anorexia nervosa, bulimia nervosa alkohol depresszió, pszichogén hányás gombamérgezés egyéb mérgek

9 A panaszok fennállásának időtartama és súlyossága A beteg csak hányingert érez vagy valóban hány? A panaszok összefüggnek-e az étkezéssel? A hányadék tartalma Korábbi betegségek, gyógyszerszedés és alkoholfogyasztás Terhesség? Az acut rohamokba jelentkező hányinger és hányás a gastroenteritisre, a labyrintus eredetű szédülésre és somaticus okokra utal, melyet sürgősen azonosítani kell. A tartósan fennálló panaszok metabolikus okokra, chronicus megbetegedésekre vagy pszichogén eredetre vezethetők vissza. Gyermekek és idősek hányingere és hányása sokféle bacterialis fertőzés első tünete lehet (otitis media, pneumonia, húgyúti fertőzések).

10 Jellegzetessége Reggeli sugárban,hányinger nélkül Előfordulás Terhes, alkoholista, agynyomás fokozódás? étkezés után közvetlenül Pylorus stenosis Epés Epebaj, odavezető kacs sy faeces (miserere) ileus kávéalj-szerű gyomor-bél vérzés vér Nyelőcsővérzés Hasmenéssel Gastroenteritis meningismussal, fejfájással meningitis, agynyomás Colica epekő, vesekő szemfájdalom, látászavar glaukómás roham Tudatzavar Mérgezés Amenorrhoea Terhesség kretininin emelkedés Uraemia cukor magas diabeteses ketoacidózis

11

12 A kórelőzmény adataiból következtethetünk a kóreredetre Megelőző hányinger nélkül, hirtelen fellépő hányás a koponyaűri nyomásfokozódás tipikus jele. A dehydratio és a fogyás szervi elváltozásra utal. A reggeli émelygés és hányás a korai terhességre, alkoholos gastritisre, biliaris refluxra, a gyomorcsonkolást követő gastritisre és az uraemiára jellemző panasz. Az étkezés után jelentkező hányást pylorus elzáródás (gyomor- vagy nyombélfekély, carcinoma) okozhatja. Nagymennyiségű, epével színezett hányadék proximalis bélelzáródás jele. A vérhányás vérző gyomorfekélyre, acut gyomornyálkahártya károsodásra, Mallory-Weiss-syndromára vagy oesophagus varicositasra utal.

13 A distalis bélelzáródás hatására a hányadékba faeces kerül. A fertőzéses kóreredetre következtethetünk, ha az előzményekben utazás szerepel. Az acut hepatitis panaszai közé tartozik a táplálékokkal szemben érzett undor és az émelygés. A hányinger és a hányás a giardiasis vezető panasza lehet. Különösen fiatal személyeknél lactose intolerancia jellemző tünete lehet, ha a hányinger és a hányás intestinalis panaszok nélkül jelentkezik. A beteg személyek esetén a gyógyszerelés lehet az ok (digoxin toxikus koncetrációkban, nitrifurantoin, sulphasalazin, imidazol származékok, erythromycin, tetracyclin, metformin). Amennyiben a beteg általános állapota nem romlik, a panaszok pszichés eredetűek lehetnek.

14 Hányás veszélyei Aspiráció idős beteg, neurológiai betegség, tudatzavar Aspirációs pneumonia Dehidráció és ionzavar metabolikus alkalózis, hypokalémia Mallory-Weiss szindróma vérzéssel járó nyálkahártya berepedések az oesophagus cardia átmenetnél- gastroscopia Boerhaave-szindróma (nyelőcső ruptura, mellkasi megsemmisülés érzésével)mellkas-nyelőcső rtg (vízoldékony kontrasztanyag!)- opus, mortalitás 60% Fog és szájüregi betegségek - krónikusan

15 Klinikai vizsgálat elengedhetetlen szempontjai Vitalis paraméterek Láz, szisztemás panaszok, dehydratio, nem szándékos súlyvesztés, sárgaság A has vizsgálata tapintással: érzékenység, tapintható resistentia Hallgatódzáskor a hasban: magas hangú bélhangok hallhatók (elzáródás)/ néma has A máj mérete A szív és a tüdő meghallgatása Neurológiai vizsgálat (meningismus, nystagmus, szemfenéki kép, egyoldali neurológiai tünetek)

16 Vizsgálatok EKG Vérgáz Labor (Vérkép, alvadás,vércukor, ionok, vesefunkció, májenzimek,troponin, lipáz,gyulladás,vizelet, vércsoport, D dimer) Képalkotó ( natív has+ mellkas rtg+ hasi uh TRILÓGIA) KONZÍLIUM: sebész, neurológus, szemész, szív UH, CT (koponya/hasi), gastroscopia, pszichiátria

17

18

19 HÁNYÁS kezelése Oki kezelés!!! Tüneti kezelés karencia parenteralis folyadék, ion pótlás, sav-bázis egyensúly rendezése Transzfúzió, véralvadás rendezése Nasogastricus szonda, nasojejunalis szonda

20 Antiemetikumok Hisztamin H 1 - és muszkarinreceptor-antagonisták cyclizin, diphenhydramin, dimenhydrinat promethazin, thiethylperazin scopolamin vestibularis magok, hányásközpont és gyomor Dopamin D 2 -receptor-antagonisták Szubsztituált benzamidok metoclopramid -CTZ* és gyomor bél rendszer Benzimidazolok domperidon CTZ és gyomor bél rendszer Butyrophenonok haloperidol, droperidol CTZ és gyomor bél rendszer Phenothiazinok chlorpromazin prochlorperazin thiethylperazin 5-HT 3 -receptor-antagonisták Ondansetron, granisetron dolasetron tropisetron,palonosetron ramosetron CTZ, hányásközpont és bél Kortikoszteroidok- citotoxikus vegyületek okozta hányás dexamethason methylprednisolon Cannabinoidok dronabinol, nabilon Benzodiazepinek lorazepam, alprazolam Neurokinin 1-receptor-antagonista aprepitanthányásközpont és CTZ

21 A hányáscsillapítók klinikai alkalmazása metoclopramid: uraemia, besugárzás, vírusos gastroenteritis, gyógyszerek okozta hányás Hisztamin H1-receptor-blokkolók cyclizin: tengeri-, légibetegség cinnarizin: tengeri-, légi betegség, vestibularis eredetű hányás promethazin: súlyos terhességi hányás (ha feltétlen szükséges) Szerotonin 5-HT3-receptor-antagonisták Antikolinerg vegyületek ondansetron: daganatellenes szerek, besugárzás okozta hányás, posztoperatív hányás scopolamin:tengeri-, légibetegség, posztoperatív hányás Cannabinoidok dronabinol: daganatellenes szerek okozta hányás Dopamin D2-receptor-antagonisták phenothiazinok: uraemia, besugárzás, vírusos gastroenteritis, súlyos terhességi hányás (ha feltétlenül Neurokinin NK1-receptor-antagonista szükséges) aprepitant: daganatellenes szerek okozta hányás

22 Kemoterápia Akut hányás csillapítása Basis szerek: Setronok ( szerotonin antagonisták) Ondansetron (Zofran): po.: 3x4 mg, vagy egyszeri 12mg po.: 3x4 mg, vagy egyszeri 12mg iv: 3x0.15mg/ttkg/ dosim iv: 3x0.15mg/ttkg/ dosim Granisetron (Kytrill):iv.: 10ug/ttkg Dolasetron: po.: 1.8mg/ttkg 1x iv.: 1.8mg/ttkg iv.: 1.8mg/ttkg Palonosetron: 0.25mg 1x Mh.: fejfájás, székrekedés, hasmenés, fáradtság, szájszárazság, emelkedett májfunciós értékek A késői hányás csillapítása Szteroidok: (Ic nyomásfokozódás esetén a tumort kísérő ödémát mérséklik. Kemoterápiakor a CTZ kapillárisainak permeábilitását csökkentik.) Dexamethason: po., iv.: 10mg/m2/dosim ( ha szükséges 5mg/m2/dosim 6 óránként. Methylprednisolon: po., iv.: 3x 0.5-1mg/ttkg/dosim Rescue terápia Dopamin2 antagonisták: Fenotiazinok: Clorpromazin (Hybernal) Po,iv: 0.5mg/ttkg/dosim/4h Prometazin: Po., Iv: 0.5 mg/ttkg/dosim Prometazin: Po., Iv: 0.5 mg/ttkg/dosim Butyrophenonok: Haloperidol: 1-4mg 6 óránként Metoclopramid (Cerucal):2mg/ttkg/dosim 2 óránként Mh:extrapiramidális és anticholinerg tümetek Benzodiazepinek: (midazolam, alprazolam, olanzapin) Anticipált hányásban, főleg gyermekeknél előnyös alkalmazásuk. (kiegészítő terápia részeként) Mh: szedáció Mh: szedáció Kannabinoidok (Dronabinol) NK-1 receptor antagonista (MK-0869, aprepitant) EMEND

23 Vérgáz Ph 7.2 GFR 15 Lac 6.2 Állandó katéter : 100ml vizelet D dimer magas, LDH, CPK, troponin emelkedett RDV véres széklet Defense, néma has. EKG: pitvarfibrillatio

24

25 Köszönöm a figyelmet!

26

27 Migrain, labirintus eredetű, intestinalis vagy cerebrovascularis hányás Metoclopramid Adagolás P.o mg végbélkúpként mg I.m. vagy i.v mg Mellékhatásként extrapiramidális panaszok jelentkezhetnek. Prochlorperazin (különösen vestibularis hányinger és szédülés esetén) Adagolás P.o mg, migrainben 1 25 mg Végbélkúpként 1 5 mg vagy 1 25 mg I.m. 12,5 25 mg A chemotherapiás szerek okozta hányás Fájdalomcsillapító szerek i.v. i.m. végbélkúp vagy p.o. Lásd ebm mg indometacin lassan i.v. Tengeribetegség Diclofenac 75 mg 15 perc 2 óra alatt i.v. Lásd ebm Számos gyulladáscsökkentő szer adható végbélkúp formájában Scopolamin A koponyaűri nyomásfokozódással kapcsolatos hányás az utazás megkezdése előtt 5 6 órával 1 tapasz. A hatás 72 óráig tart. Dexamethason Antihistaminok p.o. 3 0,5 3 mg Cyclizin 50 mg-os tablettákban Az opioid gyógyszerelés okozta hányinger és hányás Hyperemesis gravidarum Haloperidol Pihenés a legfontosabb kezelés Kezdetben 2 0,5 mg vagy 2 mg este. Szükség esetén metoclopramiddal egészíthetjük ki. Meclozin Segíthet, ha a morphint oxycodonnal helyettesítjük. p.o mg A mellékhatások között előfordulhatnak extrapiramidális panaszok, ezeket i.m. vagy lassan i.v. adott 2,5 5 ( 10) mg biperidennel kezelhetjük. Enyhébb lefolyás esetén per os is adható naponta 1 4 alkalommal 2 mgból 1/2 1 tabletta, maximum 9 tabletta/nap. végbélkúp formájában 50 mg Colicával járó hányás és fájdalom (epével kapcsolatos vagy ureteralis)

28 Csuklás (singultus) A rekeszizom clonusos görcse, melyet jellegzetes hangjelenséggel kísért hirtelen, gyors belégzés kísér. Okai: - Reflexes eredetű, mely kiindulhat: - Nyelőcső nyálkahártyájából - Gyomor nyálkahártyájából - Pleurából (például: pleuritis esetén) - Peritoneumból (fontos peritonealis izgalmi jel!) - Centrális eredetű - Idiopátiás

29

30

31 Cím és tartalom diagrammal DIAGRAMCÍM 1. adatsor 2. adatsor 3. adatsor KATEGÓRIA 2. KATEGÓRIA 3. KATEGÓRIA 4. KATEGÓRIA

32 Két tartalomrész elrendezés táblázattal Első pont szövege Osztály Második pont szövege Harmadik pont szövege A csoport B csoport 1. osztály osztály osztály 84 90

33 Két tartalomrész elrendezés SmartArt-ábrával Első pont szövege 1. tevékenység Második pont szövege Harmadik pont szövege 5. tevékenység 4. tevékenység 2. tevékenység 3. tevékenység

34 Diacím hozzáadása 1

35 Diacím hozzáadása 2

36 Diacím hozzáadása 3

37

38 Diacím hozzáadása 4

39 Diacím hozzáadása 5