Folyadék- és elektrolitzavarok kezelése Szintentartó tanfolyam 2013 Tóth-Heyn Péter I.sz. (Bókay) Gyermekklinika Intenzív Osztály
Miről lesz szó? A folyadékterek egyensúlya A folyadékterek szabályozása A folyadékhiány tünettana A folyadékpótlás gyakorlata Ahol nem érvényesül a szabály: Újszülöttkor és perioperatív időszak
Miért gyakori a folyadékhiányos állapot gyermekkorban?
A csecsemők, gyermekek veszélyeztettek, mert Nagy az energiaforgalmuk, és nagyobb a testfelületük, ezért: Nagy a folyadékforgalmuk Nem önellátóak Gyakoriak az enterális infectiók
Az extracellularis folydéktér (ECV) napi folyadékforgalma gyermek vs felnőtt Csecsemő, 7 kg Felnőtt, 70 kg Bevitel 700 ml ECF 1400 ml Ürítés 700 ml Bevitel 1400 ml ECF 14000 ml Ürítés 1400 ml
285 mosm/kg A test víztereinek megoszlása Teljes test víz 48 l Intracell. víz 32 l Extracell. 16 l Interst. 12 l Plazma 4 l
Claude Bernard: homeostasis Térfogat, eloszlás, tonicitás és összetétel állandósága Szabályozó mechanizmusok: KIR, endokrin rendszer, bél, vesék Tényleg állandóak?
A dehidráció kezelésének megtervezése: 5 kérdés 1. Milyen mértékű a folyadékhiány? (anamnézis, fizikális vizsgálat) 2. Kialakult-e a folyadékterekben ozmotikus eltérés? (klinikai jelek, SeNa, osmol) 3. Fennáll-e sav-bázis eltérés? (vér ph, pco2, HCO3-) 4. Van-e kálium anyagcserezavar? (SeK, EKG) 5. Milyen a vese működése? (Se creat, UN, vizelet fs, vizelet Na, FeNa)
285 mosm/kg Isotoniás dehydratió Teljes test víz 48 l Intracell. víz 32 l Extracell. 16 l Interst. 12 l Plazma 4 l
Isotoniás dehydratió A hasmenések 70%-a Hányások Vérvesztés Plazmavesztés
285 mosm/kg Hypertoniás dehydratio Teljes test víz 48 l Intracell. víz 32 l Extracell. 16 l Interst. 12 l Plazma 4 l
Hypertoniás dehydratio Hyperventilláció (asthmás roham) Hyperthermia Diabetes mellitus (DKA) Diabetes insipidusok Osmotikus diuretikumok Hasmenések kb. 20%-a
285 mosm/kg Hypotoniás dehydratio Teljes test víz 48 l Intracell. víz 32 l Extracell. 16 l Interst. 12 l Plazma 4 l
Hypotoniás dehydratio Mellékvese elégtelenség (Addison, AGS) Krónikus diuretikus terápia Krónikus veseelégtelenség polyuriás fázisa Fokozott verejtékezés (CF) Hasmenések kb. 10%-a
Keringési tünetek, szöveti tünetek A folyadékhiány tüneteinek egy része a keringés (PV) alultöltöttségét jelzik: Pulzusszám, pulzus qualitas, vérnyomás, CTI, tudati állapot A tünetek másik csoportja a szöveti (IC) folyadékhiányra utal: Bőr turgor, szemek aláárkoltsága, (kutacs), száraz nyelv
A folyadéktér-eltolódások gyors megítélése Hypertoniás dehydratioban a plazmatérfogat relatíve jól megtartott: Viszonylag stabil keringés, jó tudat, de nagyon száraz küllemű a beteg (diab. ketoacidózis) Hypotoniás dehydratioban a keringés töltöttsége rosszabb: Viszonylag jó szöveti turgor, de instabil keringés, gyengébb általános állapot
A folyadékterápia célja 1. A szöveti perfúzió biztosítása 2. A fenntartó folyadék-, cukor- és elektrolit-igény biztosítása 3. A hiányok pótlása 4. A folyamatosan fennálló veszteségek pótlása Nem azonos összetétel!
A szöveti perfúzió biztosítása Cél: a plazmatérfogat töltése Milyen oldat: a folyadék bólusok mindig izotóniások - krisztalloidok vagy kolloidok 30 perccel az infúzió után: 5%-os glükóz 10%-a Salsol 30%-a HAES 60%-a marad a keringésben Mennyiség: 10-20 ml/kg, max. 3-szor
A fenntartó folyadékszükséglet Holliday és Segar, 1957 10 kg-ig: 100 kcal=100 ml/kg 10-20 kg között: 50 kcal=50 ml/kg 20 kg felett: 20 kcal=20 ml/kg Na: 3 mmol/100 kcal, K: 2 mmol/100 kcal ennek eredője az ú.n. ¼-es oldat (0,25%-os NaCl oldat), ami hypotoniás! 1 kcal metabolizálása 1 ml víz
Hol nem érvényesül az állandóság?
Holliday és Segar, 1957 10 kg-ig: 10-20 kg között: 20 kg felett: 100 kcal=100 ml/kg 50 kcal=50 ml/kg 20 kcal=20 ml/kg Na: 3 mmol/kg, K: 2 mmol/kg ennek eredője az ú.n. ¼-es oldat, ami hypotoniás 1 kcal metabolizálása 1 ml víz
Az extra- (EC) és intracellularis (IC) folyadékterek változása hol itt az állandóság? Kor Teljes testvíz % EC víz % IC víz % EC/IC arány 16. gest. hét 90 65 25 2,6 0-1 nap 79 43,9 35,1 1,25 1-10 nap 74 39,7 34,3 1,14 3-6 hónap 70,1 30,1 40 0,75 1-2 év 58,7 25,6 33,1 0,77 3-5 év 62,2 21,4 40,8 0,52 10-16 év 58 18,7 39,3 0,48
Perioperatív időszak a szabályozás közel sem élettani Harmadik térbe való folyadékvesztés ADH aktiválódás Stressz Változó energia-igény
Az átlagos életkor-függő élettani folyadék-veszteségek ml/kg/nap Újszülött- 6 hó 6 hó-5 év 5-10 év Serdülő Vizelet 60 60 50 40 Inszenzibilis 40 30 20 10 Széklet 20 10 - - Összes 120 100 70 50
Újszülöttkori vizelet-elválasztás A GFR csekély, de élettani körülmények között elégséges Ha nagy folyadékterhelés éri, lassabban adja le A higító készség teljes A koncentráló készség korlátozott Nagyon szigorú folyadékrestrikcióhoz nem tud alkalmazkodni
Perspiratio insensibilis Bőr - felület-függő - permeabilitás-függő - vascularisatio-függő - környezeti páratartalom-függő Légutak - légzésszám-függő - párásítás-függő
Perspiratio insensibilis - újszülöttkori szempontok Minél éretlenebb egy újszülött, annál vékonyabb, permeabilisabb, és jobban vaszkularizált a bőre. Ez egyben relatíve nagyobb testfelületet takar. A légutakon való vesztés a légzésszám függvényében változik, tehát újszülöttekben magasabb, mint nagyobb gyermekekben
Perspiratio insensibilis - újszülöttkori szempontok A perspiratio insensibilist növelheti : súlyos éretlenség 100-300%-kal nyitott inkubátor, sugárzó hőforrás fototerápia tachypnoe 50-100%-kal 30-50%-kal 20-30%-kal. Az inkubátor párásításával 50-100 % csökkenés érhető el.
Perspiratio insensibilis (ml/kg/óra) az érettség függvényében és külső sugárzó hő hatására Testsúly Zárt inkubátorban Nyitott inkubátorban 600-1000 g 1,5-3,5 2,4-5,2 1000-1500 g 1,5-2,3 1,5-2,7 1500-2000 g 0,7-1,0 0,5-1,5 3000 g 0,5 1,0
Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése 1. Iniciális volumenkontrakció az első életnapokban alacsonyabban tervezett bevitel Érett újszülöttek: 60 ml/kg, Koraszülöttek: 80 ml/kg átlagos kezdő folyadékbevitel A továbbiakban napi 10-20 ml/kg-mal emelhető A cél: érett újszülött - 150-160 ml/kg-ig, koraszülött - 180-200 ml/kg-ig, melyet 6-7 napos korra érhetünk el.
Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése 2. A folyadék összetétele: az izotóniás folyadékvesztésnek megfelelően: sómentes oldatok az 1-3. napon A 3. életnaptól a később is szükséges mennyiségben nátriumot (3-5 mmol/kg) és káliumot (2-4 mmol/kg) pótlunk Ez megfelel a ¼-es sóoldatnak Glükóz tartalma kezdetben legalább 6 mg/kg/perc glukóz fluxust biztosítson: a gyakorlatban általában 10%-os oldat A koraszülöttek tubuláris Na-reabszorpciója elmarad a nagyobb gyermekekétől, az Fe Na akár 2-4 % is lehet.
Eltérések a szokott tervtől A folyadékbevitelt emelni kell, ha: - a napi súlyvesztés 2-5%-ot meghalad - a teljes súlyvesztés 10-15%-ot meghalad - a diuresis 0,5 ml/kg/óra alatt marad 8 órán keresztül A folyadékbevitelt csökkenteni kell, ha: - az újszülött napi <1-2% veszít a súlyából
Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése: speciális szempontok Dysmaturus újszülöttek: hypoglycaemia hajlam, ezért gyakran 10%-ot meghaladó glükóz koncentrációra szorulnak Hyperbilirubinaemia, hyperviscositas - 20%-os emelés indokolt Kékfénykezelés: 10-20%-kal magasabb folyadékbevitel A perinatalis asphyxia tubuláris károsodást, fokozott Na-vesztést, gyenge koncentráló készséget okozhat poliuria A mért veszteség (vizelet Na-mérés!) alapján pontosan tervezett Nakoncentrációjú oldattal kell pótolni! PDA: a folyadék restrikció kötelező jellegű.
Az újszülöttkori folyadékterápia tervezése: speciális szempontok Gépi lélegeztetés: párásított gépi lélegeztetés - csökkent perspiratio A folyadékbevitel 20%-kal való csökkentése indokolt. A relaxánsok hatására folyadék-szekvesztráció a kapacitancia erekben, romló diuresis. Megfelelően megválasztott folyadékbevitel, szükség esetén folyadék bólus vagy dopamin. Az újszülött intenzív osztályokon kezelt betegek 80%-a részesül diuretikus kezelésben (furosemid)! Igen kissúlyú koraszülöttekben a furosemid clearance elhúzódó (napi 1-szeri adagolás is elegendő).
Pre-intra-poszt-operatív folyadékterápia
A pre-operatív folyadékbevitel tervezésének alapja a szokásos fenntartó folyadékigény súly folyadék szükséglet < 10 kg 4 ml/kg/óra 10-20 kg 40 + 2 ml/kg/óra a tíz kg feletti súlyt számítva 20 kg < 60 + 1 ml/kg/óra a húsz kg feletti súlyt számítva
Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai Fenntartó folyadékmennyiség + vérzési veszteség pótlás + párolgás és harmadik térbe történő veszteség pótlás. A harmadik térbe történő folyadékvesztés becsülhető: testfelületi műtét: mellkasi műtét: hasi műtét: 1-2 ml/kg/óra 4-7 ml/kg/óra 5-10 ml/kg/óra
Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai 1. Kis beavatkozáshoz, ha a gyermek hajnalban fogyasztott folyadékot, nem feltétlenül szükséges i.v. folyadékpótlás. A műtét alatt általában izotóniás oldatot használunk a veszélyes hyponatraemia megelőzése céljából (SIADH). Kivételt jelent az izotóniás infúzió alkalmazása alól a nagy Naterhelés veszélyével járó újszülöttkor, a congestiv szívelégtelenség, májelégtelenség és veseelégtelenség.
Az intraoperatív folyadékkezelés alapjai 2. Az intraoperatív folyadékterápia inkább hyperglycaemiával jár (stressz), ezért alapjában véve glükóz mentes, vagy alacsony glükóz tartalmú izotóniás oldatokat használunk. Újszülöttek az első 48 órában, illetve TPN után a gyermekek cukortartalmú infúziót kapnak (5%).
Posztoperatív hyponatraemia Choong K et al: Hypotonic versus isotonic maintenance fluids after surgery for children: a randomized controlled trial. Pediatrics 2011. 258 posztoperatív beteg, 6 hó-16 év 0,9 vs 0,45% fenntartó NaCl oldat Végpontok: hyponatraemia, hypernatraemia, ADH szintek Hyponatraemia előfordulása: izotóniás NaCl 22,7% hypotoniás NaCl 40,8% RR 1,82 (1,21-2,74) Nem emelkedett a hypernatraemia és adverz reakciók száma Az izotóniás oldatok posztoperatív használata biztonságos, véd a hyponatraemiától
Posztoperatív folyadékterápia 1. A posztoperatív időszak folyadékigényét befolyásolhatják: a) fokozott ADH hatás b) cytokin hatás, következményes capillary leak c) gépi lélegeztetés, relaxálás, csökkent vénás visszaáramlással, gyenge renális perfúzióval és diurézissel d) folyamatos veszteség draineken illetve gyomorszondán e) megelőző intraoperatív folyadékterhelés A gyakori klinikai kép: oedema, hyponatraemia. A helytelen terápiás válasz: furosemid és Na-pótlás.
Posztoperatív folyadékterápia 2. Az oldat összetétele: alacsony szabadvíz bevitel az első 12 posztoperatív órában a hyponatraemia veszélye miatt. Kisdedek és gyermekek: Ringer-Acetát vagy Salsol. A fenntartó folyadékigény 20%-kal kevesebb, mint az élettani. Ez 10 kg-os súlyig 80 ml/kg, 10-20 kg között 40 ml/kg stb. A glukózhiány a vizelet aceton ürítésből ítélhető meg: ketonuria megjelenése esetén glukózzal szupplementált oldatra váltsunk. A mérhető sebészeti veszteségek (gyomorszonda, drainek) izotoniás oldattal pótlandók
Újszülött és posztoperatív: Nagyon gyakori hyponatraemia! fiziológiás isotoniás folyadékvesztés újszülöttkori tubuláris nátrium-vesztés gyakori pre-renalis vesekárosodás újszülöttkori posztoperatív hyponatraemia gyakori intraoperatív folyadék-túltöltés postoperatív ADH hypersecretio + nélkülözhetetlen folyamatos glükózbevitel
Mi a fontosabb?? ragaszkodás a fiziológiás folyamatokhoz (isotoniás volumenkontrakció, alacsony Na-szükséglet) vagy a veszélyes hyponatraemia elkerülése?
Útravaló tudnivaló A csecsemő- és gyermekkor a magas metabolikus ráta miatt a dehydratio fokozott veszélyével jár. A fenntartó folyadékigény fedezésére a számított nátrium-igény és cukor szükséglet szerint összeállított infúziók alkalmasak. A keringés stabilizálására az izotoniás krisztalloid vagy kolloid oldatok a megfelelőek.
Útravaló tudnivaló Újszülöttkorban és a perioperatív időszakban alig érvényesülnek a folyadékegyensúly biztosításának klasszikus szabályai. Az újszülött folyadék-kezelésének tervezésekor figyelembe kell venni az izotóniás folyadékvesztést, a veseműködés korfüggő korlátait és a perspiratio insensibilis jelentős eltéréseit. Hagyományos perioperatív folyadékkezelés mellett a folyadékterápia gyakori szövődménye lehet a potenciálisan fatalis hyponatraemia, ezért elsősorban izotóniás oldatokat használunk.
Boldog az az ember Olyan, mint a folyóvíz mellé ültetett fa, amely idejében meghozza gyümölcsét, és amelynek nem hull le a lombja. Boldogul minden dolgában. Nem így járnak a gonoszok, nem így, hanem úgy, miként a szálló por, amelyet elsodor a szél. (Zs 1)