Anafilaxia és kezelése

Átírás

1 Anafilaxia és kezelése Dr. Nóvák Zltán Szegedi Tudmányegyetem Általáns Orvstudmányi Kar Szent-Györgyi Albert Orvs- és Gyógyszerésztudmányi Centrum Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Centrum Összefglalás Orvsi praxisunk srán szinte elkerülhetetlen, hgy találkzzunk az akut, életet veszélyeztető anafilaxiás reakcióval. Ezért rendkívül fnts, hgy ennek tüneteivel, diagnózisával, differenciál diagnsztikájával, és kezelésével minden gyakrló rvs tisztában legyen. Cikkünkben tárgyaljuk az anafilaxia jellemzőit, kiváltó tényezőit. Külön fejezetben említjük a különleges anafilaxia frmákat; így az idipathiás és a bifáziss anafilaxiát. A kezelés lépéseinek aznnali és másdlags beavatkzáskra történő taglásával, az alkalmaztt gyógyszerek adagjainak ismertetésével segítséget szeretnénk nyújtani valamennyi klléga számára, hgy haladéktalanul el tudja kezdeni a szükséges beavatkzáskat. A gyrsaság és szakszerűség az állapt prgnózisa szempntjából döntő jelentőségű. Végezetül szót ejtünk a megelőzés lehetőségeiről is. Az anafilaxia egy akut, életet veszélyeztető, több szervrendszert érintő allergiás reakció, amely klinikailag különböző frmában jelentkezik, és rvsi praxisunk srán, szinte elkerülhetetlenül találkzhatunk vele. A tünetek általában igen gyrsan, az allergiát kiváltó ágens szervezetbe kerülését követően másdperceken vagy perceken belül kialakulnak. Annak a veszélyét, hgy valaki élete srán súlys anafilaxiás reakciót éljen át, 1-3%-ra teszik, s az anafilaxia halálzási rátája 1%. Éppen ezért rendkívül fnts, hgy minden rvs fölkészüljön az anafilaxiával való találkzásra és elsajátítsa a kezelés aznnali lépésit, a megelőzés lehetőségeit. 229

2 A klasszikus értelemben vett anafilaxiás reakciót előzetes antigén szenzitizációt követően allergén specifikus Ig immunglbulin mediálja. Anafilaxiát lényegében bármilyen idegen anyag kiválthat. A szenzitizációt követően a másdik allergén találkzáskr már igen kis mennyiségű anyag elegendő ahhz, hgy arra fgékny egyéneken az igen gyrs klinikai tünetek kialakuljanak. Az allergén specifikus IgE a hízósejtek magas affinitású Fcel receptraihz kötődik, ezzel allergénhízósejt keresztkötések alakulnak ki, s ez vezet a tünetekért felelős bilógiailag aktív mediátr anyagk felszabadulásáhz. Az anafilaxiáhz klinikailag teljesen hasnló módn biznys anyagk úgynevezett anafilaktid reakciót képesek kzni, mely klinikai képében az anafilaxiától nem különíthető el, aznban a patmechanizmusa egészen más. Az kzó ágens nem IgE médiáit reakció révén váltja ki a mediátr anyagk felszabadulását. Az l-es táblázatban néhány gyakri allergént tüntettünk föl az alapján csprtsítva, hgy IgE dependens vagy IgE independens reakciót vált-e ki (4,5) Az anafilaxiát elsőként 1902-ben Prtier és Richet írták le, akik anafilaxiás reakciót váltttak ki egy lyan kutyán, melyet egy mérgező medúza ellen próbáltak immunizálni (1). Az anafilaxiás reakciók pnts epidemilógiai adatait igen nehéz meghatárzni, ezért incidenciája pntsan nem ismert, de az egyéb allergiás betegségekhez hasnlóan, az elmúlt évtizedekben nőtt (2). A legutlsó adat szerint, amelyet az American Cllege f Allergy, Asthma and Immnlgy 2006-ban állapíttt meg, a prevalenciája 0,05-2% közé tehető (3). Magyarrszági adatk nem ismeretesek. Egyes szerzők szerint az előfrdulási gyakriság a kr elörehal adtával csökken, de vannak lyank is, akik az idősebb krban, a gyakribb gyógyszerhasználat miatt, gyakribbnak találják az anafilaxiás tünetek előfrdulását. A klasszikus értelemben vett anafilaxiás reakciót előzetes antigén szenzitizációt követően allergén specifikus IgE immunglbulin mediálja. Anafilaxiát lényegében bármilyen idegen anyag kiválthat. A szenzitizációt követően a másdik allergén találkzáskr már igen kis menynyiségű anyag elegendő ahhz, hgy arra fgékny egyéneken az igen gyrs klinikai tünetek kialakuljanak. Az allergén specifikus IgE a hízósejtek magas affinitású FCEI receptraihz kötődik, ezzel allergén-hízósejt keresztkötések alakulnak ki, s ez vezet a tünetekért felelős bilógiailag aktív mediátr anyagk felszabadulásáhz. Az anafilaxiáhz klinikailag teljesen hasnló módn biznys anyagk úgynevezett anafilaktid reakciót képesek kzni, mely klinikai képében az anafilaxiától nem 230

3 különíthető el, aznban a patmechanizmusa egészen más. Az kzó ágens nem IgE médiáit reakció révén váltja ki a mediátr anyagk felszabadulását. Az l-es táblázatban néhány gyakri allergént tüntettünk föl az alapján csprtsítva, hgy IgE dependens vagy IgE independens reakciót vált-e ki (4,5). IgE dependens IgE independens Pszichgén Ételek pl. mgyró, (Hízósejtek és Pszichlógiai faktrk tehéntej, hal, rákk bazfilsejtek nem stb. specifikus Gyógyszerek pl. degranulációja révén) antibitikumk Izmrelaxánsk Rvarmérgek Fizikai faktrk Allergénkivnatk (fizikai terhelés. hőmérsékleti T QTAV Latex váltzásk) Hrmnk Nem-szterid Állati és humán gyulladáscsökkentők fehérjék Intravénás Színezők immunglbulin Enzimek Pliszaharidk Transzfúziós reakciók RTG kntrasztanyagk ACE inhibitrk Tekintettel arra, hgy az anafilaxiás és az anafilaktid reakció a patmechanizmus kivételével minden egyéb tulajdnságban aznsak, a kezelés és megelőzés tárgyalásakr sem teszünk közöttük különbséget. Bikémiai mediátrk A XX. század elején a hisztamint tarttták az anafílaxia legfőbb mediátrának. Azóta aznban száms egyéb gyulladáss faktr vált ismertté, melynek fnts szerepe van az anafílaxia kialakulásában (6,7). Ezek a következők: prefrmált mediátrk - ezek a hízósejtekben és a bazfil sejtekben raktárzódnak és a reakciót követően aznnal kiszabadulnak. 231

4 Ilyenek a hisztamin, heparin, triptáz, tumr nekrózis faktr-a (TNF-a) mediátrk, melyek a hízósejtekből, a bazfil sejtekből és valószínűleg egyéb sejtekből is percek múltán szabadulnak csak fel. Ilyenek a trmbcita aktiváló faktr (PAF), nitrgén mnxid (NO), arachidnsav metablitk (prsztaglandink, leuktriének) mediátrk, melyek a hízósejtekből, bazfilkból és feltehetőleg egyéb sejtekből órák múltán szabadulnak fel: interleukink, (IL-4, IL-5, IL-13) Az anafilaxia klinikai tünetei, diagnózis, elkülönítő diagnózisa A klinikai tünetek meglehetősen váltzatsak, de a bőrtünetek, az urtikária és a lágyrész duzzanat, az angiödéma általában mindig jelen van. Az első tünetek többnyire a bőrön, az arcn, a száj körül jelentkeznek kiütés, bizsergő érzés, melegség érzet, trkszrítás frmájában, Ezeket a tüneteket mellkasi nymásérzés, nyugtalanság, izzadás, kifejezett gyengeség kísérheti. A bőrtüneteket, a lágy részek duzzanatát típussán légúti tünetek és gasztrintesztinális tünetek, azaz nehéz légzés, stridrs légzés, görcsös hasi fájdalm, hányinger kísérheti. A betegek néhány másdperc vagy egy-két perc alatt elveszíthetik az eszméletüket. Gyermekkrban kardivaszkuláris tünetek ritkábban frdulnak elő. A tüneteket általában enyhe, középsúlys és súlys csprtba szkták srlni. Klinikailag anafilaxiára kell gndlni, ha a következő hárm tünetcsprt bármelyike hirtelen jelentkezik (4,8): lyan akut tünetek jelentkezése, amely a bőrt, a nyálkahártyát vagy mindkettőt érinti, és a következők közül legalább egy még jelen van: légzési zavar, vérnymás csökkenés vagy egyéb szerv diszfunkciója egy feltételezhető allergén expzícióját követően másdperceken, perceken belül az alábbiak közül kettő vagy több tünet jelentkezik: bőr vagy nyálkahártya érintettség, légzészavar vérnymásesés perzisztáló gasztrintesztinális tünetek hirtelen vérnymásesés egy betegnél, ismert allergén hatást követően. A vérnymásesés ebben az esetben legalább a kiindulási érték. Egy nagy klinikai összefglaló alapján az anafilaxia miatt bekövetkező halálkk közül az esetek 54%-ában a keringési skk, míg az esetek 232

5 másik felében a felső és alsó légúti bstrukció és a keringési skk kmbinációja vlt a halál ka (9). Ugyanazn vizsgálat szerint a skk gyakrabban frdult elő rvarméreg kzta anafilaxiában mint halált kzó étel allergiában. A skk jól ismert 4 típusa (hipvlémiás, kardigén, disztribúciós és bstruktív) közül az anafilaxia srán valamennyi előfrdulhat (10). Az anafilaxia diagnózisa a klinikai tüneteken alapszik. A kiváltó allergén meghatárzására a bőrteszt ilyen esetben nem alkalmazható, hiszen a súlys állaptt tvább rnthatja, illetve egy krábbi anafilaxiás reakció a bőrpróba kntraindikációjának számít. Ezért ilyen esetekben allergén specifikus IgE meghatárzás segít az allergén kimutatásában. A szérum triptáz vizsgálatára egyes labratóriumkban lehetőség van, ennek emelkedése megerősítheti az anafilaxia diagnózisát. Az anafilaxia differenciáldiagnózisa szempntjából elsősrban az úgynevezett vazvagális reakció miatti hirtelen eszméletvesztést kell megemlíteni. Ilyen esetben aznban urtikária és nehézlégzés hiányzik, a vérnymás is nrmális vagy inkább emelkedett, és a bőr típussán hideg tapintatú és sápadt. Néhány egyéb körülmény is kzhat hirtelen kllapszust a betegeknél, amelyet ptenciálisan össze lehet keverni az anafilaxiával. Ilyenek lehetnek a mikardiális infarktus vagy diszfunkció, tüdőembólia, idegen test aspiráció, akut mérgezés, hipglikémia, és görcs állaptk. Urtikária és angiödéma jelen lehet herediter angiödéma (HANO) esetén. Ilyenkr aznban az egyéb tünetek hiányznak, Cl-eszteráz inhibitr szint és/vagy aktivitás csökkent. Bifáziss anafilaxia Bár az első lyan beteg leírása, akinél az anafilaxiás reakció két egymást követő fázisban zajltt le 1925-ből származik, csak a 80-as évek közepén Ppa és Lerner vezették be a bifáziss anafilaxia elnevezést (11). Ennek klinikai jellemzőit a következőkben fglaljuk össze (12): 1. Incidenciája az anafilaxiás reakciók 1-20% közöttire tehető 2. A tünetek visszatérésének a kezdete a kezdeti fázist követő 1-78 órán belül következhet be 3. A legtöbb másdik reakció az első anafilaxiás rham megldását követően 8 órán belül következik be 4. A másdik reakció súlysságát az első alapján nem lehet megjóslni, mivel az elsőhöz képest hasnló, enyhébb, de súlysabb is lehet. 233

6 5. Fatális reakció előfrdulhat 6. Nincsenek lyan jelek, amelyek az anafilaxia jelentkezése esetén a bifáziss reakciót biztsan előre jeleznék, de a következők rizikó faktrként szerepelhetnek: a. Az anafilaxiát kzó antigén szájn keresztül juttt be a szervezetbe b. Olyan betegeknél frdult elő, akik p-blkkló kezelésben részesültek c. Idősebb, kardivaszkuláris betegségben szenvedők körében gyakribb. d. Lassabb kialakulás, azaz az anafilaxia az antigén szervezetbe kerülését követően később, 30 percen túl jelentkezett e. A kezdeti anafilaxia srán jelentkező hiptenzió és gégeödéma esetén 7. Nem egyértelműek azk a vizsgálatk sem, melyek a kezdeti reakció kezelésében alkalmaztt gyógyszerek szerepét egyértelműen biznyítanák a bifáziss reakció létrejöttében, de a következők feltételezhetőek a. Az első reakció srán alkalmaztt epinefrin késedelmes megkezdése b. Nem megfelelő adagú epinefrin alkalmazása az első reakció srán c. A krtikszterid adásának elmaradása vagy túl alacsny dózisú alkalmazása az első esemény srán A bifáziss reakció tárgyalását az is indklja, hgy tisztábban lássuk egy anafilaxiás reakciót követő megfigyelés időtartamának a fntsságát. Bár ebben sincs teljes egység a szakirdalmban, 24-től akár 72 órán keresztül is javaslják. A hsszabb megfigyelés a biztnságs. A legutóbbi közlemények szerint az anafilaxia első fázisában az epinephrin megfelelő adagban és megfelelő gyrsaságban történő alkalmazása és a szterid megfelelő adagú krai adása a másdik fázis előfrdulásának az esélyét csökkentik (12). Idipáthiás anafilaxia Az anafilaxia biznys eseteiben kimutatható k nem deríthető ki. Ilyen esetekben idipáthiás anafilaxiáról beszélhetünk (13). Ezt két csprtba lehet srlni (14). 234

7 1. idipáthiás anafilaxia generalizált tünetekkel (IA-G). Ebben az esetben a hirtelen jelentkező tüneteket urtikária, angiödéma mellett akut hörgőszükület, stridr, a beszédhang megváltzása, hiptenzió és esetleg gasztrintesztinális tünetek, hasi fájdalm, hasmenés, hányás kíséri. 2. idipáthiás anafilaxia angiödémával (LA-A). Ebben az esetben az anafilaxia igen masszív nyelv megnagybbdással, gégeödémával jár, de egyéb általáns tünet nem kíséri. Az idipáthiás anafilaxiát az epizódk gyakrisága alapján gyakri (2 epizód az elmúlt 2 hónapban vagy 6 epizód az elmúlt évben) és ritka (kevesebb, mint 6 epizód az elmúlt évben) szkás srlni. Az anafilaxiáhz hasnlóan az idipáthiátiás anafilaxiát is enyhe, középsúlys és súlys frmákra szthatjuk. Az idipáthiás anafilaxia kezelésében a tünetek gyakriságának csökkentésére, a gyakri frmában 3 hónaps prednizln és antihisztamin adás javaslt, mely az epizódk gyakriságát csökkentheti (15). A ritka frmában állandó kezelés nem, csak az epinefrin, prednizln és antihisztamin adásra történő felkészülést szkás javaslni. Néhány beteg esetében az idipáthiás anafilaxia egyéb anafilaxiás reakciókkal, így fizikai terhelés, étel vagy gyógyszer által kiválttt reakciókkal is járhat. Az angiödémával járó frmát elsősrban a C l észteráz inhibitr hiánytól kell elkülöníteni, mely a nrmál kmplement kncentráció illetve aktivitás alapján történhet. Anafilaxia kezelése: Mint minden akut, súlys, sürgősségi állaptban, az anafilaxia ellátása srán is a minél krábbi kezdet a leflyás prgnózisa szempntjából döntő jelentőségű. Orvs teendői anafilaxia srán (3,16-19) Aznnali beavatkzás Állapt gyrs megítélése. A légzés, a keringés, és a megfelelő mentális működés felmérése. Allergén expzíció megszüntetése az antigén tvábbi felszívódásának a megelőzésére. Ez elérhető a bejutás helyétől prximálisan történő leszrítással, amit 5 percenként legalább 3 percre fel kell engedni. Szintén a felszívódást akadályzza a bejutás környékének - ha ez lehetséges - vízldékny epinefrines infiltrációja 0,1-0,2 ml-el. Epinefrin (Tngén) adása cmbizmba. Az anafilaxia kezelésének a legfntsabb gyógyszere. Érszűkületet kzva nemcsak az anafilaxia miatt bekövetkezett értágulatt javítja, de maga is csök- 235

8 kenti az allergén tvábbi felszívódását. Tágítja a hörgőket, fkzza a szívizm kntraktilitását, gátlja a mediátrk tvábbi felszabadulását. Szükség szerint ismételni lehet minden percben, hgy uraljuk a tüneteket és a vérnymást, de a túlztt adást kerülni kell mérgezés veszélye miatt. Súlys hiptenzió, szívmegállás esetén intravénás infúzióban történő adása is szóba jön, de ez, a gyógyszer arritmiát kzó esetleges mellékhatása miatt, csak intenzív sztálys szrs megfigyelés mellett történjen, Pzicinálás. Helyezzük a beteget fekvő helyzetbe, és emeljük meg az alsó végtagkat (de kerüljük el a Trendelemburg testhelyzetet. Több közleményben, tévesen, ezt javaslják). Ennek elmaradása fkzza az anafilaxia letális kimenetelének a kckázatát Átjárható légutak biztsítása és fenntartása. Ezt biznys esetekben csak intubálással vagy trachetmiával tudjuk elkérni Oxigén adása. Elsősrban lyan betegeknek, akik szív vagy légzőszervi betegségben is szenvednek, illetve akiknek többszöri epinefrin adásra vlt szükség, Véna biztsítása. Biztsítsuk a vénás hzzáférést, a lehető legnagybb véna kanülálásával, hgy a megfelelő vlumenpótlást a lehető leggyrsabban elvégezhessük, Flyadékpótlás. Erre fizilógiás só intravénásán nagy dózisban. Másdlags lépések Antihisztamink. A H l és H2 blkklók egyidejű adását javaslják leginkább, aznban a keringési skk ezzel nem előzhető meg. Béta2 agnista. Lélegeztessünk be salbutamlt, ha a hörgőgörcs nem ldódik az epinefrinre. Dpamin adása, ha a vérnymás érték nem rendeződik a krábbi kezelésre. Glükagn adásának fntlóra vétele. A (3-adrenerg blkkló kezelésben részesülő betegeknél anafilaxia esetén nagybb a veszélye a súlys hörgőgörcsnek, bradikardiának és hiptenziónak. Ezekben az esetekben javíthat a glükagn adása, Szisztémás krtikszterid adása annak tudmásul vételével, hgy nincs akut hatása, Atrpin adásának fntlóra vétele kifejezett bradikardia esetén, Megfigyelés, követés, a beteg intenzív sztályra való küldésének megfntlása. 236

9 Az anafilaxia kezelésére használt gyógyszereket, adaglásukat egykét megjegyzéssel az alábbi táblázatban fglaljuk össze (3 ): Hatóanyag Epinefrin 1:1000 Nrmál fizilógiás só Anithisztamink Chlrpyramine i Ranitidine Krtikszeridk Metilprednizln Prednizln Glükagn Dózis és beadási mód 0,2-0,5 mg im. cmbba (felnőtt), 0,01 mg/kg (0,03 mg-ig) im. cmbba (gyermek) 1-2 L gyrsan iv. felnőtteknél (5-10 ml/kg az első 5 percben); 30 ml/kg az első órában gyermekeknél Megjegyzések Aznnali adás és ismétlés minden percben szükség szerint. Mnitrzás a mérgezés elkerülésére. Az adag csökkentése a pulzusnak és a vérnymásnak megfelelően. Helyezze be a legnagybb katétert a lehető legnagybb perifériás vénába. Használja azt a rendszert, amely lehetővé teszi a flyadék gyrs beáramlását. Mnitrzza a flyadéktúlterhelést 25-50mg lassan iv. Másdvnalas hatóanyagk: (felnőttek), majd im.; Hi és H2 es hatóanyagk 1 mg/kg lassan iv. kmbinációja hatéknyabb, 50mg-ig (gyermekek) mint a Hi-es hatóanyag önmagában. Azns rális dózisk enyhébb esetekben is eredményesek lehetnek. 1 mg/kg (felnőttek); 12,5-50mg infúzióban adva több mint 10 percen át (gyermekeknél) 1-2 mg/kg/nap iv. Pnts mennyiség nincs 0,5 mg/kg/nap szájn megállapítva: mivel nincs át szerepe az anafilaxia akut ellátásában rj Kezdeti dózis, l/5mg Hányással kapcslats óvlassú IV, majd intézkedések szükségesek: pg/perc infúzióban Csökkentse a vérnymásnak megfelelően. 237

10 Az anafilaxia megelőzése Tekintettel arra, hgy az anafilaxiás reakció, amint említettük, súlys, az életet veszélyeztető állapt, mindent el kell követnünk annak érdekében, hgy egy következő reakciótól megkíméljük betegünket, illetve gyermekünket (20). A megelőzés legfntsabb eleme a rizikófaktrknak, a lehetséges allergéneknek a kerülése. Ezt természetesen könnyebb kimndani, mint a gyakrlatban megtenni, A megelőzést szlgálja a megfelelő diagnózis, az esetleges allergének kimutatása Abban az esetben, amikr az allergén elkerülése nem lehetséges (például rvarméreg méh vagy darázscsípés allergia esetén), megfelelő immunkezeléssel megkísérelni az allergia megszüntetését, Lényeges teendő az esetleges kísérő betegségek kezelése, hiszen az asztma brnchiale, kardivaszkuláris betegségek rnthatják az anafilaxia bekövetkezése esetén a beteg esélyeit, Fnts megelőzési lehetőség az tthni autinjektrknak a felírása és a beteg részére a használat elsajátítása. Ez egyszer használats, könnyen kezelhető, önadagló frma, amely 0,15 és 0,3 mg epinefrint tartalmaz (EpiPen, AnaPen). 20 kg alatt a kisebb, e fölött a nagybb kiszerelést alkalmazzuk a cmbizmba. Figyelni kell a lejáratra és a megfelelő használatra meg kell tanítani a beteget, illetve hzzátartzót, Szükséges egy személyre szóló lyan íráss terv elkészítése, amely a szükséges teendőket a beteg, a szülő, esetleg isklai személyzet számára leírja, Rendkívül fnts a betegek, a hzzátartzók, pedagógusk ktatása mind a tünetek felismerésére, mind a szükséges teendők aznnali megkezdésére, Médiákn keresztül a laksság ktatása az anafilaxia veszélyének a felismerésére, elkerülésének és a terápia lehetőségeinek megismertetésére. 23 S

11 Irdalmjegyzék Prtier P, Richet C. De Tactin anaphylactique de certains venins. Sc Bil (Paris) 1902;54:170-2 Sunday Clark, MPH, ScD,Carls A. Camarag, Jr, MD, DrPH, Epidemilgy f Anaphylaxis Immunl Allergy Clin N Am 27 (2007) Lieberman P, Camarag CA Jr, Böhlke K, és mtsai Epidemilgy f anaphylaxis: findings f the ACAAI epidemilgy f anaphylaxis wrking grup. Ann Allergy Asthma Immunl 2006; 97(5) Matthew L. Oswalt, MD, Stephen F. Kemp, M D Anaphylaxis: Office Management and Preventin. Immunl Allergy Clin N. Am 27 (2007) Kemp SF, Lckey RF. Anaphylaxis: a review f causes and mechanisms. J Allergy Clin Immunl 2002;110:341-8 Castells M. Mast cell mediatrs in allergic inflammatin and mastcytsis. Immunl Allergy Clin Nrth Am 2006;26: Yshik Ogawa, MD, J Andrew Grant, MD, FAAAAI, DFACAAI Mediatrs f Anaphylaxis Immunl Allergy Clin N Am 27(2007) Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, és mtsai. Jint task frce n practice parameters. The diagnsis and management f anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunl 2005; 115:S Pumphrey RS. Lessns fr management f anaphylaxis frm a study f fatal reactins. Clin Exp Allergy 2000;30(8): Simn G.A. Brwn, MBSS, PhD, FACEM The Pathphysilgy f Shck in Anaphylaxis Immunl Allergy Clin N Am 27(2007) Ppa VT, Lerner SA. Biphasic systemic anaphylactic reactins: three illustrative cases. Ann Allergy 1984; Jhn W. Tle, DO, Phil Lieberman, M D Biphasic Anaphylaxis: Review f Incidence, Clinical Predictrs, and Observatin Recmmendatins Immunl Allergy Clin N Am 27 (2007) Paul Al Greenberger, M D Idipathic Anaphylaxis Immunl Allergy Clin N Am 27(2007) Ditt AM, Harris KE, Krasnick J, és mtsai. Idipathic anaphylaxis: a series f 335 cases. Ann Allergy Asthma Immunl 1996;77(10):

12 15. Pattersn R, Stlff RS, Greenberger PA, és mtsai. Algrithms fr the diagnsis and management f idipathic anaphylaxis. Ann Allergy 1993;71 (1 ): Simns FE, Petersn S, Black DC. Epinephrine-dispensing patterns fr the ut-f-hspital ppulatin: a nvel apprach t studying the epidemilgy f anaphylaxis. J Allergy Clin Immunl 2002; 110: Weil MH. Persnal cmmentary n the diagnsis and treatment f circulatry shck states. Curr Opin Crit Care 2004; 10(4): Sampsn HA, Munz-Furlng A, Bck SA, és mtsai. Sympsium n the definitin and management f anaphylaxis: summary reprt. J Allergy Clin Immunl 2005; 115(3): Sampsn HA, Munz-Furlng A, Campbell RL, és mtsai. Secnd sympsium n the definitin and management f anaphylaxis: summary reprt. Secnd Natinal Institute f Allergy and Infectius Disease/ Fd Allergy and Anaphylaxis Netwrk sympsium. J Allergy Clin Immunl 2006; 117: F. Estelle R. Simns, MD, FRCPC Anaphylaxis: Evidence-Based Lng-Term Risk Reductin in the Cmmunity. Immunl Allergy Clin N Am 27(2007)