AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK

Átírás

1 TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK Washington Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet Budapest 2009

2 TARTALOMJEGYZÉK ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK... 2 DEMOGRÁFIAI HELYZET... 3 AZ EGÉSZSÉGÜGY SZERVEZETE ÉS MŰKÖDÉSE... 4 MEDICARE, MEDICAID PROGRAM... 8 EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS - HTA AZ OBAMA-KORMÁNYZAT EGÉSZSÉGÜGYI PROGRAMJA IRODALOMJEGYZÉK Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája -1-

3 AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOK Angolul: United States of America ÁLTALÁNOS INFORMÁCIÓK Terület km 2 Lakosság: ezer fő (2009) Népsűrűség: 3,27 fő/km 2 Főváros: Államforma: Közigazgatási beosztás: Népek: Hivatalos nyelv: Washington (581ezer fő) szövetségi köztársaság 50 állam és 1 szövetségi kerület 77,96% fehér, 12,85% fekete, 4,43% ázsiai, 2,76% egyéb (a spanyol ajkú lakosság 15,1%, több etnikai csoportba tartozhatnak) angol Gazdasági mutatók GDP/fő: USD (PPP, 2008, becsült) Gazdasági növekedés: 1,3% (2008, becsült) Infláció: 4,2% (2008) Munkanélküliség: 7,2% (2008) -2-

4 DEMOGRÁFIAI HELYZET A lakosság számának alakulása (ezer fő) Év Férfiak Nők Összesen Forrás: 13, 15 Fontosabb demográfiai mutatók, Mutató Születési arány 15,9 16,6 13,9 14,2 13,82 Halálozási arány 8,7 8,6 8,4 8,7 8,27 Természetes szaporodás 7,2 8,0 5,5 5,5 5,56 Csecsemőhalálozás 12,6 9,2 6,9 6,7 6,26 Forrás: 13, 15 A lakosság korcsoportok szerinti megoszlása, % Korcsoport (év) ,5 21,7 23,7 20, ,2 65,8 64, ,3 12,5 12,0 12,8 Összesen 100,0 100,0 100,0 100,0 Forrás: 13, 15 A LAKOSSÁG EGÉSZSÉGI ÁLLAPOTA A születéskor várható átlagos élettartam alakulása Év Férfiak Nők Összesen ,0 77,4 73, ,1 79,0 75, ,1 79,5 76, ,65 80,69 78,11 Forrás: 13, 15-3-

5 A 100 ezer lakosra jutó halálozás alakulása főbb halálokok szerint Halálok Fertőző betegségek 7,4 19,6 17,7 Daganatok 180,7 187,8 157,9 A keringési rendszer betegségei 413,8 311,1 205,4 A légzőrendszer betegségei 54,0 64,8 59,8 Balesetek, sérülések 68,6 56,5 54,1 Egyéb 117,8 114,3 136,3 Összesen 842,3 754,1 631,2 Forrás: 15 Az USA lakosságának egészségi állapota összességében javult az elmúlt évtized folyamán. Növekedett a születéskor várható átlagos élettartam, és a csecsemőhalálozási adatok világviszonylatban is igen kedvezően alakultak. A népesség egyes csoportjainak (pl. afro-amerikaiak, spanyolok, ázsiaiak, amerikai őslakosok, az USA területén menekültként élők, a szegények, stb.) egészségi állapota és életkilátásai azonban egymástól nagyon eltérő értékeket mutatnak. A vezető halálokok közül háromnak (szívbetegségek, stroke, balesetek) a gyakorisága jelentősen csökkent az utóbbi évtizedekben. Ebben nagy szerepet játszik a kockázati tényezők csökkentése, a lakosság egyre növekvő hányada érzi magát felelősnek a saját egészségéért. A magas vérnyomás szűrésének elterjedése, hatásos kezelése, a dohányzás csökkenése, a magas koleszterinszint veszélyeinek felismerése és az étkezési szokások változása, a biztonságos utazást szolgáló felszerelések fejlesztése és használata (főleg a kisgyermekeknél) egyaránt hozzájárult a halálozási mutatók kedvezőbb alakulásához. AZ EGÉSZSÉGÜGY SZERVEZETE ÉS MŰKÖDÉSE Az amerikai egészségügyi rendszer decentralizált. Felépítése az alábbi szintekre oszlik: Szövetségi szint A fő szövetségi egészségügyi hatóság az Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztérium (Department of Health and Human Services DHHS). A DHHS a következő szervezeti egységekből áll: Centers for Medicare & Medicaid Services (Medicare és Medicaid Szolgáltatási Központok) Administration for Children and Families (Család- és gyermekvédelmi Hivatal) Agency for Healthcare Research and Quality (Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) Substance Abuse and Mental Health Services Administration (Kábítószerügyi és Mentálhigiénés Szolgáltatások Hivatala) Centers for Disease Control and Prevention (Betegségellenőrző és -megelőző Központok) Food and Drug Administration (Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Felügyelet) Health Resources and Services Administration (Egészségügyi Erőforrások és Szolgáltatások Hivatala) Indian Health Service (Egészségügyi Szolgálat az Indiánok részére) National Institutes of Health (Országos Egészségügyi Intézetek) -4-

6 Az USA kormánya az egyes államoknak nagyfokú autonómiát biztosít egészségügyi és szociális ügyekben. Viszonylag kevés egészségügyi feladatot látnak el közvetlenül országos szinten. A szövetségi kormány számos más szerve is részt vesz a jelentősebb egészségügyi programok irányításában. Így a Munkaügyi Minisztériumhoz tartozó Munkavédelmi és Munkaegészségügyi Hivatal hatáskörébe tartozik a dolgozók munkahelyi egészségvédelme. A Veteránügyi Hivatal (Veterans, Administration) egy olyan független szövetségi hatóság, mely az ország legkiterjedtebb közkórház láncát működteti. Állami szint Minden állam rendelkezik egészségügyi főhatósággal, bár bizonyos esetekben ez a szociális, jóléti funkciókat ellátó hatóságokkal ötvöződik. Az egyes államok által ellátandó egészségügyi feladatok, melyekhez a DHHS anyagi támogatást is nyújt a következők: a fertőző betegségek visszaszorítása, környezet-egészségügy, anya- és gyermekvédelem, az egészségügyi személyzet képzése, egészségügyi létesítmények építése, a nélkülözők egészségügyi ellátása, egészségügyi kutatás. Helyi szint Az államok kormányai alá tartoznak a helyi kormányzati egységek, melyek egészségügyi hatóságai szintén nagyfokú autonómiával rendelkeznek. Helyi szinten számos egészségügyi program fut a helyi egészségügyi hatóságtól és a többi programtól különállóan. Az USA 3100 megyéje közül elenyésző azoknak a száma, amelyek egy helyi egészségügyi hatóság tevékenységébe integrálták a különféle egészségügyi funkciókat. Egészségügyi ellátás Az USA-ban az egészségügyi ellátást önálló jogi-gazdasági szervezetként működő egészségügyi intézmények nyújtják. Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozási módja sokrétű, amely alapját az egészségbiztosítók rendszere képezi. Az év fordulópontot jelentett az amerikai egészségügyben. Addig az összes egészségügyi szolgáltatások 80%-a magánfinanszírozású volt, 1965-ben a kormány bevezette a Medicare és Medicaid rendszert (részletes ismertetés a következő fejezetben). Már röviddel a Medicare és Medicaid program bevezetése után az egészségügyi kiadások erősen emelkedtek, és ezt a trendet a költségek fékezése és ellenőrzése sem tudta megállítani. Az 1980-as évek elején nyilvánvalóvá vált, hogy új szervezeti finanszírozási megoldásokra van szükség, és ez vezetett a managed care (szervezett betegellátás) kialakításához. A 90-es évek eleje óta a managed care az amerikai egészségügy domináns ellátási formájává fejlődött. Alapvető működési elve a piaci mechanizmus, valamint a szervezetnek, mint biztosítónak és szolgáltatónak a kettős funkciója. A managed care két, addig elválasztott feladat integrációja: a betegbiztosításé és betegellátásé. Számos intézményi formája létezik, a legelterjedtebb a Health Maintenance Organization (HMO). Ezek az ún. egészségfenntartó szervezetek egyrészt betegbiztosítási védelmet, másrészt egészségügyi ellátást nyújtanak ügyfeleiknek. A HMO-k előnye a hagyományos biztosítási vállalatokkal szemben az, hogy kettős funkciójuk révén az ellátási költségeket viszonylag alacsony szinten tarthatják. A HMO-k és a hasonló managed care szervezetek térhódítását az amerikai egészségügyi piacon az alacsony költségszint indokolja. Ahhoz, hogy kedvező legyen a kínálat, a HMO-k többféle eszközt alkalmaznak. Különböző ellátási csomagokat kínálnak, különböző árakon. Egy régió gondosan kiválasztott orvosaival és kórházaival szerződéseket kötnek, amelyek garantálják a biztosítottak teljes ellátását, de korlátozzák az orvos, illetve a kórház szabad választását. Pénzügyi ösztönzőket teremtenek a betegek részére annak érdekében, hogy kizárólag vagy túlnyomóan az adott managed care szervezet szolgáltatásait vegyék igénybe. A beteg számára tehát nincs szabad orvosválasztás, illetve csak térítés ellenében. Minden területen minőség- és költség-hatékonyság ellenőrzést végeznek és az orvosokat a megtakarítások alapján premizálják. -5-

7 A managed care módszerei közé tartozik a gatekeeper elv, amely szerint a biztosított először mindig egy általános orvoshoz fordul, aki szükség esetén szakorvoshoz küldi. További alapelv (case management), vagyis a betegeknek a lehető leggyorsabban kell megkapniuk a leghatékonyabbnak vélt kezeléseket. Bizonyos kórképekhez meghatározott szolgáltatásokat, kezelési stratégiákat, kontroll- és mérési eljárásokat írnak elő (disease management). Az általános orvosokból, szakorvosokból egy olyan csoport jön létre, amely meghatározott számú beteget lát el (group practice). Mivel a betegek csak ezen ellátó-hálózaton belül mozoghatnak, elkerülhetők a kettős vizsgálatok. Az USA-ban az orvosok túlnyomó többsége csoport-praxis rendszerben dolgozik. A még létező önálló orvosi praxisok veszteségesek és minden vonatkozásban hátrányban vannak a csoport-praxissal szemben (konkurencia, helyettesítések, alacsonyabb bevétel). Ezért egyre kevesebb orvos dolgozik saját praxisban. Ezzel szemben erősen emelkedett azoknak az aránya, akik alkalmazott viszonyban vannak. Amíg a 80-as évek végén az orvosoknak több, mint 70%-a önálló volt, addig a 90-es években arányuk a felére csökkent. Különösen az általános orvosoknál figyelhető meg az alkalmazott orvosok arányának növekedése. Mindez összefügg a managed care vállalatok, illetve orvosi csoport-praxisok számának gyors növekedésével, amelyekben a dolgozó orvosok alkalmazottakká válnak. Az USA-ban az egészségügyi kiadások a világon a legmagasabbak. A pénzügyi ráfordítások 2007-ben a GDP 16,2%-át tették ki óta az egy főre jutó kiadások háromszorosára nőttek. Ugyanakkor a lakosság jelentős része (kb. 15%-a) nem rendelkezik biztosítással. A legfőbb költségfokozó az egészségügyi dolgozók magas száma, valamint a kórházak magas színvonalú orvostechnikai standardja. Emellett szembetűnő az igazgatási kiadások magas szintje is. A költségrobbanás problémái egyre súlyosabbá válnak, ezért az egészségügyi reform fő célja a költségmegtakarítás és az egészségügyi ellátás minőségének és hatékonyságának a javítása. Szükség van az egészségbiztosítási rendszer átszervezésére, amely hozzáférhetővé teszi a lakosság különböző csoportjai részére a megfelelő szintű ellátást. Az egészségügyi reform a managed care megfelelő formáinak kialakítására irányul. A szervezett betegellátás eredeti vezérmotívuma a költségfékezés volt. A managed care más szervezeti formákhoz képest költségcsökkenéshez vezet, azonban ezt nem csak a felesleges, költséges kezelések kiküszöbölésével, hanem gyakran a szolgáltatások drasztikus korlátozásával érik el. A HMO-k az utóbbi 25 évben nagy fejlődésen mentek keresztül, a biztosítottak száma ebben az időszakban tízszeresére nőtt. A munkavállalóknak már több mint 85%- a tartozik a kb HMO-hoz. A gyors növekedés és a piac fokozódó telítettsége problémákat is okozott, azonban a gazdasági kilátásokat a jövőre nézve pozitívnak tekintik. A kórházak számának alakulása Mutató Kórházak összesen Szövetségi Nem szövetségi Ebből: Közösségi Hosszú ápolási időtartamú Pszichiátriai Tbc Forrás: 11-6-

8 A kórházi ágyak számának alakulása Kórházi ágyak Ágyak száma összesen (ezer) lakosra számítva 6,0 4,9 3,5 3,5 Szövetségi Nem szövetségi Ebből: Közösségi lakosra számítva 4,3 3,7 2,9 2,7 Hosszú ápolási időtartamú Pszichiátriai Tbc Forrás: 11 Az egészségügyi dolgozók számának alakulása Mutató Orvosok száma lakosra 2,0 2,4 2,4 Fogorvosok száma lakosra 0,5 0,6 0,6 Gyógyszerészek száma lakosra 0,6 0,7 0,8 Ápolók száma lakosra 5,6 7,2 10,4 Forrás: 15 Az egészségügyi kiadások alakulása Év Egészségügyi kiadás a GDP %-ában , , , ,2 Forrás: 15-7-

9 MEDICARE, MEDICAID PROGRAM Medicare A Medicare és Medicaid programokat 1965-ben iktatta törvénybe Johnson elnök, a társadalombiztosítási törvény XVIII. és XIX. fejezetei alatt. A Medicare program a 65 éven felüli korosztály és a munkaképtelen személyek számára az Egyesült Államok szövetségi kormánya által finanszírozott egészségbiztosítás, mely a Társadalombiztosítási Adminisztráció (SSA) hatáskörébe tartozik. Jelenleg kb. 41 millió amerikai lakos részesül Medicare fedezetben és a szövetségi költségvetés 13%-át teszi ki, vagyis kb. 280 milliárd dollárt évenként től az Egészségügyi Finanszírozási Adminisztráció (HCFA) koordinálta, majd 2001-től a HCFA új néven működik, mint a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). A Medicare két részből áll. Az A rész kórházi biztosítási program nyugdíjasok és eltartottjaik számára, mely a legtöbb fekvőbeteg ellátási költséget fedezi. Finanszírozása a munkaadók és munkavállalók által egyenlő mértékben fizetett 2,9%-os adóból történik. A B rész a Medicare kiegészítő biztosítása, amely az orvosi költségeket és a járóbetegellátás költségeit fedezi. Finanszírozása a kedvezményezett által fizetett biztosítási díjak és önköltségek révén történik. Az adók és a biztosítási díjak által nem fedezett költségeket a szövetségi kormány állja. Az új Medicare törvény 45%-os küszöböt szabott a kormány hozzájárulásának (a teljes Medicare költségvetésen belül), ezen felül a biztosítási díjak növelése vagy a szolgáltatás csökkentése válik szükségessé. A Medicare a lakosság öregedése következtében komoly problémákkal néz szembe jelenleg négy dolgozó lakosra jut egy nyugdíjas, de becslések szerint ez 2:1 arányra csökken az elkövetkezendő évtizedekben. Az emelkedő költségek szintén problémát jelentenek. Az összes kormányprogram közül a Medicare költekezés emelkedik a leggyorsabban, részben az új technológiák és gyógyszerek, részben pedig a növekvő tagság miatt (a jelenlegi 41 millióhoz képest 1967-ben 25 millió volt). Az 1990-es években a kormány megpróbálta mérsékelni a Medicare költségeket az HMO-k, vagyis az egészségfenntartó szervezetek bevonásával, mivel az HMO-k és más managed care szervezetek már sikert könyvelhettek el az egészségügy más területein ben 45 millió Medicare tag volt feliratkozva managed care szervezeteknél. Az 1990-es években a HMO-k lelkesedéssel fogadták a Medicare betegeket, kedvezőbb juttatásokat ígértek alacsonyabb árakon. Jelenleg azonban sok HMO panaszkodik arra, hogy a kormány által történő térítések túl alacsonyak, ezért kilépnek a programból. A Medicare-ben résztvevő legtöbb kedvezményezett valamilyen módon kiegészíti fedezetét. Egyharmadának van munkaadó vagy szakszervezet által fizetett biztosítása, amely a nyugdíjazási csomag része. Egynegyede iratkozott fel az un. "Medigap" programra, amely kifejezetten a Medicare által kihagyott szolgáltatások (gyógyszerek, szemüveg, krónikus ellátás) fedezésére szolgáló magánbiztosítás. Az alacsony jövedelmű nyugdíjasokat a Medicaid is biztosíthatja. A legjelentősebb törvényhozói változás a Medicare-ben 2003 decemberében történt, amikor George W. Bush aláírta a Medicare Modernizációs Törvényt (Medicare Modernization Act MMA). Ez a történelmi jelentőségűnek számító törvény 2006-tól gyógyszerjuttatással egészíti ki a Medicare programot ig az MMA vényköteles gyógyszer diszkont kártyát vezet be, emellett lehetővé teszi a versenyt a biztosítók között az innováció és rugalmasság elősegítésére, valamint számos egyéb változást vezet be. Az új Medicare gyógyszerjuttatást megalapozó törvényi szabályozás 2005 januárjára tehető. A gyógyszerjuttatás és a szabályozásban foglalt egyéb rendelkezések kulcsfontosságú elemeit képezik a Kongresszus által elfogadott MMA Törvénynek. Az új vényköteles gyógyszerbiztosításba történő belépés novemberben kezdődik. -8-

10 A kibocsátott szabályzatok: Az első vényköteles gyógyszerjuttatás megteremtése a fee-for-service Medicare-ben. Annak biztosítása, hogy a jelenleg a korábbi munkaadójuktól vagy szakszervezetüktől egészségügyi és gyógyszer fedezetben részesülő nyugdíjasok továbbra is megkapják juttatásaikat. A Medicare Advantage program javítása és egy regionális PPO (Preferred Provider Organization kedvezményezett ellátó) szervezettel való szerződés lehetőségének felajánlása. Két kevésbé költséges opció felajánlása a (Medicare-t kiegészítő) Medigap fedezetre. Mindez megteremtette annak lehetőségét, hogy minden Medicare tag gyógyszerjuttatásban részesüljön és kibővüljön választási lehetősége az egészségbiztosítás terén, függetlenül a jövedelemtől vagy az orvosi fedezet jellegétől. Az új szabályozás biztosítja, hogy a gyógyszerjuttatás: Átfogó támogatást nyújt a korlátozott anyagi eszközökkel rendelkezők számára ami több mint 9 millió kedvezményezettet ment fel a díjaktól és költségtérítésektől. A kedvezményezetteknek választási lehetőséget nyújt legalább két gyógyszer tervhez, mely átfogó fedezetet ad az originál és a generikus gyógyszerekhez egyaránt. A kedvezményezetteknek kényelmes hozzáférést biztosít a gyógyszertárakhoz, általában otthonuktól egy mérföldön belül. Garantálja, hogy az ápolóotthonokban élő Medicare kedvezményezettek is feliratkozhatnak a gyógyszer programra. Biztosítja, hogy a kettős juttatásban részesülők (Medicaid és Medicare) automatikusan felkerülnek a gyógyszer programra, ha elmulasztják a feliratkozást december közepéig. Az új szabályok rugalmas választási lehetőséget adnak a munkaadóknak és a szakszervezeteknek arra, hogy alacsonyabb áron folytathassák a gyógyszerfedezet nyújtását nyugdíjba vonult alkalmazottainak. Az a munkaadó, akinek a fedezete legalább olyan jó, vagy jobb, mint a Medicare támogatás, adómentes támogatásban részesül a fedezet folytatására. A 2006-tól működő rendszerben a gyógyszerköltséget a biztosítottnak (a kiegészítő gyógyszerbiztosítás megkötése után) évi 250 dollárig egyedül kell viselnie, 2250 dollárig 75%-ban térítik. Ezután egy hézag van, az állam nem vesz részt a további gyógyszerkiadásokban dollár felett ismét belép az állami támogatás. Ez azt jelenti, hogy ebből a szabályozásból a legjobban azok a biztosítottak profitálnak, akiknek csak közepes vagy kiugróan magas gyógyszerköltségeik vannak. Az alacsony jövedelmű nyugdíjasok a járulék alól részben vagy egészben mentesek, a gyógyszerekért is csak alacsony önrészesedést fizetnek. Költségek dollárban A költségvállalás aránya %-ban Biztosított Állam dollár dollár dollár dollár felett től december 31-ig használható a gyógyszer diszkont kártya, amelyet maximum 30 dollárért szerezhetnek be a nyugdíjasok, és amely a vényköteles gyógyszerek árának 16-30%-áig nyújt számukra -9-

11 megtakarítást. Meghatározott jövedelemhatár alatt évi 600 dollárig teljes gyógyszerköltség támogatást kaphatnak. A Medicaid-Medicare kapcsolatát jellemzi, hogy az alacsonyjövedelmű Medicare kedvezményezettek támogatásban részesülhetnek a Medicaid programtól is. A teljes Medicaid fedezetre jogosult személyek számára a Medicare egészségügyi fedezet kiegészül az állami Medicaid program szolgáltatásaival. Közöttük megtalálható az ápolóotthoni ellátás - a Medicare által fedezett 100 napos tartózkodáson túl -, vényköteles gyógyszerek, szemüveg, hallókészülék támogatása. A CMS becslése szerint jelenleg kb. 6,5 millió Medicare tag részesül kiegészítő Medicaid fedezetben januárjától kezdődően az új Medicare gyógyszerjuttatás azon kedvezményezettjeiknek is fedezetet nyújt, akik Medicaidre is jogosultak, így ettől kezdve a Medicaid nem nyújt gyógyszerjuttatásokat a Medicare tagoknak. Mivel a Medicare gyógyszerjuttatás átveszi majd az államok Medicaid gyógyszerköltségeit, az államok a Medicaid költségek csökkenését fogják tapasztalni. Ennek kompenzálására a 2003-as modernizációs törvény megköveteli az államoktól, hogy havonként fizessenek be a Medicare-nek egy összeget a tervezett csökkenés százalékában ban ez az összeg a költségcsökkentés 90%-a, a rákövetkező években 1-3%-os évenkénti csökkenés lesz évi 75%-ig, 2014-ig bezárólag. A Bush reform tartalmazta még a verseny erősítésére és az adómentes egészségszámlák (health saving plans) bevezetésére irányuló törekvéseket is. A nyugdíjas dönthet, hogy az ambuláns és fekvőbeteg szolgáltatásokat a hagyományos Medicaren keresztül veszi igénybe, vagy magánbiztosítást köt. A Medicare és a magángazdaság közötti verseny nagyobb arányban 2010-től kezdődik hat kiválasztott amerikai nagyvárosban. A tanulmányok szerint a magánbiztosítások abban a helyzetben vannak, hogy az állami Medicare-hez képest több pénzt takarítanak meg. Ha a magánbiztosítók ugyanazon szolgáltatásokat olcsóbban kínálják a nyugdíjasoknak a kísérleti városokban, akkor kell többet fizetniük, ha továbbra is a Medicare-ben akarnak biztosítva maradni. Azok a jövőbeni nyugdíjasok, akik munkáltatójukon keresztül kötnek egészségbiztosítást magas önrészesedéssel, 2004-től 2250 dollárig (családokra 4500 dollárig) évente adómentes egészségszámlákon takarékoskodhatnak, hogy az orvosi számlákat és a gyógyszereket kifizethessék. Ehhez viszonylag magas, legalább évi 1000 dollár önrészesedést kell vállalni. Nagysága miatt azonban ez az önrészesedés csak azok számára vonzó, akik ezt vagy problémamentesen ki tudják fizetni, vagy olyan egészségesek, hogy ezt nem merítik ki. A nem felhasznált összeget más célra is felhasználhatják, mint az egészségügyi ellátás, de akkor ezek az összegek adókötelesek. Medicaid A 47 millió tagot számláló Medicaid program a szociálisan hátrányos helyzetű lakosoknak nyújt egészségbiztosítást, amelyet az államok és a szövetségi kormányzat közösen finanszíroznak. Felügyeleti szerve a Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Több mint 25 jogosultsági kategória létezik a Medicaidben, amely 5 fő fedezeti csoportra osztható: gyermekek, terhes nők, eltartott gyermekekkel élő felnőttek, rokkantak, 65 év feletti egyének. A szövetségi kormány által megszabott irányelvek keretein belül minden állam maga határozza meg a jogosultsági standardokat, a szolgáltatások típusát, mennyiségét, tartamát és terjedelmét, s igazgatja saját programját. Ezért a Medicaid jelentős különbséget mutat államról államra. A Medicaid a szolgáltatások három csoportját nyújthatja. A társadalombiztosítási törvény előírja, hogy a szövetségi pénzalapokban való részesüléshez az adott állami programnak nyújtania kell bizonyos alapszolgáltatásokat a kategorikusan rászorult lakosság számára: kórházi fekvőbeteg ellátás kórházi járóbeteg ellátás prenatális ellátás védőoltás gyermekeknek orvosi rendelő -10-

12 ápolóotthoni szolgáltatás 21 éves kortól otthoni ápolás családtervezési szolgáltatás vidéki egészségügyi klinikai ellátás labor és röntgen szolgáltatás gyermekgyógyászati és családi ápoló szolgáltatás szövetségileg jogosult orvosi rendelői szolgáltatás szülészeti szolgáltatás szűrő, diagnosztikai és kezelési szolgáltatás 21 éves kor alatt Ha egy állam úgy dönt, hogy programjába beveszi az orvosilag rászorult lakosságot, minimálisan tartalmaznia kell a következő szolgáltatásokat: prenatális ellátás és szülészeti szolgáltatás terhes nők számára járóbeteg ellátás 18 éven aluli személyek számára otthoni ápolás ápolóintézetekre jogosult személyek számára Az államok szövetségi pénzalapokban részesülhetnek, ha egyéb opcionális szolgáltatásokat nyújtanak: diagnosztikai szolgáltatás klinikai szolgáltatás ápolóotthoni szolgáltatás 21 éves kortól közbenső ellátó intézet és értelmi fogyatékos szolgáltatás szemészeti szolgáltatás és szemüveg vényköteles gyógyszerek tbc-vel kapcsolatos szolgáltatás művégtagok fogászati ellátás A mell- és méhnyakrák megelőzésére és kezelésére vonatkozó évi törvény választási lehetőséget ad az államoknak orvosi ellátás nyújtására rákos betegségekben szenvedő nők számára. Mivel minden állam maga határozza meg a jogosultsági standardokat és a szolgáltatások jellegét, az államok korlátot szabhatnak a Medicaid szolgáltatásoknak az orvosi szükségesség és az igénybevételi kontroll kritériumai szerint. Pl. az államok korlátozhatják a fedezett orvosi vizitek számát, vagy az ellátás előtt előzetes engedélyt követelhetnek. Bizonyos kivételektől eltekintve az állam engedélyezheti a kedvezményezetteknek a Medicaid programban résztvevő egészségügyi ellátók szabad választását. Az államok téríthetnek előzetes kifizetési rendszeren alapuló szolgáltatásokat, pl. egészségfenntartó szervezetek (HMO) szolgáltatásai. Az egészségügyi ellátás legmarkánsabb trendje a managed care feliratkozás gyors növekedése a Medicaidben. A Medicaid programban a kifizetés közvetlenül az ellátóknak történik fee-for-service alapon, vagy előzetes kifizetéssel az HMO-k számára. A programban résztvevő ellátóknak el kell fogadniuk a Medicaid által megszabott térítési szintet. Szövetségi szinten megszabott felső határok és más korlátozások paraméterein belül az államok aránylag tág döntési körben határozhatják meg térítési módszerüket és szolgáltatási rátáikat. Ez alól három kivétel létezik: 1. intézményi szolgáltatásokra a kifizetés összege nem haladhatja meg a Medicare rátáit 2. a DSH kórházakra más korlátok érvényesek 3. hospice ellátás -11-

13 Az államok kiróhatnak névleges levonható költségeket, együttbiztosítást (coinsurance), vagy önrészt (copayment) bizonyos kedvezményezettekre, bizonyos szolgáltatásokért. A sürgősségi ellátás és a családtervezési szolgálat mentes a költségmegosztástól. A tagok bizonyos csoportja is mentes a költségmegosztástól, köztük a terhes nők, a 18 éven aluliak, kórházi vagy ápolóotthoni betegek (akik vélhetően jövedelmük legnagyobb részét intézményi ellátásra költik), és a rászorult HMO kedvezményezettek. A Medicaid felé történő teljes szövetségi kifizetésnek nincs előre megszabott felső határa. A szövetségi kormánynak egyeztetnie kell az egyes államokkal a szolgáltatásokat érintő döntésekről. A térítési rátáknak azonban elégségesnek kell lenniük a megfelelő számú ellátó megnyerésére, ahhoz hogy a Medicaid szolgáltatások olyan mértékben álljanak rendelkezésre, ahogyan a lakossági igények indokolják. Az államoknak növelni kell a kifizetést olyan kórházak számára, melyek aránytalanul nagy számú Medicaid vagy alacsony jövedelmű beteget részesítenek fekvőbeteg ellátásban (DSH program, disproportionate share hospitals aránytalan részesedési kórházak, ahol a nagyszámú alacsonyjövedelmű beteg miatt a kórház további alapokban részesül). A Medicaid programnak a szövetségi kormány által fizetett részét szövetségi orvosi támogatási százalék (Federal Medical Assistance Percentage) éveként határozzák meg mindegyik állam számára. Ehhez egy képletet használnak, mely összehasonlítja az állam egy főre jutó jövedelemszintjének átlagát az országos átlaggal. Törvényi előírás szerint a támogatási százalék nem lehet 50%-nál alacsonyabb és 83%-nál magasabb ban a támogatás 50%-tól 74,25 %-ig terjedt, 62,13 %-os országos átlaggal. A gazdagabb államok költségeik kisebb hányadára kapnak térítést. A szövetségi kormány megosztja az állam Medicaid programjának adminisztrációs költségeit is. A legtöbb adminisztrációs költség 50%-ban oszlik meg, de bizonyos funkciók és tevékenységek esetén a törvény megenged 75, 90 és 100%-os arányt is. A Medicaid költségek igen gyorsan növekednek évről évre, ennek fő okai: a lefedett lakosság növekedése, a szolgáltatások szélesedése, az idős és rokkant lakosok számának emelkedése, a gyógyszer költségek növekedése, az egészségügyi ellátók fizetési rátáinak infláción felüli emelkedése ben a Medicaid program kiadása (szövetségi és állami együtt) 333,2 milliárd dollár volt, ebből 128,7 milliárd közvetlenül az ellátók, 66,6 milliárd a biztosítás díjak, 15,8 milliárd a DSH kifizetések, 17,3 milliárd dollár adminisztrációs költségek térítését szolgálta. Az átlagköltségek jelentősen változnak a kedvezményezett típusától függően. A 2007-es országos adatok szerint a Medicaid szolgáltatások költsége a 23,5 millió gyermek számára akik az összes kedvezményezett 49%-át képviselik kb dollár volt gyermekenként. A 11,1 millió felnőtt számára akik Medicaid juttatásokban részesülők 23%-át képviselik az átlagos kifizetés 3586 dollár volt személyenként. Más csoportok ennél jóval nagyobb kiadásokat vonnak maguk után. A 10%-ot kitevő 5 millió idős lakos személyenként dollárt, a 8,5%-ot kitevő rokkant lakos dollárt tesz ki évenként. Ha ezen csoportok átlagát vesszük, akkor a 48,1 millió kedvezményezett szolgáltatásaiért a Medicaid átlagban 6120 dollárt fizetett ki személyenként. EGÉSZSÉGÜGYI TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS - HTA A HTA (Health Technology Assessment) az egészségügyi technológiák szisztematikus értékelése. A politikai folyamatban a HTA több módon alkalmazható tanácsadásra és tájékoztatásra. Többek között információval tátja el: Az amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Felügyeletet (FDA) gyógyszer, műszer vagy más technológia forgalomba hozásának engedélyezéséhez -12-

14 Az egészségügyi finanszírozókat, ellátókat, munkavállalókat azzal kapcsolatban, hogy a juttatási csomagok vagy a betegség menedzsment programok tartalmazzák-e a technológiákat, fizessenek-e értük, és ha igen, mennyit Klinikusokat és betegeket az egészségügyi beavatkozások bizonyos betegek klinikai szükségleteire és körülményeire való alkalmazásáról Egészségügyi szakmai szervezeteket egy technológiának a klinikai protokollokban és szakmai irányelvekben játszott szerepéről Kórházakat, egészségügyi hálózatokat, beszerzőket és más egészségügyi szervezeteket a technológia vásárlását és menedzselését érintő döntésekben Az egészségügyi technológia és ellátás standardkészítő szervezeteit az egészségügyi technológia gyártásának, felhasználásának, az általa nyújtott ellátás minőségének aspektusait illetően Állami egészségügyi tisztviselőket népegészségügyi programokhoz kapcsolódóan Törvényhozókat és más politikai vezetőket a technológiai innovációt, a kutatás-fejlesztést, a szabályozást és ellátást érintő politikákról Egészségügyi termékeket gyártó vállalatokat a termékfejlesztésről és piaci döntésekről Befektetőket és cégeket a kockázati tőkefinanszírozásról, akvizíciókról, valamint az egészségügyi terület vállalatait érintő egyéb tranzakciókról A HTA több módon segíti elő az egészségügy minőségének javítását szolgáló tudásbázist, különösen a standardok, irányelvek és politikák kidolgozásával. A Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO egészségügyi szervezetek akkreditációját végző bizottság) és a National Committee for Quality Assurance (NCQA országos minőségbiztosítási bizottság) standardokat határoz meg az ellátás minőségének és a kórházak, managed care szervezetek, járóbeteg rendelők és más intézmények szolgáltatásának mérésére. Az egészségügyi szakmai szövetségek (pl. American College of Cardiology, American College of Physicians, American College of Radiology, American Medical Association) irányelveket dolgoznak ki a technológiák megfelelő használatára. Az olyan standardkészítő szervezetek, mint az American National Standards Institute és az American Society for Testing and Materials koordinálják az országos önkéntes konszenzuson nyugvó standardokat az egészségügyi műszerek, anyagok és alkatrészek gyártására, használatára és újrahasznosításra. A HTA három fő orientációját különböztetik meg. A technológia-orientált felmérést az egyes technológiák jellemzőinek és hatásainak meghatározására szánják. A probléma-orientált felmérés egy bizonyos probléma menedzselésének megoldásaira vagy stratégiáira összpontosít, melyre alternatív vagy kiegészítő technológiákat használhatnának. A projektorientált felmérés egy technológia helyi megvalósítására vagy alkalmazására összpontosít egy bizonyos intézményben vagy programban. Ezek az orientációk átfedhetik vagy kiegészíthetik egymást. Az egészségügyi rendszer átalakítását sürgető időszakban, ahol több millió amerikai lakos egészségügyhöz való hozzáférése elégtelen, a technológia az egészségügy egyik leglényegesebb mozzanata. A technológia fejlesztését, terjesztését egyre inkább az egészségügyi ágazat politikai döntéshozói közvetítik. A gyártók, törvényhozók, betegek, kórházvezetők, finanszírozók egyaránt jól megalapozott információt követelnek a technológiai fejlesztést érintő döntéseket illetően. A HTA terjedése és fejlődése az állami- és a magánszektorban ezt a követelést tükrözi. Az Egyesült Államokban valamennyi új gyógyszer és orvostechnikai eszköz szisztematikus értékelését az FDA végzi. A Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) hivatalába akkor kerülnek kiértékelésre szánt témák (pl. új eljárások), amikor a fedezetre vonatkozó országos irányelveket helyileg nem lehet megoldani, vagy a téma országos érdeklődést vált ki. Ezek a kérések származhatnak a Medicare-rel szerződő felektől, akik a régióban igazgatják a programot, Medicare kedvezményezettektől, orvosoktól, egészségügyi termékek gyártóitól, szakmai -13-

15 szövetségektől, kormányzati hivataloktól. A CMS az értékelésben más társintézet (pl. Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség) segítségét is kérheti. Az AHRQ által irányított Evidence-based Practice Centers (bizonyítékokon nyugvó gyakorlattal foglalkozó központok) program a US Federal Register közlöny-felhívásában folyamodik evidencia jelentésekért és technológia értékelési témák ajánlásáért. Az ajánlásokat kormányzati hivatalok, finanszírozók, egészségügyi rendszerek és hálózatok, szakmai szövetségek, munkaadó és fogyasztói csoportok, betegszervezetek végzik. A témák kiválasztásánál az AHRQ nem csak a témára vonatkozó információt veszi tekintetbe, hanem az ajánló szervezetnek az értékelés eredményeinek hasznosításával kapcsolatos terveit is. Pl. az American College of Physicians klinikai értékelési programja, amely szakmai protokollokat készít, az értékelésre szánt témáit az AHRQ Evidence-based Practice Centers programja által kidolgozott evidencia jelentései alapján határozza meg. Az ECRI (Emergency Care Research Institute) technológia értékelő szolgáltatása által vizsgált témákat a szolgáltatás előfizetőinek kérelmei szerint választják. A Cochrane Collaboration számára a témák általában az áttekintéseket végző csoportoktól származnak, akiket ösztönöznek az őket érdeklő témák kutatására. A legtöbb HTA program kritériumokkal rendelkezik a témaválasztásra, bár a kritériumok nem mindig explicitek. Példák a technológia értékelés prioritásképzésében használt választási kritériumokra: Magas egyéni/lakossági morbiditási, mortalitási vagy rokkantsági teher Egy technológia vagy egészségprobléma magas össz/egységára A praxisban fennálló jelentős ingadozás Szabályozó döntéshozatal szükségessége Döntéshozatal szükségessége egy egészségügyi program megvalósítására Kifizetéssel kapcsolatos döntéshozatal szükségessége Tudományos vita, vagy az egészségügyi szakemberek körében nagy érdeklődésnek örvendő téma Közösségi vagy politikai igény Rendelkezésre álló elégséges kutatási eredmények, amelyekre értékelést lehet alapozni Az értékelés eredményei a gyakorlat részévé válhatnak A gyakorlatban bekövetkező változás azon lehetősége, hogy befolyásolja a gyógyítás eredményeit vagy a költségeket Az értékelési prioritások rangsorolása lehet igen szubjektív (pl. szakemberek informális véleménye) és kvantitatív (matematikai egyenletek alkalmazása). A Cochrane Collaboration megközelítése decentralizáltabb. Kezdvén az áttekintéseket végző csoporttagok által javasolt témákkal, a prioritásképzést a betegségteher és egyéb kritériumok szempontjai szerint végzik, a főbb érdekeltek és a fogyasztók bevonásával. Sok prioritásképzési modell tervezése aszerint történik, hogy támogassa az egészségnyereséget maximáló forrásallokációt, vagyis azonosítsa azokat a beavatkozásokat, amelyek jelentős egészségjavulást eredményeznek, elfogadható áron. Az Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) jelentős szerepet játszik az Egyesült Államok HTA tevékenységében. Az AHRQ a CMS számára készített értékelésekkel tudományos tanácsadó szerepet tölt be. Az értékeléseket az AHRQ személyzete végzi 13 Evidence-based Practice Center együttműködésével. AZ OBAMA-KORMÁNYZAT EGÉSZSÉGÜGYI PROGRAMJA Barack Obama amerikai elnök egészségügyi tervezete az egészségbiztosítási fedezet felelősségének megosztására összpontosít a munkaadók, a kormányzat és a családok között. Obama megtartaná a jelenlegi munkáltatói és állami biztosítási rendszert, és megkövetelné a munkaadóktól (a kisvállalkozók kivételével), hogy nyújtsanak fedezetet alkalmazottaiknak, vagy járuljanak hozzá a biztosítási költségekhez. Jelenleg a munkaadók -14-

16 több mint 160 millió embernek nyújtanak egészségbiztosítást, s ez folytatódna a tervezet szerint. Emellett Obama adójóváírást is adna a kisvállalkozóknak a fedezet vásárlására. Az egyéni biztosítási piacok tekintetében Obama egy országos egészségbiztosítási központot (National Health Insurance Exchange) hozna létre, ahol a kisvállalkozók, az egyéni vállalkozók és a fedezet nélküli emberek vásárolhatnának biztosítást. Obama a rendszerben levő legszélesebb kockázatközösségekre építene, erősítené a nagy munkaadók által szponzorált fedezetet, kiterjesztené a szegényeknek nyújtott állami Medicaid programot és a gyermekek egészségbiztosítását (SCHIP). Emellett ellátná az egyéni biztosítási piacokat fogyasztóvédelemi intézkedésekkel, juttatási standardokkal és a díjak jövedelemfüggő támogatásával. Az Obama-kormányzat beiktatásával az egészségbiztosítók új üzletek szerzésére számítanak, miután valószínűleg változások mennek majd végbe a demokrata párt által irányított egészségpolitikában. Feltételezések szerint az egészségbiztosítók jövedelme enyhén növekedhet az Obama-kormányzat alatt és a demokrata többségű Kongresszusban. Több biztosító számít arra, hogy a demokraták kiszélesítik a Medicaid és a SCHIP állami programokat, és ezzel nagyobb üzleti részesedést várhatnak. Előrevetítések szerint a demokraták 15 millió biztosítás nélküli lakos számára terjeszthetik ki ezen programok által nyújtott fedezetet. Obama februárban írta alá a SCHIP bővítéséről szóló törvényt, és a programra való feliratkozás akár a duplájára nőhet. Obama elnök egészségügyi tervezete nyolc reformelvet tartalmaz: 1. Az elektronikus betegnyilvántartás és az információs technológia használatának felgyorsítása 2. A kezelések összehasonlítására irányuló kutatások támogatása az orvosok és a betegek jobb informáltságának érdekében 3. A rákkutatás támogatásának megkétszerezése, benne a National Institutues of Health számára nyújtott 6 milliárd dollárral 4. Az indiánok és az alaszkai őslakosok számára nyújtott szolgáltatások javítása 5. Az egészségügyi szakemberek toborzása, 330 milliárd dollár juttatás a hiánnyal küszködő régiók orvossal, ápolóval és fogorvossal történő ellátására 6. A gyermekgondozási programok kiszélesítése 7. A Medicare minőségének és hatékonyságának erősítése 8. Az élelmiszer biztonság növelése és az élelmiszeren keresztül terjedő betegségek megelőzésének javítása A 2010-es pénzügyi év tervezett egészségügyi (szövetségi szintű) költségvetése 76,8 milliárd dollár. A büdzsé egy több mint 630 milliárd dolláros tartalék alapot is előirányoz az elkövetkezendő 10 évre az átalakítás finanszírozására. Ennek felét új bevételekből fizetnék, másik felét a megnövekedett hatékonyság és elszámoltathatóság várható megtakarításaiból. Az elnök az elkövetkezendő 10 évben 318 milliárd dollárt szeretne előteremteni a tételes jövedelemadó levonások maximalizásával és 316 milliárd dollár többletbevételt remél a Medicare és Medicaid fizetések megváltoztatásában. Ebből 175 milliárd dollár a kormánnyal szerződésben álló biztosítók kifizetéseiből eredne. A költségvetési előirányzat kihangsúlyozza, hogy a tartalék alap nem lesz elegendő az egész ország biztosítási lefedettségének megteremtéséhez, így további alapokra lesz szükség, mely erőfeszítéseket igényel. -15-

17 IRODALOMJEGYZÉK 1. Centers for Medicare & Medicaid Services 2. Medicare Modernization Act of Department of Health and Human Services - News Release 4. Modernizing and Improving Medicare 5. U.S. Government Site for People with Medicare ANNUAL REPORT ON THE STATUS OF MEDICAID 7. Health Technology Assessment 8. Agency for Healthcare Research and Quality 9. Centre for Evidence-Based Medicine Evidence-based Practice Centers Statistical Abstract of the United States The National Data Book. US Census Bureau BUTZLAFF, M. E.: Managed Care a gyűjtőpontban. Gesundheitswesen, 2001, 60, 5, CIA The World Factbook United States, NADOLSKI, H.: Egészségügyi reform az USA-ban. Gesundheit und Gesellschaft 2004, 7, 3, OECD Health Data Federal Financial Participation in State Assistance Expenditures, Managed Care National Statistics Healt Care Issues