Oralpathologiai elváltozások a gingiván. A szájbetegségek és a parodontológia kapcsolata

Átírás

1 Oralpathologiai elváltozások a gingiván A szájbetegségek és a parodontológia kapcsolata

2 Számos lokális és szisztémás betegség van, melyek szájtüneteket okoznak. Ezek a szájtünetek az esetek többségben fájdalmasak. Mivel a fogmosás is fájdalmas a beteg ezt elhanyagolja. Ennek következtében a parodontitis korai formái alakulhatnak ki.

3 Aphtás szájgyulladás Az aphtás szájgyulladásnak három klinikai formája van. Ez egy gyakori betegség (a lakosság 10%-át érintheti), a szájra lokalizálódik és gyermek, vagy tinédzser korban kezdődik, mint recidiváló kerek, vagy ovoid fekély melyet gyulladásos udvar övez, alja sárga, vagy szürke. Az irodalmi adatok szerint ez gazdag emberek betegsége. A diagnosis a klinikai képen és az anamnaesisen alapul. Recidiváló aphta Aphtás szájgyulladás Sutton aphta Cooke aphta

4 Pathophysiologia Az aphták aetiologiája nem tisztázott, ezért jelenleg egyrészt idiopathiás betegségnek, másrészt számos általános betegség orális tünetének tekintik. Az aphta nem fertöző és sexuálisan nem terjedő betegség. Találtam irodalmi adatot: autoantitestet mutattak ki aphtás betegek keringésében a szájnyálklahártya hámsejtek ellen. Mikulitz aphta

5 Néhány aphtás esetben genetikai hátteret lehetett kimutatni. A betegek egy harmadában pozitív a családi háttér. Néhány HLA típus előfordulása gyakoribb: A2, A11, B12, és DR2. Az aphta valószínüleg celluláris immunmechanizmus, de ennek pontos menete még nem tisztázott. Phagocyták és T sejtek valószínüleg részt vesznek a nyálkahártya destructiojában amit még cytokinek felszabadulása is segít: IL-6, IL-2R, ICAM és E-selectin. Sutton aphta

6 Keresztreakciót mutattak ki streptococcus hő-shock proteinek (60, 65) és a szájnyálkahártya hámsejtjei között. Leggyakoribb a S. sanguinis, mely mitochondriális HSP-vel keresztreagál és a nyálkahártya hámsejtek károsodását indukálja. Az aphtás betegek rendellenes toll like receptor (TLR2) út aktivitást is mutatnak, mely hatással lehet egy abnormális Th1 sejtes válaszra. Cooke aphta

7 Aphtás szájgyulladás a következő betegségekhez kapcsolódhat. Haematológiai hiánybetegségek: vas, fólsav, B 12. Malabsorptio: coeliakia, Crohn betegség, anaemia perniciosa, dermatitis herpetiformis. Immundeficienciák: HIV, neutropaenia, és néhány más immunhiányos állapot. Gyógyszerek: elsősorban a NSAID szerek.

8 Mivel ez egy u.n. selfgenerating betegség előfordulása egyre gyakoribbá válik. Eljöhet az az idő, mikor a beteg szájában folyamatosan fordulnak elő aphták. Az aphtás gyulladás kialakulásának periodusában a betegek nem mosnak fogat és ez egyre súlyosabb gyulladás kialakulásához vezet.

9 Herpes vírus fertőzések A Human Herpes Virus csoportnak nyolc tagja van

10 A herpes vírus felépítése komplex Nagy, kétszálú DNS genom kerek elhelyezkedésű, melyet ikozaéder (20 oldal) nucleocapsid vesz körül, 100 nm átmérőjű. A capsidon kivüli tok fehérjében gazdag, elektronmikroszkóposan amorph. A virus partikula külső lipid tartalmú tokja az envelop glycoproteinekben gazdag.

11 A herpes vírus család tagjai A human herpes vírus családnak jelenleg nyolc identifikált tagja van. Ezek a környezethez jól adaptálodó, mindenhol előforduló pathogének. A név a görög herpein szóból származik, jelentése hidegrázás és a betegség chronikus, latens és recidiváló tulajdonságára utal.

12 Ezeket a következő három csoportba osztják Alpha herpesvírusok: HSV-1, HSV-2, VZV ezek reprodukciós ciklusa aránylag rövid és hatásosan károsítják a fertőzött sejteket. Latencia idejüket neurális ganglionokban töltik. Béta herpesvírusok: CMV, HHV6, HHV7. reprodukciós ciklusuk hosszú és a human szervezeten kivül nem maradnak élve. Gamma herpesvírusok: EBV és HHV8 T és B lymphocytákban élnek Primer HSV1 fertőzés

13 A primer fertőzés után minden herpes vírus latensen tovább él valamilyen human sejtben és megfelelő alkalom esetén reaktiválódik. A humán szervezeten kívül a virus nem él soká, átvitele egy személyről a másikba szoros kontaktus során lehetséges. Előfordulhat vírus reaktiváció tünetmentesen. Secunder herpes fertőzés

14 Varicella Zoster Vírus fertőzés (VZV) A VZV, vagy más néven human herpesvírus III. szintén a herpesvírus csoport tagja. A varicella (bárányhimlő) a primer fertőzés, gyakori gyermekkorban, mindkét nemben. A másodlagos forma a herpes zoster (övsömör). A vírus a regionalis idegdúcban stagnál. A populació 3-5%- ban fordul elő gyakran immunkompromittáltakon. A betegek 10-20%-ában postherpetikus neuralgia alakulhat ki.

15 Herpes zoster (HZ), övsömör A fej-nyak regióban kialakuló HZ a n. trigeminus egy, két, vagy mindhárom ágát érintheti. A prodromális időszak (3-4 nap) után a betegnek általános tünetei Vannak (láz, gyengeség, fáradékonyság, nyakzsibbadás). Az orális régioban egyoldalon kialakuló vesiculáció jellemző, gyorsan felszakadnak és kis fekélyek maradnak vissza.

16 A HZ kezelésére több antivirális szert alkalmaznak. Famcyclovirt, Valacyclovirt gyakran alkalmaznak főleg idős, vagy immunkompromittált egyéneken. Gyakran használják az acyclovirt, de ez hatástalan, ha a vesicuáció kialakulása után 3 nappal kezdik alkalmazni. Ha a HZ kezelésére alpha interferont használunk nem fog postherpetikus neuralgia kialakulni. Kezelés

17 Parodontológiai szempontok A varicellának nincsenek orális vonatkozásai, kevés szájtünete van. HZ esetén súlyos parodontológiai problémák alakulhatnak ki, mert a betegek hosszú időn át nem tudnak megfelelően fogat mosni. A HIV-el kapcsolatos EBV fertőzés tárgyalása meghaladja ennek az előadásnak a kereteit.

18 Erythaema exudativum multiforme III. típusú hypersensitivitási reakcó betegség

19 Klinikai kép Alapvetően ez bőrbetegség, melyet leggyakrabban gyógyszer (benzol gyűrűn para állású oldalláncok) okoz (sulphonamidok, amidasophen, penicillin). Ez a betegség minor formája. Gyakran előzi meg herpes vírus fertőzés és ilyenkor más antigént nem lehet kimutatni. Ez a betegség major formája.

20 A betegség immunkomplex kialakulás következtében jön létre, mikor antigén, immuneglobulin és komplement depositio alakul ki a helyi kapillárisokban. A betegség különböző típusú léziókat okoz mind a bőrön, mind a nyálkahártyán: bullák erosiok, a bőrelváltozás kokárdaszerű.

21 A szájban bullák alakulnak ki, melyek hamar felrepednek és fájdalmas erosiok maradnak vissza. Bár a szájnyálkahártya bármely része lehet érintett az ajak szinte mindig (transitionális hám) Szájelváltozás gyakori bőrlézió nélkül. A betegnek lehet hőemekedése. A betegség más transitionális hámterületére is kiterjedő formája a Steven-Johnson syndroma.

22 Epidemiológia Általában 1,2-6 eset millió lakosonként, évente (de egyre több). A következő betegségek növelik a kórkép kialakulásának veszélyét: HIV fertőzés, steroid szedés, csontvelő transplantáció, SLE és gyulladásos bélbetegségek. Sugár, vagy chemotherápoiában részesülő személyek szintén erősen veszélyeztetettek.

23 Kezelés Meg kell határozni a betegséget okozó antigént, ha gyógyszer, azt el kell venni a betegtől. A betegség minden formájában a legjobb kezelés a helyileg vagy szisztémásan adott antihisztamin, ha HSV fertőzés az ok azt kezelni kell és fertőtlenítő szájöblítés. Steroidot adni tilos (gyakoribbá vállnak a recidivák). Steven-Johnson syndroma

24 Ezek a betegek szintén nem képesek normális szájhigiénét végezni. Ezért ilyen esetekben is számos periopathogén baktérium telepedhet meg a szájban. Ha betegség gyakran recidivál súlyos parodontitis alakulhat ki.

25 Mucocután betegségek Ezen csoport legtöbb tagja autoimmune betegség

26 Pathophysiologia Az hólyagos autoimmune bőrbetegségek csoportját, mint autoantitest mediálta betegségeket tartják számon. Két fő alcsoportjuk a pemphigus és pemphigoid. A pemphigus csoportot olyan autoantitestek okozzák, melyek a hámsejtek extracelluláris komponense ellen termelődnek (desmoglein 1- bőr, desmoglein 3- nyálkahártya). Ezek a cadherin család tagjai. Pemphigus Vulgaris Nincs gyulladásos udvar

27 A pemphigoid csoportot olyan extracelluláris autoantitestek mediálják, melyek az alsó réteg hámsejtjeit kötik a basalis membránhoz. A pemphigust intraepitheliális hólyagos betegségnek, a pemphigoidot subepitheliális hólyagos betegségnek nevezzük. Pemphigoid

28 Rheumatoid arthritis RA alakul ki ha a szervezet hibásan saját szövetei ellen termel autoantitestet. Ez egy chronikus gyulladásos betegség, mely nemcsak a beteg izületeit támadja meg. Sok betegnél más szerveket is megtámad, mint: bőr, szemek, tüdő, szív, vérerek. Sok esetben az állkapocsizület is érintett. A beteg kezei is súlyosan érintettek ezért képtelen megfelelően fogat mosni.

29 Systemás lupus erythematosus (SLE) Discoid lupus erythematosus (DLE) Az SLE és DLE olyan autoimmune betegségek, melyekben a szervezet több, különböző szövete ellen termelődhet autoantitest. A tünetek egyének között változatosak, súlyosságuk közepestől súlyosig terjedhet. Gyakori tünetek: fájdalmas, duzzadt izületek, láz, mellkasi fájdalom, hajhullás, szájfekélyek, fáradtságérzés, teleangiectasiák, főleg az arcon. Az izületi problémák és a szájfekélyek gátolják a megfelelő szájhigiénét. Pillangó-szerű teleangiectasiák az arcon

30 Kezelés és mellékhatásai Az autoimmune betegségek leghatásosabb kezelési módja a corticosteoidok. Mind a szisztémás, mind a helyi steroid kezelésnek vannak mellékhatásai. A legtöbbnek orális jelei is vannak: gombás fertőzések, változó baktérium flóra, csontritkulás, emelkedő vérnyomás, vírus fertőzés. Mindezek szintén segítik parodontális problémák kialakulását.

31 Lichen oris A lichen görög eredetű szó azt jelenti MOHA. Már Hypokraters 142. tekercse is említi.

32 A lichen oris egy chronikus, gyulladásos betegség, mely bilaterális, fehér papulák, csíkok, vagy plak-szerű elváltozás forájában jelenik meg a buccán, ajkakon, vagy gingiván. Előfordul bullosus, atrophiás és erosios formában is a szájnyálkahártyán. A bőrelváltozás valóban moha-szerű.

33 Epidemiológia A lichen a felnött lakosság 1-2%-át érintheti, bár a betegség prevalenciája a föld számos területén még ismeretlen. A lichen a szájnyálkahártya nem fertőző, de gyakori betegsége, főleg felnötteken fordul elő. Fajok: minden fajban előfordul. Nem: a nő- férfi arány: 1,4-1. Kor: főleg felnötteken 40 év felett fordul elő, de kialakulhat fiatal, sőt gyermekkorban is. Reticulartis és plakkos forma

34 Pathophysiológia A jelenlegi adatok alapján úgy gondoljuk, hogy a lichen egy T sejt mediálta autoimmune betegség, melyben autocytotoxicus CD8 + T sejtek, a szájnyálkahártya hámsejtjeinek apoptosisát triggerelik. Az erős subepitheliális kereksejtes beszűrődés T sejtekből és macrophagokból áll és sok az intraepitheliális lymphocyta (Langerhans sejt) is. Papuláris és bullosus forma

35 A betegség korai szakaszában a T sejtek felismernek egy antigént a keratinocytákon, mely az MHC I. osztállyal van kapcsolatban. Az antigén felismerés után a CD8 + T sejtek aktiválódnak és triggerelik a keratinocyta apoptosist. A lichenes lésióban nagy mennyiségű TNFα található, de a szérum és nyál TNF szintje is emekedett. Ezért a lichen jól kezelhető thalidomiddal, mely suppressálja a TNF szintet. Fekélyes és atrophiás forma

36 Jelenleg nincs egyértelmű therápiás módszer, fő célunk a beteg esetleges fájdalmának és kellemetlen érzésének csökkentése. A lichenes betegnek súlyos betegség tudata van ezért korai stadiumban psychés támogatásra is szükség lehet. Soha ne adjunk lichenes betegnek steroidot. Az immuntherápia: β-levamisol (Decaris) α-interferon Thalidomid Therápia

37 A lichen oris parodontológiai vonatkozásai El kell dönteni, hogy a lichenes betegnek van e szüksége parodontológiai beavatkozásra, ha állapotát egészséges egyének statusával hasonlítjuk össze. Megállapították, hogy a lichenes betegek átlagos CPINT értéke szignifikánsan magasabb volt, mint az egészségeseké. Ugyanez vonatkozott a betegek parodontális állapotára is.

38 Desquamativ gingivitis A gingiva desquamatiója egy klinikai tünet, melyben az iny vörös, kisimult, károsodott. A gingiva desquamatioja számos betegség orális tünete lehet, mint például: nyálkahártya pemphigoid, lichen oris, pemphigus vulgaris, SLE, csak a legsúlyosabbak. Az én véleményem: ez nem betegség csak tünet, de ha a fogorvos ilyent lát gondoljon autoimmune betegségre.

39 Neuroendocrine betegségek orális vonatkozásai

40 A diabetes orális vonatkozásai Szájszárazság: A kezeletlen, vagy nem megfelelően kezelt diabetesben a betegek nyáltermelése csökken. A szájszárazság következtében fájdalom, fekélyek, fertőzések, a fogak romlása alakulhat ki. (mindennek oka az atherosclerosis).

41 Inygyulladás és parodontitis A romló fehérvérsejt funkciók miatt a diabeteses betegek érfalai megvastagodnak. Ez csökkenti a táplálék áramlását a szervezet külömböző szöveteibe, természetesen a szájba is. Ezzel csökken a fertőzések elleni védekezés lehetősége. Mivel a parodontitis is egy fertőző betegség a kontrollálatlan diabetesben gyakran alakul ki súlyos inybetegség.

42 Diabetesben az orális szövetek gyógyulása lassul A kezeletlen, vagy rosszul kezelt diabeteses betegek szájsebészeti, vagy egyéb fogászati beavatkozás után nem gyógyulnak olyan gyorsan, mint az egészségesek. Ennek oka az atherosclerosis.

43 Pseudomembrános Candidasis A diabeteses betegek könnyebben ferőződnek, mint az egészségesek, ezért gyakrabban szednek antibiotikumot és ez gombás fertőzés kialakulására hajlamosít. A gomba gyorsan nő a nyál magas glucose koncentrációja miatt. A parotis felső lebenye kiválasztja a glucoset a keringésből.

44 A dohányos, diabeteses betegek, mintegy hússzor veszélyeztetebbek parodontitisre, mint a nem dohányzók.

45 Grynspan syndroma Grynspan egy francia belgyógyász 1973-ban felismerte, hogy diabeteses betegeinek 38,4%-ának van magas vérnyomása és bőrén, vagy szájában, esetleg genitáliáin lichen ruber planusa. Saját vizsgálatunkban azt találtuk, hogy a lichen orisos betegek több mint 50%-ának magasabb a vércukor szintje a normálisnál.

46 A pajzsmirigy betegségek orális vonatkozásai. Főleg hypothyreoisis

47 A human populacióban egyre gyakoribbá válnak a különböző pajzsmirigy megbetegedések, melyeknek számos oka van és főleg nőkön fordul elő. A fogorvosnak ezeket a betegségeket ismerni kell, ha fogászati beavatkozást akarunk végezni ilyen személyeken, Thyreoid betegségek: Hyperthyreosis Hypothyreosis Hypo-para-thyreosis Hypothyreoidizmus

48 Hypothyreoidizmus A fogak késői áttörése A tejfogak expholiatioja Macroglossia Vastag ajkak A maxilla túlnövekedése, a mandibula alulnövekedése: Ennek következtében malocclusio

49 A hypoparathyreoidizmus fogászati menifestációja Dentalis dysplasia Impactált fogak Rövid gyökerek Részleges anodontia

50 Sok humán betegségnek van orális és parodontális vonatkozása. A fogorvosnak fel kell ismerni ezeket a betegségeket és ha szükséges a megfelelő szakorvoshoz küldeni a betegeket. Köszönöm a figyelmet.