BELGYÓGYÁSZAT. Írta: DR. NIESZNER ÉVA, DR. NÁDAS IVÁN, DR. SIMON JUDIT, DR. BÁRÁNYI ÉVA, DR. PRÉDA ISTVÁN

Átírás

1 1 BELGYÓGYÁSZAT Macroangiopáthiás szövıdményekkel kezelt 2. típusú cukorbetegek anyagcsere-helyzetének értékelése Írta: DR. NIESZNER ÉVA, DR. NÁDAS IVÁN, DR. SIMON JUDIT, DR. BÁRÁNYI ÉVA, DR. PRÉDA ISTVÁN Epidemiológiai adatok A cukorbetegség a gazdaságilag fejlett országokban egyike a leggyakoribb megbetegedéseknek [1], és a halálozási statisztikában is az egyik vezetı helyen szerepel [2, 18]. Elıfordulási gyakorisága Európában 3-10% [1], Magyarországon 3-6%-ra tehetı [2], Hazánkban az 1990-es évek elején kb diabeteses betegrıl volt tudomásunk. Prognosztizálható, hogy 10 év múlva közel 1 millió kóros szénhidrát anyagcseréjú emberrel számolhatunk [2], A diabetes incidenciája az életkorral növekszik, a 40 év feletti népességben mintegy 6%-ra tehetı, és körülbelül ugyanennyi a nem diagnosztizált esetek száma [1]. A korral növekvı elıfordulás oka, hogy a diagnosztizált esetek többsége, csaknem 90%-a 2. típusú cukorbetegség [1]. Megfelelı anyagcsere-ellenırzés hiányában a szövıdmények gyakorisága nagy mértékben növekszik [3, 5], Bár 2. típusú cukorbetegségben is kifejlıdik microangiopáthia (retinopáthia nephropáthia, neuropáthia), a betegek életkilátásait döntıen a kiterjedt és számos alkalommal multiplex érbetegség formájában jelenlévı macroangiopáthiás szövıdmények határozzák meg [4, 5], A cardio-vascularis betegségek morbiditása és mortalitása diabetesben a legnagyobb, mivel az atherosclerosis a 2. típusú cukorbetegség leggyakoribb szövıdménye [5, 6], 2. típusú diabetes mellitusban a cardiovascularis mortalitás 3-4-szer magasabb a nem cukorbetegekhez képest [9, 10]. Míg a diabeteses nık összhalálozásáért mintegy 57%-ban szív- vagy érbetegség tehetı felelıssé, a diabeteses férfiak 75-80%- a hal meg érszövıdményben [2, 18]. Az életminıség megırzése a krónikus komplikációk megelızésével, a vascularis morbiditás csökkentésével lehetséges. Mindkettı a szénhidrát-anyagcsere ellenırzés (korai diagnózis felállítás, monitorozás, kezelés, gondozás) függvénye [20], Hazánkban a Nemzeti Diabetes Program javaslata szerint minden újonnan felfedezett ellenırzendı [21]. Az 1. típusú cukorbeteg anyagcserevezetését hosszú távon is ezen speciális felkészültségő szakambulanciák végzik. A 2. típusú diabetes mellitusban szenvedólc gondozása a diabetológiai szakambulanciák útmutatása alapján a családorvos feladata, azonban a súlyos, szövıdményes esetek kezelése ebben a csoportban is diabetológus szakember bevonását igényli [21], A program javaslatot tesz a betegek rendszeres oktatásának megszervezésére, és hangsúlyozza ennek fontosságát [21]. Az epidemiológiai adatok ismeretében ezen optimálisnak vélt gondozási elvek megvalósulását értékeltük klinikánk beteganyagán. Betegek és módszerek A HIETE II. sz. Belgyógyászati Klinika angiológiai részlegére február 1. és március 31. között macroangiopáthiás szövıdmények miatt felvételre került 53 diabetes mellitusban szenvedı beteg szénhidrát anyagcsere-állapotát vizsgáltuk felvételkor, majd szoros vércukorellenırzést követıen. A betegek összetétele: 30 nı és 23 férfi, átlagéletkoruk 61,9 év. A diabetes mellitus

2 2 fennállásának átlagos ideje 12,1 év (min.: 2 év, max: 40 év). A cukorbetegség típusa: 1. típusú diabetes: 4 beteg, 2. típusú diabetes: 49 beteg. Felvételkor a betegek 52,83%-a (n=28) részesült inzulin kezelésben, 41,51%-a (n=22) per os antidiabetikumot kapott. A betegek 6,66%-a (n=3) nem tudott korábban meglévı cukorbetegségérıl. Vizsgálatok: a makroangiopáthiás szövıdmények jelenlétét és lokalizációját noninvazív és szükség esetén elvégzett invazív vizsgálatokkal igazoltuk. A noninvazív vizsgálatokat (Doppler, echocardiographiás vizsgálatok, carotis duplex vizsgálat) a felvételt indoklı panaszoktól függetlenül, szőrıvizsgálatként végeztük el. Betegeink anyagcsere-állapotát a felvételt követı napon elvégzett vércukorprofil vizsgálat, valamint serum fruktózamin, glikált hemoglobin és beta-lipoprotein szint alapján jellemeztük. Vércukor-profil: minimum napi 7 idıpontban levett vénás vérminta laboratóriumi, fotometriás módszerrel elvégzett serum vércukorszint meghatározással történt. A fruktózamin meghatározás "ROSS-FA" test+kit-tel, nitroblue-tetraólium kolorimetriával történt. A fruktózamin (FA) normálértéke e módszerrel 2,0-2,8 mmol/l. Az ezen értéket meghaladó vizsgálati eredmény a megelızı 1-2 héten belül fennálló hyperglikémiás állapotra utalt. A glikált hemoglobin meghatározást "Glycotest -II. PIERCE" bromonát- gél-affinitás kromatográfiával végeztük. A serum glikált hemoglobin (GHB) normálértéke 6%, a 8%-ot meghaladó érték azt jelezte, hogy a megelızı 6-8 hétben a beteg átlagos vércukorszintje a normálértéknél magasabb volt. A szénhidrát-anyagcsere értékelése és a kezelés során történt változás megítélése érdekében a vércukor-profil szélsı értékei alapján a betegeket csoportokba osztottuk. Optimálisnak ítéltük (A csoport) az anyagcsere-állapotot, ha vércukorértékek 3,5-8,0 mmol/l közöttiek voltak, elfogadhatónak (B csoport), ha 3,0-10,0 mmol/l között mozogtak. Rossz anyagcsere-állapotot (C csoport) tükröztek a 2,8-13,0 mmol/l közötti vércukorértékek. Elhanyagolt, nem elfogadható (D csoport) anyagcsere-helyzetet véleményeztünk, ha a 24 óra alatt 7 alkalommal mért vércukorértékek között 13,0 mmol/1- nél magasabb, vagy 2,8 mmol/l-nél alacsonyabb is elıfordult. Az optimálistól eltérı vércukorértékek esetén a dietetikus által végzett, betegoktatással egybekötött diétás kezelést, valamint gyógytornász által vezetett mozgásterápiát végeztünk. Ezt követıen változtattunk csak a korábban alkalmazott kezelésen. A szénhid- rát-anyagcsere minıségében történt változást az ismételten elvégzett vércukor-profil és serum fruktózamin szint alapján értékeltük.

3 3 Eredmények 1. ábra Macroangiopáthiák megoszlása a vizsgált beteganyagban (n=53) A noninvazív és invazív vizsgálatok elvégzéséhez valamennyi betegünknél 2, vagy több makroangiopáthiás betegséget észleltünk. Ezek megosztását az 1. ábrán mutatjuk be. Betegeinknél 48,97%-ban (n=24) hypertonia betegség, 46,93%-ban (n=23) coronariabetegség (szívizominfarktus, angina pectoris, coronaria bypass mú'tét) fordult elı. 46,93%-ban (n=23) mutattunk ki alsó végtagot érintı obliteratív érbetegséget (10 nı, 13 férfi). Agyi vascu- laris történés 12,24%-ban (n=6, 4 nı, 2 férfi), neurológiai tünetet még nem okozó artéria carotis stenosis 18,36%- ban (n=9, 4 nı, 5 férfi) igazolódott. A fenti adatok hasonlóak az irodalomban közölt eredményekhez [5, 6, 8, 22,23]. A vércukorértékek alapján, betegeink közül felvételkor egyik sem tartozott az optimálisnak tartott "A" csoportba. 11,32% (n=6) tartozott az elfogadhatónak vélt "B" csoportba. A betegek 18,86%-ánál (n=10) a vércukor- profil súlyos hypo-, illetve hyperglikémiára utaló adatokat tartalmazott (C csoport). A betegek többsége, 69,81%- a (n=37) elhanyagolt (D csoport) szénhidrát anyagcsere-állapotban érkezett. A vércukorértékek szerinti csoportbeosztást a 2. ábrán mutatjuk be. 2. ábra Betegeink vércukorértékeinek megoszlása felvételkor (A, B, C, D csoport) (n=53) A serum fruktózamin és béta-lipoprotein szintek (3. ábra), valamint a betegek csak egy részénél elvégzett serum glikált hemoglobin érték nem az aktuálisan felborult, hanem már tartósan rossz szénhidrát anyagcsere-állapotot bizonyítottak. Az anamnesztikus adatokból meggyızıdtünk arról, hogy a betegek döntı többsége a diétás elıírásokat nem tartotta be, a diétázók sem számolták a naponta elfogyasztható szénhidrátmennyiséget, az étrendi kezelés fontossága körükben nem ismert. A 2. ábrán bemutatott anyagcsereállapotra való tekintettel intenzív anyagcsereellenırzést kezdtünk, és ebbe bevontuk a dietetikust és a gyógytornászt is. A legnagyobb hangsúlyt a betegoktatásra, a diétás kezelés elveinek elfogadtatására és bevezetésére fordítottuk. Kórházi kezelésük alatt (átlagos ápolási idı: 12,1 nap) a betegek a megfelelı diéta alkalmazása mellett szükség szerint per os antidiabetikum (n=6), illetve inzulin terápiában (n=46) is részesültek. 11%-uknál (n=6) intenzív inzulinkezelés bevezetését láttuk indokoltnak.

4 4 3. ábra Fruktózamin (A) és B-lipoprotein értékek (B) megoszlása betegeink körében felvételkor. Eredményeinket a 4. ábrán mutatjuk be. Betegeink 13,2%-ánál (n=7) optimális (A csoport), 49,05%-ánál (n=26) elfogadható (B csoport) vércukorszintet sikerült elérnünk. További 20,75%-nál (n= 11) is észleltünk javulást (C csoport), de a vércukorértékek még további csökkentését tartottuk kívánatosnak. Az anyagcsereállapot javítására irányuló törekvésünk az esetek 16,98%-ában (n=9) eredménytelen maradt. 4. ábra Betegeink vércukorértékeinek megoszlása kezelést követıen (A, B,C,D csoport) (n=53) Megbeszélés A diabetes mellitus jelenléte a koszorúér-betegség elıfordulására férfiaknál 2-szeres, nıknél 3-szoros rizikónövekedést jelent [7, 8]. A coronariabetegség gyakran artéria carotis érintettséggel és/vagy perifériás obliteratív érbetegséggel társul [7, 8, 11], Az átlag népességhez képest az agyi vascularis esemény 2-szer, a perifériás érbetegség 5-ször gyakoribb elıfordulású diabetes mellitusban [12, 13]. Szoros anyagcsere-ellenırzéssel tartós normoglikémiás állapot érhetı el, melynek eredményeként a diabetessel kapcsolatos rizikótényezık hatása csökkenthetı, az arteriosclerosis progresz- sziója várhatóan lassítható [5, 7, 19, 25].

5 5 Makroangiopáthiás szövıdmények rizikófaktorai között a 2. típusú diabetes mellitusban a hypertriglyceridaemiát, a hyperinzulinaemiát, a glikált fehérjék jelenlétét, valamint a megváltozott hemosztázis hatását tartják elsıdlegesnek [3, 6, 9], Ezek az atherosclerosis jelenlévı rizikótényezıihez (hyperkoleszterinaemia, dohányzás, hypertónia) járulnak, azok hatását erısítik [14, 15, 16, 17]. Az "akcelerált" atherosclerosis mellett hormonális okokkal magyarázzák, hogy a nık menopausa elıtti védettsége macroangiopáthiás szövıdményekkel szemben cukorbetegségben, különösen 2. típusban nem érvényesül [6, 11, 13]. A vizsgálatunkba bevont, multiplex érszövıdménnyel rendelkezı betegek az ország különbözı részébıl érkezve reprezentatív csoportot alkottak. Szénhidrát-anyagcsere állapotukat értékelve úgy véljük, hogy körükben a Nemzeti Diabetes Programban javasolt cukorbeteg-gondozás maradéktalanul nem valósult meg. A defektállapotok és a mozgásszervi korlátozottság miatt a makroangiopáthiás betegek egy részének a meglévı diabetológiai és angiológiai hálózat ellenırzésébe való bevonása nem egyszerő feladat. A betegoktatás hiánya, az ellenırzı vizsgálatok ritkasága és elégtelensége (csak az éhomi vércukor mérése) arra utal, hogy 2. típusú cukorbetegek körében nem hangsúlyozzuk eléggé a normoglikémia elérésének fontosságát, a diétás kezelés jelentıségét, a tartós normoglikémiás állapot és a definitív érszövıdmények közötti negatív összefüggést [25], A vizsgált betegek körében a korszerő diabetológiai elvárásoknak megfelelıen történt intenzív szénhidrátanyagcsere ellenırzés (diétás kezelés és oktatás, mozgás, megfelelı gyógyszeres kezelés, szükség esetén önellenırzés bevezetése) még súlyos angiológiai szövıdményekkel élı betegcsoportban is lehetıvé teszi a szénhidrátanyagcsere jelentıs javítását. Az operábilis betegek esetében lehetıvé teszi a mőtéti beavatkozáshoz szükséges normoglikémiás állapot elérését. A többszöri konzultáció a beteg számára is meghatározó tényezı, és az együttmőködı készségét kedvezıen befolyásolja. Úgy véljük, hogy az alapellátásban minden friss 2. típusú diabeteses betegnél a diagnózis felállításától kezdıdıen, a korszerő szénhidrát-anyagcsere ellenırzés elveinek megfelelıen kívánatos a tartós normoglikémiás állapot fenntartása [26], Szövıdmények fellépése esetén az optimális anyagcsere-helyzet fenntartásáért folytatott küzdelemben csak a rendszeres angiológus-diabetológus-dietetikus-gyógytornász konzultáns rendszerében való hatékony együttmőködést tartjuk eredményesnek. Irodalom 1. Screening for Diabetes (editorial) Diab. Care. Vol. 10. (Suppl. 2.) 7-9. (1993) 2. Baranyi, É.: Diabeteses gondozás. In: Diabetes mellitus szerk. Magyar, I. Budapest (1979) 3. Pyörala, K.: Diabetes and atherosclerosis. An: epidemiologic view. Diab. Metab. Rev (1979) 4. Szegedi, J.: A diabeteses macroangiopáthia a belgyógyász szemével. In: Diabeteses Macroangiopáthia. Ed: MTA, Debrecen (1985) 5. Janka, H. U. et al: Epidemiology and clinical impact of diabetic late complications in NIDDM. In: Prevention and Treatment of Diabetic Late

6 6 Complications - Diabetes Forum Series. Ed: Mogensen, C. E. et al. London (1992) 6. Watson, R. D. S. et al: Heart disease and diabetes ellitus. In: Diabetes and the Heart. Ed: Taylor, K. G. - Oxford (1992) 7. Donahue, R. P. et al: Diabetes Mellitus and Macrovascular Complications. An: Epidemiological Perspec- tive. Diab. Care. Vol. 15. (9) (1992) 8. Abboth, R. D. et al: The impact of diabetes mellitus on survival following myocardial infarction in men vs. Women. The Framingham Study. JAMA. 260: (1988) 9. Jarrett, R. J.: Risk factors of macrovascular disease in diabetes mellitus. Horni. Metab. Res. Suppl. 15: 1-3. (1985) 10. Panzram, G.: Mortality and survival in type 2. diabetes mellitus. Diabet. 30: (1987) 11. Consensus statement: Role of Cardiovascular Risk Factors in Prevention and Treatment of Macrovascular Disease in Diabetes. Diab. Care. Vol. 16. (Suppl. 2.) (1993) 12. Prevalence of small and large vessel disease in diabetic patients from 14 centres. The WHO Multi- national Study of Vascular Disease in Diabetics. Diabet. (Suppl. 28.) (1985) 13. Laakso, C. et al.: Atherosclerotic vascular disease and its risk factors in noninsulin-dependent diabetic and non-diabetic subjects in Finland. Diab. Care. Vol. 11. (Suppl. 2.) (1988) 14. Markku, L. et al.: Mechanism of insulin resistance in NIDDM. Diab. Rev. Int. Vol. 3. 1: (1994) 15. Black, H. R.: The coronary artery disease paradox: the role of hyperinsulinaemia and insulin resistance and implication for therapy. J. Cardiovasc. Pharmacol. (Suppl. 15.) (1990) 16. Stout, R. W.: Insulin and Atheroma. 20 year Perspective. Diab. Care. Vol : (1990) 17. DeFronzo, F. A.: Insulin Resistance. Diab. Care. Vol : (1991) 18. Kleimen, A. J. C.: Mortality among diabetics in a national health sample. Am. J. Epidemiol. 128: (1988) 19. Tamás, Gy.: Diabetes mellitus A "Diabetes Control and Complications Trial" gyızelmének éve. Magyar Belorvosi Arch. XLVI. 5: (1993) 20. Consensus statement: Role of Cardiovascular Risk Factors in Prevention and Treatment of Macrovascular Disease in Diabetes. Diab. Care. Vol. 14. (Suppl. 2.) (1991)

7 7 21. Hungárian Diabetes Association: Present State and Problem of the National Diabetes Program in Hungary. Congress of Diabetes Care and Research in Europe. (1991) 22. Pool, É. P. et al.: The Case for Metabolic Hypertension: Is It Time to restructure the Hypertension Paradigm? Progr. in Cardiovasc. Disease. Vol. XXXVI. 1: (1993) 23. Bell, D. S. H.: Stroke in the Diabetic Patient. Diab. Care, Vol : Consensus statement: Self-Monitoring of Blood-Glucose. Diab. Care. Vol : (1993) 25. DCCT Research Group.: Diabetes Controll and Complications Trial. Diab. Care. Vol : (1990. Dr. Nieszner Éva Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem II. Belgyógyászati Klinika 1135 Budapest, Szabolcs u. 35. Érbetegségek: 1994/ oldal