NOCICEPTIV és s NEUROPATIÁS FÁJDALOM

Átírás

1 NOCICEPTIV és s NEUROPATIÁS FÁJDALOM Dr. Komoly Sámuel S MTA doktora tanszékvezet kvezető egyetemi tanár PTE KK Neurológiai Klinika

2 Fájdalom gyakorisága: ga: minden harmadik ember a FöldF ldön. Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation. Loeser, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia

3 Fájdalom típusok t (kategóri riák) eredet szerint nociceptív-fájdalom (küls lső,, belső-visceralis) idegi fájdalom jdalom ( paradox, morphin rezisztens ) környéki idegrendszer: polyneuropathi polyneuropathiák k (diabetes, trauma, (műtét), t), kompreszós), s), post zoosteres neuralgia, komplex regionális fájdalomf jdalom-szindróma központi idegrendszer: thalamus f thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, f trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. kevert (nociceptív+idegi) fájdalomf depresszióval, szomatizáci ciós s zavarral társuló (magyarázhat zható?) fájdalomf

4 Fájdalom típusok t (kategóri riák) eredet szerint nociceptív-fájdalom (küls lső, belső-visceralis) idegi fájdalom a környk rnyéki vagy központi k idegrendszer károsodása sa vagy diszfunkciója következtében alakul ki

5 Nociceptív v fájdalomf A nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz fájdalom Felszálló jel Leszálló moduláció Hátsó szarv Tractus spinothalamicus Hátsó szarv ganglion Trauma Perifériás ideg Perifériás nociceptorok Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

6 NOCICEPTOROK TÍPUSAI 1. mechanikus nociceptors gyors (5-30 m/s) vezetés 2. hőérzékeny nociceptors gyors (5-30 m/s) vezetés (hideg- és meleg) 3. polymodalis nociceptors lassú(0.5-2 m/s) vezetés (mechanikus, hő és kémiai ingerek: capsaicin Jancsó-Szolcsányi) (Palkovits Miklós ábrája)

7 Fájdalomingereket vezető primer afferens rostok Aδ rostok (vékony-myelinisalt rostok) éles, szúró végződnek: fájdalmat közvetítik lamina I lamina IIa lamina V contralateral lamina V C fibers (nem milelinisalt) lassú, égő fájdalom - C mechanoreceptor rostok végződnek: lamina IIb -C nociceptive nociceptív végződnek: mint az Aδ rostok (Palkovits Miklós ábrája után)

8 Primary sensory cortex

9 Dorsal column: vibration (visceral nociception also) Primary sensory cortex

10 The spinothalamic pathway crosses the midline and ascends on the opposite side of the spinal cord to the ventral posterolateral nucleus of the thalamus. This nucleus is subdivided for specific areas of the body, and each area projects to its own section of the primary sensory cortex.

11 A fájdalommal f kapcsolatos agykérgi területek (lateralis-medi mediális központok) k (Palkovits M után, Orv Hetil 2000:141:2231) Elsődleges érző kéreg Másodlagos érzőkéregreg Limbicus kéreg k (elüls lső cingulum, insula) Dorsolateralis prefrontalis kéregk lokalizál fájdalom felismerése se fájdalom motiváci ciója, félelem, szorongás, s, fádalom színezete, kellemetlensége gátlása

12 Neuropáti tiás s fájdalom f oka az idegrendszer (periféri riás, vagy centrális) károsodásasa A neuropátiás fájdalomnak védő szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz fájdalom Leszálló moduláció csökkenése Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P Központi pályák aktivitásának kóros fokozódása Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása Idegsérülés Érzészavar

13 Neuropathiás s fájdalom f jellemzői Jellege Intenzitás Időbeli jelentkezés Negatív v tünetek t Pozitív v tünetekt égő,, hasogató,, szaggató,, nyilalló,, sajgó, lüktető enyhétől l a keresztre-fesz feszítőig állandó,, nyillaló,, vagy mindkettő hypaesthesia, hypoalgesisa, hőérzh rzés- csökken kkenés Allodynia: nem fájdalmas f inger fájdalmat f vált v ki Hyperalgesia: fájdalom f ingert (sokkal) fájdalmasabbnak érzi

14 Letölthető pote.hu

15 Összefüggés s a fájdalom f az alvás és s a szorongás/depresszi s/depresszióközött Fájdalom Funkcionális károsodás Szorongás & Depresszió Alvászavarok Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

16 A neuropáti tiás s fájdalomtf jdalomtól l szenvedő betegek jelentős s funkcionális károsodk rosodástól szenvednek több t területen Szociális Rekreáció Önellátás Öröm Alvás Kapcsolatok Nomál munka Mobilitás Hangulat Általános a funkció jelentős károsodását panaszló betegek, % (n=105) Galer et al. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:

17 Neuropáti tiás s fájdalom f gyógyszeres gyszeres kezelése Tricyclicus antidepresszámsok Pregabalin, gabapentin Kettős s támadt madáspontú antidepresszánsok nsok

18 Antidepressants in neuropathic pain (systematic review ofrandomised controlled trials) Pain 1996:68(2 68(2-3):217-, Az esetek több t mint 50%-ban eredményesen csökkentik a fájdalmatf 3 közül k l 2 esetben szignifikánssan nssan csökkentik a fájdalmat f posztzoszteres zoszteres neuralgiában atípusos arcfájdalomban a combined odds ratio for benefit 4.1 ( ), number needed to treat (NNT) 2.8 ( ), a tricyclicus antidepresszánsok nsok kombinálása nem növeli a hatékonys konyságot Paroxetin és mianserin kevésb sbé volt hatékony mint az imipramin,, de állatkísérletek is igazolták, hogy a SSRI-knek, köztük k a sertralinnak is van direkt fájdalomcsillapf jdalomcsillapító hatása (J Anesth. 2001;15(3):154-8).

19 Centrális fájdalomgátló rendszer Az akut fájdalom f azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és s supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja g a gerincvelő érző idegsejtjeit (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

20 Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány

21 Centrális fájdalomf jdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürke rkeállomány Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and a documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. All patients obtainedcomplete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)

22 Gerincvelői kapu-mechanizmus gate control theory Vastag rost Vékony rost Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett central-control anatómiailag értelmezhetővévált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével

23 Centrális fájdalomf jdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürke rkeállomány A periaqueductalis szürke rkeállományon keresztül valósul meg a corticalis kontroll (placebo-nocebo hatás), stressz fájdalomf jdalom- moduláló hatása

24 Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány (PAG) Serotoninerg és noradrenerg pályák (antidepresszánsok hatásosságának magyarázata?)

25 A fájdalom f mérése Vizuális analóg skála cél Jelenlegi fájdalom

26 Fájdalom típusok t (kategóri riák) eredet szerint nociceptív-fájdalom (küls lső,, belső-visceralis) idegi fájdalom jdalom ( paradox, morphin rezisztens ) környéki idegrendszer: polyneuropathi polyneuropathiák k (diabetes, trauma, (műtét), t), kompreszós), s), post zoosteres neuralgia, komplex regionális fájdalomf jdalom-szindróma központi idegrendszer: thalamus f thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, f trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. kevert (nociceptív+idegi) fájdalomf depresszióval, szomatizáci ciós s zavarral társuló (magyarázhat zható?) fájdalomf

27 Akut és s krónikus fájdalomf International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalomf jdalom: kevesebb mint 3 hónap h alatt (spontán) n) megszűnik ( Acute( pain is self-limiting limiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalomf jdalom: : fennáll llása több t mint 3 hónaph (Merskey et al 1994).

28 Krónikus fájdalomf idegi-struktur strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58: ) 1550) Nem múlóm nociceptív v ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennáll lló periféri riás ingerek megvm gváltoztatják k a környk rnyéki és központi idegrendszerben a fájdalom f ingerek feldolgozását \processing\,, ennek eredmények nyeként nt nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak (allodynia) ezt a jelenséget fájdalom-szenzitizációnak hívják

29 Krónikus fájdalom f patomechanizmusa (Arch Neurology 2001:58: ) 1550) Nociceptorok hypersensibilitása, sa, periféri riás idegsérülések sek miatti állandó ingerek, a gerincvelői i hátsh tsó szarvban elhelyezkedő,, a fájdalmat f a centrum felé projiciáló neuronokon az NMDA receptorok tartós aktivitása alakul ki. A periferiáról l retrograd transporttal beszáll llított idegnöveked vekedési faktor (NGF) natrium csatornák expresszióját t növelin veli. GABA szint csökken, cholecystokinin szint nő n ez antagonizálja a morfin (endorfin) hatást, gátló interneuronok elpusztulnak vastag rostok P-anyagot P kezdenek termelni Következmény: : allodynia, hyperpathia, hyperalgesia- agyi struktúrák k sensitisatiója

30 Centrális szenzitzáció Egészséges kontroll Azonos hő- ingerre adott válasz Kék nyíl: dorsolateralis prefrontális cortex (krónikus fájdalom-szindrómában atrofiáját igazolták) Krónikus (arc)fájdalom

31 Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában -iatrogéni niák Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek m tek krónikuss nikussá tehetnek egy akut fájdalmat, f fájdalomszemélyiség kialakulásához vezethetnek (Kovács és s mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53: ) 157) ) Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélm lmények, sikertelenség g stb) Geneticai predispozíci ció (COMT polimorfizmus?)

32 A krónikus fájdalom f kialakulásával összefüggő faktorok Női i nem (p=0.003) 35 évnél l magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett gedett-e e munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkants rokkantság g miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

33 A krónikus fájdalom f kialakulásával összefüggő faktorok Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják k verbalizálni lni testük k beszél l a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimáci ciót, törődést vált v ki a a család d egyensúlya a betegségen gen nyugszik Halász Péter P

34 Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában -iatrogéni niák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját t szorongását t kezelje, hanem a beteget (Komoly S) Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, műtétek tek elkerülése (Kovács és s mtsi, Clin Neurosci/Idegyógy Szle 2000:53: ) 157) )

35 Képeket mutattak cipekedésről (!) (fmri) Derékfájós beteg (11) Kontroll (11) PLoS ONE 2011;6:11 e26681

36 PLoS ONE 2011;6:11 e26681

37 Lumbalis porckorongsérv műtét nélküli gyógyulása MRI 1998-ban MRI 2003-ban

38 A derékf kfájás s diagnosztikája és terápi piája Műtéti ti indikáci ció: : vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánl 1997:7: ) 254) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökb kből l kap beidegzést: periféri riás s regeneráci ció nlás s LAM

39 Evidence based példa a iatrogénia elkerülésének fontosságára II. Health-related quality of life and somatisation ationin patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine Oct 15;26(20) 109 beteget akiknek volt discus herniáci ciójuk és somatisatios zavaruk is két k t csoportra osztották Műtét+somatisatios t+somatisatios zavar (depresszió) ) kezelése Nem volt műtét, m t, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a műtött m tt beteget somatisatios zavara (depressziója) rögzr gzült, krónikuss nikussá,, kezelhetetlenné vált

40 A depresszív v zavarok előfordul fordulása kb. háromh romötször r gyakoribb a krónikus derékf kfájósbetegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkóés s Linka 1997) Szorongás (Fishbain DA et al. Pain 1986;26: ) 283 beteget értékeltek fájdalom f központokbank 1 63%-uk mutatott szignifikáns ns szorongásos sos tüneteket (DSM-III) 56%-uk pedig szignifikáns ns depresszív tüneteket (DSM-III) A szorongás s negatívan befolyásolja a fájdalom küszk szöböt és s toleranciát t (J. Neurosci 2001:21: )

41 A primer depressziók k egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál l a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív v típust pusú alcsoportjában kifejezett szomatizáci ciós s készsk szség - fejfájás, derékf kfájás, zsibbadás, s, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság

42 Krónikus fájdalomf jdalom-szindróma prevenciója Az akut fájdalom f adequat kezelése Hatékony fájdalomcsillatpf jdalomcsillatpítás: s: fizikai módszerek m (pl. hűtés, h rögzr gzítés) kellő mennyiségű és hatáser serősségű gyógyszer gyszer (szüks kség g szerint traquillans is!) felesleges vizsgálatok latok-beavatkozások kerülése A beteg genetikai predispozíci ciójának (a közeljövőben?) társadalmi-szociális környezetk rnyezetének nek ismerete, a beteg személyis lyiség g vonásainak figyelembe vétele, v esetleges depressziós s voltának mérlegelése

43 Krónikus fájdalom f szindróma gyógyszeres gyszeres kezelésének lehetőségei Mindig mérlegelni m kell a neuropatiás eredetet, vagy komponenst (centrális szenzitizáci ció) Krónikus fájdalom f szindrómában gyakori a szorongás, s, alvászavar, depresszió

44 Krónikus fájdalom f tényleg kezelhető Megszabadított az egy éve kínzó,, csillapíthatatlan, őrjítő fájdalomtól. l. Újra tudok aludni éjszaka, és egy év v után n ismét t nevetek. Ezt mind Önöknek köszönhetem, de a legfontosabb, hogy a sok csalódás s után, végre v megismerhettem olyan orvosokat akik valóban a betegek szolgálat latában állnak