Fiatalkori ízületi gyulladás

Átírás

1 Fiatalkri ízületi gyulladás Dr. Ónzó Beáta SZTE ÁOK Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermekegészségügyi Közpnt, Szeged A múlt század másdik felében Crnil (1864.), majd Still (1897.) munkássága nymán felismerésre került, hgy a felnőttkri rheumatid arthritishez hasnló, de hetergén összetételű krónikus izületi gyulladás gyermekkrban is előfrdul. Az Egyesült Államkban juvenilis rheumatid arthritisnek (JRA), Európában pedig juvenilis krónikus arthritisnek nevezték ezt a betegségtípust, majd 1997-től a nemzetközi reumatlógiai szövetség (ILAR) ajánlásával a juvenilis idipathias arthritis (JIA) elnevezés alatt egységesítették. 1. táblázat. Klasszifikáció ACR (1977) JRA EULAR (1978) JCA ILAR (1997) JIA Systemic Systemic Systemic Plyarticular Pauciarticular Plyarticular Pauciarticular Juvenile psriatric Plyarticular RF-negative Plyarticular RF-psitive Oligarticular Persistent Extended Psriatic Enthesitis-related Other Bár krábban azt feltételezték, hgy a felnőttkri rheumatid arthritis és a juvenilis idipathias arthritis ugyanazn betegség különböző életkrban megjelenő frmája, aznban a 2. táblázatban láthatóak a jelentős különbségek: 41

2 2. táblázat JIA (%) RA (%) láz kiütés 44 2 nyirkcsmó splenmegalia 33 7 pericarditis 10 4 iritis (uveitis) 9 0 rheumatid csmó 8 20 rheumatid faktr leukcytsis mnarticularis kezdet 32 6 fájdalm enyhe jelentős röntgendestrukció későn krán prgnózis jbb rsszabb Definíció Minden 16. születésnap előtt kezdődő, más kkal nem magyarázható ízületi gyulladás. A betegség kialakulásában genetikai tényezők mellett immunpathlógiai flyamatk játszanak szerepet, amelyek eredménye a synvialis hártya gyulladása, fkztt exudatumképződés, majd a synvium megvastagdása és később prcdestrukció. Klinikailag az ízületi gyulladás (synvitis) jelei: ízületi duzzanat Lkális érzékenység Fájdalm az ízület mzgatásakr: kisgyermekek ízületi gyulladás esetén nem kifejezetten fájdalmra panaszkdnak, hanem kímélik az érintett ízületet, ezért gyakran skáig észrevétlen marad a szülő előtt a betegség, Melegebb (de langys, nem frró) tapintató ízület Reggeli ízületi merevség Klasszifikáció: A betegség kezdeti tünetei alapján az első hat hónapban hét altípus különíthető el. 1. Szisztémás frma A szisztémás frma az esetek kb %-át teszi ki. Rendszerint 5 éves kr alatt kezdődik, nemi dminancia nem figyelhető meg. Klinikailag a felnőttkri Still-betegséghez hasnló.

3 A kórkép legjellemzőbb tünete a szeptikus (qutidian) típusú lázmenet. A láz rendszerint napnta kétszer - a reggeli és a délutáni órákban - 39 fk fölé emelkedik. Ez alatt a gyermek rendkívül elesett, míg a lázmentes periódusban jó az általáns állapta. A láz alatt, de attól függetlenül is jellemző a jellegzetes lazacszínű maculpapulsus kiütés, amely főleg a törzsön jelentkezik. Az extraarticularis manifesztációk (10%-ban csak ez van) közül gyakri a generalizált lymphadenmegalia, a hepatsplenmegalia, a mesenterialis nyirkcsmók duzzanata, amely akut has klinikai képét is utánzhatja, illetve pericarditis, mycarditis is előfrdulhat. Súlys életet veszélyeztető állapt a macrphag aktivációs szindróma, amelynek srán a csntvelőben erythrphagcytsist, májfunkciós enzimek meredek emelkedését és extrém magas ferritin szinteket lehet látni. Az ízületi tünetek az arthralgiától a súlys ersiv, destruktív plyartritisig terjedhetnek. Előfrdulhat, hgy a betegség leflyása srán a szisztémás tünetek elmaradnak, csak a plyarthritis zajlik tvább. A betegség késői szövődménye lehet az amylidsis és esetenként növekedésbeli elmaradás, törpeség is kísérheti. 2. Oligarticularis frma A betegek kb %-a az ligarticularis frmába srlható. Négy vagy annál kevesebb ízület érintett és szisztémás tünetek nincsenek ebben a kórfrmában. Rendszerint az ízületi gyulladás asszimmetrikus, a nagyíizületek érintettek, azk közül is leggyakrabban a térdízület. Jellemző a krai, öt év alatti kezdet. Később extendálódhat, azaz plyarticularissá is válhat. Az aszimmetrikus ízületi gyulladás következtében hsszú távn végtaghssz-különbség is kialakulhat. A gyulladáss paraméterek általában alacsnyak, a reuma faktr negatív, visznt az antinukleáris faktr pzitív lehet. A kislányknál, különösen a HLADR5, DR8 hrdzás srán uveitis alakulhat ki. Ennek ismerete azért rendkívül fnts, mert a krónikus iritis szubjektív tüneteket nem kz, ezért a rendszeres réslámpás vizsgálat ezen betegeknél kötelező. 3. Plyarticularis frma, reuma faktr (RF) pzitív Plyarticularisnak tartjuk a betegséget akkr, ha 5 vagy annál több ízület érintett. A reuma faktr pzitív és negatív altípusk elkülönítése azért alakult ki, mert mind prgnsztikailag, mind a hsszú távú következményeket figyelembe véve két eltérő betegségcsprtról van szó. A reuma faktr pzitív frma a fenőttkri rheumatid arthritis 16 éves 43

4 életkr előtt kezdődő, de összességében a tinédzser lánykat érintő frmája, amelyben súlysabb az ízületi destrukció, a reumás csmók előfrdulása is gyakribb, A csípő és a csukló érintettsége rssz prgnózisra utal. Jellegzetes növekedési zavark, pl. micrgnathia alakulhat ki. A labratóriumi leletek közül a RF pzitivitás mellett We, CRP érték lehet emelkedett, emellett specifikus marker az anti-filaggrin pzitivitás is. 4. Plyarticulartis frma, RF negatív Rendszerint kisgyermekkrban kezdődik. Öt vagy annál több ízület érintett. A súlys prcdestrukció ritka, kezelésre jól reagál és a prgnózisa is jbb, mint az RF pzitív frmának. 5. Enthesitisszel járó frma Az enthesítis az ínnak a csnthz való tapadási helyén kialakult gyulladása. Ennél a megjelenési frmánál a fájdalm legtipikusabb helye a sarkcsnt hátsó vagy alsó felszíne. Leggyakribb megjelenési frmája az enthesitisszel társult alsó végtag nagy ízületeit érintő ligarthritis. Ezeknél a betegeknél előfrdulhat acut anterir uveitis, amely ellentétben az ligartikuláris esetben észlelt krónikus frmával kivörösödött szemmel, könnyezéssel és fkztt fényérzékenységgel járhat együtt. A legtöbb beteg a HLA B27 pzitív. Ez a betegség túlnymórészt a férfi nemben frdul elő és általában 7-8 éves kr után kezdődik. Leflyása váltzats. Néhány betegnél a betegség megnyugszik, míg másknál tvábbterjed a sacriliacalis ízületre illetve a gerinc kisízületeire. Valójában ez a típus a felnőttkrban lényegesen gyakribb spndylarthrpáthiakhz, Bechterew-kórhz hasnló. 6. Arthritis psriatica Jellemzője, hgy az ízületi gyulladás pszriázissal, azaz pikkelysömörrel, vagy annak ismertetőjegyeivel társul. A pikkelysömör lyan bőrbetegség, amely srán a bőr, főleg a könyök és a térd felett, fltkban pikkelyesen hámlik. Ez a bőrbetegség megelőzheti, vagy éppen követheti az ízületi gyulladás kialakulását. Ez a váltzat a klinikai megjelenési frmák és a prgnózis tekintetében összetett.) Javaslt vizsgálatk Reumatid faktr (RF): JIA plyarticuláris frmájában knzekvensen pzitív magas kncentrációban. 44

5 Antinukleáris faktr (ANA, ANF): JIA ligartikuláris típusú betegeknél pzitív lehet főleg a betegség kezdeti időszakában. Ezek a JIA-s betegek egy lyan csprtját alktják, akiknél magas a krónikus iridciklitisz kialakulásának kckázata, ezért javaslt a rendszeresen (3 havnta) elvégzett réslámpás szemvizsgálat. HLA-B27: Az entezítisszel társuló ízületi gyulladásban szenvedő betegek 80%-ánál pzitív. Az egészséges ppulációban ennek gyakrisága skkal alacsnyabb (5-8%). Vérsejtsüllyedés (Westergreen), a C-reaktív prtein (CRP): A gyulladás általáns mértékét állapítják meg, tvábbá hasznsak a betegség kezelésének megválasztásában, ami egyébiránt skkal inkább a klinikai tünetek milyenségén, mint a labratóriumi vizsgálatkn alapul. A gyógyszerezéstől függően a betegeknél szükség lehet rendszeres ellenőrző vizsgálatkra (úgy mint vérkép, máj-enzim és vizeletvizsgálat, stb.), hgy megállapítsák a ptenciális mellékhatáskat. A rendszeres röntgenvizsgálat azért haszns, mert nymn követhető a betegség ptenciális előrehaladása és így összhangba hzható vele a kezelési terv. Kezelés A JIA rvslására még nem létezik speciális terápia. A kezelés célja az, hgy a gyermekek nrmális életvitelét megőrizzék, megelőzzék az ízületi és szervi kársdáskat, mialatt a betegség spntán enyhülésére várnak, ami a legtöbb esetben egy váltzó, megjóslhatatlan időtartam alatt be is következik. A kezelés lényegében a szisztémás és/vagy az ízületi gyulladást gátló gyógyszerek használatán, valamint az ízület funkciójának megőrzésére és a defrmitásk kialakulásának megelőzésére irányuló rehabilitációs prgramkn alapul. A terápia elég összetett, különböző specialisták együttműködésére van szükség hzzá (gyermekreumatlógus, rtpéd sebész, fizik- és fglalkzásterápiás szakember, szemész). 1. Nem-szterid gyulladáscsökkentő gyógyszerek (NSAID). Tüneti gyulladáscsökkentők, amelyek a betegség megnyugvását nem idézik ugyan elő, de a gyulladáss tüneteket csökkentik. Legszélesebb körben a naprxen-t és az ibuprfen-t használják. 2, ízületbe adtt injekciók. Akkr használatsak, amikr egy, vagy csak kevés ízület érintett és, ha az ízület tartós bezsugrdása (ami a fájdalm következtében alakult ki) defrmitást eredményezhet. A beadtt gyógyszer egy hsszú hatású szterid készítmény. 45

6 3. Másdvnalbeli gyógyszerek. Azknál a gyermekeknél szükséges, akik súlysbdó skízületi gyulladásban szenvednek annak ellenére, hgy megfelelő NSAID terápiát és szterid injekciókat kaptak. A másdvnalbeli gyógyszerek a megelőző NSAID terápia flytatása mellett alkalmazandók. A legtöbb másdvnalbeli gyógyszer hatása csak több hetes vagy hónaps kezelés után válik szemmel láthatóvá. A legnagybb előszeretettel alkalmaztt gyógyszer az alacsny dózisú, hetente adtt methtrexát. A betegek nagy többségénél hatékny. Van közvetlen gyulladásgátló hatása is, aznban jónéhány betegnél képes előidézni a betegség megnyugvását is tisztázatlan hatásmehanizmus révén. Általában jól tűrik a betegek. A leggyakribb mellékhatása a gymrémelygés és a transzamináz szint megemelkedése. A lehetséges mellékhatásk miatt a kezelés alatt rendszeres labratóriumi vizsgálatk segítségével történő megfigyelésre van szükség. Flsavval kmbinálva a mellékhatásk fellépésének kckázata mérséklődik. A salazpyrin szintén biznyítttan hatékny a JIA kezelésében, de általában kevésbé jól tlerálható, mint a methtrexát. A salazpyrinnel kapcslats tapasztalatk még jóval krlátzttabb számúak, mint a methtrexát esetében. A ciklsprin értékes gyógyszer a szteridra nem reagáló makrfág aktivációs szindróma (MAS) kezelésében. A leflunmid gyermekeknél történő alkalmazásáról jelenleg szinte semmi infrmáció nem áll rendelkezésre. Az elmúlt néhány évben új perspektívákat nyittt az úgynevezett TNF elleni gyógyszerek megjelenése. Ezek a szerek szelektíven blkklják a tumr neurózis faktrt (TNF). Hatásuk gyrs és biztnságsságuk mstanáig igen jónak biznyult. Mindemellett hsszabb nymnkövetés szükséges, hgy a lehetséges hsszűtávú mellékhatáskat is megállapíthassák. Mint minden másdvnalbeli gyógyszert, ezeket is csak szigrú rvsi ellenőrzés mellett lehet alkalmazni. 4. Krtikszteridk. Ezek a hzzáférhető leghatéknyabb gyulladásgátló gyógyszerek, de használatuk krlátztt, mert hsszú távn több lényeges mellékhatással járnak együtt, mint például az steprsis és a növekedés gátlás. Mindemellett értékesek az lyan szisztémás tünetek kezelésében, amelyek más terápiára nem reagálnak és az életet fenyegető szisztémás kmplikációkra valamint ún. áthidaló" gyógyszerként is használhatók, azaz féken tartják az akut betegséget addig, amíg a másdvnalbeli gyógyszerek hatása nem jelentkezik. 46

7 A helyi szteridkat (például szemcsepp) az iridciklitisz kezelése srán alkalmazzák. A súlysabb eseteknél szemkörnyéki szterid injekcióra, vagy szisztémás szterid adására is szükség. 5. Ortpéd sebészet. Fő indikációja ízületi kársdás esetén az ízületi prtézis beültetése, valamint tartós ízületi zsugrdás esetében sebészi lágyrész-ldó műtét. 6. Rehabilitáció. A kezelés nélkülözhetetlen része. Magába fglalja a megfelelő trnagyakrlatkat, csakúgy mint ízületi sín viselését (indklt esetben), hgy a beteg elkerülje a nemkívánats ízületi zsugrdáskat. A trnát krán meg kell kezdeni, és rutinsan kell végrehajtani, hgy megőrizzük a beidegzett mzdulatsrkat, az izmtömeget és erőt, valamint hgy megelőzzük, csökkentsük, vagy kijavítsuk a defrmitáskat. 47