MR-DIAGNOSZTIKA Metodikai közlemény Az MR-urográfia technikai aspektusai két eset kapcsán Horváth László, Bogner Péter, Nagy Gyöngyi, Bajzik Gábor, Vandulek Csaba, Repa Imre Az urogenitalis rendszer radiológiai diagnosztikájában sokáig az intravénás urográfiáé volt a vezetô szerep, de az ultrahang és egyéb keresztmetszeti képalkotó módszerek bevezetése jelentôs változást hozott ezen a téren. A modern (multislice) CT-vizsgálatok mellett egyre gyakrabban alkalmazzák az MR-urográfiás módszereket, amelyek az MR-képalkotás ismert elônyein túl a statikus és a dinamikus vizsgálat lehetôségeit kínálják. A szerzôk ismertetik a két alapvetô MR-urográfiás módszert, amelyek, egymást kiegészítve, lehetôvé teszik a vizeletelvezetô rendszer teljes vizsgálatát. Az elsô módszer a stacioner folyadék kimutatására használt, erôsen T2-súlyozott turbospinecho-szekvenciával készült mérés, amely jól ábrázolja a vizeletelvezetô rendszer tágulatait, még abban az esetben is, ha nincs vagy kismértékû a kiválasztás. A másik módszer a hagyományos intravénás urográfiával analóg, mivel ez esetben a jódnál kevésbé nephrotoxicus, gadolíniumtartalmú kontrasztanyag kiválasztásával ábrázolható az üreg- és elvezetôrendszer T1- súlyozott gradiensecho-mérésekkel, akár dinamikus módon. Ezzel a technikával normális tágasságú és obstruált vizeletelvezetô rendszeri eltérések jeleníthetôk meg, de elôfeltétel a viszonylag jó vesefunkció. A metodikai összefoglalás után mindkét módszer illusztrálására pediátriai pácienseik tisztázatlan eredetû üregrendszeri tágulatának MR-urográfiás vizsgálatait mutatják be. Az MR-urográfia a hagyományos MR-vizsgálati módszerekkel együtt alkalmazva jelentôs mértékben csökkentheti az invazív, illetve a sugárterheléssel járó radiológiai módszerek alkalmazását. Kiemelten fontos lehet a gyermekkori üregrendszeri tágulatok vizsgálatában, a terhes nôk, a vesetranszplantált és a kontrasztanyagra érzékeny betegek uroradiológiai kivizsgálásában. Technical aspects of MR urography based on two cases Intravenous urography has been the gold standard in diagnostic radiology studying the urogeintal system. However, ultrasound and other cross-sectional imaging methods have brought major change in this area. Beside modern (multislice) CT examinations the methods of MR urography are more frequently applied making possible both static and dynamic examinations beyond the wellknown advantages of MR imaging. The authors describe two complemetary methods of MR urography which provide a complete evaluation of the urinary system. The first method is aimed to image stationary fluid by using heavily T2 weighted turbo spin echo pulse sequences. This measurement well depicts the dilations of the excretory system even with little or no excretion of urine. The second method is analogous with the traditional IVU, as the excretion of a less nephrotoxic gadolinium based contrast medium followed by a T1 weighted gradient echo pulse sequence (possibly dynamic) helps to visualise the renal cavities and the urinary pathways. Normal renal function is a prerequisite when using this technique in order to visualise normal and obstructed urinary pathway disorders. The use of MR urography together with traditional MR methods may significantly reduce the number of invasive examinations and methods based on X-ray radiation exposure. MR urography may be exceptionally important in the uroradiological study of distensions of renal cavities in pediatric cases, pregnant women and renal transplant patients or in case of contrast material allergy. urogenitalis diagnosztika, üregrendszeri tágulat, MR-urográfia urogenital diagnostics, renal cavity distension, MR urography DR. HORVÁTH LÁSZLÓ (levelezô szerzô/correspondent), DR. BAJZIK GÁBOR, VANDULEK CSABA: Kaposvári Egyetem, Egészségtudományi Centrum/University of Kaposvár, Centre for Health Siences; H-7400 Kaposvár, Guba S. u. 40. E-mail: horvath.laszlo@sic.hu DR. BOGNER PÉTER, DR. NAGY GYÖNGYI, DR. REPA IMRE: Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Diagnosztikai Képalkotó Tanszék/University of Pécs, Faculty for Health Sciences, Department of Imaging Diagnostics; Pécs 196 Érkezett: 2007. február 14. Elfogadva: 2007. augusztus 30.
Az urogenitalis rendszer diagnosztikájában a legegyszerûbb és legolcsóbb módszer az ultrahangvizsgálat. A diagnosztikai algoritmusban a következô, leggyakrabban alkalmazott eljárás az intravénás urográfia (IVU), de számos invazív radiológiai módszer is fontos szerepet kap a morfológiai és a funkcionális kérdések megválaszolásában. Az elmúlt években a multislice-ct-készülékek elterjedésével az uroradiológiai vizsgálati algoritmusok is változni látszanak, ugyanakkor a CTvizsgálatok továbbra is jelentôs sugárterhelést jelentenek, különösképpen a többfázisú, illetve a dinamikus vizsgálatok (például CT-urográfia) esetén. Számos esetben kell jódos kontrasztanyagot adni, amelynek nem ionos formája is nephrotoxicusnak tekintendô. Az MR-urográfia (MRU) az utóbbi évtized folyamán a kísérleti fázisból a klinikai gyakorlatba lépett, ugyanakkor térnyerése az urogenitalis rendszer vizsgálatában nem általános, a diagnosztikai algoritmusban csak differenciáldiagnosztikai probléma esetén, utolsó lépésként szerepel, elsôsorban költségigényessége miatt. Nemzetközi és hazai viszonylatban manapság már nincs hardverakadálya az MRU-módszerek alkalmazásának, és a metodika is letisztultnak tekinthetô. Intézetünkben két éve végzünk ilyen vizsgálatokat, de ismereteink szerint az ország más MR-laboratóriumaiban is elkezdték alkalmazni, és a közelmúltban az egri munkacsoport Kis és munkatársai átfogó cikket is közölt a statikus MRurográfiáról 1. Az MRU-t napjainkban két stratégiai irányvonalat követve végezzük, bár ezek egyre gyakrabban kombinálódnak. Az egyik irányvonal a stacioner folyadékok kimutatása kontrasztanyag adása nélkül, T2-súlyozott turbospinecho-szekvenciával, vagy az irodalomban fellelhetô más megnevezés szerint úgynevezett hidrografikus szekvenciával 1 14. A másik módszer az urogenitalis rendszer mûködésének a megítélésére is alkalmas, intravénás, gadolíniumos kontrasztanyagos vizsgálat továbbfejlesztett T1-súlyozott háromdimenziós gradiensecho- (GRE) szekvenciával 2 10, 14 19. Jelen dolgozatunkban áttekintjük az MRurográfia módszereinek és kivitelezésének jellegzetességeit, és saját, valamint nemzetközi tapasztalatok alapján értékeljük az uroradiológiában elfoglalt helyét. Végül két gyermek esete kapcsán bemutatjuk az MRU-módszer lehetôségeit a fejlôdési rendellenességek diagnosztikájában. MR-UROGRÁFIA Hardverkövetelmények A publikációk alapján úgy tûnik, hogy MRUvizsgálatot leggyakrabban 1,5 T térerejû berendezésekkel végeznek, de alacsonyabb térerejû készülékkel is lehetséges 2 6, 8 12, 14. A hagyományos gradiensrendszer is megfelelô, de jobb eredmény érhetô el nagy teljesítményû gradiensekkel. A testtekercs mellett több szerzô is egyre elterjedtebben használ felületi tekercseket, és a technikai fejlesztések révén ezekkel valószínûleg a jövôben még jobb eredmény érhetô el. A vizsgálatokat intézetünkben Siemens Magnetom Avanto 1,5 T (Siemens Medical System, Erlangen, Németország) készülékkel végeztük, testmátrix felületi tekerccsel vagy, nagyobb testméret esetén, összekapcsolt testmátrix tekercs alkalmazásával. A készülék gradiensrendszere az alábbi paraméterekkel jellemezhetô: 45 mt/m gradienserôsség, 200 T/m/s slew rate, FOV 500 mm. T2-súlyozott MR-urográfia A T2-súlyozott MR-urogramokon a statikus folyadék jelenik meg a környezô szövetekhez képest magas kontraszttal. A statikus folyadék természetesen nem más, mint a vizelet maga, amelyet belsô kontrasztanyagnak is neveznek. A T2-súlyozott MRU tehát olyan vizsgálóeljárás, amely nem függ a vesefunkciótól, azaz azoknál a betegeknél is eredményes lehet, akiknek nincs vesemûködésük. A T2-súlyozott mérésekre leggyakrabban a turbo- spinecho-módszert alkalmazzák, amely viszonylag rövid mérési idô alatt erôs T2-súlyozásra képes. A mérési idôt jelentôsen befolyásolja a turbofaktor vagy ETL (echo train length), de alapvetôen attól is függ, hogy a mérés egy gerjesztéssel (single-shot) vagy több gerjesztéssel (multishot) történik. Vizsgálatainkban kombináljuk az egyszeletes single-shot és a többszeletes, átfedéses multi-shot méréseket. Single-shot mérés esetén egyetlen vastag (60 80 mm) szeletet képezünk le, amely praktikusan egyfajta szummációs felvételnek is tekinthetô. A single-shot mérést half-fourieradatgyûjtéssel is szokták kombinálni [ez a HASTE- (half-fourier acquisition single-shot turbospinecho) szekvencia], amely tovább csökkenti a mérési idôt, következésképpen akár öt másodpercnél is rövidebb lehet. Ennek a módszernek az elônye, M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):196 203. 197
hogy a teljes vizeletelvezetô rendszert gyorsan, mûtermékmentesen lehet ábrázolni, nincs szükség utólagos képfeldolgozásra, ezért jó áttekintôképet ad az üregrendszeri és uretertágulatokat illetôen, valamint az obstrukció helye is meghatározható. Multi-shot mérés esetében két- vagy háromdimenziós turbospinecho-mérést alkalmazunk átfedô szeletpozicionálással, és a szeletvastagság rendszerint kisebb 5 mm-nél. A képsorozatot MIP- (maximum intensity projection) képfeldolgozó módszerrel rekonstruáljuk. Ez a módszer jobb térbeli felbontást tesz lehetôvé, és kiküszöbölhetôk a struktúrák szuperpozíciójából származó mûtermékek. A T2-súlyozott TSE-mérés másik fontos jellemzôje az effektív echoidô (TE), mivel ez határozza meg a kontrasztot. Ez az erôs T2-súlyozás miatt rendszerint hosszú (~200 ms), tehát a k-tér (kspace hullámvektortér) közepét a kívánt kontrasztnak megfelelô echókkal töltik fel. T1-súlyozott MR-urográfia A T1-súlyozott MR-urográfia a hagyományos IVurográfiához hasonlítható, ezért kiválasztásos MRurográfiának is szokták nevezni. A módszer lényege, hogy a vesében kiválasztódó kontrasztanyag intravénás adása után gyors, T1-súlyozott mérések készülnek. Ez a módszer tehát függ a vesefunkciótól, de egyben jó tájékozódást nyújt a kiválasztásról és pontos morfológiai képet is ad. Az MRU során használt kontrasztanyag lehet bármely kis mólsúlyú gadolíniumkelát, amely dominánsan a vesén keresztül ürül a szervezetbôl. E szerek elônye, hogy kicsiny a nephrotoxicitásuk és jól dializálhatók, ezért az MRU szempontjából is jó kontrasztanyagnak tekinthetôk. [Fontos megemlíteni, hogy bebizonyították, miszerint számos esetben fôleg a gadodiamid és néhány esetben a gadopentetát-dimeglumin tartalmú MR-kontrasztanyagok a felelôsek a nefrogén szisztémás fibrosis (NSF) kialakulásáért súlyos vesekárosodásban (GFR <30 ml/min/1,73 m 2 ) szenvedôk esetében. Ezért ilyen betegeknek, illetve újszülötteknek és csecsemôknek a még éretlen vese miatt nem javasolt gadodiamidot adni, és más gadolíniumtartalmú kontrasztanyag adása is gondos mérlegelést kíván 20.] Ugyanakkor a gadolíniumkelátok paramagnetikus tulajdonsága az MRU-vizsgálat során sajátos metodikai megközelítést tesz szükségessé. A gadolínium alacsony koncentrációban elsôsorban a T1-relaxációra hat, de magasabb koncentráció esetén a T2- és T2*-relaxációt is rövidíti, amely jelentôs jelvesztést okozhat. Az MRU során tehát figyelembe kell venni a kontrasztanyag koncentrációját a vizeletben, helyesebben ki kell küszöbölni a túlzott koncentrációt. Ezért a kontrasztanyag mellett alacsony dózisú diuretikumot (furosemid) kell adni, amely a beadás után 10 20 másodperccel már kifejti hatását. A kontrasztanyag és diuretikum együttes adása több szempontból is kedvezô: 1. a fokozott vizeletmennyiség a vizeletelvezetô rendszer enyhe kitágulását okozza; 2. csökken a kiválasztott kontrasztanyag koncentrációja; 3. a megnövekedett vizeletelválasztás elôsegíti a kontrasztanyag egyenletes eloszlását a vizeletelvezetô rendszerben 14. Az említett okok miatt kedvezôvé válik a T1-súlyozás a T2*-hatások kiküszöbölése mellett. Az MR-urográfiában elterjedt gadolíniumos kontrasztanyag dózisa 0,05 0,1 mmol/ttkg, a furosemid ajánlott dózisa pedig 0,05 0,1 mg/ttkg, 5 10 mg összmennyiségig. A tapasztalatok szerint optimális MRU-eredmény akkor érhetô el, ha az alacsony dózisú diuretikumot egy öt perccel a kontrasztanyag alkalmazása elôtt adjuk a betegnek 2 10, 14 19. Értelemszerûen kiválasztásos MR-urográfiát csak jó vesefunkció esetén érdemes készíteni, 2 mg/dl szérumkreatinin-szint felett alkalmazása már komolyan mérlegelendô. A T1-súlyozott mérésre háromdimenziós gradiensecho- (GRE) szekvenciát alkalmazunk, alacsony repetíciós és echóidôvel, coronalis vagy paracoronalis beállítással. A látótér (field of view) beállításával módosítható az ábrázolni kívánt terület nagysága, illetve a térbeli felbontás a kívánt elváltozás ábrázolása szerint. A mérésbôl származó képeket ez esetben is MIP-módszerrel lehet feldolgozni. Ez utóbbi esetében számos szerzô kihangsúlyozza, hogy nem nélkülözhetô a mérésbôl származó elsôdleges képek áttekintése, mivel a képfeldolgozás során eltûnhetnek a telôdési hiányok elsôsorban olyan esetekben, ahol a telôdési hiányt folyadék veszi körül (például a vesemedencében elhelyezkedô kô) 4 6, 14, 15. A légzési mûtermékek kiküszöbölése céljából a háromdimenziós GRE-méréseket is légzésvisszatartásban kell végezni, amely megfelelô gradiensrendszer esetén 15 30 másodperces idôtartamot jelent. Intézetünkben kezdetben rutinszerûen T1-súlyozott (SE) axiális síkú, T2-súlyozott (TSE) axiális és coronalis síkú felvételeket készítettünk a vesékrôl és a vizeletelvezetô rendszerrôl légzésvezérelve, esetenként T2 sagittalis síkú felvételekkel kiegé- 198 Horváth László: Az MR-urográfia technikai aspektusai
szítve. Ezt követôen single-shot vastag szeletes T2 HASTE coronalis és szükség szerint sagittalis síkú vizsgálat készült MIP-rekonstrukcióval. Ez után minden esetben multi-shot, többszeletes T2 HASTE-mérést végeztünk, amely leggyakrabban coronalis síkú, de a patológiás elváltozástól függôen több síkban is alkalmazható. Amennyiben diagnosztikailag többletinformáció várható a vese és üregrendszerének kiválasztásos vizsgálatától, forszírozott diuresissel, intravénás kontrasztanyagos, T1-súlyozott, háromdimenziós GRE-vizsgálat készül. A furosemid alkalmazása miatt fontos, hogy a beteg hólyagja a vizsgálat kezdetén üres legyen. A beteg elôkészítését illetôen az MR-vizsgálatoknál szokásos, általános szabályok követendôk. Gyakorlatunkban a módszer finomítása során a tájékozódást a vastag szeletes T2 HASTE-vizsgálattal kezdtük, majd az anatómia tisztázására TRUIFISP coronalis síkú vizsgálattal folytattuk. Kontrasztanyag adásának szükségessége esetén a több kinyerhetô információ miatt a beadást követôen 5, 10, majd 20 perc múlva készültek a vizsgálatok 2. A hagyományos szekvenciákat változatlan formában használtuk. A HASTE-vizsgálat paraméterei: TR 1800 ms, TE 678 ms, flip angle 150, slabszélesség 40 mm, FOV 360 360, mátrix 240 256. A TRUFISP paraméterei: TR 3,63 ms, TE 1,51 ms, flip angle 70, FOV 360 360, szeletvastagság 4 mm, mátrix 196 256. A háromdimenziós GRE (FLASH) paraméterek: TR 3,17 ms, TE 2,81 ms, flip angle 30, effektív szeletvastagság 1,75 mm, mátrix 256 512. Az intravénás gadolíniumos kontrasztanyag dózisa 0,1 mmol/ttkg, de ezt egy perccel mindig megelôzi 0,1 mg/ttkg intravénás furosemid adása. A vizsgálatot 10 20 perces várakozás után kezdtük. Kaposváron mintegy 50 MRU-vizsgálat készült a módszer bevezetésétôl kezdôdôen, és a vizsgálatok többsége gyermekek urogenitalis rendszerének fejlôdési rendellenessége miatt történt, jórészt egyéb vizsgálati módszerek bizonytalan eredménye után. kislánynál ultrahangszûrés során a jobb vese üregrendszeri tágulatát és tág uretert mutattak ki, illetve a sorozatos ellenôrzések alkalmával progressziót észleltek. Felmerült kettôs vese gyanúja, de az elkészített intravénás urográfia és DMSAvizsgálat nem igazolta a feltételezést, a jobb vese összaktivitása 47% volt. A folyamat progrediálódott, de intravénás urográfiával gyakorlatilag normális lefutású és tágasságú uretert találtak. Emiatt cisztoszkópia is készült, amelynek során a szokottnál kissé magasabban és hátrább eredô ureterszájadékot láttak. A szájadékon keresztül ureterkatétert vezettek a vese üregrendszerébe, de a feltöltött 1. ábra. T2 HASTE sagittalis síkú felvétel (TR 1800 ms, TE 678 ms, flip angle 150, slabszélesség 40 mm, FOV 360 360, mátrix 240 256). A hólyag mögött a vakon végzôdô, tág ureter látható E SETISMERTETÉS Elsô beteg Elsô betegünknél hagyományos méréseket és T2- súlyozott MRU-vizsgálatot végeztünk. Az egyéves 2. ábra. T2 HASTE axiális síkú, zsírelnyomásos felvétel. A pyeloureteralis átmenet kompressziója látható M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):196 203. 199
3. ábra. T2 HASTE-vizsgálatból készített MIPrekonstrukció utáni felvétel vesében a mérsékelt fokú pyelontágulaton kívül egyéb patológiás elváltozást nem találtak, és az ureter is közel normális tágasságú volt. Visszahúzva az ureterkatétert és az ureterbe kontrasztanyagot fecskendezve azt látták, hogy az különösebb ellenállás nélkül, azonnal ürül a hólyagba, ezzel cáfolva a vesicoureteralis szûkület lehetôségét. A hólyag hátsó falán egy bedomborodást láttak, ami a trigonumot komprimálta. A progresszió miatt mûtét lehetôsége is felmerült. Az IVU- és az ultrahangvizsgálat eredményei közti jelentôs diszkrepancia miatt kérték az újabb vizsgálatot. Az MRU során a vese felsô pólusából kiindulóan egy átlagosan 20 mm átmérôjû, folyadéktartalmú képletet találtunk, és a vese felsô pólusának ezen területe körülírtan atrophiás volt. A tág, elongált, megaloureternek imponáló képlet vakon végzôdött a hólyag és a rectum között (1. ábra). A vese üregrendszeri tágulata a 5. ábra. T1-súlyozott háromdimenziós FLASHvizsgálat coronalis síkban. (TR 3,17 ms, TE 2,81 ms, flip angle 30, effektív szeletvastagság 1,75 mm, mátrix 256 512.) A felvételek furosemid és gadolínium beadása után készültek; jobb oldalon késik a kiválasztás megaloureter pyelouretralis átmenetre kifejtett kompressziója miatt alakult ki (2. ábra). A húgyhólyagon a benyomatot a vakon végzôdô tasak okozta (3. ábra). A kisgyermek mûtétre került, amikor is a vese felsô pólusát és a tág ureter nagy részét reszekálták. A húgyhólyag mögött lévô ureterrészletet, az esetleges idegsérülés elkerülése miatt, nem távolították el. 4. ábra. T2 HASTE vastag szeletes felvétel a furosemid beadása elôtt. Az ureter distalis szakasza nem ábrázolódik Második beteg A második betegnél a natív vizsgálaton kívül szükség volt vizelethajtóval kombinált intravénás kontrasztanyag adására is. A 12 éves gyermek policisztás vesebetegség, congenitalis májfibrosis, portalis hypertensio és oesophagusvaricositas miatt állt gondozás alatt. A korábbi, rendszeres ultrahang-ellenôrzések a cisztás vesebetegség jellegzetes eltéréseit mutatták, vizeletelvezetési zavarra utaló jeleket azonban nem láttak. Intézetünkbe történô beutalása elôtt egy hónappal derítették ki ultrahangvizsgálattal a jobb 200 Horváth László: Az MR-urográfia technikai aspektusai
oldali üregrendszer és a proximalis ureter nem jelentôs mértékû tágulatát, de magyarázatot nem találtak. A kontrollvizsgálatok során progresszió mutatkozott, ezért IVU készült. Ezzel a vizsgálattal is csak az üregrendszeri tágulatot diagnosztizálták, de az ureter telôdésének a hiánya miatt a nehezített ürülés helyét nem lehetett azonosítani, ennek tisztázására kérték az MRU elvégzését. A T2 HASTE- és a kontrasztanyagos vizsgálattal nem tudtuk definiálni a jobb oldali ureter distalis szakaszát (4. ábra). A korai T1-súlyozott SE-felvételeken a kiválasztás jobb oldalon késett (5. ábra), de furosemid hatására a késôi T1-súlyozott háromdimenziós FLASH kontrasztanyagos vizsgálatból készült MIP-felvételeken (6. ábra) megjelent a tág ureter is és a szûkület helyét is meg lehetett határozni, sôt, láthatóvá vált a szûkület mögött a gracilis distalis ureterszakasz is (6., 7. ábra). A szûkület okozójaként a posztkontrasztos T1-súlyozott axiális síkú felvételeken egy összekapaszkodott vékonybél-konglomerátum volt azonosítható (8. ábra). A gyermeket ez után ultrahangvizsgálatokkal kontrollálták, de mivel nem észlelték az üregrendszeri tágulat további progresszióját, mûtétetre nem volt szükség. Hasonló vizsgálatokat kizárólag gyermekek differenciáldiagnosztikai problémái miatt végeztünk, és ezek minden esetben eredményesek voltak. Mindezek után az a véleményünk, hogy gyermeknél az ultrahangvizsgálattal felfedezett üregrendszeri tágulatok esetén a költségérzékenység figyelmen kívül hagyásával a következô lépésként az MRU javasolható. Így elmaradhat az IVU okozta röntgensugár-terhelés, az intravénás injekció negatív pszichés és a jódos kontrasztanyag esetleges allergizáló hatása. Nagyobb gyermek esetén a légzésvezérelt vizsgálatok 15 25 másodperces ideje jól tolerálható, különösen elôzetes begyakoroltatás után. Kisebb gyermekek esetén az altatás elkerülhetetlen, de ez az IVU esetén is szükséges. Az MRU megterhelése egészében jelentôsen kisebb a gyermekre, mint az IVU esetén. Ö SSZEGZÉS Az utóbbi évtizedben a kevéssé vagy nem invazív módszerek egyre nagyobb szerepet kapnak a vizeletelvezetô rendszer képalkotó diagnosztikájában is. Ez a folyamat, fejlôdés megnyilvánul a képalkotó diagnosztikai protokollok változásában, az MRurográfia jelentôségének fokozódásában is. A módszer elônye, hogy károsodott vesefunkció mellett is értékelhetô az MR-kontrasztanyag kiválasztása, és a károsodott vesefunkciós paraméterek szem elôtt tartásával elvégezhetô a vizsgálat 21. Diuretikum adása T2-súlyozott MRU esetén nem javasolt, mivel több szerzô is bizonytalan eredményrôl számolt be, illetve nem feltétlenül tágul ki a vizeletelvezetô rendszer nagyobb mennyiségû vizelet képzôdése esetén sem 15, 17, 18, 20. Ugyanakkor patológiásan tágult vizeletelvezetô rendszer, valamint obstrukció diagnózisa esetén a statikus MRU specificitása és szenzi- 6. ábra. T1-súlyozott háromdimenziós FLASHvizsgálat MIP-rekonstrukció után. A felvételek már a furosemid beadása után, késôi fázisban készültek, és jól látható az ureter tágult cranialis és a szûkület utáni gracilis caudalis szakasza 4, 6, 14, 15, 17, tivitása 100% 18, 22. A módszer nagy elõnye, hogy hydronephrosisban nem mûködô vese esetén is pontos képet kapunk. Inkomplett obstrukció esetén különösen fontos a T2- és T1-súlyozott MRU-t is elvégezni, mivel az obstrukció alatti ureterszakasz normális tágasságú lehet, és ez a T2-súlyozott MRU-képeken nem ábrázolódik, illetve amputáltnak tûnhet. A T1-súlyozott MR-urográfia viszont kirajzolja az obstrukció elôtti és mögötti részt, esetleg az obstrukció szintjén is ábrázolható vékony telôdés 7. Az eddig vizsgált esetek és az irodalmi adatok alapján megállapítható, hogy az MRU gyakorlatilag bármilyen vizeletelvezetô rendszeri fejlôdési anomália képalkotó diagnosztikai vizsgálatára alkalmas módszer 4, 5, 14 16, 22, 23. A T2-súlyozott MRU nagyobb folyadékretencióval járó elváltozásokban, úgymint ureterokele 11, hólyagdiverticulum 22, megaloureter 12, tágult kettôs üregrendszer 5, 22, ureteropelvicus stenosis 6, 23 és cisztikus vesebetegségek 12, 23 kiváló diagnosztikus érétkû. Ezzel a technikával azonban a parapelvicus ciszták is ábrázolódnak, amely hydronephrosist vagy pyelectasiát szimulál- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):196 203. 201
7. ábra. T1-súlyozott háromdimenziós FLASHvizsgálat MIPrekonstrukciója csak a jobb oldali ureterrôl hat, ezért kérdéses esetben a kontrasztanyagos T1-súlyozott MRU segíthet az anatómiai viszonyok tisztázásában. Ez a technika a kisebb, jelentôsebb tágulat nélküli anatómiai variációk kimutatásában is segítséget nyújthat 16. Az MRU urolythiasisban legfeljebb kiegészítô vizsgálat lehet, fôként krónikus, tisztázatlan esetekben számolnak jelentôségével. Többszöri CT-vizsgálat szükségessége esetén az MRU alkalmazásával csökkenthetô a sugárterhelés. Egyre nagyobb szerepet kap a CT mellett a vizeletelvezetô rendszer tumorainak vizsgálatában, mivel mindkét módszer a hagyományos radiológiai vizsgálatokkal (IVU, retrográd pielográfia) megegyezô morfológiai megjelenítést tesz lehetôvé sugárterhelés nélkül 4, 14, 24, 25. Az MRU mellett természetesen spinecho-szekvenciára alapuló morfológiai mérések is szükségesek a tumor és környezetének tisztázására. Hasonló elvek szerint kell eljárni a vizeletelvezetô rendszer külsô kompresszióját okozó patológiás eltérések esetében is 4, 6. 8. ábra. T1-súlyozott axiális síkú, késôi posztkontrasztos felvételek. (TR 5,13 ms, TE 2,81 ms, flip angle 90, FOV 350 350, mátrix 196 256.) A jobb oldali felvételen a tágult jobb ureterszakasz látható, mellette vékonybélkacsok. A bal oldali képen a vékonybél-konglomerátum által komprimált és gracilissé vált ureterszakasz figyelhetô meg Az MRU bizonyítottan kiváló módszer a transzplantált vese vizeletelvezetô rendszerének vizsgálatában 9, 10, 26. MR-urográfiát a nemzetközi gyakorlatban is általában az ultrahang-, az IVU- és a CT-vizsgálat után alkalmaznak. Ez azonban nem jelenti azt, hogy az MRU kevésbé informatív, mint az elôbb említett módszerek, sôt, egyéb MR-vizsgáló módszerekkel (standard mérések, MR-angiográfia, MR-renográfia) együtt alkalmazva egy integrált uroradiológiai kivizsgálás lehetôsége körvonalazódik. Éppen ezért osztjuk azon szerzôk véleményét, akik szerint az MRU nem csak más vizsgáló módszerek kontraindikációja esetén alkalmazandó, hanem több, egymástól független, esetleg invazív vizsgálat kiváltására 8, 12, 23. Számos intézményben az MRU már megelôzi a retrograd pielográfiás és ureteroszkópiás vizsgálatot, megfelelô gyakorlat esetén pedig gyermekeknél átveheti a hagyományos urográfia helyét 12, 14, 18, 27. Köszönetnyilvánítás A szerzôk köszönetüket fejezik ki dr. Kisbenedek László tanár úrnak a hasznos kritikai észrevételekért. Irodalom 1. Kis Zs, Fazekas P, Kulcsár D, Köteles M, Kovács A, Magyar K. Statikus MR-urográfia a húgyúti obstrukciók diagnosztikájában. Magyar Radiológia 2006;80(7-8):246-62. 2. Nolte-Ernsting CCA, Adam GB, Günther Rolw W. MR urography: examination techiques and applications. Eur Radiol 2001;11:355-72. 3. Sigmund G, Stoever B, Zimmerhackl, et al. RARE-MRurography in the diagnosis of upper urinary tract abnormalities in children. Pediatr Radiol 1991;21:416-20. 4. Nolte-Ernsting CCA, Bücker A, Adam GB, Neuerburg JM, Jung P, et al. Gadolinium-enhanced excretory MR urography after low-dose diuretic injection: Comparison with conventional excretory urography. Radiology 1998;209:147-57. 5. Regan F, Petronis J, Bohlman ME, Jackman S. Perirenal MR high signal New and sensitiv indicator of acute ureteric obstruction. Clinical Radiol 1997;52:445-50. 202 Horváth László: Az MR-urográfia technikai aspektusai
6. Tang Y, Yamashita Y, Namimoto T, Abe Y, Nishiharu T, Sumi S, et al. The value of MR urography that uses HASTE sequences to renal urinary tract disorders. AJR 1996;167:1497-502. 7. Sudah M, Vanninen R, Partanen K, Heino A, Vainio P, Ala- Opas M. MR urography in evaluation of acute flank pain: T2- weighted sequences and gadolinium-enhanced three-dimensional FLASH compared with excretory urography. AJR 2001; 176:105-12. 8. McDaniel BB, Jones RA, Scerz H, Kirsch AJ, Little SB, Grattan-Smith JD. Dinamic-contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: Part 2 anatomic and functional assessment of uretero pelvic junction obstruction. AJR 2005;185:1608-14. 9. Knopp MV, Dörsam J, Oesingmann N, Piesche S, Hawighorst H, et al. Functional MR urography in patiens with renal transplants. Radiologe 1997;37:233-8. 10. Nolte-Ernsting CCA, Tacke J, Staatz G, Bücker A, Haage G, Adam GB, et al. Comparison of gadolinium-enhanced T1- weighted excretory MR urography. Twelfth European Congress of Radiology ECR 2000. Eur Radiol 2000;10(Suppl1): 212. 11. Aerts P, Van Hoe L, Bosmans H, Oyen R, Marchal G, Baert AL. Breath-hold MR urography using the HASTE tecnique. AJR 1996;166:543-5. 12. Borthne A, Nordshus T, Reiseter T, Geitung JT, et al. MR urography: the future gold standard in pediatric urogenital imaging? Pediatr Radiol 2000;29:694-701. 13. Reuther G, Kiefer B, Wandl E. Visualization of urinary tract dilatation: value of single-shot MR urography. Eur Radiol 1997;7:1276-81. 14. Nolte-Ernsting CCA, Staatz G, Tacke J, Günther RW. MR urography today. Abdominal Imaging 2003;28:191-209. 15. O Malley ME, Soto JA, Yucel EK, Hussain S. MR urography: evaluation of a three-dimensional fast spin-echo tecnique in patients with hydronephrosis. AJR 1997;168:387-92. 16. Statz G, Nolte-Ernsting CCA, Adam GB, Hübner D, Rohrmann D, et al. Feasibility and utility of respiratory gated gadolinium-enhanced T1-weighted magnetic resonance urography in children. Invest Radiol 2000;35:504-12. 17. Nolte-Ernsting CCA, Tacke J, Adam GB, et al. Diureticenhanced gadolinium excretory MR urography: comparison of conventional gradient-echo sequences and echo-planar imaging. Eur Radiol 2001;11:18-27. 18. Szopinski K, Szopinska M, Borowka A, Jakubowski W. Magnetic resonance urography: initial experience of a low-dose Gd- DTPA-enhanced technique. Eur Radiol 2000;10:1158-64. 19. Jones RA, Easley K, Little SB, Scherz H, Kirsch AJ, Grattan- Smith JD. Dinamic-contrast-enhanced MR urography in the evaluation of pediatric hydronephrosis: Part I. functional assessment. AJR 2005;1598-607. 20. Hattery RR, King BF. Technique and application of MR urography. Radiology 1995;194:25-7. 21. Marckmann P, Skov L, Rossen K, Dupont A, et al. Nephrogenic systemic fibrosis: suspected causative role of gadodimide used for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Soc Nephrol 2006;17(9):2359-62. 22. Klein LT, Frager D, Subramanian A, Jowe FC. Use of magnetic resonance urography. Urology 1998;52:602-8. 23. Borthne A, Pierre-Jerome C, Nordshus T, Reiseter T. MR urography in children: current status and future development. Eur Radiol 2000;10:503-11. 24. Goldman SM, Gatewood OMB. Neoplasms of the renal collection system, pelvis, and ureters. In: Pollack HM. Clinical urography. Philadelphia: Saunders; 1990. p. 1292-352. 25. Daniels RE III. The goblet sign. Radiology 1999;210:737-8. 26. Schubert RA, Göckeritz S, Mentzel HJ, Rzanny R, Schubert J, Kaiser WA. Imaging in ureteral complication of renal transplantation: value of static fluid MR urography. Eur Radiol 2000;10:1152-7. 27. Rohrschneider WK, Haufe S, Wiesel M, et al. Functional and morphologic evaluation of congenital urinary tract dilatation by using combined static-dynamic MR urography: findings in kidneys with a single collecting system. Radiology 2002; 224:683-94. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A Magyar Radiológusok Társasága Gyermekradiológiai Szekciója ezúton mond köszönetet azoknak a tagoknak, akik adójuk 1%-át az Alapítvány a Magyar Gyermekradiológiáért számlájára fizették be 2007-ben. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2007;81(5 6):196 203. 203