Musculoskeletális Radiológia. Dr. Giyab Omar

Átírás

1 Musculoskeletális Radiológia Dr. Giyab Omar

2 Anterolateralis szalag, 2013!

3 Képalkotó modalitások RTG UH CT MR Invazív eljárások Nukleáris medicina

4 Hagyományos röntgen A csontok anatómiai ábrázolásra kiváló Messzemenően a leggyakrabban használt modalitás Olcsó, könnyen elérhető A röntgensugár elnyelődése a fekete és a fehér különböző árnyalataiként jelenik meg Minél magasabb a calcium tartalom, annál világosabban jelenik meg a rtg felvételen

5 Képalkotó modalitások: UH Lágyrészek (ín, szalag, izom, folyadék, subcutis) megítélésére Csont felszín megítélésére (pl. terheseknél, gyerekeknél) Csontszerkezet nem megítélhető Hasznos kiegészítője lehet a rtg és a fizikális vizsgálatnak Olcsó, könnyen elérhető Vizsgáló függő

6 Képalkotó modalitások: CT Komplex csontfolyamatok (törések, tumorok, polytrauma), porckorongok, ízületi fragmentumok megítélésére Koponya, gerinc, medence sérüléseknél Kiváló térbeli felbontás HÁTRÁNY: Magas sugár terhelés (rtg msv, versus CT 2-6 msv).

7 Rtg vs CT

8

9 Paravertebralis hematoma PARAVERTEBRALIS HEMATOMA

10 Csontos foramen szűkület

11 Képalkotó modalitások: MR A legérzékenyebb képalkotó modalitás a lágyrészek ábrázolására Indikációk: csigolya törés, sport sérülések, gyulladás, tumor Fontosabb mérési szekvenciák: Zsírsúlyozású mérés: T1 Zsírelnyomásos mérések: PDFS, T2FS, STIR A mész nem ad jelet, de a zsíros csontvelő jól megítélhető (T1) HÁTRÁNY: Drága, időigényes vizsgálat, korlátozottan hozzáférhető, szakember hiány perc / vizsgálat!

12 MR csigolya kompresszió T1 Zsír súlyozású mérés STIR Zsír elnyomásos mérés

13 T2 Folyadék súlyozású mérés

14 PDFS Proton denzitású mérés zsír elnyomással

15 Invazív eljárások Hagyományos artrográfia (térd, boka, csípő, könyök, csukló, TM ízület) MR-, CT-artrográfia Speciális indikációs kör: labrum sérülések, ízületi idegen testek, csukló TFCC sérülés megítélésére HÁTRÁNYA: limitált indikációs kör, invazív, tapasztalatot igényel, időigényes

16 A csontok rtg anatómiája Az anatómiai szerkezet hagyományos rtg-el jól ábrázolható A cortex a medullához képest a fokozott mésztartalma miatt világosabb A medulla 3D trabeculláris csontgerendákból áll A csontot fedő periosteum, porc rtg-vel nem ábrázolható

17 Ízületi rtg anatómia Az ízületi porc, tok, és a szalagok sem jeleníthetők meg Gyermekkorban a radiológiai ízületi rés szélesebb mint felnőttekben (epiphysis javarészt rtg áteresztő porcot tartalmaz) Az időskori porckopással az ízületi rés beszűkül

18 Sesam csontok Normál variáció fontosságuk a töréstől, szabad ízületi fragmentumoktól való elkülönítésben rejlik A lábon, bokán, kézen és a csuklón a leggyakoribbak, az ínak lefutásának megfelelően helyezkednek A típusos morfológia és lokalizáció ismerete kiemelkedő, hiszen ismeretükkel, különösképp a traumatológiai leletezésben félreértelmezések kerülhetők el

19 Rtg képelemzés folyamata Anatómiai alak, és elrendezés megítélése (deformitás, dislocatio?) A corticális vastagság és folytonossága (törés?) A medulláris szerkezet megítélése (csont betegségek?) Ízületi felszín és rés megítélésére (degeneratív folyamat?) Az ízesülő struktúrák helyzetének megítélése (fiataloknál!) Lágyszövetek megítélése (idegen test? Hematoma? Levegő?)

20 Képelemzés a csontok anatómiai helyzete Gépjármű kerék alá szorult láb Mindig a distalis csont helyzetét írjuk le a proximális csont helyzetéhez képest

21 Képelemzés ízületi rés 5 éves 20 éves 70 éves

22 Képelemzés corticalis vonal

23 Képelemzés medulláris szerkezet

24 Képelemzés - lágyrészek Nívó képződés = Lipohemarthros = törés! Törés miatt medullaris zsír és vér jut az ízületbe Törés jele (váll és a térdízületben) Fekvő helyzetben készült oldal térd

25 Képelemzés - kétirány Csontokról készült rtg mindig: kétirány! legalább egy izületnek ábrázolódnia kell! Egymással merőleges felvételek szükségesek Dislocatio nélküli törés nem mindig látszik egyirányú felvételen..

26 AP Oldal boka

27 Képelemzés anatómiai szimmetria

28 Képelemzés - összevetés Új Régi

29 Képelemzés satisfaction of search

30 Képelemzés váratlan találatok Bal váll AP

31 Pancoast tumor

32 Képelemzés zavaró tényezők A vizsgált régió szabaddá tétele szükséges a vizsgálat elvégzése előtt A sugárfogó ékszerek, ruha darabok kisebb patológiákat elrejthetnek

33 Csont betegségek okoztartg eltérések I. Osteopenia II. Desctructio III. Osteosclerosis IV. Periostealis reactio V. Csontok körüli lágyrész eltérések (duzzanat, levegő, mész..)

34 I. Osteopenia 1 Leggyakrabban osteoporosis Csökkent csonttömeg, csökken a trabeculatio, elvékonyodott corticalis Csigolyák, hosszú csöves csontok Primér Postmenopaualis Senilis Juvenilis Secunder Endokrin Trauma Gyulladás Gyógyszer (steroid) Thalassaemia

35 I. Osteopenia 2 Osteomalacia (puhulás) Csökkent mineralizáció, csökkent Ca, D-vit. bevitel Csökkent denzitás, vékony cortex, deformált puha csontok, széles metaphysis

36 II. Csont destrukció Tumor, gyulladás Pathológiás szövet a cortex vagy spongiosa helyén Csökkent mésztartalom, corticalis destructio

37 III. Osteosclerosis/hyperostosis Krónikus osteomyelitis, metastasis, Paget kór, myelofibrosis, arthrosis Fokozott csontosodás, fokozott csont keménység osteoblasticus aktivitás Fokozott mész lerakódás, vastag cortex, csökkent zsíros csontvelő, vaskos trabeculák

38 Spondylosis

39 Osteosarcoma

40 Prostata metastasis

41 Osteonecrosis Csont fokális ischaemiás sérülése (trauma, infarctus) Minden csontban jelentkezhet (femur fej a leggyakoribb) Diff. d.g.: enchondroma (benignus) osteonecrosis enchondroma

42 Combfej necrosis

43 IV. Periostealis reakció/periostitis Nem specifikus jel periostealis irritatiora utal Benignus vs. agresszív Gyulladás, trauma, tumor Periostealis csont újdonképződés jele Irritatív folyamat következménye

44 Szolid Benignus folyamat Törés menti callus Stressz törés Vénás pangás Krónikus osteomyelitis Chondroblastoma Osteoid osteoma

45 Rétegezett, hagyma héj Benignus és malignus Akut osteomyelitis Osteosarcoma Ewing sarcoma

46 Spiculált Perpendicularis (hair-on-end) Ewing sarcoma Osteosarcoma Metastasis Divergáló (sunburst) Osteosarcoma Hemangioma Metastasis Neuroblastoma

47 Codman háromszög Kizárólag magas malignitású tumoroknál láthatunk ahol nincs idő szolid periossealis csontosodásra Csak a folyamat határain látható háromszög alakban periostealis osszifikáció A rapid destructio miatt nincs idő a periostealis callus képződésre

48 V. Lágyrész - mész Porcos eredetű tumorok Gyulladás, degenerativ folyamat

49 V. Lágyrészek - lipohemarthros Váll és térd töréseknél vér, és zsír kerülhet az ízületbe

50 V. Lágyrészek - levegő Iatrogén, vagy gyulladás

51 Trauma Rtg - általában a priméren választott képalkotó modalitás CT a komplex csonttörések megítélésére (polytrauma!, gerinc!, koponya!, os scaphoideum, medence, ha a klinikai kép és a rtg kép nem egyezik) UH szalagsérülések megítélése, térd meniscus sérülés, ínizomsérülés MR csont oedema kimutatása, gerincsérülésnél a gerincvelő, szalagok, és porc megítélsésére

52 Törések Traumás, stressz, patológiás Teljes, nem teljes Zárt, nyílt Elmozdulás nélküli, elmozdult Egyszerű, darabos (>2 fragment)

53 Trauma: mindig 2 irány! oldal Döntött csővel készült ferde oldal

54 Trauma: terhelt felvételek

55 Trauma törés gyógyulás

56 Osteomyelitis Akut, vagy krónikus lefolyás Kórokozó hematogén, vagy direkt terjedése, vascularis megbetegedés Rtg jelek néhány héttel a fertőzés után alakulnak ki Akutan osteolysis, krónikusan osteosclerosis látható

57 Arthrosis Primer OA elsősorban a testsúlyt támasztó ízületeket érinti (csípő, térd, boka) Másodlagos OA gyulladás, trauma, necrosis, fejlődési rendellenesség következtében Gyulladásos eredetű arthritisekben a csontdestructioval járó folyamatok általában osteophyta képződés nélkül zajlanak Rad. jelek: subchondralis sclerosis, felritkulások, osteophyta képződés, irregularis résszűkület, sclerosis az ízfelszinen, subchondralis cysták, széli osteophyták

58 coxarthrosis

59 Arthritis Rheumatoid arthritis Gyulladásos polyarthritis Synovialis ízületek: kéz, csukló, lábfej leggyakrabban Szimmetrikus Főleg kisízületi érintettség, de a DIP ízületek megkíméltek Izületi deformitás Marginalis erosiók Juxtacorticalis OP

60 Arthritis psoriatica Psoriasisos betegek 5%-t érinti Hasonlít az RA-ra gyakran aszimmetrikus érintettség Bőrtünetek, kolbász ujjak (periarticularis duzzanat) 40%-ban sacroileitis Enthesitis (pencil-in-cup deformitás)

61 Spondylitis ankylopoetica (Bechterew kór) Synovialis és porcos ízületeket is érint (ín tapadás gyulladás-enthesitisek) Szimmetrikus sacroileitis az első jel Szögletes csigolyatest, syndesmophyta képződés, kisízületi ankylosis Ismeretlen eredet, nagyízületeket érinti

62 Bechterew kór - bambusznád gerinc

63 Izületi gyulladások összefoglalva Csont sűrűség erosiók cysták Ízrés szűkület distribució Csont képzés OA normál Általában nincs, erosín OA-ban van subchondral is Nem egyenletes Uni- és/vagy bilateralis Osteophyták, subchonralis sclerosi RA Sávos osteoporosis Vannak, a synovium tapadásnál vannak egyenletes Bilateralis, szimmetrikus nincs AP normál vannak nincsenek van Bilateralis, asszimetrikus van SA Korai normál Későicsökkent vannak Nincsenek Van Bilateralis, szimmetrikus van OA- osteoarthritis, RA-rheumatoid arthritis, AP-arthritis psoriatica, SA-spondylosis ankylopoetica (Bechterew)

64 Csont tumorok Benignus vs malignus elkülönítés Benignus nem agresszív, lassan növekszik, éles szélű, sclerotikus szegélyű, csonthatárt nem lépi át Malignus kevésbé definiálható szélek, csontszerkezet destrukciója, áttöri a corticalist, +/- lágyrész komponens Metastasis primer daganatoknál 100x gyakoribbak, döntően osteolyticus, de lehet osteoblasticus is

65 Lyticus metastasis Gyakoribb a sclertoticus metastasisnál, de gyakoriak a vegyes scleroticus és lyticus metastasisok A mésztartalom kb. >50% csökkenése szükséges hogy láthatóvá váljon a hagyományos röntgen felvételen Primér tumor lehet: Myeloma, PM, RCC, mellékvese, GI, Wilms, Ewing, melanoma, HCC, laphám cc.

66 Scleroticus metastasis Primer tumor lehet: Prostata!, emlő (gyakran vegyes), átmeneti sejtes carcinoma, carcinoid, medulloblastoma, neuroblastoma, mucinosus adenocarcinoma, lymphoma Diff. d.g. scleroticus csontsziget/enostosis

67 Enostosis Benignus! Amennyiben met felmerül akkor csont scintigráfia segíthet Kerek, predilekciós helyek (csöves csontok, medence csontok), széli spikuláció, < 1 cm

68 Életkor, morfológia, elhelyezkedés!

69 1. Izotópvizsgálat-csontszcintigraphia - magas szenzitivitás - képes a teljes csontrendszer egyidejű ábrázolására - gyakoribb a téves pozitivitás (degeneratio, gyulladásos v. traumás csont- ízületi elváltozások), mint a fals negativitás (diffúz metastasis) - ez a metastasisszőrésre és detektálásra az elsődlegesen választandó módszer - 99mTc pirofoszfát v. difoszfanát szcintigráphia 2. Rtg Hogy felfedezhetı legyen rtg-képen, a csontállomány 50%-ának körülírt csökkenésére van szükség. Ha a betegnek jól körülírt panasza van, ddg. céllal végezzük bizonytalan eredményő csontszcintigraphia után. 3. CT Ha a csontfelvétel (rtg) bizonytalan: CT indikált a régen használt rétegfelvétel helyett. Képes a bonyolult csontrégiók pontos ábrázolására. 4. MR Igen érzékeny módszer a metastasis kimutatására. 1-3 módszerek negativitása után is lehet pozitív. Csak célzott, válogatott, bonyolult esetekben indokolt. 5. CT vezérelt biopszia Szükséges esetben ezzel igazolhatjuk a metastasis gyanúját.

70 Benignus Malignus Növekedés Lassú Gyors Kontúr Éles Elmosott Széli meszesedés + - Állomány meszesedés +/- +/- Cortex Ép Destruált Perisoteum Ép Beszűrt/áttört Környezet Ép Beszűrt Disseminatio - +/-

71 Köszönöm a figyelmet!