A krónikus vénabetegség Kerekes György

Átírás

1 A krónikus vénabetegség Kerekes György DEOEC, Belgyógyászati Intézet

2 Balesetek Éhezés Fertőzések Metabolikus sy. II. típusú DM Kardiovaszkuláris Cerebrovaszkuláris Daganatos Lumboischialgia Osteoarthritis Obstipatio Vénás elégtelenség Aranyeresség

3 A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája I. A visszérbetegség prevalenciája földrajzi régiónként és rasszonként változó: Fejlődő országokban alacsonyabb (életmód és kor): Új-Guinea: férfiak 5%, nők - 0,1% Cook-szigetek: férfiak - 2,1%, nők - 4% Nyugati típusú, iparosodott országokban magasabb: USA: férfiak 15%, nők 27,7% (2003. Criqui et al.) Horvátország: férfiak 18,9%, nők 34,6% (2000. Kontosic et al.) Általánosan elfogadott: férfiak %, nők %, 3:1-es nő férfi arány

4 A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája II. A súlyos fokú CVI prevalenciája az USA-ban (2003. Criqui et al.): Trophicus elváltozások (pigmentatio, lipdermatosclerosis, ulcus): férfiak - 7,8%, nők 5,3% Oedema: férfiak 7,4%, nők 4,9% A vénás eredetű ulcus cruris előfordulása átlagosan: 0,5-1% Komoly szocio-ökonómiai teher az ulcus venosum cruris: Franciaországban a 8. leggyakoribb hospitalisatios ok. A munkából kimaradt napok száma 2 millió/év (USA) Az összes egészségügyi kiadás 2%-a csak az ulcusok kezelése, USA-ban ez kb. 2-3 milliárd dollár. Fő szempontok: magas morbiditás, alacsony mortalitás, jelentős életminőség romlás!

5

6 A chronicus vénás elégtelenség (CVI) epidemiologiája III. Rizikófaktorok: Életkor Családi hajlam Női nem Terhesség/oralis fogamzásgátlás, hormonpótló kezelés Álló/ülőfoglalkozás Obesitas Dohányzás Hypertonia betegség Fizikai inaktivitás Korábbi sérülés/műtét Anamnesisben phlebitis/mélyvénás thrombosis Obstipatio/alacsony rosttartalmú diéta

7 A normális vénás keringés A vénás keringés 3 fő alkotóeleme. Subfascialis (mélyvénás) rendszer, magas nyomású kompartment: az izompumpa (m. soleus, gastrocnemius) továbbítja a vért. Epifascialis (felületes vénás) rendszer, alacsony nyomású kompartment: lábszárizmok elernyedésekor ürülnek a Transzfascialis (perforáns) rendszeren keresztül. Bármelyik elégtelensége vénás hypertensiohoz vezet.

8

9

10

11 A CVI pathomechanizmusa I. Vénás hypertensio (>30/90/ Hgmm) okai: Felületes vénák Mélyvénák Billentyű-elégtelensége 90% Perforáns vénák Mélyvénás obstructio 10% A fentiek kombinációja

12 Epifascialalis elégtelenség

13 Mélyvénás elégtelenség pathomechanismusa

14

15 A billentyű elégtelenség/reflux okai Primer véna dilatatio avagy billentyű elégtelenség? Congenitalis elégtelenség Elasticus komponens/kollagén arány változása Gyulladás szerepe Thromboticus károsodás Direkt trauma Hormonalis hatások May-Thurner syndroma

16 A vénás reflux eredete Billentyűkárosodás Leukocyta-endothel interakció a billentyűkárosodás eredeténél Forrás: Bergan JJ et al. Microcirculation. 2000;7:S23-S28.

17 A CVI pathomechanizmusa II. A macrocirculatios eltérések az egyszerű formákat: teleangiectasiák, reticularis vénák, Egyszerű varixok, corona phlebectatica magyarázzák. Komplikált esetek hátterében microcirculatios eltérések

18 Felületes véna REFLUX Transmuralis nyomás Vörös vérsejt Vénás pangás Kapilláris hálózat Kapilláris permeabilitás Leukocyták Plazma kiáramlás Fehérjék Fibrin Hypoxia Túlterhelt nyirokkeringés Fehérjék, Elektrolitok, Víz Fibrózis Citokinek Ödéma HYPODERMITIS Hemosiderin lerakódások Gyulladás Szöveti necrosis VÉNÁS LÁBSZÁRFEKÉLY BŐRELSZÍNEZŐDÉS 1. Nicolaides AN Angiology. 2003; 54:S33-S Boisseau MR Angiologie. 2000; 52:

19 Non thrombotic iliac vein lesion (May-Thurner syndrome, Cockett syndrome)

20 Diagnosis

21 CVI felosztása C.E.A.P. féle osztályozás Egységes elvek szerint csoportosítja a CVI-t figyelembe véve: klinikai tüneteket etiológiát anatómiai localisatiot (C) (E) (A) pathophysiologiai tényezőket (P)

22 CVI felosztása Klinikai osztályozás ( C ) 0. Nincs látható, illetve tapintható jele a vénás betegségnek 1. teleangiectasiák vagy reticularis vénák 2. varicosus vénák 3. oedema 4. vénás betegségre jellemző bőrelváltozások (pl. pigmentatio, vénás ekzema, lipodermatosclerosis ) 5. bőrelváltozások gyógyult fekéllyel 6. bőrelváltozások aktív fekéllyel A csoportosítás ezen tünetek mellett elkülönít vénás betegségeknél - típusos panaszokkal járó Symptomás és - tünetek nélküli Asymptomatikus csoportokat.

23

24

25

26

27

28

29

30

31 CVI felosztása Etiológiai osztályozás ( E ) Congenitalis ( E c ) Primer ( E p ) Secundaer ( E s ) Pathofiziológiai osztályozás ( P ) Okozhatja: Reflux ( PR ) Occlusio ( PO ) Ezek kombinációja ( PRO )

32 A felületes vénák anatómiája

33 A vénás elégtelenség tünettana Látható visszerek A bokán benyomatot hagyó zokni Lábfájdalom (főleg hosszabb állás, ülés után) nehéz láb érzése nyugtalan lábak Éjszakai lábikragörcs Kozmetikai problémák

34 Diagnosztika I. háziorvosi praxis Anamnesis Fizikális vizsgálat: Megtekintés Tapintás Lábkörfogat-mérése Kopogtatási próba Köhögtetési próba Trendelenburg próba Perthes próba CW doppler vizsgálat Boka-kar index!

35 Diagnosztika II. - szakrendelés CW doppler vizsgálat (szűrővizsgálat) Duplex UH vizsgálat (álló/anti-trendelenburg helyzet) Photo-plethysmographia Levegő, strain gauge plethysmographia Phlebographia Vénás fázisú CTangiographia, MR angiographia

36 Klinikai vizsgálat Color Doppler (duplex, triplex) főbb mélyvénák (DVI) varicosus vénák pontos felderítése vénás műtétet megelőzően

37

38

39 A reflux pulzatilis Doppler vizsgálata

40

41

42

43 CVI: Komplex kezelés szükséges I Fázis: Háziorvosi rendelő kórtörténet, fizikális vizsgálat, Doppler II Fázis: Szakrendelő Duplex scan, pletizmográfia, vénás nyomás Előrehaladott klinikai megjelenés: C 4, 5, 6 Nincs vénás elégtelenség Csak teleangiektáziák Enyhe vénatágulatok Nincs jelentős vénás elégtelenség Enyhe mélyvénás reflux vagy elzáródás Visszértágulatok Perforánsok > 3 mm Konzervatív Konzervatív Műtéti Csak reflux Elzáródás és reflux Csak elzáródás Vénás hipertenzió Lehetséges műtéti beavatkozás Kistner RL. In: Gloviczki P, Yao JST, eds. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. 2 ed. London: Arnold; 2001.

44 Potenciális kezelési lehetőségek Venás hypertonia kompresszió, életmód, invazív beavatkozások Endothel aktiváció selectin inhibitorok Gyulladásos sejtek immunmoduláns kezelés Cytokinek inhibitorok Fibroblast growth factor inhibitorok Metalloproteinase-ok MMP modulatorok Ulcus műbőr, transzplantáció

45 Vénás betegségek terápiás lehetőségei a mindennapokban Életmódváltoztatás, a lábak polcolása, fogyás, vénás torna, kompressziós kezelés Gyógyszeres terápia Minimál invazív beavatkozások Sebészeti beavatkozások

46 Vénás torna Lábszárizomzat tónusos mozgása csökkenti a vénás nyomást

47 Kompressziós kezelés Alsó végtagi kompresszió CVI-ben: - A visszerek átmérőjét csökkenti, a billentyűzáródást javítja - az előre irányuló áramlást - javítja az izompumpa hatásfokát - hatékonyságát nagy tanulmányok bizonyítják Alsó végtagi kompresszió: - keringés átrendeződése - szív töltő térfogata (preload) A beteg dekompenzálódhat!

48 Kompressziós kezelés Rugalmas pólya Fontos a felhelyezés módja. Előnyös a kétirányú, nyolcas formájú felhelyezés. A betegség dekompenzált stádiumában és/vagy aktív fekély esetén javasolt az alkalmazása. Rugalmas harisnya Amennyiben a mobilis oedema megszűnt, a harisnya az ideális terápia. Általában II. fokozatú harisnya viselése elegendő. A harisnya típusát a megbetegedett érszakasz helye határozza meg. Lassú szoktatás.

49 Nappali elasztikus pólya A beteg reggel felhelyezi, este leveszi Elasztikus, közepes és hosszú megnyúlású pólyák Járás közben megnyúlik, enged a nyomásnak Előnyei a beteg függetleníthető az ápolószemélyzettől kedvezőbb higiénés viszonyok intenzívebb lokális kezelésre is lehetőség Hátrányai túl lazán tekeri, nem használja rendszeresen kevésbé hatékony a mélyvénák területén

50

51 Kompressziós kezelés A módszer alapvető fontosságú része, hogy a nyomás a bokától proximal felé haladva fokozatosan csökkenjen. A rugalmas harisnyák különféle kompressziós fokozatúak lehetnek ( I-IV ), a használat kórkép és stádiumfüggő: 1. Fokozat (20-30 Hgmm) prevenció, látható jelek nélküli CVI 2. Fokozat (30-40 Hgmm) varixok trophicus elváltozások nélkül 3. Fokozat (40-50 Hgmm) trophicus zavarok, postthromboticus sy. 4. Fokozat (50 Hgmm-) speciális ulcusharisnyák AD-térd, AF-combközép, AG-combtő, AM-harisnyanadrág, AG/HB félszáras harisnyanadrág. Naponta váltott használat

52

53

54 A gyógyszeres terápia lehetőségei Pangás: diureticum* Granulocyta: pentoxyphyllin*, gyökfogók, steroidok, NSAID, colchicin Endothelsejt: - vasodilatator ( PGI 2, PGE 1 ), prostacyclin analóg ( Iloprost ) - vasoprotectiv készítmények - phlebotrop kezelés - venotonicumok * - fibrinolytikus aktivitás fokozó (stanozolol, tpa, dermatán-sulf) - CAM expressio gátlók Vérviszkozitás: HAES, dextrán Plazmaviszkozitás: Ancrod, Arvin, Bezalip, Streptase, pheresis Thrombocytafunkció: ASA, NSAID, Thr. ADP és IIb/IIIa gátlók Coagulációs rendszer: anticoagulánsok* Fekélygyógyulás : PDGF *Hatékonyságukat nagyobb tanulmányokban vizsgálták

55 A phlebotrop kezelés Phlebotrop venotonicum venoaktív gyógyszerek 1. Flavonoidok gamma benzopyronok: Hesperidin-diosmin (narancshéj) Detralex Diosmin (citrusfélék, japán akác) Rutin, oxerutin (japán akác) Venoruton Forte Troxerutin (hajdina, eukaliptusz) - Veinamitol Quercetin (vörösbor) Procyanidol (szőlőmag, feketeáfonya, tengerparti fenyő)) Endothelon, Endoven 2. Triserpensaponinok (aescin, vadgesztenye)-venastat 3. Coumarin alfa-benzopyron (somkóró, szagos müge) 4. Steroidglycosidok (Ruscusglycosid szúrós csodabogyó) 5. Szintetikus: calcium-dobesilate (Doxium, Doxivenil, Doxilek) Nagy mennyiségű kétséges hatékonyságú gyógyszerek (szőlő-, citrus-, vadgesztenye-, ginkgo biloba- kivonatok)

56

57 Mivel vizsgálható a kezelés effektivitása? Evidenciák? 1. Ulcus cruris gyógyulása - kemény végpont 2. Életminőség javulása kérdőív, vizuál-analóg skálák 3. Ödéma csökkenése: volumetria, lábkörfogat? 4. Bőr mikrokeringés javulása: capillaris microscopia, laser-doppler 5. Transcutan oxigén és széndioxid tensio 6. A vénás nyomás direkt mérése

58 A phlebotrop kezelés hatásmechanizmusa I. Makrocirkulációs szinten (vénás tónus emelése): Hesperidin, diosmin (MPFF): NA hatás megnyúlása Rutosidok: NA lebomlásának gátlása Ruscus (szúrós csodabogyó): alfa1- receptor agonista A többi esetében a tónust emelő hatás nem tisztázott Nagy az affinitás a vénás falhoz (hesperidin, diosmin, rutosidok)

59 A phlebotrop kezelés hatásmechanizmusa II. 1. A billentyű funkció javítása: h-d 2. Kapilláris permeabilitás csökkentése: mindegyik 3. Nyirokkeringés javítása: h-d, kumarin, calciumdobesilate 4. Gyulladáscsökkentő hatás (szabadgyökök): h-d, rutosidok, aescin, proanthocyanidok, calcium dobesilate 5. Hemorheológia: h-d, ginkgo biloba, calcium dobesilate

60 Hesperidin diosmin (MPFF - Detralex) Mikronizált tisztított flavonoid frakció (MPFF) narancshéj: Makrocirkuláció javítása: NA emelése Billentyű elégtelenség kialakulásának gátlása Kapilláris permeabilitás csökkentése Nyirokkeringés javítása Antiinflammatorikus Vvs. Áramlási sebesség növelése A

61 MPFF Gátolja a leukocyta-endothel interakciót Csökkenti az adhéziós molekulák expresszióját a leukocytákon és az endothel sejteken, és védi a bőr kapillárisait az endothel károsodástól VLA-4 CD11b/CD18 L-selectin Hesperidindiosmin Gátlás detralex -el VCAM-1 E-selectin ICAM-1 Shoab S. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17:

62 Ulcus venosum cruris hesperidin, diosmin (Detralex) Kiegészítő kezelés a kompressziós és lokális kezelés mellett. 723 beteg 5 éves időtartam alatt: konvencionális + placebo vagy h-d Végpont: 6. hónapban a gyógyult ulcusok száma Eredmény: 32%-kal több a gyógyult ulcus a kezelt csoportban, átlagosan 5 héttel csökkentette a gyógyulási időt (21 16 hét) Legnagyobb hatékonyság az 5-10 cm 2 -es csoportban E mellett csak a nagy dózisú pentoxiphyllin és PGE1 alkalmas az ulcusok adjuváns kezelésére! Coleridge-5mith P, Lok C, Ramelet AA. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized flavonoid fraction. Eur) Vasc Endovasc surg 2005; 30:

63 Rutosidok (oxerutin) hatása Japán akác Makrocirkuláció javítása: NA lebomlás csökkentése Kapilláris permeabilitás csökkentése Antiinflammatorikus szabadgyök képzés gátlása A

64 Az oxerutin hatása a TcPO 2 -re (Venoruton) oxerutin

65 Rehn, Unkauf at all: Investigation of efficacy of Oxerutins compared to Placebo in Patients with Chronic Venous Insufficiency trated with Compresson stockings Arzneimittel Forschung/Drug Research (5) Oedema csökkenés oxerutin +kompressziós.th

66 Calcium dobesilate (Doxium, Doxilek, Doxivenil) Szintetikus Emeli a vénás tónust Capillaris tónus emelkedik Nyirokkeringés javul Antioxidáns, NOS aktivitás emelkedik Vérviszkozitás csökken A

67 Aescin (Venastat ) Angolszász nyelvterületen előszeretettel használt külön metaanalysis (29-17). Vadgesztenye Hasonló mértékű a hatása a kompressziós kezeléssel Ödémát és viszketést csökkenti Vénás tónust növeli, endothel hypoxia tűrése javul, capillaris permeabilitás csökken, szabadgyök-fogó, antielasztáz és antihyaluronidáz hatás B

68 Procyanidol (Endothelon ) Szőlőmag, feketeáfonya, tengerparti fenyő Endothel hypoxia tűrése javul Capillaris permeabilitás csökken Szabadgyök-fogó Életminőség javulása, ödémakészség csökkentése C

69 Egyebek 1. Ruscus (szúrós csodabogyó) B: alfa1- agonista, hypoxia tűrés javul, capillaris permeabilitás csökken 2. Ginkgo biloba C Ginkor Fort: viszkozitás csökken, hypoxia tűrés javul 3. Troxerutin C (hajdina, eukaliptusz) Veinamitol: a vénás- és nyirokáramlás javul

70 Ajánlások 1. Phlebotrop szerek adása csak panasz esetén javasolt (fájdalom, ödéma), megelőzésre nem, de a betegség bármely stádiumában 2. Előrehaladott stádiumban kompressziós kezeléssel, scleroterápiával, sebészeti beavatkozással kombinálandó 3. Phlebotrop és kompressziós kezelés együtt hatásosabb, mint a kompresszió onmagában 4. Amennyiben a kompressziós kezelés kontraindikált vagy nehezen tolerálható, phlebotrop szer önmagában 5. Ulcus cruris esetén hesperidin, diosmin (Detralex) kezelés a standard kezelés adjuvánsaként adandó

71 Nem phlebotrop gyógyszeres kezelés 1. Pentoxifyllin: leukocyta adhézió gátlása, vvs deformabilitását javítja, enyhe fibrinolyticum. Az ulcus cruris gyógyulásában segít (OR 1,41) dózis: mg/nap 3x 2. PGE 1 : capillaris áramlás nő, fibrinolyticus, thr. és fvs. aggregáció, leukocyta endothel kölcsönhatás gátlása Ulcus crurisban 6 hétig napi 3 ampulla? ( Ft) 3. Hemoreológiai kezelés: dextrán, HAES? 4. Diureticus kezelés: óvatosan a hemokoncentráció miatt

72 Invazív kezelésminimál invazív Szkleroterápia: 1. Folyadék 2. Hab (törzsvéna varicositasban is) 80%-os 5 éves eredményesség

73 Endovaszkuláris kezelés 1. Endovénás laser: %-os 5 éves eredmény 2. Radiofrekvenciás abláció: 87%-os 5 éves eredményesség

74

75 Klasszikus sebészeti kezelés Crossectomia Stripping Mellékágak eltávolítása Perforánsok ligaturája, paratibialis fasciotomia SEPS Mélyvéna sebészet

76 A betegség stádiumának megfelelő kezelés Teleangiectasi ák Vénatágulat Ödéma Trophikus léziók Gyógyult fekély Aktív fekély Életmódbeli változtatások Gyógyszerek C 0 C 1 C 2 C 3 C 4 C 5 C 6 Szkleroterápia Kompressziós kezelés Lokális kezelés Sebészi beavatkozás Gloviczki P, Yao JST. Handbook of Venous Disorders. Guidelines of the American Venous Forum. Second ed. London: Arnold; 2001: Agus GB, Allegra C, Arpaia G, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous insufficiency. Italian College of Phlebology. Int Angiology. 2001;20(suppl 2 to issue n 2):1-73.

77 Alarmírozó jelek

78

79

80

81

82 Szövődmények Varix ruptura Thrombophlebitis - varicophlebitis

83 Felületes thrombophlebitis - varicophlebitis Kötegszerűen tapintható véna gyulladt környezetben Térd alatt, 5 cm-nél rövidebb, nem főtörzs localis kezelés (color nem kell) Térd felett minden esetben, alatta (főtörzs, 5 cmnél hosszabb) color! 5 cm-nél közelebb a szájadékhoz vagy 5 cm-nél hosszabb preventív dózisú LMWH 4 hétig sc. Immobilisatio kerülése!