Idősek ellátása a családorvosi gyakorlatban Demencia A jövő kihívása

Átírás

1 Idősek ellátása a családorvosi gyakorlatban Demencia A jövő kihívása Dr. Heim Szilvia PTE ÁOK Alapellátási Intézet

2 Az idősek gondozása szorosan a családorvosi munka része Napi betegellátásban a találkozások 2/3-a Otthoni ellenőrzések 80-90%

3 Idősgondozás: társadalmi kihívás 60. életév környékére ugrásszerűen megemelkedik a panaszokkal járó krónikus betegségek aránya Egyidejűleg több betegség is fennáll Divergáló panaszok Mentális problémák Magukra maradnak Általában krónikus betegségük stabil, kezelésük beállított Immobilizálás közeli családorvosi praxis szerepe nagy Az egészségügyi ellátás egyre nagyobb hányadát veszik igénybe az idősek, így a eü költségek növekednek

4 DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK IDŐSKORBAN ANAMNÉZIS FELVÉTEL 1. Új beteg: - Teljes anamnézis újrafelvétel - Leletek figyelmes értékelése (felelősség!) Ritkán jön: - Anamnézis kiterjesztése a teljes időszakra Gyakran jön: - Új panasz - Érzékenység a változásokra

5 DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK IDŐSKORBAN ANAMNÉZIS FELVÉTEL 2. Memória hanyatlása Kompenzáció Disszimuláció Panaszok felnagyitása Hamis panaszok Önmegfigyelő képesség csökkenése Érzékszervek Fájdalomküszöb csökkenése Koncentráló képesség csökkenése Izgalom az orvosi rendelőben Fontos momentumok elfelejtése Heteroanamnézis jelentősége Idő és Türelem!

6 DIAGNOSZTIKAI PROBLÉMÁK IDŐSKORBAN FIZIKÁLIS VIZSGÁLAT Csináljuk a legnagyobb gondossággal Meghatározott időközönként teljes vizsgálat A kiegészítő vizsgálatok eredményeit (EKG, labor, röntgen) hasonlítsuk össze az előzőekkel

7 FARMAKOTHERÁPIA IDŐSKORBAN MULTIMORBIDITÁS POLYTERÁPIA Hajlamosak az önterápiára A compliance csökkenése vagy hiánya Nincs pénze megvenni vagy nem tudja kiváltani a receptet Nem tudja kibontani az orvosságos dobozt Nem tudja egyedül bevenni (parkinson kór, mozgáskorlátozott, látási problémák) A betegségek lefolyása különböző és a gyógyszerek hatása is különböző időskorban. GERONTOFARMAKOLÓGIA

8 COMPLIANCE IDŐSKORBAN - Farmakoterápia - Táplálkozás - Életstílus CSÖKKEN: - több orvosság - többszöri dózis - kor Nem függ: - iskolázottság - költségek - betegség milyensége és súlyossága JAVUL: - kevesebb orvosság - egyszerű adagolás OPTIMÁLIS TERÁPIA PRAKTIKUS TERÁPIA

9 DEMENCIA Tüneteggyüttes. A kognitív képességek romlása, mely elég komoly, hogy megzavarja a mindennapi életet. Progresszív agyi hiba. Emlékezet Ítélőképesség Figyelem Érzékelés Gondolkodás

10 O Connor DW. Ferri CP et al. Epidemiologia 2030-ra várhatóan 81 millió demens!

11 INCIDENCIA 1. Alzheimer-kór ( 70 % ) 2. Vascularis, e.g., stroke, embolus (17-20%) 3. Lewy-testes ( % ) 4. Frontotemporalis ( ritka, fiatalabb emberekben ) 5. Parkinson-kór demencia 6. Alkoholos demencia

12 PROGNÓZIS Protektív Női nem Magasabb iskolázottság (> 8 év) Nincsenek testtartási tünetek Nincs 3 MMSE pont vesztés/év Családi állapot: házas, kapcsolatban Lakhely: otthon Apo E 2/2 genotípus Mediterrán diéta Rendszeres fizikai aktivitás Jó egészségi állapot Nem protektív Férfi nem Korai nyelvhasználati problémák vagy viselkedési-pszichotikus tünetek Testtartási tünetek Több, mint 3 MMSE pont vesztés/év Családi állapot: egyedülálló, özvegy Lakhely: gondozó otthon Apo E 4/4, 3/4, 2/4 genotípus Malnutrició vagy obezitás Kevés fizikai aktivitás Komorbid állapotok

13 A jellemző betegút Első tünetek Komolyabb tünetek GP-hez fordulás Súlyos tünetek részletes kivizsgálás Szakorvos modern terápiás lehetőségek 1-2 évvel lassítja a progressziót GP Halogat, hárít A beteg és a család hárít, bagatellizál Hónapok, évek fél év másfél év Gyógyszeres terápiát indikál (Cavinton, Jumex, Ginkgo Biloba, vitaminok) Akár fél év egy év Egyéb lehetséges kórképek kizárása Egy-két hónap Az addigi terápia folytatása értágítók, vitaminok, otthoni gondozás, majd intézet

14 Diagnosztikus irányelvek - Differenciáldiagnózis Hipotireózis Kimerültség, székrekedés, hízás, rossz hidegtűrés B12-vitamin hiány Aszc. paresztézia, nyelvfájdalom, súlycsökk. Norm. nyomású hydrocephalus Széles-csoszogó járás, incont. Gyógyszermellékhatás Pszichoaktiv szer, antikolinerg szer Depresszió Nyomott hangulat, értéktelenség, lassult beszéd Szubdurális hematóma Trauma 3 hó, fejfájás, görcs, hemipar. Wernicke-Korsakoff sy. Alkohol bet., nisztagmus, széles járás Delírium Kórház vagy heveny bet., tudatállapot vált. HIV Hiperreflexia, inkoordináció, környéki neuropátia Neuroszifilisz Papillaeltérések, csökkent propriocepció

15 Eset bemutatás 1. Sz.J. 77 éves ffi. 23 éve NIDDM, gyógyszeresen kezelt Kb. 10 éve rendkívül rossz compliance, rendszeresen leveleket ír háziorvosának paranoid színezetű megfigyeléseiről. Az utóbbi években egyre többször elfelejt dolgokat, gyakran verbálisan agresszív (orvosnál is!), betegségbelátása nincs, meglopatásos téveszméi vannak. Egyedül él. Családja nem vállalja, mert nem lehet vele kijönni : Glu: mmol/l, HgbA1c: 13.7 % : Glu: mmol/l, HgbA1c: 14.4 %

16 : Belgyógyászat-Anyagcsere osztály: Inzulin beállítás. A pen használatára oktattuk, de demencia miatt nem képes pontosan adagolni az inzulint. Állandó felügyeletre szorul. Család. Nem tudtuk mit írunk alá : Házigondozó: Hétvégén hányt, nem emlékszik, hogy beadta-e az inzulint : Háziorvosnál Jegyzőkönyv készítése : Pszichológiai vizsgálat: Dementia. Felvetődik a kérdés meddig lehet magára hagyni, amíg be nem következik a tragédia. Neurológushoz utalva: Nem mentek el : Belgyógyászat: Hyperglycaemia okozta eszméletvesztés : Geriátriai Ápolási Osztály Sellye Szociális Otthon

17 Felmerülő problémák 1. Korai diagnózis? Család informálása? Szakorvosok együttműködése? Felelősség megoszlása? Betegségbelátás hiányában részvétel a diagnosztikus vizsgálatokban? Speciális szakellátás távolsága (útiköltség) Koponya MR 6-8 hó várakozási idő Gyámság alá helyezés jogi kérdések? Szociális otthoni elhelyezés?

18 Eset bemutatás 2. Sz.B. 66 éves nő Kb. 8 éve kezdődtek tünetei: Furcsán viselkedett. Külsejére fokozottan igénytelenné vált. Macskákat gyűjtött, azokkal evett. 7-8 éve nem emlékezett dolgokra 5-6 éve térben, időben, személyre tájékozatlan 5 éve fiával és menyével él. Menye ápolja. Önként semmit nem csinált, csak menye utasítására cselekszik. Neurológia Oszt.: Alzheimer-kór

19 : Ápolási oszt.: Bronchitis ac : Intenzív oszt.: Clostridium diff. fertőzés, PEG beültetés, Decubitus : Menye otthon ápolja (szociális problémák). Rendkívül leromlott, magatehetetlen, kommunikáció képtelen beteg. 24 órás ápolás! Szakápolás (decubitus, szondatápszer). Vidék! Nővér autó hiánya. Szakorvosi segítség megszervezésének rendkívül nehéz logisztikája. (Pl. sebész, neurológus)

20 Felmerülő problémák 2. Korai diagnózis? Advanced care planning Hospitalizáció? Vs. Palliatív ellátás? A demencia gyógyszeres és egyéb kiegészítő therápiáinak hiánya? Család szociális helyzete, anyagi kiadások? Családgondozás? Nővér autó, anyagi finanszírozás? Szakorvosi segítség megszervezése (decubitus sebkezelés, szakorv. javaslatok beszerzése)? Betegszállító, OMSZ nem vállalja a szakrendelésre ill. időben nem megszervezhető!

21 ADVANCED CARE PLANNING Előre tervezett gondoskodás Családtagokkal együtt IDŐZÍTÉS! Eü. szakemberek döntéshozatala ( Krízishelyzet-Hospitalizáció- Reanimáció ) Önrendelkezési jog (1997. évi CLIV törvény a és a 117/1998. (VI.16.) sz. Kormányrendelet) Élő végrendeletet (1998, 2014) Életvégi Tervezés Alapítvány

22 HOSPITALIZÁCIÓ 40.7 % éli át az utolsó 3 hónapban Komoly megterhelés Nagy költséggel jár Hozzátartozó tájékozottsága ELŐNY vs. HÁTRÁNY Krízis helyzetre való felkészítés

23 TÁPLÁLÁS, HYDRÁCIÓ Nyelési, táplálási problémák Tápláló tubus, parentárális folyadékpótlás KURATÍV SZEMLÉLET vs. PALLIATÍV SZEMLÉLET Országonként, kultúránként változik Megfelelő kommunikáció

24 BŐRPROBLÉMÁK Ha ül, legalább 2 óránként testhelyzet változtatás Ha fekszik óránként Pozicionáló párnák és gyűrűk Fehérje és kalóriabevitel, vitaminok Megfelelő ágy, matrac Rendszeres bőrvizsgálat, bőrpír, seb. Lábápolás különösen fontos

25 FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS Fájdalom felismerése és kezelése nehezített Részletes anamnézis Viselkedési mutatók elemzése PAINAD skála

26 PAINAD skála Viselkedési jel 0 pont 1 pont 2 pont Szabad légzés Normális Időnként nehézlégzés, rövid ideig tartó hyperventilláció Hangos nehézlégzés, hosszú ideig tartó hyperventilláció, Cheyne-Stokes-légzés Negatív vokalizáció Nincs Időnként jajgatás, sóhajtozás, nyögés, negatív vagy helytelen beszéd Arckifejezés Mosolygó/kifejezéstelen Szomorú, rémült, haragos Testbeszéd Relaxált Feszült, stresszes állapotot kifejező, idegesen járkáló Vígasztalhatóság Nincs szükség vigaszra Hanggal vagy érintéssel megzavarható vagy megnyugtatható Ismételt segítségkérés, hangos nyögés, sóhajtozás, jajgatás, sírás Grimaszok Rigid, ökölbe szorított kéz, felhúzott térdek, vonszolás vagy eltolás, elhúzódás Nem lehet megvigasztalni, elvonni a figyelmét vagy megnyugtatni Összpontszám: 0-10, a magasabb érték nagyobb fájdalmat jelez

27 GONDOZÓK TÁMOGATÁSA, INFORMÁLÁSA Növekvő gondozási teher: 24 / 7 / 365 Hónapoktól évekig Magas költségek Gondozó elveszítheti jövőjét Stressz, frusztráció Szükséges Oktatás Támogatás

28

29 A szint: - soktényezős intervenció a beteg gondozója számára, ami késlelteti a beteg intézeti elhelyezését B szint: - a kogníció javítására: - kognitív tréning, - kognitív stimuláció, - soktényezős intervenció a beteg számára, - a napi aktivitása javítására: - ADL tréningek, - soktényezős intervenció a beteg számára, - a viselkedés normalizálására: - kognitív stimuláció, viselkedés terápia, - soktényezős intervenció a beteg számára, - gondozói tréning - hangulatzavar javítására: - soktényezős intervenció a beteg számára, - életminőség: - soktényezős intervenció a beteg és a gondozó számára

30 MAGYARORSZÁG Feledékeny Emberek Hozzátartozóinak Társasága (Hungarian Alzheimer Society) Alzheimer Világkonferencia 2016, Budapest

31 Alzheimer Café hálózat Magyarországon

32 ÜZENET...a demenciában szenvedők fontos utat járnak az értelemtől az érzelmen át a lélek felé. Ami igazán fontos az megmarad és csak az tűnik el, ami igazából nem is olyan fontos. Ha a társadalom ezt megértené, akkor a demenciában szenvedőket tisztelné és kincsként őrizné (Christine Bryden)

33 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!