A fájdalom funkcionális neuroanatómiája, fájdalomtípusok. Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika

Átírás

1 A fájdalom funkcionális neuroanatómiája, fájdalomtípusok Komoly Sámuel PTE Neurológiai Klinika

2 Az előadás vázlata Anatómia, nociceptív illetve neuropátiás fájdalom adaptív : hasznos - nociceptív/ gyulladásos eredetű maladaptív: káros ( felesleges ) - neuropátiás krónikus gyulladásos (autoimmun), degeneratív ízületi, daganatos betegségek krónikus fájdalom(betegség) több min három hónapja fennálló fájdalom.

3 NOCICEPTOROK Nociceptorok típusai 1. mechanikus nociceptorok gyors (5-30 m/s) vezetés 2. Hőérzékeny nociceptorok gyors (5-30 m/s) vezetés (hőre, hidegre érzékenyek) 3. polymodalis nociceptorok(vanilloid-(capsaicin) receptor Prof.Szolcsányi) lassú (0.5-2 m/s) vezetés (mechanikus, hő, kémiai) (Palkovits Miklós után)

4 Primer afferensek Aδ nociceptor rostok (vékony-myelinisalt rostok): élesszúró fájdalom Végződésük : lamina I,l amina Iia, lamina V contralateral lamina V C rostok (nem myelinisaltak) Pl. tartós égő fájdalom C mechanoreceptor rostok végződésük:lamina IIb C nociceptive fibers végződésük: mint az Aδ rostoké SG: spinalis ganglion (intervertebrális ggl) SG

5 Lila: primer érző cortex (VPL) Hátsókötél (Goll-Burdach) pálya

6 Spinoreticulo - thalamicus pálya Kétoldali pálya lead-felvesz rostokat a formatio reticularisból - felszálló aktivációs rendszer, intralaminaris, mediális thalamus magok Affectiv-behavior válaszok: cingulum és prefrontalis cortex, amygdala (pl. félelem aggresszió)

7 Fájdalom-vezető pályák pálya végzódik ackivitása spinothalamic tract spinoreticulothalamic tract spinoreticular tract spinohypothalamicus pálya thalamus (VPL) - sensory cortex midline thalamic nuclei - limbic cortex brainstem NE neurons, reticular formation hypothalamus localization and discrimination of the pain pain motivation, affective and behavioral responses activation of the noradrenergic system Fájdalom által kiváltott endocrin (stress) válasz

8 pálya spinothalamic tract spinoreticulothalamic tract spinoreticular tract spinohypothalamic tract spinomesencephalic tract Fájdalom-vezető pályák végződik thalamus (VPL) - sensoros cortex thalamic medialis magjai limbicus cortex agytörzs NE idegsejtek, formatio reticularis hypothalamus periaqueductal central gray activity localization and discrimination of the pain pain motivation, affective and behavioral responses activation of the noradrenergic system pain-evoked endocrine responses fájdalom gátlása

9 Centrális leszálló fájdalom gátlás periaqueductalis szürkeállomány (PAG) Komoly-Palkovits Gyakorlati neurológia és neuroanatómia egyetemi tankönyv Medicína 2012 KAPU

10 Centrális fájdalom gátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány serotonerg noradrenerg pályák Antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatása Melzack és Wall kapu elmélet

11 Centrális fájdalom gátlás hatékonysága Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)

12 periaqueductalis szürkeállomány supranuclearis kontrollja ACC: anteriror cingulate cortex PFC: prefrontal cortex THE PA IN P R AC T I T IONE R SUMMER

13 Fájdalom agykérgi reprezentációja a pain matrix Primary sensory cortex (SI) Secondary sensory cortex (SII) Insular cortex (IS) Anterior cingulate cortex (AC) SI IS iisii AC Prefrontal cortex Thalamus NKTH: INNODIAG pályázat Orsi Gergő, Perlaki Gábor, Deli Gabriella, Dóczi Tamás Janszky József, Schwarz Atilla)

14 Fájdalom típusok (kategóriák) eredetük szerint nociceptív-fájdalom (külső, belső-visceralis) neuropátiás fájdalom környéki idegrendszer: polyneuropathiák (diabetes), trauma, (műtét), kompreszós), post zoosteres neuralgia, komplex regionális fájdalom-szindróma központi idegrendszer: thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain.. kevert (nociceptív+neuropátiás) fájdalom pl. daganat inilftrálja a perifériás idegrendszert ill. szensitizáció alakul ki (erről majd később) depresszióval, szomatizációs zavarral társuló (magyarázható?) fájdalom

15 Hasznos védő adaptív ha akut Nociceptív (mechanikus gyulladásos, visceralis) de káros, ha krónikus Fájdalom típusok 1 Agy Agy. Neuropátiás (perifériás vagy centrális Környéki ideg sérülése Szöveti károsodás, idegkárosodás nincs Többféle mechanizmus Kóros centrális feldolgozás 1. Adapted from: Woolf CJ. Ann Intern Med. 2004;140: Chong MS, Bajwa ZH. J Pain Symptom Manage. 2003;25:S4 S11. Agy Agy

16 neuropátiás fájdalom új definíció neuropátiás fájdalom a szomatoszenzoros rendszer károsodásának, vagy betegségének a direkt következménye.

17 Neuropátiás fájdalom (prevaleciája 7-8%) Perifériás centrális Környéki ideg diszfunkciója (sérülése) Gerincvelő ( spinal pain ) agy.

18 Akut és krónikus fájdalom International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalom: kevesebb mint 3 hónap alatt (spontán) megszűnik ( Acute pain is self-limiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalom: fennállása több mint 3 hónap (Merskey et al 1994)..

19 Az idült fájdalom következményei perifériás és centrális szenzitizáció chronic pain hurts the brain (a krónikus fájdalom agykárosodást okoz) agysorvadás?.

20 Idült fájdalom: neuroimaging (MR voxel based morphometria). Körülírt atrophia főleg a dorsolateralis prefrontalis kéregben és a Apkarian AV, et al. J Neurosci. 2004;24: thalamusban Apkarian AV, 2012

21 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő egyéb faktorok Alexithymia belső érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni testük beszél a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetővé teszi a legitimációt, törődést vált ki a család egyensúlya a betegségen nyugszik Halász Péter Genetikai predispozíció: polymorphism of COMT (catechol-o-methyltransferase) at codon 158, iker-tanulmányok.

22 A krónikus fájdalom kialakulásával összefüggő szociális faktorok Női nem (p=0.003) 35 évnél magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett-e munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkantság miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248).

23 . Összefoglalás A fájdalom (agyi) anatómiája (pain matrix) egyre jobban feltárt (funkcionális MRI) Fájdalom típusai eredet szerint: somatikus, visceralis, neuropátiás Fájdalom lehet hasznos (adaptív), és káros maladaptív Fájdalom lehet : akut, rekurráló, krónikus chronic pain hurts the brain = fájdalom betegség