Derékfájás a neurológus szemszögéből. Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika igazgatója

Átírás

1 Derékfájás a neurológus szemszögéből Prof. Dr. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika igazgatója

2 Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása: a betegek 82% 1 hónapon belül munkába áll (Angliában, USA-ban..?) BMJ 2003;327:323 Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months.

3 Lumbagó és ischialgia természetes lefolyása BMJ 2003;327:323 Objectives To describe the course of acute low back pain and sciatica and to identify clinically important prognostic factors for these conditions. Design Systematic review. Data sources Searches of Medline, Embase, Cinahl, and Science Citation Index, and iterative searches of bibliographies. Main outcome measures Pain, disability, and return to work Results 15 studies of variable methodological quality were included. Rapid improvements in pain (mean reduction 58% of initial scores), disability (58%), and return to work (82% of those initially off work) occurred in one month. Further improvement was apparent until about three months. Thereafter levels for pain, disability, and return to work remained almost constant. 73% of patients had at least one recurrence within 12 months. Conclusions People with acute low back pain and associated disability usually improve rapidly within weeks. None the less, pain and disability are typically ongoing, and recurrences are common.

4 Akut lumbago (derékfájás) és ischias szindróma (lábba L5-S1 gyö területére sugárzó derékfájás): az MRI-vel kimutatott eltérések prognosztikus értéke és hatása a kimenetre Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect onoutcome Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237: ) 246 patients with acute-onset low back pain (LBP) or radiculopathy

5 MRI-vel igazolt discus hernia azonos arányban fordul elő a lumbágós és ischias szindrómás betegek között Herniation was identified in 60% (n = 147) of patients at the initial examination. prevalence of herniations in patients with LBP (57%) (n = 85) and those with radiculopathy (65%) (n = 62) were similar (P =.217), Michael T. Modic, Radiology 2005;237: ) Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome

6 A porckorongsérvvel rendelkezők gyorsabban javultak konzervatív kezelés mellett. patients with radiculopathy were more likely to have stenosis and nerve root compression (P <.006) There was no relationship between herniation type, size, and behavior over time with outcome An improvement of 50% or more in Roland function score at 6-week follow-up occurred 2.7 times as often among patients with a herniation at baseline (P =.003). In fact, the presence of a herniation on MR images was a positive prognostic finding.

7 A porckorongsérvek spontán megkisebbednek, különösen az (ijesztően) nagyok. Multiple studies, in which CT or MR imaging were used, have shown that the size of a disk herniation, especially large ones, can reduce dramatically in patients undergoing conservative care

8 Műtéti kezelés nélkül (spontán) gyógyult porckorongsérv (saját eset)

9 Milyen ütemben és arányban húzódnak vissza(?) és tűnnek el a discus herniák? 72% of patients had herniations at presentation, one-third of these herniations regressed in size or disappeared at 6-week follow-up, and two-thirds regressed or disappeared at 6- month follow-up. 15% of herniations in the LBP group and 35% of herniations in the radiculopathy group were reduced or had disappeared at 6-week followup. Modic MT, Ross JS, Obuchowski NA, Browning KH, Cianflocco AJ, Mazanec DJ. Contrastenhanced MR imaging in acute lumbar radiculopathy: a pilot study of the natural history. Radiology 1995;195(2):

10 A cikk konklúziói I: MR imaging did not have additive value over clinical assessment Regarding the second role of a diagnostic test (ie, its effect on therapeutic decision making), MR imaging did not have additive value over clinical assessment Acute Low Back Pain and Radiculopathy: MR Imaging Findings and Their Prognostic Role and Effect on Outcome (Michael T. Modic et al, Radiology 2005;237: )

11 Mikor indokolt tehát imaging

12 A cikk konklúziói II: Mikor indokolt tehát imaging végzése (a) true radicular symptoms are present, (b) there is evidence of nerve root irritation at physical examination (ie, positive straight leg raise test), and (c) the condition of the patient has failed to improve after 4 6 weeks of conservative care. Earlier imaging is considered appropriate if clinical features raise concern regarding malignant or infectious causes of the symptoms or if neurologic findings worsen during observation.

13 Mik azok a figyelmeztető jelek, amelyek észlelésekor nem beszélhetünk nem-specifikus derékfájásról? red flag conditions ha a beteg 20 évesnél fiatalabb, vagy 55 évesnél öregebb ha a fájdalom fizikai aktivitástól független, nyugalomban kifejezettebb a betegnek általános betegségtünetei (fáradékonyság, étvágytalanság, fogyás, tartósan rossz közérzet) vannak carcinoma szerepel az anamnézisben a fájdalom féloldali, és/vagy a lábba, lábujjakba sugárzik (gyöki eloszlású) zsibbadás, fájdalom a lábakban

14 Derékfájás és isiász szindróma kezelése I. NSAID izomlazító tranquillans (Ploghaus A et al 2001) stay active, de a specifikus gyógytornának nincs előnye a tetszés szerinti mozgással (sporttal) szemben (681 beteg, 18 hónap) Am J Public Health 2005;95:

15 Derékfájás és isiász szindróma kezelése II. Módszertani ajánlás LAM 1997:7: (Bálint Géza) 7. Discushernia-műtét A műtét abszolút indikációi: caudasyndroma, Akutan kialakult, súlyos paresis Relatív indikációk: Nem befolyásolható vagy alig csökkenthető fájdalom vagy Két-három hónap alatt megfelelő konzervatív kezelésre nem javuló tünetek, amelyek hátterében CT-vel, MRI-vel vagy mielográfiával pontosan lokalizálható discushernia áll.

16 Ha nem csökken a fájdalom gondolj pszichoszociális tényezőkre!

17 Krónikus (derék) fájdalom és depresszió A depresszív zavarok előfordulása kb. háromszor-ötször gyakoribb a krónikus derékfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997)

18 A primer depressziók egyik speciális formája: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E. Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív típusú alcsoportjában kifejezett szomatizációs készség - fejfájás, derékfájás, zsibbbadás, arcfájdalom stb. nagyfokú fáradékonyság

19 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e a munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

20 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő faktorok Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik Halász Péter

21 Krónikus fájdalom kérdése Egy évnél hosszabb ideig fennálló derékfájás után a dorsolateralis frontalis kéreg és a thalamus atrophiája mutatható ki (MRI voxel based morfometria) Krónikus derékfájós betegekben fmrivel a fájdalom-agyi központjai spontán fluktuálóan folyamatosan aktiváltak

22 Letölthető pote.hu

23 Összefoglalás (a neurológus szemszögéből) Negatív ( nocebo ) effektusok kivédése Hangsúlyozni kell, hogy az aspecifikus derékfájás prognózisa kedvező (a betegek 82% 3 hónapon belül munkába áll) Aspecifikus derékfájás esetén (figyelmeztető jelek hiányában) nem kell röntgen, CT, MRI vizsgálatot végezni Nem kell a beteget tartósan fektetni (mihamarabbi mobilizálás ajánlott) Műtéti indikációkat rigorózusan be kell tartani Depresszió (larvalt, atípusos), szomatizációs zavar gyakori a derékfájós betegek körében A krónikus (derék)fájdalom egy külön betegség

24 APPENDIX

25 A derékfájás diagnosztikája és terápiája Műtéti indikáció: vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánlás LAM 1997:7: ) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökből kap beidegzést: perifériás regeneráció

26 !!

27

28 A krónikus fájdalommal szignifikánsan összefüggő faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p 0.001) szociális helyzet council rented house (p 0.001) nyugdíjas (p 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p 0.001)»(Lancet 1999:354:1248)

29 Az orvos szerepe a krónikus fájdalom kialakulásában - iatrogéniák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját szorongását kezelje, hanem a beteget (Komoly S.) Kerüljük az indokolatlan vizsgálatokat, kezeléseket, műtéteket (iatrogéniák kivédése) a kezelések váltogatását

30 (Nyaki) discus degeneráció és spondylosis az öregedés természetes részjelensége

31

32 Nyaki discus és spondylosis Az öregedés természetes részjelensége Gyöki tünetek lényegtelenek (CERVICOBRACHIALGIA) Műtéti indikáció a myelopathia (alsóvégtagi pyramis jelek, hólyag innerváció) Itt is figyelemmel kell lenni a depresszióra és egyéb pszichopatológiai folyamatokra

33 Antidepresszánsok szerepe a (krónikus) fájdalom kezelésében Antidepresszánsoknak van direkt fájdalomcsillapító hatása (Tricyclic antidepressants as long-acting local anesthetics Pain, 2003, 103:49-55.) Krónikus fájdalomban a major depresszió 20-50%, dysthymia még magasabb Tricyclicus antidepresszánsok (adrenerg+serotoninerg hatás) Teperin, Melipramin, Anafranil, alacsony kezdő dózis, fokozatos emelés, kellő ideig Serotonin visszavétel gátló szerek (SSRI) nagyobb dózis? Új típusú, kettős-hatású szerek

34 Összefoglalás Degeneratív gerincbetegségek kezelésében (ideértve a porckorong-sérvet is) legfontosabb, hogy ne ártsunk (nil nocere) Krónikus (gerinc) fájdalom esetében gondolni kell a gyakorta szövődő (atípusos) depresszió, egyéb psychiatriai betegségek (somatisatio, conversiós zavar, akár schizofrénia) lehetőségére