A légző- és gyomorbélrendszer pszichoszomatikája, a nőgyógyászati betegségek pszichoszomatikája Rigó Adrien, ELTE PPK, Személyiség- és Egészségpszichológiai Tanszék rigo.adrien@ppk.elte.hu Klinikai szakpszichológus szakképzés 2016. ősz IV. évfolyam
Emlékeztető! Pszichoszomatikus sérülékenység Milyen tényezők hajlamosítanak testi tünetekre, betegségekre? (bio-pszicho-szociális koktél )
Fő témák Stressz Komorbid pszichiátriai zavarok és háttérmechanizmusok Pszichoszomatikus kölcsönhatások (pszichofiziológia) Személyiség Pszichológiai intervenciók Életminőség
A gyomor-bél rendszer megbetegedései Gyomorfekély Gyulladásos bélbetegségek (Colitis ulcerosa, Crohn-betegség) Funkcionális gyomor-bélrendszeri zavarok
Susan Levenstein (2002): Pszichoszociális faktorok gyomorfekélyben és gyulladásos bélbetegségben Stressz hatására alhasi fájdalom és hasmenés szinte univerzális jelenség Organikus alapú betegségeknél szemléletváltás: pszichoszomatika felől fiziológiai redukcionizmus A funkcionális gasztrointesztinális betegségek: a pszichoszociális faktorok erős hatását sikerült kimutatni a betegség lefolyására. Itt az ideje a biopszichoszociális gondolkodásmód visszacsempészésére az organikus eredetű gasztrointesztinális betegségek esetén is! + A funkcionális és az organikus közötti határ sohasem volt még ködösebb, mint napjainkban!
A gyomorfekély (ulcus pepticum) - fókuszban a stressz
A gyomor és a nyombél fekélyesedéssel járó kórfolyamata: ulcus pepticum Etiológia: számos tényező szerepet játszhat: a támadó és védőmechanizmusok zavara miatt önemésztés Korai elképzelés: fokozott savtermelés; vegetatív idegrendszeri hatások szerepe Nem homogén betegség (gyógyszerhatásra is képződhet, karcinoid is lehet) Nincs éles határ a gyulladásos nyálkahártya folyamatok és a fekélyesedés között!
Stressz és fekélybetegség Sokirányú kutatás Koponya,- agysérülés, égés, szepszis, légzési elégtelenség esetén igen nagy %-ban fekélyek keletkeznek (szekréciós izgalom és mikrocirkuláris zavar) Stressztanulmányok: Stresszes életesemények a fekélyek exacerbációjában és a gyógyulás lassításában játszanak szerepet Az esemény jelentése a fontos
A stressz hatása a peptikus fekélyre I. Megfigyelések Háborús foglyoknál a fekély megemelkedését találták Természeti karasztrófáknál vagy szocioetikai válsághelyzeteknél is emelkedett ulcus-előfordulás: Földrengések Gazdasági krírisek Kollektív katasztrófák II. Állattanulmányok: a különböző fizikai stresszorok, pszichológiai manipulációk (anya-szeparáció), és az operáns kondícionálásos szituációkban alkalmazott feedback-variációk képesek a gyomor sérülékenységét befolyásolni
A stressz hatása a peptikus fekélyre III. Keresztmetszeti vizsgálatok-kevert eredmények A fekély valamilyen nagy életnehézséggel hozható kapcsolatba A célok frusztrációjakor nyilvánul meg Magas stressz, szorongás és depressziós tüneteket, valamint személyiség-zavarokat találtak fekélyes betegeknél (korlát: az emlékezés zavara és a betegség stressze) Számos vizsgálat nem talált összefüggést ezekkel a tényezőkkel Módszertani problémák
A stressz hatása a peptikus fekélyre IV. Prospektív megközelítések-konzisztens eredmények A stressz előrejelzi a gyomorfekély megjelenését, illetve az állapotromlást (szubjektív nehézségek, szociális elidegenedés, munkanélküliség, családi problémák, fizetéssel való elégedetlenség, munkatársakkal való konfliktus, stb.) Longitudinális epidemiológiai vizsgálatok: a kezdeti stresszilletve depresszív tünetek emelik a fekély-képződés valószínűségét az elkövetkező 9-15 évben A módszer gyengesége: a fekély-öndiagnózisa Összességében: kimutatott prospektív összefüggés a stressz és peptikus fekély között A H. pylori korszakában egy komplexebb, multikauzális modellre van szükség!
A stressz mediátorai I. Egészségkárosító viselkedések Nem szteroid gyulladáscsökkentők Dohányzás Reggeli elhagyása (rendszertelen étkezés) Alváshiány Alkoholfogyasztás A publikált többváltozós elemzések újraértékelése azt mutatja, hogy a stressz fekélyre gyakorolt hatásának 17-44%-át (a fent leírt) viselkedéses tényezők mediálják! A viselkedéses mediáló tényezők kivonásával marad-e a stressznek közvetlen (fiziológiai) hatása az ulcusra? Sav-termelés HPA-tengely TRH (thyrotropin releasing hormon) Véráramlás-változás (gyomornyálkahártya barrier-változása)
II. Pszichofiziológiai mediátorok A pszichológiai distressz stimulálja a gyomorsav-elválasztó sejteket (ezért korán pszichoszomatikus) Gyomorsav-szekréció-koncepció megingott (stresszre nem mindenkinél nő) + H. pylori Egyéb helyi pszichofiziológiai hatások (amin keresztül a stressz hathat a gyomorfekélyre): Csökkent véráramlás a gyomor-bélrendszer felső szerveiben A motilitás alterációi: Akut stressz általános hatása a motilitásra a gátlás A diszpepsziás személyek egy jelentős része motilitás-emelkedéssel válaszol stresszre A H. pylori infekcióra való hatáson keresztül (fertőzés + a klinikai betegség facilitálása tünetmentes periódus, illetve együttélés után) (pszichoneuroimmun és pszichoneuroendokrin mechanizmusok) A stressz interferál a sebgyógyulással (pl. a kortikoszteroid szint emelésén keresztül)
Fekély és pszichiátriai zavarok Goodwin at al (2013) Németország Több mint 4000 felnőtt (random minta) DSM-IV depresszió és szorongásos zavar + a fekély orvosi diagnózisa
Eredmények: 1. A szorongásos zavarok az orvos által diagnosztizált fekélybetegség megemelkedett prevalenciájával álltak kapcsolatban az általános populációban (ha a fekély diagnózisa az elmúlt 12 hónapra vonatkozott) 2. A szorongásos zavarok nem mutattak kapcsolatot a visszatérő fekéllyel (élettartamra vonatkozó diagnózis) 3. A jelenlegi szorongásos zavar és fekély súlyossága között pozitív kapcsolat mutatkozott Megvitatás: Oki kapcsolat (vica-versa)? Mediátorok? Nemszteroid gyulladásgátlók? (szorongás több fájdalom több fájdalomcsökkentő gyógyszer- negatív hatás a fekélyesedésre) SSRI (gyomorbélrendszeri vérzés?) A hízósejtek megemelkedett aktivációja (fekélybetegségben és szorongásban is) További vizsgálatok szükségesek...
Scott et al (2013) nemzetközi vizsgálat 19 ország részvételével Több mint 52 000 résztvevő Kapcsolat a korábbi mentális/pszichiátriai zavar és a későbbi fekélybetegség között (retrospektív elrendezés) Eredmények-1 Dózis-függő kapcsolat
Eredmények-2 Milyen zavarok állnak kapcsolatban a későbbi fekélybetegséggel?
Megvitatás: Korlátok (retrospektív vizsgálat, a fekély öndiagnózisa) A mentális zavarok összefüggésben állhatnak a fekélybetegség kialakulásának megemelkedett kockázatával (prospektív vizsgálatokra lenne szükség ahhoz, hogy megerősítsük az összefüggést) A gyermekkori negatív események kontrollja után (abúzus, elhanyagolás, válás, erőszak, nehéz életkörülmények) a kapcsolat csak minimálisan csökkent - a kapcsolat nem egyszerűen a háttérben álló korai negatív életesemények következménye Ismétlődő explozív zavar ellenségesség, impulzivitás, harag? A kapcsolat oki, vagy sem? Lehetséges háttérmechanizmusok: HPA-axis (gyomorsav, immunválasz) Viselkedéses mediátorok (dohányzás, alkohol, NSAIDs)
Pszichológiai-viselkedéses megközelítések a kezelésben Nincs arra jó bizonyíték, hogy a pszichológiai megközelítések hatékonyak lennének az organikus gasztrointesztinális betegségek kezelésében A stressz-menedzsment és a pszichoterápiák, amelyek hasznosak a funkcionális gyomor-bélrendszeri betegségek kezelésében, nem igazán hatékonyak fekélybetegségben vagy gyulladásos betegségben Edukáció! Diéta, Egészséges életmód Kutatás: Wu at al, 2012, China Szokásos kezelés + kognitív terápia (edukáció, életmód, kogníciók)
Gyulladásos bélbetegségek fókuszban a személyiség
Biológiai háttér Gyulladásos bélbetegség: a fekélyes bélgyulladás (colitis ulcerosa) és Crohn-betegség együttes elnevezése Mindkettő ritka, súlyos, az életet-veszélyeztető betegség, amely a bél-szövetek gyulladásával jár. Mindkét betegségben hasmenéses és nyugodt időszakok váltogatják egymást, de komoly különbségek vannak a kettő között a beteg életére tett hatásban. A colitis csak a vastagbelet érinti, klasszikus tünete a vérző hasmenés, ha a tünetek kontrollálhatatlanná válnak, műthető.
A stressz hatása A pszichoszociális faktoroknak nem tudtak kimutatni etiológiai szerepét Ezzel szemben széles körben elfogadott (mind a betegek, mind a szakorvosok körében), hogy a lefolyásban komoly szerepük lehet Prospektív tanulmányok (pszichoszociális faktorok mérése remisszióban és az elkövetkező időszak rosszabbodásait figyelték): 1.Levenstein és mtsai 2000: periodikusan mérték az észlelt stressz mennyiségét; a felső harmadba eső személyeknél háromszoros volt az exacerbációk mennyisége mind középtávon (6-8 hónap) mind pedig hosszú távon (5 év) 2.Mittermaier és mtsai 1998: depressziós tünetek a relapszusok szignifikánsan magasabb mennyiségével jártak együtt a következő évben
Személyiség Korai szerzők: éretlenség, dependencia, függőség - mint etiológiai tényezők Nem volt népszerű elképzelés: jelen elképzelés: az IBD-re jellemző személyiségjegyek inkább másodlagosak, a betegségre adott reakciók, bár az eredeti személyiség befolyásolja a betegséghez való alkalmazkodást (pszicho-szomatikus; szomato-pszichikus kölcsönhatások) A személyiségjegyek másodlagos volta valószínű: a tünetek leggyakrabban serdülőkorban, illetve fiatal felnőtt korban kezdődnek, ami a személyt egy függő állapotba helyezi éppen akkor, mikor a függetlenedés lenne a legfőbb feladat A másság megélése az önértékelésre hathat negatívan A hasmenéses tünetek miatt pedig a kényszeres jellemzők erősödhetnek fel
A kényszeres tünetek és a neurotikusság nagyobb szintjét számos tanulmány kimutatta, főleg Crohn-betegségben Az alexitímia magas szintje is a hosszan fennálló betegség következménye lehet Az IBD pszichológiai hatásai az idővel csökkennek, s valószínűleg a szociális támogatás enyhíti ezeket Azok az IBD személyek, akik pszichológiai kezelést keresnek, a kontrollhoz képest valamivel abnormálisabb pszichológiai profilt mutatnak Utalnak arra adatok, hogy az IBD betegeken belül alcsoportok lehetnek (a pszichoszociális érzékenység szempontjából is) (Maunder és mtsai, 2000: a bizonytalan kötődés azoknál a colitises betegeknél gyakoribb, akiknél nincs p-anca (perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody-ez egy genetikailag meghatározott betegség-marker) A pszichiátriai betegségek meglepően ritkák! Szorongás és depresszió inkább csak az akut időszakokban figyelhető meg, egyébként gyakori a szupernormalitás Hogyan értelmezzük? (a személyiség strukturáltsági szintje)
Funkcionális gyomorbélrendszeri zavarok fókuszban az edukáció, stresszkezelés, szomatoszenzoros amplifikáció csökkentése
Az irritábilis bélszindróma biopszichoszociális modellje (Drossman,1998)
Mayer (2000) A stressz neurobiológiája és a gyomorbélrendszeri betegségek A korai erős stressz (abúzus) hajlamosít mind funkcionális gyomorbélrendszeri betegségre, mind gyulladásos bélbetegségekre a későbbi életszakaszban A stresszor típusától függően az a klinikai manifesztációra vagy exacerbációra való hatás hetektől évtizedekig (!) terjedhet Homeosztázis-allosztázis fogalma: a homeosztázis fenntartását változáson keresztül allosztázisnak nevezzük (egy új egyensúly, de nem ez az optimális! Az alkalmazkodás ára : /krónikus túl vagy alulműködés!) Egészséges személyeknél a stressz-válasz gyorsan bekapcsol és gyorsan leáll, hogy minimalizálja az esetleges káros hatásokat
A fiziológiai stresszválasz módosulása az allosztázis által A stressz-fiziológiai rendszer komponensei, amelyek módosulhatnak genetikai vagy környezeti tényezők hatására: Az autonóm válasz A HPA-tengely A bél immunfunkciója A viszceroszomatikus érzékenység A monoaminerg rendszer Kifejezetten a bélrendszerben: Stresszorra lassúbb gyomorkiürítés, a disztális kolon motilitásának növekedése, a bél-tranzit felgyorsulása HPA-tengely módosulások; csökkent 24 órás kortizolszint, csökkent kortizol-válasz módosult viszceroszenzoros érzékenység csökkent aktiváció a cingulátumban és hippokampuszban a magas noradrenalin-kiválasztású agyi területek megváltozott metabolizmusa
Összegzés Az IBS betegek a stresszválaszkészség konzisztens mintázatával jellemezhetők: módosult autonóm válaszok és fájdalom-rendszer, érzékenyített GC feedback Az agyi aktivitás jellegzetessége; emelkedett centrális noradrenalinkiválasztás A HPA tengely alulműködése megelőzheti az IBS tüneteit, s hajlamosítja a személyt arra, hogy fertőzés utáni (post-infectious) IBS fejlődjön ki Az a tény, hogy az IBS személyek több mint 40%-a emelkedett szorongásszinttel jellemezhető, egy modellt implikál: a centrális stressz-szabályozókörökben megfigyelhető módosulás az arra hajlamos egyénekben patológiás exteroceptív stresszorok által triggerelt, és elsődleges szerepet játszhat a patofiziológiában
KEZELÉS Az orvos-beteg kapcsolat (Drossman et al. 1999) Empátiás odafordulás, a szenvedés elismerése, fleixibilitás az orvos részéről (anamnézis nondirektív felvétele) A beteg magyarázatainak, elvárásainak megértése Félreértések tisztázása Betegedukáció Kezelési terv közös kialakítása + Biopszichoszociális szemlélet!!!
Pszichoterápiás lehetőségek Relaxáció (arousal redukció): progresszív izomrelaxáció, autogén tréning, bio-feedback, ranszcendentális vagy jóga meditáció Hipnoterápia: izomrelaxációs szuggeszciók Analízis: interperszonális kapcsolatok megvilágítása Kognitív viselkedésterápia: szorongás, depresszió esetén, társas asszertivitás fejlesztés, perfekcionizmus leépítésére Családterápia Drossman, 1999 alapján: Legfontosabb elfogadtatni, hogy szükség van rá, és elérni, hogy elköteleződjön a választott módszer mellett Hatékonyság: jobb, mint a hagyományos biomedicináé
CBT IBS -ben review tanulmány Xiong at al (2014)
Pszichológiai technikák az IBS kezelésen belül - metaanalízis Henrich at al (2015)
Test your IBS IQ! http://www.webmd.boots.com/ibs/ibs-quiz
Esetismertetés Fiatal nő Halmozott bélrendszeri problémák kibogozása (öröklött betegség-műtét) Lisztérzékenység diéta IBS stressz pszichoterápia (anyával való kapcsolat) Lisztérzékenység: javasolt tanulmány (Rigó, A. (2013). A lisztérzékenység pszichológiai kérdései. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika. 14 (2).167-198)
Asztma fókuszban a rizikófaktorok és pszichiátriai sérülékenység
Asthma bronciale Hörgők túlérzékenysége, gyulladása Fulladás Légszomj rohamokban Mechanizmus: simaizomgörcs, nyálkahártya-duzzanat, fokozott nyáktermelés Extrinsic/intrinsic Eredete: 1. Allergia faktor 2. Fertőzés faktor 3. Pszichológiai faktor Típusai: - Extrinzik (atópiás): a tüneteket allergén provokálja - Intrinzik (nem atópiás) A leggyakoribb gyermekkori krónikus betegség!!!
Az asztma pszichofiziológiai korrelátumai Az asztmás betegek stresszre nagyobb hörgőszűkületet mutatnak, mint az egészséges személyek Valószínűleg az autonóm idegrendszer működésének a megváltozása áll a háttérben A béta-szimpatikus aktiváció hörgőtágulást, míg az alfaszimpatikus és a paraszimpatikus aktiváció hörgőszűkülést okoz Immunológiai útvonal: stressz alatt enyhe Th2 citokin válasz-profilt mutatnak Csökkent kortizolválasz pszichoszociális stresszre 43 Cortisol-level to stress
Stressz és asztma: Genetikai, epigenetikai és immunológiai mechanizmusok (Rosenberg at al, 2014) Stressz a légutakban megváltozott mechanizmusok Stressz- befolyásolja a tüdő, a neuroendokrin és autonóm idegrendszer (ANS, HPA), és immunrendszer fejlődését Módosítja a glükokortikoidok és katekolaminok szisztémás egyensúlyát és mennyiségét az elsődleges és másodlagos nyirokszervekben Immunmódosulás Érzékenyíthet a potenciális triggerekre (mint allergének, fertőzések), és a légutak gyulladását valamint szűkületét hozhatja létre. 44
Hasonló mechanizmusok PTSD-ben (trauma hatására) és asztmában! 45
Pszichoszociális rizikófaktorok Koraszületés és a csecsemőkori (magas) súlygyarapodás magyarázóváltozója a gyermekkori asztmának (metaanalízis; 147000 európai gyermek) (Sonnenschein-van der Voort at al, 2014) A gyermekkori fizikai és szexuális abúzus és bármilyen serdülőkori abúzus magyarázóváltozója a felnőtt korban kezdődő asztmának afroamerikai nők között (Coogan at al, 2013) Az anya intim partnerkapcsolatban erőszaknak való kitettsége (a gyermek 7 hónapos korában) összefüggést mutatott a gyermek asztmás tüneteivel 15-48 hónapos korában; de csak a magasan stressz-reaktív gyermekeknél (Bair-Merritt, 2014). 46
A prenatális negatív események emelik az atópiás betegségek (asztma, allergiás rhinitis, ekcéma) gyakoriságát a gyermekekben; különösen azoknál, akiknél hiányzik az anyai atópiás prediszpozíció (Hartwig at al, 2014) 47
Predictors of asthma diagnosis after 9/11 (World Trade Center disaster) Shiratori and Samuelson, 2012 The relationship between PTSD and asthma maybe partly explained by biological (HPA, ANS, immune) mechanisms... 48
Asztma és pszichiátriai sérülékenység Pánik tünetek, pánikbetegség Asztmás betegek között túlreprezentált Kétirányú interakció: A pánik számos útvonalon keresztül képes kiváltani, provokálni asztmás tüneteket Mind az enyhe, mind a súlyos asztmás tünetek képesek pánikok triggerelni Más patofiziológiai események mindkét zavar kialakulását kiválthatják: Hiperventilláció A légzésszabályozás zavara 49
Asztma és pánik Wayne, J. K. (2004): elméletek az asztma és pánik gyakori komorbiditásának magyarázatára: Kognitív magyarázat: a légzési zavarok megélésének hosszú távú tapasztalata félelemteli vagy katasztrofális hiedelmeket generál a légzési tünetekkel kapcsolatban, ami aztán provokálja a pánikrohamot (adatok alátámasztani látszanak) Biológiai magyarázatok: a hypoxia és hypercapnia ismételt megélése érzékenyíti azokat a neurális köröket, amelyek a félelem-válaszért felelősek (az amydala, a locus ceruleus túlreagálja a hypoxia és légzési problémák enyhe eseteit is)! (a különbség nem a légzőrendszerben van, hanem az agyi válaszban!) (állatkisérletek és humán kisérletek alátámasztják; CO2- belélegeztetése)
Gyermekkori asztma, krónikus betegségek és pszichiátriai zavarok Ortega, A.N: és mtsi (2002) több mint 1200 fiatal vizsgálata (USA)
52
A pszichiátriai zavarok és asztma-tünetek közötti összefüggés (Feldman 2005) A pszichiátriai tünetek hogyan befolyásolják az asztma tüneteit és súlyosságát? Szubjektív és objektív paraméterek mérése (Perceived impairment and objective measurement) 85 fő 53
Results Különbség a szubjektív tünetekben! 54 Severity
Asztma és depresszió Jiang at al, 2014 A depressziós személyek esetében 3.17 szer gyakoribb az asztma, mint a nem-depressziós személyeknél Az asztmás személyek esetében 1.52-ször gyakoribb a depresszió, mint azoknál, akik nem asztmások Elsősorban az IL-1 szint magasabb a depressziós asztmásokban, mint a nem depressziósokban Az allergiával összefüggő gyulladásos válaszok játszhatnak szerepet az asztma-depresszió kapcsolatában (ez azt jelenti, hogy az allergiás eredetű asztmásoknál gyakoribb a komorbiditás?) 55
Asztmás roham utáni PTSD Chung et al (2012): főiskolások súlyos asztmás rohamokkal 3% PTSD; 44% részleges-ptsd (stress-reakció) az asztmás hallgatóknál Nem találtak különbséget a pszichiátriai zavarok komorbiditásában (asztma vs kontroll) Mik a PTSD prediktorai asztmában? Elsősorban az asztma észlelt súlyossága Importance of emotional processing!! 56
Viselkedéses zavarok Feitosa at al, 2011; Brazil Az asztma a gyermekkori viselkedéses zavarok megemelkedett gyakoriságával jár együtt (Child Behavior Cheklist) A viselkedészavarok magyarázóváltozói: Alacsony anyai iskolázottság, dohányzás otthon, szülői asztma, kisebb pszichiátriai zavarok az anyánál, anyai alkoholfogyasztás 57
Mechanizmusok? Viselkedészavar rontja az asztma menedzselését súlyosabb tünetek Az asztma rizikótényező a viselkedészavarokra nézve Kétirányú, cirkuláris kapcsolat Harmadik változó (mindkettőt emeli, mint pl. Az alacsony SES, anyai pszichiátriai zavarok) További vizsgálatok szükségesek! Az asztmás gyerekek esetében a pszichológiai gondozás fontossága! 58
Eredmények, ajánlások A pszichiátriai problémákat figyelembe kell venni a kezelésnél Multidiszciplináris team szükséges A következő területekre érdemes fókuszálni: 1. Az asztmás tünetek percepciója 2. Edukáció (tünetek és gyógyszerek, provokáló tényezők kerülése) 3. Adherencia erősítése 4. Tünetnapló, tudatosítás (tünet-percepció-tréning) 5. Stressz-menedzsment 6. Kulturálisan érzékeny asztma-menedzsment tervek 59
Asztma-tünet percepció A légutakban történő változások detektálása létfontosságú lehet az asztmás betegek számára! Alulbecslők: megeshet, hogy nem veszik be az orvos által felírt gyógyszereket, vagy hogy későn keresnek segítséget (súlyos kimenetel) Túlbecslők: túlságosan sők gyógyszert alkalmazhatnak (+mellékhatásaik); az egészségügyi rendszer túlhasználata Tünet-percepció Tréning! 60
61
COPD (Chronic pulmonary obstructive disease) fókuszban az életminőség Dohányzás prevenció Orvosi ellátás igénybe vételének a késlekedése edukáció Életminőség emelése depresszív hangulat kezelése
http://ap.elte.hu
Nőgyógyászati állapotok, betegségek fókuszban a bőség zavara
Pszichés zavarok PCO szindrómás betegekben
Súlyosabb pszichés rendellenességek Major depresszió, rekurrens major depresszió, depresszív hangulat (Elsenbruh et al, 2003; Hahn et al, 2005; Klipstein és Goldberg, 2006; Barnard et al, 2007; Mansson et al, 2008; Márki et al, 2014; Asik et al, 2015; Molnár és Rigó, 2015; Hollinrake et al, 2007; Rassi et al, 2010; Sahingöz et al, 2013) Bipoláris zavar (8-11%; pozitivitás közel 25%; Klipstein és Goldberg, 2006; Jiang et al, 2009; Rassi et al, 2010) Szorongás (Kitzinger és Willmott, 2002; Elsenbrush et al, 2003; Márki et al, 2014; Asik et al, 2015; Sahingöz et al, 2013) Szociális fóbia (Mansson et al, 2008; Sahingöz et al, 2013) Obszesszív-kompulzív zavar (Elsenbrush et al, 2003; Hahn et al, 2005) Evészavarok (Mansson et al, 2008: bármilyen evészavar 21%, bulímia 12%)
Átfogóbb vizsgálatok szerint... Brazil minta (Rassi et al, 2010) Török minta (Sahingez et al, 2013) DSM I. Tengely (28,8% vs. 15,1%) Szociális fóbia (13,7%) Generalizált szorongás (11%) Major depresszió (tendencia szinten, 8,2%, fiatal minta!) II. Tengely (23,3% vs. 9,6%): Elkerülő személyiségzavar (12,3%) Mások: borderline személyiségzavar?
Egyéb pszichés jellegzetességek, zavarok Interperszonális szenzitivitás (Elsenbrush et al, 2003; Hahn et al, 2005) Pszichológiai distressz (Hanh et al, 2005; Márki et al, 2014) Érzelmi temperamentumjegyek magasabbak Depresszív, szorongó, irritábilis, ciklotim temperamentum (Asik et al, 2015) Negatív testkép, énkép, stigmatizáltság érzése (Pastore et al, 2011; Molnár és Rigó, 2015; Kitzinger és Willmott, 2002) Agresszió (Elsenbrush et al, 2003; Hahn et al, 2005) Antiszociális, kriminális viselkedés (Gotby et al, 2015) Gyakoribbak az autisztikus vonások (Hergüner et al, 2012)
Ami nem tűnik gyakoribbnak Pszichotikus epizód Finn serdülők epidemiológiai mintája; a serdülőkori inzulinrezisztencia nem mutatott kapcsolatot a felnőttkori pszichotikus epizód előfordulásával (Koponen, et al, 2007) Kognitív deficitek A nemi hormonok kognitív funkciókra való hatásának lehetőségeként merült fel (Barnard et al, 2007; Ghazeeri et al, 2013) Alacsonyabb szexualitással való elégedettség, diszfunkciók? Inkonzisztens adatok (Rellini et al, 2013; Veras et al, 2010; Hanh et al, 2005) A diszfunkciók hiányának magyarázóváltozói: alacsonyabb életkor kezelésbe kerüléskor, magasabb férfi nemi hormon szintek (Veras et al, 2011) Szomatizáció? Traumával összefüggő zavarok? Szer-, illetve viselkedéses addikciók? Disszociatív zavarok?
Mik lehetnek a háttérmechanizmusok? Pszicho-szomatikus és Szomato-pszichés interakciók...
Bipoláris zavar A kapcsolat független a gyógyszereléstől (Klipstein és Goldberg, 2006) Közös genetikai háttértényezők? endofenotípus hipotézis-közös patofiziológiai mechanizmusok (főleg HPA-metabolikus-immun) (Jiang et al, 2009) Autisztikus vonások Prenatális androgénszint megemelkedése? (Hergüner et al, 2012) Kriminális viselkedés Magasabb felnőttkori androgénszint? Agresszió? Kockázatvállalás? Csökkent empátia? Szenzoros élménykeresés? (Gotby et al, 2015)
Hangulatzavarok (depresszió, szorongás) 1. Biológiai mechanizmusok, mediátorok Magas BMI, elhízás (Molnár, Cipkala-Gaffin et al, 2012; Márki et al, 2014; Hollinrake et al, 2007; Klimczak et al, 2015) Metabolikus zavar; inzulinrezisztencia, hypoglikémia A PCO szindrómás betegek hypoglikémia esetén intenzívebb pszichológiai és viselkedéses reakiókat adnak, mint egészséges társaik (kevesebb energia, több feszültség, alacsonyabb boldogságérzés) (Barry et al, 2011) Idős PCOS betegeknél a koleszterinszint is kapcsolatot mutat a depresszív hangulattal (a BMI kontrollja mellett) (Klimzak et al, 2015) HPA-tengely magasabb stresszreaktivitása és csökkent negatív feedback mechanizmusa (az inzulin kp-i idegrendszeri hatásának módosulása) (Chong et al, 2014) Immunológiai mechanizmusok; Stresszorra erősebb HPA-reaktivitás + zavart IL-6 válasz, s annak következményei /a metformin a stresszreaktivitásbeli különbségeket nem tünteti el/ (Benson et al, 2009) Krónikus alacsony szintű gyulladás elhízás esetében (Benson et al, 2008; Xiong et al, 2011; Pawelczak et al, 2014) Autoimmun mechanizmusok? Pajzsmirigy ellenes antitestek (sokan) ANA, anti-dsdna /19,4 % vs 3,6%/ (Makled et al, 2015) Férfi nemi hormonok megemelkedett mennyisége (DHEA HPA) (Annagür et al, 2013)
2. Pszichoszociális mediátorok, mechanizmusok Negatív testkép, látható testi tünetek (Deeks, et al, 2011, Kumarapelli et al, 2010; Pastore et al, 2011) Fertilitási problémák (Moran et al, 2012) Alacsony önbecsülés (Kitzinger és Willmott, 2002) Módosult evéssel kapcsolatos attitűdök (Larsson et al, 2015) Megküzdésbeli, érzelemszabályozási nehézségek? A megküzdés jellegzetességei (magas önvádlás, magas felelősségvállalás, magas gyámoltalanság ) érzelmi fókuszú megküzdés túlsúlya (Özenli, et al, 2008) A diagnózis megállapításáig eltelt idő hossza (Deeks et al, 2011)
Együttjárás? Ok? Következmény? Pszichoszociális rizikótényezők (Shan et al, 2015; kínai minta) Negatív hangulat (OR=2,85) A testmozgás hiánya (OR=1,86) (mentruációs cikluszavarok, diabétesz és terméketlenség a családi történetben) Serdülőkorban még nem gyakoribbak a pszichológiai, pszichiátriai problémák (Ghazeeri et al, 2013; Libanon) Mindezek inkább a betegség hosszú távú következményei? (vagy kulturális különbségek?)
A pszichés problémákkal kapcsolatos kutatások fő üzenetei...
Gyógyszeres kezelés Pszichológiai intervenciók Viselkedéses intervenciók Metformin Fogamzásgátlók Pszichotróp szerek Stresszkezelés Pszichoterápia Alvásintervenció Diéta, testsúlykontroll Dohányzás stop Depresszió és stressz Kortizol Androgének Inzulinrezisztencia Viszcerális obezitás Gyulladásos folyamatok Farell et al, 2010
Néhány hasznos eredmény, bíztató példa...
Diéta A magas fehérje- alacsony szénhidrát diéta (12 héten át) csökkentette a depresszív hangulatot és emelte az önbecsülést (kontroll: magas szénhidrát-alacsony fehérje diéta) (Galettly et al, 2007) Mindkettő kalóriamegvonásos (1400 Cal) Összetételében (mikroelemek) kielégítő Mediátorok? Táplálékalkotók hatásai? (fehérje-triptofán) Teltségérzés, közérzet? Énhatékonyság? Complience?
Metabolikus ráta A nyugalmi metabolikus ráta nem különbözött PCOS és egészséges kontroll személyeknél (Larsson et al, 2015) Magasabb volt a PCOS betegeknél a szénhidrátbevitel A PCOS személyek több aggodalmat mutattak a testsúlyukkal és a diétázással kapcsolatban Szorongás, s egyéb pszichológiai tünetek nehezített fogyókúrák és fogyás Az edukáció és önszabályozás emelésének fontossága
Testedzés A testedzés típusának, időtartamának, gyakoriságának felmérése pszichoszociális változókkal való összefüggésben (Michael et al, 2015) Minta: viselkedés-változási intervencióban részt vevő PCOS fiatalok (12-21 év) Eredmények: Közepes vagy intenzív testmozgásból az 5-10; illetve a 10-30 perceseket részesítik előnybe ebből többet (!) A testmozgás mennyiségének magyarázóváltozói: BMI Az szülő (anya) percepciója a gyermek/fiatal depressziószintjéről A gyermek/fiatal saját bevallású depresszióértéke NEM!!! Következtetések: a fiatalok viselkedésváltozásának és testsúlycsökkenésének kulcsa/gátlója a szülő! Intervencióknál figyelembe venni!
Korai szűrés és intervenció! Korai szűrés! A pszichológiai és életmódjellemzők IS segíthetnek a szűrésben Korai intervenció (nem elhízott érintetteknél is!)! A farmakológiai kezelés mellett: pszichológiai támogatás életmódváltoztatás egészségpszichológus; klinikai szakpszichológus egészségpszichológus (Shan et al, 2015 ; Annagür et al, 2013; Farell és Antoni, 2010; Norman et al, 2007)
I. A TERMÉSZETES ÉLETCIKLUS KÖRÉ SZERVEZŐDŐ PSZICHOSZOCIÁLIS JELENSÉGEK ÉS PROBLÉMÁK 1. A menstruáció rendellenességei: premenstruális zavarok és rendellenes vérzés (Albert Katalin, Rigó Adrien) 2. A várandósság alatti bio-pszichoszociális változások (CSEH ANIKÓ, RIGÓ ADRIEN) 3. A SZÜLÉS ÉLMÉNYE: ÚT A JÓ MINŐSÉGŰ SZÜLÉSHEZ, SZÜLETÉSHEZ (Varga Katalin) 4. A perinatális veszteségélmény pszichológiája (Dr. Török Zsuzsa) 5. Posztpartum depresszió (Dr. Török Zsuzsa) 6. A menopauza biológiai és pszichoszociális jellemzői (Szita Bernadett) 7. A nőgyógyászati szűrővizsgálatok pszichológiai kérdései (Márki Gabriella) 8. A melldaganat genetikai tesztelésével kapcsolatos pszichológiai kérdések (Rigó Adrien)
II. TERMÉKENYSÉGI PROBLÉMÁK PSZICHOSZOCIÁLIS VONATKOZÁSAI ÉS TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEI 1. Termékenység és meddőség mentális reprezentációinak szerepe a reproduktív egészség-magatartás alakulásában (Pápay Nikolett, Gellért Fruzsina) 2. A policisztás ovárium szindróma pszichoszociális vonatkozásai (Molnár Marianna, Rigó Adrien) 3. Az endometriózis biomedikális és pszichoszociális jellemzői (Márki Gabriella, Dr. Bokor Attila, Rigó Adrien) 4. Az asszisztált reprodukció pszichológiai kihívásai (Szigeti F. Judit, Pápay Nikolett, Dr. Perczel Forintos Dóra) 5. A meddőség mint trauma és a növekedés lehetőségei (Nagy Beáta Magda, Dr. Perczel Forintos Dóra) 6. Terápiás lehetőségek termékenységi problémákban (Pápay Nikolett) 7. Pszichológiai segítségnyújtás az asszisztált reprodukciós kezelés során (Pápay Nikolett)
III. A FÉRFIAK REPRODUKTÍV MENTÁLIS EGÉSZSÉGE 1. Az apává válás pszichológiája (Andrek Andrea) 2. Az együttszülés jelentősége (Soltész Adrienn, Rigó Adrien, Pápay Nikolett) 3. A perinatális veszteség és gyász sajátosságai: fókuszban az apák (Andrek Andrea) 4. A férfi meddőség pszichoszociális jellemzői (Nagy Beáta, Dr. Perczel Forintos Dóra) Gondolatok a Reproduktív Egészségpszichológia kötet olvasásakor (Dr. Czeizel Endre)
Köszönöm a figyelmet!