Kristály-arthropáthiák,fibromyalgia, Paget-kór,algodystrophia

Átírás

1 Kristály-arthropáthiák,fibromyalgia, Paget-kór,algodystrophia Reumatológiai szakvizsga előkészítő és Immunológiai alapok tanfolyam Szeged,2018.november 6-9 Keszthelyi Péter,Gyula BMKK Reumatológiai Osztály

2 Kristály arthropathiák Köszvény Álköszvény Ca-pirofoszfát dihidrát (CPPD) kristály arthritis Mészköszvény Hydroxyapatit arthopathia

3 Köszvény Arthritis urica

4 'The Gout' by James Gillray (1799).

5 A köszvény Definíció Epidemiológia Pathomechanizmus Klinikum Radiológiai kép Diagnosztika Kezelés

6 Definíció A szövetekben kicsapódó mononatrium-urát (MNU) kristály által kiváltott gyulladás a synoviumban, porcban, csontban, inakban és egyéb lágyrészekben

7 Hyperuricaemia Férfiakban > 416 μmol/l Nőkben > 357 μmol/l

8 Epidemiológia A hyperuricaemia prevalenciája kb. 10 % (2,3 41,1 % populációtól függően) A köszvény prevalenciája: 0,2 0,8 % Hajlamosító tényezők: Genetikai tényezők Anyagcsere okok Elhízás Alkoholizmus Purinban gazdag étrend Magas triglicerid szint Magas serum húgysavszint Életkor 65 év feletti ffi 2,4% nő 1,6%

9 Patogenezis Lebontás: urikáz (emberben hiányzik)

10 A purinanyagcsere vázlata Poór Gyula: A purinanyagcsere zavarai, köszvény in A belgyógyászat alapjai 2. (Medicina Könyvkiadó Zrt. 2011, szerk Tulassay Zsolt)

11 xantinoxidáz

12 xantinoxidáz allantoin Urát oxidáz, urikáz

13 A hyperuricaemia okai Húgysav túltermelés 10% 1. De novo purinszintézis (enzimeltérések) PRPP (foszforibozil pirofoszfát szintetáz) fokozott aktivitása HGPRT (hipoxantin guanin foszforibozil transzferáz) hiány A purinbázisok újrafelhasználása (salvage) csökken Sok PRPP marad 2. Purin bontás Táplálék Saját purin (sejtszétesés) haematológiai betegségek citosztatikumok Csökkent húgysav kiválasztás 90% 1. Örökletes tubularis urátszállítási zavar 2. Veseelégtelenség 3. Anyagcsere (alkoholos tejsavacidosis, diabeteses ketoacidosis) 4. Gyógyszerek (ASA, thiazid, furosemid, PZA, cyclosporin)

14 Urátkristály kicsapódás A húgysavval túltelített plazmából az urát könnyen kicsapódik (alacsony ph, hideg fokozza) A tű alakú mononátrium-urát (MNU) kristályok komplement aktivátorok PMN kemotaxis, fagocitózis Gyulladásos mediátorok felszabadulása

15 Akut köszvényes arhritis

16 A köszvény szakaszai Tünetmentes hyperuricaemia Akut köszvényes roham Interkritikus köszvény Krónikus tophusos köszvény Szövődmények, betegségtársulások

17 Akut köszvényes roham Hirtelen, órák alatt kialakuló fájdalmas ízületi duzzanat hyperakut tünetekkel Húsban, belsőségben gazdag étkezés, alkoholfogyasztás után Érintett ízületek: I. MTP (podagra), boka, térdízület, néha csukló, kéztő (chiragra), könyök Szisztémás gyulladásos jelek A synovialis folyadék igen kifejezett gyull. jeleit mutatja (DD: infect arthritis) Az első roham hirtelen kezdődik, gyorsan oldódik, később lassabban alakul ki és tovább tart

18 Akut köszvényes roham Hirtelen, órák alatt kialakuló fájdalmas ízületi duzzanat hyperakut tünetekkel Húsban, belsőségben gazdag étkezés, alkoholfogyasztás után Érintett ízületek: I. MTP (podagra), boka, térdízület, néha csukló, kéztő (chiragra), könyök Szisztémás gyulladásos jelek A synovialis folyadék igen kifejezett gyull. jeleit mutatja (Diff.dg: infect arthritis) Az első roham hirtelen kezdődik, gyorsan oldódik, később lassabban alakul ki és tovább tart

19 Interkritikus szak, visszatérő rohamok Az első rohamot követő tünetmentes periódus, átlagosan 6-24 hónap Az esetek kisebb részében az 1. roham nem ismétlődik A korábban érintett, tünetmentes ízületben is maradnak húgysavkristályok (dg: száraz punkció ), melyek gyulladást tartanak fenn Tophusok alakulnak ki, chr. gyulladás

20 Krónikus köszvény

21 Krónikus tophusos köszvény Az első roham után átlagosan 10 évvel (3-20) alakul ki Tophusok idegentest granuloma PMN sejtekkel kb 50%-ban van jelen Leggyakrabban periarticularis, de csontban is lehet Előfordulási helyek: korábban érintett ízületek DIP, extensor inak, fül, Achilles-ín, olecranon-bursa, de belszervek is (vese, gége, myocardium) Deformáló polyarthritis

22

23

24 Szövődmények Nephrolithiasis: húgysavkőképződés a vizelet magas húgysavszintje és savas ph-ja miatt Krónikus urát nephropathia: MNU lerakódás a veseparenchymában. A mechanikai hatás és a kísérő gyulladás a vesparenchyma pusztulását okozza Acut húgysav nephropathia: hirtelen nagy mennyiségű urátkristály kicsapódása a tubulusokban és az ureterben (tumor lízis szindróma, sejtszétesés), mely akut veseelégteleséghez vezethet

25 Radiológiai kép Tophus lágyrészduzzanat Köszvényes eróziók Marginalis, periarticularis, éles szélű eróziók Megtartott ízületi rés

26 Zöld nyíl: köszvényes erózió Kék nyíl: lágyrészduzzanat Piros nyíl. Subchondralis cysta Az ízületi rés és a csontszerkezet megtartott

27 Cs.L. tophus, erosio

28

29

30

31

32 Computed tomography images demonstrating extensive tophaceous deposits. Three-dimensional volume-rendered computed tomography images of the right foot from a patient with chronic gout, demonstrating extensive tophaceous deposits (visualized as red) particularly at the first metatarsal phalangeal joint, midfoot and Achilles tendon. (a) Dorsal view and (b) lateral view.

33 MR eltérések Hosszanti T2 súlyozott szekvenciák Zöld nyíl: az I. MTP-t körülvevő heterogén átmeneti jel Kék nyíl: Erózió az I. MT fejecsben

34 Laborleletek Gyulladásos laborparaméterek Hyperuricaemia rohammentes időszakban, 3 napos purinszegény és alkoholmentes étrend és purinanyagcserét befolyásoló gyógyszerek elhagyása után nézve Vizelet 24 h húgysav ürítés Synovialis folyadék: magas sejtszám, > 70% PMN granulocyta

35 Diagnosztika MNU kristály a synoviában vagy a szövetekben Száraz punkció Tophus

36 Mononátriumurát kristályok Hagyományos fénymikroszkóp Polarizációs mikroszkóp

37 Kezelés 1. Az akut köszvényes roham kezelése 2. Az arthritis visszatérésének megelőzése 3. Az urátkristály lerakódás okozta egyéb szövődmények megelőzése urát csökkentő kezelések 4. A tophusok kezelése 5. A társult állapotok kezelése

38 1. Az akut köszvényes roham kezelése A végtag nyugalomba helyezése Állott vizes borogatás (hideg vizes tilos!) NSAID: indometacinum, etoricoxib Colchicin: 0,5 mg óránként A roham oldódásáig Mellékhatás (hányás,hasmenés) jelentkezéséig 2 mg összdózisig (régebben 6 órán keresztül 5 mg-ig adták, de nem hatékonyabb) Kortikoszteroid szisztémásan intraarticularisan IL-1 gátlás anakinra, canakinumab, rilonacept

39 1. Az akut köszvényes roham kezelése A végtag nyugalomba helyezése Állott vizes borogatás (hideg vizes tilos!) NSAID: indometacinum, etoricoxib Colchicin: 0,5 mg óránként A roham oldódásáig Mellékhatás (hányás,hasmenés) jelentkezéséig 2 mg összdózisig (régebben 6 órán keresztül 5 mg-ig adták, de nem hatékonyabb) Kortikoszteroid intraarticularisan szisztémásan IL-1 gátlás anakinra, canakinumab, rilonacept

40 2. Az arthritis visszatérésének megelőzése Colchicin: 0,5-1,5 mg/nap A rohamok kialakulását gátolja Az urát lerakódását nem gátolja Normál serum húgysavszint és 3 hónap tünetmentesség után elhagyható NSAID: kis dózis

41 xantinoxidáz

42 3. A hyperuricaemia kezelése az urátristály lerakódás gátlása (a lerakódott kristályok oldása) Uricostaticumok a húgysavtermelés gátlása (a xantinoxidáz gátlása) Allopurinol (Milurit): napi 300 mg ( mg heti 100 mg-mal emelve, majd a még hatékony dózisig csökkentve) Febuxostat (Adenuric) mg / nap Uricosuricumok a húgysav ürítés fokozása (a proximalis tubulusokban a reabszorpció gátlása) jó vesefunkció, 800 mg/nap húgysav ürítés alatt Szulfinpirazon (Anturan): 2x50 mg, max mg/nap Probenecid (Benemid): 1x 250 mg, max mg/nap Benzbromaron (Harolan, Harpagin): 1x1 Lesinurad 1x200 mg Tranilast A vizelet lúgosítása szükséges az urátkövesedés megelőzésére!

43 February 19, 2016 Lesinurad (Zurampic, AstraZeneca) 200 mg has been approved in the European Union for treating hyperuricemia in adults with gout in combination with a xanthine oxidase inhibitor (XOI), the manufacturer announced today. The drug is indicated specifically for patients with gout with or without tophi who have not achieved target levels of serum uric acid with an adequate dose of an XOI. Lesinurad helps patients with gout by inhibiting the urate transporter URAT1, responsible for most renal reabsorption of uric acid. The end result is increased excretion and decreased production of uric acid. Headache, influenza, increased blood creatinine, and gastroesophageal reflux are the most common adverse events.

44

45 xantinoxidáz allantoin Urát oxidáz, urikáz

46 Urikáz(urát oxidáz) enzim Rasburicase (Fasturtec) Gyors felezési idő 0,2 mg/kg iv napi 1x1-7 napig Pegloticase (Puricase) pegilált urikáz Lassú felezési idő 8 mg/2 óra iv, két hetente, havonta lassú infúzióban Vese és májbetegek is kaphatják Drága (2-3x TNF gátlók) Tumorlízis szindrómában (kemoterápia előtt) a sejtszétesés okozta roham megelőzésére Th rezisztens tofuszos köszvényben

47

48 Köszvény kezelésének célja Célérték < 360 μmol/l Tophusok esetén <300 μmol/l Tophusok kiürítése Rohammentes állapot

49 4. Nem gyógyszeres kezelés Diéta, életmód Purinszegény diéta Alkoholtilalom Mozgás, testúlycsökkentés Sebészi kezelés: a gyógyszeres kezelésre nem reagáló, compressiot okozó tophusok

50 'Punch Cures the Gout, the Colic and the "tisick"' by James Gillray (1799).

51 Az ételek-italok purintartalma Nagyon sok purin ( mg/100g) bárányhús, hering, kagyló, szardínia, élesztő Sok purin (75-150mg/100g) szalonna, tonhal, libahús, máj, vese, fácán, lazac, pulyka, szarvas, borjú Közepes menny. purin (< 75mg/100g) spárga, marha, csirke, rák, sonka, lencse, bab, gomba, borsó, sertés Kevés purin szénsavas ital, tea, kávé, tej kenyérfélék, rostos ételek, szénhidrátok sajtok, tej, tojás olajos magvak, zöldségek

52 Az ételek-italok purintartalma Nagyon sok purin ( mg/100g) bárányhús, hering, kagyló, szardínia, élesztő Sok purin (75-150mg/100g) szalonna, tonhal, libahús, máj, vese, fácán, lazac, pulyka, szarvas, borjú Közepes menny. purin (< 75mg/100g) spárga, marha, csirke, rák, sonka, lencse, bab, gomba, borsó, sertés Kevés purin szénsavas ital, tea, kávé, tej kenyérfélék, rostos ételek, szénhidrátok sajtok, tej, tojás olajos magvak, zöldségek

53 5. A társult állapotok kezelése Elhízás RR a köszvényre: 2,56 x Köszvényes betegek 52%-a 20%-kal ideális súlya felett van Elhízottakban csökkent az urat clearance, fokozott a húgysav produkció Euglycaemiás hyperinsulinaemia csökkenti az urat renalis secretioját Hyperlipidaemia Hypertrigliceridaemiások 80%-a hyperuricaemiás Köszvényesek 66%-a hypertrigliceridaemiás Hypertonia Köszvényesek 25-50%-a hypertoniás Hypertoniások1/3-a köszvényes Nephrosclerosis csökkenti az urat clearancet Atherosclerosis Framingham study: köszvényesek 60%-ában ISZB volt kideríthető Vörös hús fogyasztása emeli a köszvény, ISZB, diabetes II, polyarthritis rizikót

54 5. A társult állapotok kezelése Elhízás RR a köszvényre: 2,56 x Köszvényes betegek 52%-a 20%-kal ideális súlya felett van Elhízottakban csökkent az urat clearance, fokozott a húgysav produkció Euglycaemiás hyperinsulinaemia csökkenti az urat renalis secretioját Hyperlipidaemia Hypertrigliceridaemiások 80%-a hyperuricaemiás Köszvényesek 66%-a hypertrigliceridaemiás Hypertonia Köszvényesek 25-50%-a hypertoniás Hypertoniások1/3-a köszvényes Nephrosclerosis csökkenti az urat clearancet Atherosclerosis Framingham study: köszvényesek 60%-ában ISZB volt kideríthető Vörös hús fogyasztása emeli a köszvény, ISZB, diabetes II, polyarthritis rizikót

55 5. A társult állapotok kezelése A társult metabolikus betegségek kezelésére használt gyógyszerek húgysavszintet csökkentő hatása Amlodipin Losartan Fenofibrat

56

57 Kristály arthropathiák Köszvény Álköszvény Ca-pirofoszfát dihidrát (CPPD) kristály arthritis Mészköszvény Hydroxyapatit arthopathia

58 Epidemiológia Prevalencia: fiatalkorban 1 ezrelék alatti Időskorban gyakorisága megnő (65 év felett 15 %, 85 év felett akár 50% is lehet) Családi halmozódás Arthrosissal gyakran szövődik (arthrosist megelőző állapot ill. az arthrosis által károsított porcban jön létre?)

59 Patogenezis Az anorganikus pirofoszfát intracellularis folyamatok mellékterméke (ATP AMP átalakulás) Főként a rostos, kevésbé a hyalinporcban rakódik le Fagocytosisa gyulladáshoz vezethet Gyakran tünetmentes

60 Ízületi lokalizáció A kristálydepozíció jellemző helyei a rugalmas porcok, de a hyalinporcban és a tokban is lerakódhat Térd meniscus Csípő, boka, váll, csukló Symphysis Intervertebralis discus

61

62

63 CPPD

64 Klinikum 1. Tünetmentes, melléklelet 10% 2. Akut, köszvényszerű monarthritis 25% 3. Krónikus, szeronegatív RA-ra hasonlító forma 5% 4. Arthrosis-szerű 25% 5. Inflammált arthrosis szerű 25% 6. Destruktív (pseudoneurogen) 10%

65 Typical distribution of arthritis in the hands

66 Kezelés Az álköszvényes roham kezelése a köszvényes rohaméhoz hasonló: Ízületi punctio, i.a. szteroid NSAID Colchicin Krónikus esetben Colchicin Mobilizálás (idős betegek!)

67

68 Kristály arthropathiák Köszvény Álköszvény Ca-pirofoszfát dihidrát (CPPD) kristály arthritis Mészköszvény Hydroxyapatit arthopathia

69 Hidroxiapatit arthropathia Mészköszvény

70 Epidemiológia és patogenezis Lágyrészcalcifikáció Peri- vagy intraarticularis mészlerakódás Ín meszesedés Arthrosisos ízületek %-ában A depozitum rupturája okoz panaszt PMN fagocitózis, gyulladás

71 Klinikum Ritkán köszvényszerű roham Gyakrabban inflammált arthrosisnak megfelelő kép Váll Lágyrészmeszesedés Bursitis calcarea Rotatorköpeny szakadás Milwaukee shoulder I. MTP, térd, ujjak, csípő, csukló

72

73

74 Diagnosztika Labordiagnózis: nincs eltérés Ca-P anyagcsere norm. Radiológia extra és intraarticularis calcificatio SF kristályanalízis fénymikroszkóppal nem látható, <1µm nem kettősen törő, fényes intracellularis zárványok von Kossa, alizarin red festés jellemző elektronmikroszkópos kép

75 NSAID Kezelés Loc. szteroid (calcifikáció fokozás?) Eltávolítás Lökéshullám (ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy)? Gyógytorna

76 Összefoglalás Kristály arthropathiák Köszvény Álköszvény Ca-pirofoszfát dihidrát (CPPD) kristály arthritis Mészköszvény Hydroxyapatit arthopathia Metabolikus eredetű ízületi betegségek A gyulladás másodlagos A köszvény szisztémás betegség Társbetegségek (cardiovasc, vese, egyéb metabolikus betegségek stb) gyakoriak A CPPD és OH-apatit arthropathia az osteoarthritissel átfedő kórképek Másodlagos osteoarthritis alapját teremtik meg Gyógyszeres kezelés Életmód: mozgás, diéta

77 Fájdalom gyakorisága:minden harmadik ember a Földön. Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation. Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia

78 A laikusok, de az orvosok döntő többsége is szervi eredetűnek tart minden fájdalmat, sokszor sok és felesleges vizsgálatot kér, illetve végez, hogy logikus magyarázatot találjon a fájdalomra.

79 Fibromyalgia Kell ott lenni valaminek szemlélet uralkodik, és vezet téves diagnózisokhoz, felesleges kezelésekhez, műtétekhez, számos esetben indokolatlan rokkantosításhoz. (Wall)

80 Fibromyalgia Gowers: 1904 Smythe: tenderpontok és a fájdalom között kapcsolat.1972 EEG+alvásvizsgálatok:1975 Első kontrollált klinikai vizsgálat:1981 Gyógyszeres kezelés:1985

81 Fibromyalgia Definíció (ACR ) Kiterjedt izomfájdalom, több mint 3 hónapja Fájdalmas nyomásérzékenység legalább 11 meghatározott helyen, ún. érzékenységi pontokon (tender point) A fibromyalgiát önálló kórképként csak 1992-ben, az úgynevezett koppenhágai nyilatkozatot követően ismerte el a WHO.

82 Klinikai kép Diffúz fájdalom és nyomásérzékenység Neurológiai tünetek CV és pulmonalis tünetek Pszichés tünetek Fáradtság Allodynia Hyperalgesia Allergiás tünetek Gastrointestinalis tünetek Carpal-tunnel szindróma Labor és képalkotó vizsgálatok eredménytelensége

83 A fibromyalgia kritériumai (ACR, 1990)

84 A fibromyalgia Wolfe által javasolt diagnosztikus kritériumai Definitív fibromyalgia: minden biztos fibromyalgiatünet jelen van. Valószínű fibromyalgia: a három biztos fibromyalgiatünetből kettő kimutatható. Lehetséges fibromyalgia: a három biztos fibromyalgiatünetből egy észlelhető, a bizonytalan fibromyalgia tüneteiből pedig kettő.

85 Doloriméter

86 Fibromyalgia Prevalencia:1-4% Reumatológiai praxis:3,7-20% (USA) Középkorú nők dominanciája nő:férfi 10:1 10 miliárd dollár/év USA

87 Etiológia Autonóm idegrendszer zavara Nocicepció zavara Neuroendokrin rendszer zavara Genetika Csökkent IL-4 és IL-10 génexpresszió Szerotonin! Glutamát T102C és 5-HT2A-receptor gén polymorfizmus Menopausa

88 A nociceptio által kiváltott központi idegrendszeri hiperszenzitivizáció egyik lehetséges útja. Az elképzelés szerint az ismétlődő mechanikai ingerek végül a központi idegrendszer szenzibilizációjához vezetnek, amit a beteg csökkent ingerre jelentkező fájdalomként, illetve a fájdalom generalizálódásaként él meg Nocicepció

89 Nocicepció A substance P és a szerotonin hatása a fájdalomérzetre. A csökkent szerotoninszint növeli a substance P által indukált fájdalomérzést

90 Szekunder fibromyalgia és differenciáldiagnózis Bakteriális vagy vírusfertőzések Gyulladásos autoimmun megbetegedések Pszihogén szindrómák Túlterhelés Hypothyreosis Osteoporosis,osteomalatia Haemochromatosis Malignus tumorok Myopathiak endokrin,gyógyszer indukálta stb.

91 A fibromyalgia és a myofascialis fájdalom szindróma differenciáldiagnózisa 1 tenderpont: nyomásérzékeny pont - nincs kisugárzó fájdalom 2 triggerpont: körülírt mély nyomásérzékeny izomcsomó, amely kötegként tapintható az izomban, nyomásra kisugárzó fájdalom jelentkezik a megfelelő régióban

92 Kezelés Rövid távú cél Fájdalomcsillapítás Alvászavar csökkentés Szorongás oldása Hosszú távú cél Izomfeszülés és fájdalom csökkentése Relaxáció Aerob kapacitás fokozása Munkaképesség helyreállítása

93 Gyógyszeres terápia amytriptilin SNRI:citalopram, duloxetin, milnacipran, Partialis dopamin agonista:terguride NSAID(?) +tramadol (?)

94 Nem gyógyszeres terápia Masszástechnikák Lágyrészmobilizáció TENS Weyland CO2 fürdő Tangentor Melegkezelése kryoterápia Mozgásterápia Subaqualis torna Streching Alacsony intenzitású aerobik Psyhoterápia Autogén tréning.. Antonio Canova

95 Paget-kór A csontok Paget-kórja (osteitis deformans) a fiziológiás csontátépülés krónikus zavara, melyet kórosan actív osteoclast és következményes fokozott osteoblast működés jellemez ami egymással keveredve gyapotfoszlányszerű kevéssé terhelhető csontozatot ad.

96 Sir James Paget 1876

97 A Paget-kór epidemiológiája Anglia 2-4,6 Franciaország 2-2,7% Spanyolország 1,3% Életkorral nő az előfordulás gyakorisága Férfiaknál gyakoribb, mint nőknél J Clin Endocrinol Metab ;

98 A Paget-kór etiológiája családi halmozódás 5 40 % autosomalis dominans öröklődés J Clin Endocrinol Metab ;

99 A klasszikus Paget-kór kifejlődésében szerepet játszó legfontosabb gén az 5q36 locuson helyet foglaló sequestosome-1 (SQSTM-1), amely a p62 fehérjét kódolja és a RANK-NFκB szignál útvonalban játszik szerepet. Az SQSTM-1 mutációk szerepét a családi halmozódású esetekben 20-50%-ban, a sporadikus formákban 5-20%- ban találták. Az SQSTM-1 mutációt hordozó esetekben a betegség jóval kiterjedtebb volt, mint a mutációt nem hordozóknál.a Pagetkóros kórfolyamat kezdeti szakaszára az osteoclastok fokozott működése következtében kialakult osteolysis jellemző. Ezt követi a osteoblastok számának növekedése miatt létrejött osteosclerosis. A fiziológiás lamelláris csontszerkezet helyett fonatos csontstruktúra jön létre.

100 J Clin Endocrinol Metab ; A Paget-kór genetikája Lókusz neve Lókusz helye Gén Fehérje PDB1 2q36?? PDB2 5q31?? PDB3 5q36 SQSTM1 p62 PDB4 6p?? PDB5 10p13?? PDB6 18q21-22 TNFRSF11A RANK PDB7 18q23??

101 J Clin Endocrinol Metab ; Vírus teória Paget-kórban Kutya szopornyica vírus (paramyxovirus család) kimutatása humán csontvelő kultúrából Humán osteoclastok

102 Ajánlások a Paget-kór diagnózisának felállításához Klinikai kép Radiológiai vizsgálat Biokémiai markerek Szövettan P.L.Selby at al. Bone ; 10-19

103 Monoostoticus(ritka) Formái Polyostotikus A betegeknek csak kb. 5%-át diagnosztizáljuk, mert az esetek nagy része tünetmentes és csak más okból készült radiológiai vizsgálat vagy rutin laboratóriumi ellenőrzés során derül fény a kórképre. Amennyiben a folyamat egy csontra lokalizálódik monostotikus, ha több csont érintett polyostotikus formáról beszélünk. A leggyakrabban érintett csontok a csigolya, a medence, a koponya, a femur, a tibia, de minden csontot megtámadhat a betegség.

104 Radiológiai vizsgálat Paget kórban Osteoporosis circumscripta Gyapjas koponya

105 Radiológiai vizsgálat Paget kórban

106 Paget kór diagnosztikája csontizotóp vizsgálat

107 DEXA

108 A Paget-kór diagnosztikája A laboratóriumi paraméterek jelentősége Paget-kórban Betegség diagnózisának felállítása Betegség monitorozása

109 Paget kór laboratóriumi diagnosztikája. Se-Ca, se-p Csont reszorpciós marker :ßCTx, se-c-n terminális kollagén telopeptid vizelet piridonilin keresztláncok(ntx,αctx (aspartyl-glycine) Csont formációs marker (ALP, BSAP, P1NP:procollagen 1 típusú N terminális propeptid)

110 A reszorpcios üreg a szélét jelző cementvonalakkal felszabdalt, a velőűr sejtjeit fibroblast sejtszaporulat váltja fel. A késői, kiégett stádiumban sclerotikus struktúra látható. Legtöbbször a kevert szövettani kép, az osteolytikus és osteoblastikus folyamat egyszerre jelenik meg.

111 Paget kór kezelése 1970-es évek calcitonin Ma első választandó gyógyszer: biszfoszfonátok A kezelés célja: Se AP érték normalizálása Régi gyógyszerek (calcitonin, etidronát) Új gyógyszerek (aledronát, zoledronát) 50 % 70% - 89% több évig remisszió lamelláris újdonképzett csont mineralizáció nem zavart

112 Paget- A biszfoszfonátok hatékonysága kórban Fájdalom csökkentése Se-AP normalizálása etidronát 15% pamidronát 53% alendronát 63% rizedronát 73% zoledronát 89%

113 Paget kór kezelése 5 mg iv zoledronát, ha nincs kontraindikáció N N O HO P O OH P OH OH OH

114 Szérum alkalikus foszfatáz U/L Hosking D: J Bone Miner Res : Zoledronát infúzióval nyert eredmények ( 24 hónap ) zoledronát rizedronát hónapok

115 Zoledronát infúzió mellékhatásai influenzaszerű tünetek 25 % uveitis 1% nefrotoxikus hatás - GFR 35mL/min < hipocalcemia

116 A kezelés monitorozása Paget-kórban

117 Ajánlás a biokémiai markerek méréséhez 6-12 hónaponként biokémiai markerek mérése tartós remisszióban 1-2 évente

118 Ajánlás a biokémiai markerek méréséhez monostotikus Paget-kórban 1-es típusú procollagén (P1NP) vagy BSAP ß - Crosslaps (ß CTx)

119 Ajánlás a betegség remissziójának fenntartásához a biokémiai markerek értékének csökkentése a referencia érték alá

120 Terápia monitorozása Paget-kórban ha a biokémiai markerek értéke normális, csontizotóp vizsgálat segít a terápia eredményességének megítélésében

121 Szövődmények Paget-kórban Halláskárosodás Eset-kontroll vizsgálat halláskárosodás Paget-kórban 55% halláskárosodás a kontroll csoportban 25% Young CA: Bone :189-93

122 A szövődmények kezelése Paget-kórban Hallásromlás a hallásromlás rosszabbodásának megelőzésére biszfoszfonát kezelés javasolt

123 A szövődmények kezelése Paget-kórban Arthrosis mérsékelt és közepes fokú arthrosis esetében fájdalomcsillapítás javasolt súlyos arthrosisban a műtétek előtt(osteotomia,tep..) biszfoszfonát kezelés javasolt.

124 Deyrup AT:Arch Pathol Lab : Szövődmények Paget-kórban Osteosarcoma (1%) 70 tumoros esetből 62 osteosarcoma (88%) Esetek 1/3-részében pathológiás fractura

125 Differenciáldiagnosztika Myeloma multiplex, Csontmetastasis Osteomyelitis Tbc Syphilis Osteomalatia Rachitis Fibrosus dysplasia

126 Összefoglalás I. Diagnózis Radiológiai vizsgálat Csontizotóp vizsgálat a betegség kiterjedésének megítéléséhez és a tünetmentes eseteknél Laboratóriumi vizsgálatok

127 Összefoglalás II. Terápia indikáció: aktív betegek, szövődmény megelőzése gyógyszer választás: zoledronát kezelés eredményességének mérése: SAP, osteolytikus formában évente rtg monostotikus formában: P1NP, BSAP mérése

128 Összefoglalás III. Szövődmények kezelése hallásromlás sebészeti beavatkozások előtt paraplégia tumor műtét előtt súlyos szívelégtelenség biszfoszfonát kezelés

129 SUDECK SYNDROMA Reflex sympathetic dystrophy RSD Acute bone atrophy Algodystrophy Algoneurodystrophy Migratory osteolysis Posttraumatic painful osteolysis Reflex sympathetic dystrophy sy. Shoulder-hand syndrome Sympathetic reflex dystrophy Transient osteoporosis

130 1993. Orlando Nemzetközi Fájdalom Társaság: RSD és causalgia Complex Regional Pain Syndrome - CRPS I. - CRPS II. RSD, Sudeck stb. Causalgia idegsérüléssel

131 1868. J. M. Charcot a hisztériával hozta összefüggésbe Történet J. Hunter: Lessons on the Principles of Surgery. Franciaországban: trauma után az izmok megfogyatkoznak és elerőtlenednek S. W. Mitchell: pontos leírását adta a causalgiának P. E. Chevallier: vasomotor idegek bénulása

132 Történet Július 11-én Sudeck hamburgi sebész rtg. felvételt készített betegről, a rtg. sugár felfedezése után 19 hónappal Sudeck: a Német Sebésztársaság 29. Kongresszusán: Über die akute entzündliche Knochenatrophie

133 Változó lefolyású, ismeretlen eredetű tünet-együttes Fő jellemzői: súlyos fájdalom, duzzanat és vasomotor elváltozások Leggyakrabban trauma vagy műtét után Egyéb etiologiai tényezők: infekciók, tumorok, diabetes, stroke, myocardiális infarctus, gyógyszerek

134 Az okok közül nem csak egyetlen felelős önmagában a kialakulásért: - több együtt - genetikai predispozició ( HLA DQ1) - fokozott szimpatikus aktivitás: hideg kezek, izzadékonyság, ájulási hajlam - depresszió

135 Gyakoriság: Fv. trauma után 5% hemiplegiában 12-20% Mortalitás: nincs Race: nem jellemző 3:2= nő:ffi Átlagéletkor: 49 év Az RSD súlyossága független a kiváltó októl!!

136 Algodystrophia pathomechanizmusa érzőideg izgalma kóros sympatikus válasz metarteriolák tartós spasmusa shuntök megnyílása capilláris stasis

137 Capillaris stasis következményei: Hyperpermeabilitás Plasma exsiccosis Sludge képződés Microthrombusok Stagnáló anoxia Protein metaboilitok akkumulációja Szöveti acidosis A permeabilitás tovább nő

138 Sudeck sy. tünetei I. stádium (pseudoinflammatio) FÁJDALOM: kínzó, nyugalmi is, mozgás, terhelés fokozza, causalgia esetén érintésre, stresshatásra fokozódik, lüktető, égő DUZZANAT: enyhétől a pseudophlegmonosusig, a fájdalmas területet meghaladja BŐR: meleg, száraz, piros MOZGÁS és IZOMERŐ: a fájdalom miatt romlik 1. héttől 2-3 hónapig tart

139 I.stadium

140 Sudeck sy. tünetei II. stádium (dystrophiás v. subacut) -A fájdalom mérséklődik, nyugalmi fájdalom megszűnik, csak erőltetésre fáj -Duzzanat mérséklődik -Bőr livid, hűvös, nyirkos -Szalagok, inak, izületi tok zsugorodása miatt izületi mozgáskorlátozottság -Köröm töredezett, szőrzet megváltozik 4-9 hónapig tart

141 II.stadium

142 Sudeck sy. tünetei III.stádium(atrofiás) - Fájdalom változó - Mérsékelt duzzanat - Sápadt, atrofiás bőr és subcutis - Izületek körül fibrosis - Kontrakturák - Tenyéren Dupuytren - Irreversibilis

143

144 Röntgen elváltozások: I. Stádium diffuz, nem jellegzetes osteoporosis II.Stádium foltos atrofia III.Stádium hypertofiás atrofia Corticalis is elvékonyodik, az izületi rés ép marad!!

145 Egyéb diagnosztikus vizsgálatok - Csontdenzitás csökken - Thermographia - Csontscintigraphia 3 fázisú: korai, de nem specifikus - Bőr nyirkosság mérés - Laboratóriumi eltérés nincs (We, fvs, CRP) - Láz, nyirokcsomó, általános tünet nincs

146 Microkeringés vizsgálata lézer- Doppler eljárással.

147 Csontdenzitás-változás algodystrophiában Corticalisban Trabecularis csontokban 10%-val csökken 25%-val csökken Osteoporozisban ekkora denzitáscsökkenés 10 év alatt alakul ki. A trabeculák nemcsak elvékonyodnak, hanem el is tünnek. Gyógyuláskor a megmaradt trabeculák hypertrophizálódnak.

148 Terápiás algoritmus

149 Terápia Gyógyszeres kezelés I. - NSAID-ok csak enyhe fájdalomcsillapítók, inkább opioid adandó - Steroid: korai stádiumban, nagy dosisban (30-40 mg/die 2-4 hétig ) drámaian jó, fokozatosan csökkenteni - Calcitonin: pajzsmirigy C sejtjei termelik, Ca reguláló hormon, synth. lazac calcitonin orrspray és inj,formájában. Direkt érhatása is van, osteoclastokat gátolja, beta- endorphin szintet emeli

150 Terápia Gyógyszeres kezelés II. Vasodilatátorok: Clonidin (Catapres), alfa 2 adrenoreceptor stimuláló, vasomotor tónus és pulsust csökkenti Phenoxybenzamin (Dibenzyline) Prazozin (Minipress) Antidepresszánsok Biszfoszfonátok Intrathecalis Baclofen (GABA receptor antagonista ) Sympaticus blockád Lidocainnal: Fv-on ggl. Stellatum, AV-on lumbalis sympatikus dúclánc

151 FIZIKOTHERÁPIA I. stádium: - nyugalomba helyezés, felpolcolás - Óvatos aktív torna a fájdalom határáig - Hűvös borogatás - Brace, többször levenni - Tükörtherápia

152 II. Stádium: -Fokozódó intenzitású gyógytorna a fájdalom határáig -Balneotherápia -Massage, elektrotherápia (TENS, magnetotherápia, rekeszes galván ) -Óvatosan bevezetett melegkezelések -Ergotherápia

153 III. Stádium: - melegkezelések (paraffin, iszap ) balneo- mechanoelektrotherápia -ergotherápia

154 Differenciáldiagnosztika Gyulladások,orbánc Arthritis Daganatok