Krónikus vénás keringési elégtelenség Ulcus cruris Dr Szabó Éva DEOEC Bőrklinika 2014
Az előadás fő témái Alsó végtag vénás keringése Krónikus vénás keringési elégtelenség patomechanizmusa, klasszifikációja Ulcus differenciáldiagnózisa Krónikus vénás keringési elégtelenség kezelése Sebgyógyulás fázisai Ulcus kezelése
Az alsó végtag vénás keringése: felületes vénák - perforans vénák - mélyvénák v. femoralis (subfascialis) Dodd perforansok (VSM- v. femoralis superfic. ) v. saphena magna (suprafascialis) v. saphena parva v. poplitea (subfascialis) vv. tibiales posteriores (subfascialis) Boyd perforansok (VSM - vv. tibiales) vv. tibiales anteriores (subfascialis) Cockett perforansok (VSM - vv tibiales posterior) arcus venosum dorsalis pedis
Az érfal szerkezete tunica intima: endothel sejtek subendotheliális kötőszövet tunica media (artériák falában fejlett) simaizomsejtek rugalmas rostok tunica adventicia (vénák falában fejlett) kollagén rostok, rugalmas rostok
Véna keresztmetszeti képe Billentyű (intima kettőzet, bicuspidalis) Endothel Basalmembran Simaizom Kötőszövet
A vénabillentyűk működése Vénabillentyűk: bicuspidalis intimakettőzetek Alsó végtagok vénáiban van a legtöbb billentyű Feladata: a véráramlás egyirányúsítása a jobb pitvarba Izompumpa mechanizmus Billentyű nyitott állapotban Billentyű zárt állapotban Izom kontrakció Izom ellazulás
Krónikus vénás elégtelenség patomechanizmusa Hormonális okok Genetikai ok Exogen okok: életmód (túlsúly,mozgáshiány), foglalkozás (álló munka) Mély vénák károsodása, Vénabillentyű károsodása Mikrocirkuláció Vénás nyomás emelkedés Keringés lassulás Vér viszkozitás növekedés Leukocyta-endothel sejtek interakciója, aktivációja Adhéziós molekulák, citokinek, szabadgyökök termelődése Leukocyta adhézió és migráció az érfalon át Gyulladás, Perikapilláris fibrinmandzsetta Érfal permeabilitás növekedés Makrocirkuláció Ödéma vénás és nyirokkeringés dekompenzáció Hypoxia, szövetkárosodás Bőrtünetek: ekzema, hyperpigmentáció, lipodermatosclerosis ulcus Reflux vénatágulat
Vénás keringési elégtelenség klasszifikációja (CEAP) Klinikai tünetek (C) Etiológia (E) Anatómiai lokalizáció (A) Patofiziológiai tényezők (P)
Vénás keringési elégtelenség klasszifikációja (CEAP) Klinikai osztályozás (C): látható tünetek alapján C0:nincs tünet C1: teleangectasiák, reticularis vénák C4: ekzema, hiperpigmentáció, lipodermatosclerosis C5: gyógyult fekély C2: varicosus vénák C6: aktív fekély C3: oedema
Congenitalis: arteriovenosus shunt Vénás keringési elégtelenség klasszifikációja (CEAP) Etiológiai osztályozás vénás rendszer hypoplasia, aplasia, vénák malformációja pl: Klippel-Trenaunay szindrómában (naevus flammeus, varicositas, csont hipertrófia) Primer: multifaktoriális: genetikai-, hormonális-, exogén okok Szekunder: ismert kóreredetű pl. mély véna thrombosis, poszttraumás
Vénás keringési elégtelenség klasszifikációja (CEAP) Anatómiai lokalizáció 1. Felszínes vénák 2. Mélyvénák 3. Perforans vénák 2 3 1
Vénás keringési elégtelenség klasszifikációja (CEAP) Patofiziológiai osztályozás Billentyűelégtelenség miatti reflux Okklúzió Fentiek kombinációja
Krónikus vénás elégtelenségben, ulcus cruris-ban szenvedő beteg kivizsgálása Anamnézis (családi is, foglalkozás, tünetek kezdete, rosszabbodása, MVT volt-e, eddigi terápia) Fizikális vizsgálat: Inspekció Bőrtünetek (ekzema, dermatosclerosis, pigmentatio, ulcus) Visszértágulatok Oedema Tapintás bőr hőmérséklete ujjbenyomatot megtartó oedema perifériás erek tapintata További vizsgálatok (ha szükséges): Alsóvégtagok artériás és vénás doppler vizsgálata Doppler index: avgt RR/ fvgt RR = 1 Labor (vérkép, CRP, haemostasis, szérum glükóz) Ha ulcus is fennáll: ulcus lokalizációja, sebalap, sebszél, környező bőr állapota (sz.e. biopszia)
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 1. Krónikus vénás elégtelenség Anamnézis: MVT, családi anamnézis Seb lokalizációja: belboka felett, vénatágulatok Doppler vizsgálat: vénás reflux, billentyű elégtelenség korábbi MVT-re utaló tünetek Terápia: lokális, sz.e. sebészi, kompressziós fásli
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 2. Alsóvégtagi arteriosclerosis obliterans Anamnézis: claudicatio intermittens Seb lokalizációja: lábhát, lábszár feszítő vagy hajlító felszín Fizikális vizsgálat: ADP gyengén vagy nem tapintható Artériás doppler vizsgálat Doppler index: < 1 Angiológiai, érsebészeti kivizsgálás Oki kezelés: angiológiai, érsebészeti Lokális kezelés
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 3. Pyoderma gangraenosum Anamnézis: mikrotrauma, rovarcsípés Biopsia, szövettan: neutrofil dermatózis Gyakran társul belgyógyászati (pl. colitis ulcerosa) és haematológiai betegségekkel Terápia: társbetegségek kezelése, immunszuppresszív kezelés (kortikoszteroid, azatioprin, ciklosporin Lokális kezelés
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 4. Vasculitis Anamnézis: infekció, gyógyszer allergia Multiplex lokalizáció Biopsia, szövettani vizsgálat Szerológia: autoantitest pozitivitás (pl. ANCA, cryoglobulin) Terápia: immunszuppressziv kezelés, lokális kezelés
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 5. Tumor (basalioma, spinalioma, melanoma) Hosszú anamnézis (több hónap) Szoliter lokalizáció Felhányt szélű, vérzékeny Biopsia, szövettan Terápia: in toto excisio, sz.e. onkológiai konzultáció, kezelés
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 6. Nyomási ulcus (Decubitus) Anamnézis: fekvő, nehezen mozgó beteg Jellegzetes lokalizáció: csontos alapok felett Terápia: lokális kezelés, beteg mobilizálása
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 7. Bakteriális fertőzés okozta ulcus (Erysipelas bullosum et haemorrhagicum) Anamnézis: láz, elesettség Labor: emelkedett CRP Sebváladék tenyésztés mikrobiológiai vizsgálatra Terápia: célzott antibiotikum, lokális kezelés
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 8. Trauma (mechanikai sérülés, hőártalom) Sérülés szerepel az anamnézisben Klinikai kép Terápia: lokális kezelés, sz.e. műtét
Ulcus cruris differenciáldiagnózisa 9. Belgyógyászati betegséghez társult ulcus Diabetes mellitus Anamnézis, laborvizsgálatok (szérum glükóz), ulcus lokalizációja (talp: Malum perforans) Amyloidózis (biopszia: amyloid depositum, más szerv érintettsége) Haematológiai (pl. leukemia) Anamnézis, laborvizsgálatok Terápia: alapbetegség kezelése, lokális kezelés
Krónikus vénás keringési elégtelenség komplex kezelése I. 1. Bázis terápia: Életmód aktív mozgás, véna torna, sz.e. fogyás, dohányzás kerülése Kompressziós terápia fásli vagy harisnya, sze. nyirokdrenázs kezelés Gyógyszeres kezelés: flavonoidok, rutosidok, Ca-dobesilat
Krónikus vénás keringési elégtelenség komplex kezelése II. 2. Vénatágulatok kezelése szkleroterápia (polidocanol injekció) varicektómia (vénák sebészi eltávolítása) 3. Ulcus helyi kezelése
A krónikus vénás keringési elégtelenség talaján kialakult ulcus további kezelése Nyirokdrenázs kezelés I. Nyirokdrenázs kezelés (manuális,gépi) II. Többrétegű speciális bandázs III. Többrétegű kompressziós fásli IV. Gyógytorna
A sebgyógyulás fázisai 1.Gyulladásos fázis Leukocita (PMN,makrofág) migráció, fagocitózis, mediátor felszabadulás, exudáció 2.Granuláció proliferáció Fibroblaszt proliferáció, kollagén szintézis, ér újraképződés 3.Epitelizáció Hámosodás, heg kialakulása
Ulcus lokális kezelése: Sebalap feltisztítása, elhalt szövetek eltávolítása I. 1. Sebészi debridement, necrectomia 2.Enzim tartalmú krémek (fibrinolizin, kollagenáz, tripszin) 3. Lokális fertőtlenítő szerek: jód (Betadine) AgNO3 oldat (0,5 %) H2O2 oldat (3,0 %) 4. Ung. ad vulnera FoNo (szalicilsav, bórsav tartalmú kenőcs)
Sebalap feltisztítása, elhalt szövetek eltávolítása II. Nedves sebgyógyulást biztosító kötszerekkel Elve: a szervezet saját sebtisztítási képessége érvényesül: autolítikus tisztítás) Hidrogél alkalmazása Hidrocolloid alkalmazása
Kötszeres kezelésre nem reagáló ulcus további kezelési lehetőségei I. V.A.C. kezelés (vacuum-assisted closure): negativ nyomás segítségével végzett sebtisztítás
Kötszeres kezelésre nem reagáló ulcus további kezelési lehetőségei II. Hidrosebészet: Nagy nyomású vízsugár segítségével történő tisztítás Biosebészet: Steril lárvák alkalmazása, melyek által termelt enzimek feloldják az elhalt szöveteket, elpusztítják a baktériumokat is
Granuláció, proliferáció, epitelizáció elősegítése Hidrokolloidok Orvosi méz: manuka virág (Leptospermum scoparium) méze Impregnált lap (paraffin, jód) Filmkötszerek: friss hámréteg védelme
A sebkezelés további lehetőségei Félvastag bőr mesh graft autotranszplantációja Autolog bőrből származó tenyésztett keratinocita réteggel fedés
Összefoglalás CVI CEAP klasszifikáció Ulcus differenciáldiagnózisa CVI komplex kezelése