Volumenterápia a gyakorlatban

Átírás

1 Volumenterápia a gyakorlatban Óvjuk az életét

2 VOLUMENTERÁPIA 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 A kolloideál 6% HidroxiEtil-Keményítő 130/0,4 Balanszírozott elektrolit oldatban A tökéletes páros 2011_05_20_FKH_Volumenterápia MEDI-DRAW Alkalmazása előtt kérjük, olvassa el a részletes alkalmazási előíratot. Voluven, Volulyte 6% oldatos infúzió Terápiás javallatok: A hipovolémia kezelése és megelőzése, hemodilúció. Adagolás és alkalmazás: Az infúzió napi adagja és sebessége függ az elvesztett vér mennyiségétől, a hemodinamika fenntartásától vagy normalizálásától, és a hemodilúciótól (dilúciós hatás). A maximális napi adag 50 ml/ttkg/nap. A Voluven ismételten adagolható több napon keresztül a beteg szükségletének megfelelően. Gyermekkor: Két évesnél fiatalabb gyermekeket (újszülötteket és csecsemőket) 41 esetben kezeltek biztonságosan hemodinamika stabilizálás céljából; a dózis átlagosan 16 ± 9 ml/ttkg volt, melyet a gyermekek jól toleráltak. Ellenjavallatok: súlyos pangásos szívelégtelenség, súlyos véralvadási zavarok (kivéve életveszély). folyadék-túlterhelés (hiperhidráció), beleértve a tüdőödémát és súlyos folyadékhiány (dehidrációs állapot), veseelégtelenség (szérumkreatinin >2 mg/dl, ill. >177 mmol/l) oliguriával vagy anuriával, dialízis alatt álló betegek, intracranialis vérzés, súlyos hipernatrémia vagy súlyos hiperklorémia, ismert túlérzékenység hidroxietil-keményítővel szemben. Közfinanszirozásul elfogadott árakat lsd. OEP honlap Voluven nettó kórházi ár: Ft, Volulyte nettó kórházi ár: Ft. Fresenius Kabi honlap FRESENIUS KABI Hungary Kft Budapest, Lajos u Tel: , Fax: ; Honlap: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: Óvjuk az életét

3 Volumenterápia a gyakorlatban Második, bővített kiadás

4 Főszerkesztő: Dr. Vánkos László Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Minden jog fenntartva. Jelen könyvet vagy annak részleteit tilos reprodukálni, adatrendszerben tárolni, bármely formában vagy eszközzel elektronikus, fényképészeti úton vagy más módon a kiadó engedélye nélkül közölni. Második, bővített kiadás. Impresszum: Kiadó: Fresenius Kabi Hungary Kft. Felelős kiadó: Dr. Tajthy Judith Nyomdai előkészítés: Medi-Draw Kft. A szerkesztés lezárva:

5 Tartalom: 1. Bevezetés...7. oldal 1.1. A szervezet folyadékterei 1.2. Tisztázzuk az alapfogalmakat! Volumenterápia, folyadékterápia 1.3. A volumenterápia és folyadékterápia hatása a szervezet homeosztázisára Az izovolémia Az izotónia/izoozmolalitás Az izohidria A hiperklorémiás metabolikus acidózis Az izotermia 1.4. Összefoglalásként, nézzünk egy példát 2. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetétele oldal 2.1 Általános követelmények, amelyeknek bármely infúziós oldatnak meg kell felelni 2.2. Az infúziós oldatok összetétele Balanszírozott elektrolit oldatok A kationok jelentősége Az anionok jelentősége A különböző összetételű oldatok indikációs területe %-os ionmentes, dextróz oldat (Isodex) ,9%-os NaCl oldat Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok Egyéb elektrolitokat és glukózt tartalmazó oldatok Balanszírozott oldatok 3. Röviden a hidroxietil-keményítőkről minden, amit tudni érdemes oldal 3.1. Bevezetés 3.2. A hidroxietil-keményítő (HEK)készítmények alapanyaga 3.3. A HEK készítmények jellemző tulajdonságai 3.4. A HEK készítmények osztályozása I. generációs HEK, hetastarch II. generációs HEK, hexa/pentastarch III. generációs HEK, tetrastarch Hiperonkotikus HEK készítmények Hiperonkotikus HEK készítmények hipertóniás sóoldatban HEK készítmények balanszírozott elektrolit oldatban

6 4. HEK és mikrocirkuláció oldal 4.1. Bevezetés 4.2. Élettani, kórtani alapok A perfúzió jelentősége A perfúziós nyomás Az erek állapota A vér áramlási tulajdonságai Az oxigén szállító kapacitás 4.3. HEK és mikrocirkuláció a szakirodalomban Öszefoglalás 5. Perioperatív folyadékterápia oldal 5.1. Bevezetés Miért kiemelten fontos a perioperatív folyadékterápia? Mi az, amit ma biztosan tudunk? 5.2. A műtéti stressz avagy a perioperatív időszak kórtana Az idegrendszer működésének megváltozása Hormonális változások 5.3. A kapillárisok falában bekövetkezett változások és következményei A keringés redisztribúciója 5.3. A perioperatív folyadékstátusz A műtét előtti hiány Az intraoperatív szak A posztoperatív szak 5.4. Korszerű perioperatív folyadékterápia, A balanszírozott folyadékterápia A liberális folyadékterápia A restriktív folyadékterápia A goal directed therapy A kolloid oldatok előnyei Hidroxietil-keményítő és krisztalloid oldat kombinációja Akut esetek Miből mennyit? 5.5. Összefoglalva, amit a perioperatív folyadékterápiáról tudunk 6. Irodalomjegyzék oldal

7 1. Bevezetés Korszerû folyadékterápia versus Kapjon infúziót! Az infúziós oldatok fontos és nagyon gyakran, talán a leggyakrabban használt gyógyszerek. Valóban gyógyszerek. Gyógyszerek! Nem véletlen, hogy forgalomba kerülésük előtt a gyógyszereknek megfelelő regisztrációs eljárásokon mennek át. Javallatuk és ellenjavallatuk van, hatással és mellékhatással rendelkeznek, túladagolás esetén szövődmények jelentkezhetnek. Alkalmazásukra csak úgy kerülhetne sor, mint minden más gyógyszer esetében, a javallat és ellenjavallatok mérlegelése után, a megfelelő készítményt a megfelelő adagban, orvosi rendelésre. Az infúziós oldatokat terápiás céllal adjuk. Ezt a terápiát volumenterápiának, folyadékterápiának, infúziós terápiának nevezzük. Ahogy az infúziós oldatok gyógyszereknek felelnek meg, úgy a folyadékterápiára is azok a szabályok vonatkoznak, mint általában a terápiás beavatkozásokra. Ez a helyzet? Hányszor hangzik el a címben idézett néhány szó: Kapjon infúziót! Miért, milyen infúziót, mennyit, mennyi ideig? Számos esetben tapasztalható, hogy sebészeti osztályokon a műtőből kikerült betegek mindannyian ugyanolyan és ugyanannyi infúziót kapnak, ugyanannyi ideig. Pedig a megfelelően megtervezett, korrekt folyadékterápia nagyon fontos. Pontosan a sebészeti betegek esetében már bizonyított tény, hogy a megfelelő folyadékterápia előnyösen befolyásolja a betegség kimenetelét, a műtét utáni szövődmények előfordulási arányát. A nem megfelelően tervezett, mennyiségileg és minőségi összetételét illetően sem megfelelő infúzió adás, ugyanakkor rontja a kimenetelt, növeli az ápolási időt, a költségeket. A fentieket klinikai vizsgálatok támasztják alá. Hogyan végezzük tehát a folyadékterápiát? A tapasztalatok szomorú képet mutatnak. 7.

8 Sajnálatos módon a számos klinikai vizsgálat és a megnövekedett tudományos aktivitás ellenére is kevés az olyan konszenzuson alapuló, minden területre kiterjedő, részletes szakmai ajánlásnak tekinthető forrás, amely alapján a korrekt folyadékterápia könnyen elsajátítható és alkalmazható lenne. Azért aki akarja, megtalálhatja a szükséges információkat! Napjainkra megszületett egy részletes, mindenre kiterjedő, a folyadékterápia minden összes kérdését felölelő guideline. Ennek bevezető részében a szerzők a témával kapcsolatos érdektelenséget és az alapvető ismeretek hiányát jelölik meg a terület legfontosabb problémájaként. Ezt az állítást egy korábbi vizsgálat is alátámasztja ben megjelent egy felmérés Angliában (White, Goldhill, Anaesthesia 1997) mely szerint az orvosok nagy részének fogalma sincs az infúziók összetételéről és annak jelentőségéről. A megkérdezett, legalább 5 éves gyakorlattal rendelkező aneszteziológusok 1%-a tudta a Ringer-laktát oldat pontos összetételét. A sebészek 50%-a azt sem tudta mit jelent az, hogy normal saline vagyis a 0,9%-os NaCl. Részben ennek a nem éppen alapos tájékozottságnak is köszönhető a fejetlenség és a káosz a volumenterápia, folyadékpótlás témakörben. Részben az ismeretek, részben az érdeklődés hiánya eredményezi, hogy még ma is gyakran hangzik el a Kapjon infúziót! utasítás és kap a beteg korrekt volumenterápia vagy folyadékpótlás helyett valamilyen infúzióból valamennyit. Vagy keveset, vagy sokat, vagy nem éppen a legjobbat. Hogyan tudunk ezen a helyzeten változtatni? Az, hogy akarunk változtatni, már nem lehet kérdés! Egy nemzetközi kerekasztal konferencia ismerve a problémákat és felmérve elsősorban az angliai állapotokat, az alábbi ajánlásokat, teendőket fogalmazta meg: ismerjük a szervezet folyadéktereit tisztázzuk az alapfogalmakat 8.

9 ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat határozzuk meg a veszteség/hiány mennyiségi és minőségi jellemzőit megfelelő legyen a pótlás mennyisége és minőségi összetétele A következő fejezetekben fentiek szellemében igyekszünk a témával kapcsolatos néhány fontos információt összefoglalni A szervezet folyadékterei Mint ismeretes, az egészséges felnőtt ember testtömegének körülbelül 60%-a folyadék, vagyis víz a benne oldott ionokkal. 70 kg testtömeg esetén ez 42 liter. Ez a folyadék alapvetően két úgynevezett folyadéktérben helyezkedik el: sejten belüli intracellularis tér sejten kívüli extracellularis tér Az intracellularis folyadéktér a testtömeg körülbelül 40%-át képezi, esetünkben ez 28 liter. Az extracellularis folyadéktér ennek mintegy fele. A kettő aránya felnőtt korban, élettani körülmények között nagyjából állandó, 1:2. A két folyadékteret aktív transzportra is képes félig áteresztő membrán, a sejthártya választja el egymástól. Az extracelluláris tér is két részből áll. A nagyobbik, a testtömeg mintegy 15%-át jelentő interstíciális vagyis szövetek közötti tér. A kisebbik az intravazális tér, ami a mindenkori keringő vérmennyiséggel azonos. A kettőt az erek, kapillárisok fala választja el egymástól. Az érpályában keringő sejtes elemekben található folyadék az intracelluláris folyadéktér része. A valódi intravazális folyadéktér a testtömeg körülbelül 5%-a, mintegy 3,5-5 liter. A folyadékterek átjárhatóak, vagyis az intravénásan, az intravazális térbe juttatott folyadék, egyéb molekula bejuthat a sejtekbe, illetve az interstíciális térbe. 9.

10 A szervezetben minden koncentráció és nyomáskülönbség kiegyenlítődésre törekszik. Az ebbe a folyadéktérbe, vagyis intravénásan bejuttatott víz és ionok előbb vagy utóbb, valamennyi folyadéktérben eloszlanak, törekedve az egyensúly, ekvilibráció felé. Ez adja meg a lehetőséget a folyadékháztartás zavarainak, hiányállapotainak kezelésére. A folyadéktereket elválasztó membránok a víz számára szabadon átjárhatóak, minden más aktív transzport útján jut át. Ezek a transzportfolyamatok a szervezet energiaszükségletének 30-40%-át emésztik fel. Bár az intravazális tér a legkisebb, a volumenterápia vagy folyadékterápia kapcsán ezzel foglalkozunk a legtöbbet. Ez a folyadéktér a szervezet kapuja, a többi folyadéktér is rajta keresztül érhető el. Mivel kicsi (5%) már aránylag kis hiány 1 liter elvesztése is zavart okoz a működésében. Ez a működés pedig a szervezet számára létfontosságú, a szövetek, sejtek oxigénnel való ellátása zajlik itt. Amennyiben ennek a folyadéktérnek a mennyisége csökken, akkor beszélünk hipovolémiáról. A volémia fogalmát napjainkban kizárólag az intravazális folyadéktér, illetve a keringő vérmennyiség változásaira alkalmazzuk. Ha a folyadékhiány jellemzően az intertstíciális és az intracelluláris teret érinti, vagy azokra is ráterjedt, az az exszikkózis vagy dehidráció. Nem ritkán ennek ellenkezője is kialakulhat, ezt nevezzük hiperhidráció-nak, szöveti vagy sejtödémá-nak Tisztázzuk az alapfogalmakat! Volumenterápia, folyadékterápia. A volumenterápia célja a keringő vérmennyiség, vagyis az intravazális folyadéktér megőrzése, illetve helyreállítása. Az intravazális folyadékmennyiség csökkenése miatt bekövetkező állapot a hipovolémia. Leggyakoribb kiváltó oka a vérvesztés. Kezelés nélkül következményei súlyosak, oxigénhiány, oxigénadósság, szervi károsodások alakulnak ki. 10.

11 A volumenterápia célja a megfelelő hemodinamikai státusz és a mikrocirkuláció fenntartásával/helyreállításával a szervek, szövetek, sejtek oxigén ellátásának biztosítása. A volumenterápia céljának olyan oldatok felelnek meg, melyek a szükséges folyadék mellett a kolloid ozmotikus nyomást is biztosítják. Lehetőség szerint izoonkotikusak és izotóniásak. A volumenterápia kifejezést célszerű csak ebben az esetben használni, ugyanígy a hipovolémia, izovolémia is csak az intravazális tér volumenviszonyait jellemzi. Izoonkotikus az az oldat, ami az intravazális térfogatot a beadott mennyiséggel növeli meg. Izotóniás oldatnak pedig azt nevezzük, melyek osmolalitása, tonicitása megegyezik a plazmáéval, vagyis 300±10 mosmol/kgh2o. Nem keverendő össze az ozmolaritás fogalmával, ami a beadás előtt, a palackban lévő oldat jellemzője, mértékegysége mosmol/l, és csak az oldott részecskék számától függ. Az izotóniás oldat az ozmolalitás szempontjából ugyan megfelelő, de ne felejtsük el, hogy messze nem izoioniás! Az izotóniás oldat akkor izoioniás egyben, ha ionösszetétele teljesen megegyezik a plazmáéval. Mivel a plazma állandó ionösszetétele egy folyamatosan változó dinamikus egyensúly eredménye, egy fix összetételű oldat nyilván nem tud minden pillanatban és helyzetben ennek megfelelni. Ezért az izoionia + - fogalmát a Na és a Cl arányával kötjük össze. A plazmában a Na:Cl + arány 1,4 : 1. Ha az infúziós oldat hasonló arányban tartalmaz Na -t és Cl -t akkor izoioniás, függetlenül attól, hogy hány egyéb ion van benne. Nyilvánvalóan a töltéssel rendelkező részecskéknek egyensúlyban (balansz) kell lenni. A folyadékterápia, folyadékpótlás elnevezést akkor használjuk, ha megelőzni, vagy kompenzálni akarunk a szervezetet fenyegető, vagy már kialakult, elsősorban nem az intravazális térben, hanem az extracelluláris és kisebb mértékben az intracelluláris térben jelentkező hiányt. Ezt a hiányt jellemzi, hogy elsősorban bőrön át, enterális úton, 11.

12 vesén keresztül távozott folyadékból alakul ki. Ide tartozik a nem kielégítő felvétel miatti hiány is. A folyadékterápia, folyadékpótlás elsődleges eszköze a balanszírozott elektrolit oldat, amely izotóniás, és közel izoioniás. Ezeket az oldatokat kell használni a napi szükséglet biztosítására, pótlására ha valamilyen okból a beteg nem tudja azt szájon át felvenni és akkor is ha a veszteség összetételének megfelel (pl. exszikkózis, hasmenés, műtét alatti párolgás). A folyadék- és ionháztartás korrekciója akkor szükséges, ha nem egyszerű hiányról, hanem valamilyen okból kialakult zavarról, az egyensúly felbomlásáról van szó. Gyakran vezet ilyen állapothoz a nem megfelelően kezelt, hosszabb ideig fennálló folyadékhiány, de a veseelégtelenség, súlyos diabetesz is. Ezek az eltérések, zavarok már az intracelluláris teret is érintik! A kezelés célja ilyenkor a fiziológiás állapot, vagyis a homeosztázis megfelelő elemeinek helyreállítása, minden folyadéktér, de különösen az intracelluláris tér esetében. Nagyon fontos a kóros állapot pontos felmérése, a korrekcióra alkalmazott infúziós oldatok megfelelő mennyiségi és minőségi összetétele, a kezelés monitorozása, követése. + Attól függően, hogy milyen a víz és a Na aránya, illetve milyen ozmolaritás változás alakul ki, a folyadékháztartás zavarai a következők lehetnek: hipotóniás dehidráció/ hiperhidráció izotóniás dehidráció/ hiperhidráció hipertóniás dehidráció/ hiperhidráció + Az izotónia esetében a Na koncentráció és az ozmolaritás nem változik. Hipotónia esetében mindkettő csökken + A hipertóniás dehidráció magas Na koncentrációval és emelkedett ozmolaritással jár. 12.

13 Az eltérések gyors elkülönítését az alábbi táblázat segíti. dehidráció hiperhidráció hipertóniás izotóniás hipotóniás hipertóniás izotóniás hipotóniás V örösvértest szám Haemoglobin Haematokrit Összfehérje V örösvértest térfogat 1. táblázat = = = Mind a hiperhidrációnak, mind a dehidrációnak számos oka lehet, de mindkét esetben gyakori lehet a iatrogénia, elégtelen vagy minőségileg nem megfelelő folyadékbevitel, illetve az infúziók túladagolása. Erre számszerű adatunk nincs. Egy kanadai munkacsoport vizsgálata szerint az intenzív osztályokon kezelt betegek jelentős részében + alakul ki az ápolás során Na háztartási zavar. A folyadékháztartás zavarainak és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kiadványunk kereteit, ezért ezzel a témával részletesen nem foglalkozunk A volumenterápia és folyadékterápia hatása a szervezet homeosztázisára Többször is szóba került a homeosztázis fogalma. A szervezet homeosztázisa, egyensúlyi, boldog állapota azt jelenti, hogy a szervezet belső környezete relatíve állandó. Ez az állandóság alapfeltétele a szervezet megfelelő működésének. Az életfolyamatok, anyagcsere, enzimrendszerek, celluláris és mitokondriális folyamatok mind igénylik az állandó, optimális környezetet. Ennek legfontosabb elemei: izovolémia állandó élettani térfogat izotónia/izoozmolalitás állandó élettani ozmotikus állapot 300 mosmol/kgh O 2 13.

14 izoionia állandó ion összetétel/na:cl arány izohidria állandó vegyhatás, ph 7,4 izotermia állandó belső hőmérséklet Az infúziós oldatok a folyadékterekre kifejtett hatásukon keresztül a fenti komponensek mindegyikét képesek befolyásolni. Ezért a nem megfelelően megválasztott infúziós terápia nem elég, hogy nem javít azon az állapoton, amiért adtuk, de komoly zavarokat okozhat a szervezet homeosztázisában és működésében. A céltudatos folyadékterápia segítségével pedig a homeosztázis fontos elemeit tudjuk korrigálni, ami még fontosabb, az előnytelen változásokat megelőzni, legalábbis a változásokat mérsékelni Az izovolémia a keringő vérmennyiség állandó élettani térfogatának fenntartása, amely a keringés biztosításával a szervezet oxigénellátásának kulcsa, abszolute elsődleges. A keringő vérmennyiség optimálistól való eltérése azonnal kompenzációs folyamatok sorozatát indítja be. Ezek a kompenzációs folyamatok akkor is igyekeznek az izovolémiát fenntartani, ha működésük a homeosztázis többi komponensére előnytelenül hat vagy tovább rontja a hipovolémia miatt kialakult helyzetet. (pl. a keringés redisztribúciója) A folyadékháztartás hormonális szabályozásában is elsődleges az izovolémia fenntartása. Minden egyéb eltérésnél erősebb ingert jelent az intravazális térfogat csökkenése. Már minimális eltérés esetén aktiválódik a szimpatikus idegrendszer és a renin-angiotenzin, ADH-aldoszteron tengely. Következményként kialakul az ismert redisztribúció, nő a víz reabszorbciója, csökken a vizelet kiválasztás. Így próbál meg a szervezet folyadékot spórolni, a csökkent intravazális térfogatot helyreállítani. Korrekt volumenterápia segítségével az intravazális térfogat fenntartható, vagy gyorsan helyreállítható, a további gondokat is okozó kompenzációs folyamatok nem indulnak be Az izotónia/izoozmolalitás állandó élettani ozmotikus állapot és az izoionia állandó ion összetétel/na:cl arány folyadékterápiával, 14.

15 az infúziós oldatok összetételével való összefüggését nem kell bizonygatni. A gyakorlat számára fontos, hogy lehetőség szerint mindig szem előtt kell tartani az ion összetétel állandóságát. Természetesen ez az állandó ion összetétel pillanatról-pillanatra dinamikusan változik. Nemcsak követni nehéz a változásokat, de valós képet kapni is. A rendelkezésre álló rutin laboratóriumi vizsgálatok ugyanis csak a szérum ion koncentrációit mutatják meg. Amennyiben az ion háztartás korrekcióra szorul a szérum szintek alapján dolgozunk, de a cél az intracelluláris tér viszonyainak a helyreállítása. Nincs minden helyzetre megfelelő összetételű oldat, ugyanakkor a rendelkezésre álló készítményekkel és egy kis logikával a legtöbb korrekció megoldható. Különösen nehéz a diabeteszes kóma és a veseelégtelenség során/miatt kialakuló eltérések kezelése. Ilyenkor nemcsak az ion összetétel, de az ozmolalitás és a sav-bázis háztartás is súlyos zavart szenved Az izohidria Izgalmas kérdés a volumenterápia/folyadékterápia hatása a sav-bázis háztartásra, tudják-e az infúziós oldatok az izohidriát, az állandó ph 7,4-es vegyhatást befolyásolni. Az infúziós oldatok jellemzői között van a vegyhatás és a titrálható aciditás. A gyári infúziós készítmények vegyhatása, ph-ja általában alacsonyabb, mint 7,4, vagyis az infúziós készítmények beadásával savas irányba tolhatjuk el a szervezet sav-bázis egyensúlyát. Az, hogy a base excess vagy a ph ennek hatására változik-e, nem tudjuk. Ezzel kapcsolatban adatok nem igen állnak rendelkezésünkre. Logikai úton megközelítve a kérdést semmiképpen nem jó nagyobb mennyiségű savas oldatot, nagy sebességgel beadni. Amennyiben mégis agresszív volumenterápiára kényszerülünk, válasszunk kevésbé savas infúziót és a sav-bázis háztartást monitorozzuk! A hiperklorémiás metabolikus acidózis az elmúlt évtized egyik népszerű témája volt. 15.

16 Kialakulása egyértelműen a helytelen folyadékterápiával, a 0,9%-os NaCl rutinszerű vagy akár kizárólagos használatával hozható össze- + függésbe. Évtizedek óta tudjuk, hogy a felesleges Na és a Cl bevitel más-más módon, de ártalmas a szervezetre nézve. Legalább 50 éve állnak rendelkezésünkre olyan infúziós készítmények (balanszírozott oldatok) melyek alkalmazásával a hipernatrémia és a hiperklorémia elkerülhető. Mégis adtuk/adjuk a 0,9%-os fiziológiásnak, normálnak is nevezett + NaCl oldatot. Ez az oldat izotóniás, de nem izoioniás, a Na és Cl + aránya 1:1! A normál plazma Na és Cl koncentrációjánál sokkal magasabb koncentrációban tartalmazza ezeket az ionokat. A NaCl-ról, a balanszírozott oldatokról, azok összetételéről a későbbiekben részletesen lesz szó, most inkább a NaCl és a sav-bázis háztartás kapcsolatát részletezzük. A hiperklorémiás metabolikus acidózisról többet beszélünk, mint amennyit tudunk. Nem keverendő össze a metabolikus acidózis egyéb etiológiájú, hiperklorémiával nem járó formáival. Oka ellentétben a legtöbb metabolikus acidózissal, egyértelműen a nagy mennyiségű, az anionok összetétételét megváltoztató Cl -bevitel. A szervezet ph-ját, hasonlóan az ion összetételhez, a vérben mérjük, de a sejtek állapotáról szeretnénk képet kapni. A korrekció során is, csak a vér a legkisebb folyadéktér változását tudjuk követni. Hagyományosan a ph a Henderson-Hasselbalch egyenlet segítségével vezethető le. Mint látható ez az egyenlet a negatív töltésű anionok közül, egyedül a bikarbonátot veszi figyelembe. A szervezetben számos más, anionként működő vegyület van, ilyen például a foszfát, az albumin de a klorid is. 16.

17 A ph meghatározásánál ezeket is figyelembe vevő képlet a Stewart-féle egyenlőség. Új fogalomként jelenik meg a SID, vagyis strong ion difference. SID = [ Na+, K+, ] [Cl-, Lact-, ] Mint látható a SID értékét a kationok és anionok különbsége adja. Normál körülmények között döntően a nátrium és a kálium, míg az anionok oldalán a bikarbonát, a klorid, az albumin, a laktát és minimális mértékben egyéb anionok határozzák meg. Amennyiben nagy mennyiségű klorid kerül a szervezetbe, szintje a kötelező egyensúlyra törekvés miatt az egyéb anionok rovására nőhet csak. Ennek következtében, a bikarbonát és egyéb anionok koncentrációja csökken, az általuk kifejtett puffer hatás mérséklődik, a ph savas irányba tolódik el. Leegyszerűsítve ez a hiperklorémiás metabolikus acidózis kialakulásának menete. Természetesen a képet még sok minden árnyalja. Mivel mindkét egyenletben szerepel a pco 2, nyilvánvalóan a légzés aktuális állapota is befolyásolja az egyensúlyt. Ahhoz, hogy a Cl ilyen mértékű, mérhető változásokat okozzon, legalább mmol-t kell aránylag gyorsan a szervezetbe juttatni. Ez minimum 4 liter 0,9%-os NaCl-nak felel meg. Természetesen, ha amúgy is metabolikus acidózis áll fenn, vagy kialakulásának kockázata nagy, a homeosztázis a beteg állapota miatt sérülékeny, már kisebb mennyiség is elég lehet a zavarkeltéshez. Biztos, ami biztos a guide line-ok, a nagyobb összefoglaló közlemények nem javasolják (és magunk sem) a NaCl használatát a perioperatív időszakban és egyáltalán volumenterápiára. Hagyományosan a metabolikus acidózist megkülönböztetjük aszerint, hogy laktát emelkedéssel jár, vagy úgynevezett ketoacidózis, esetleg 17.

18 Na + K 1. ábra. A kationok és anionok normális aránya, illetve annak változása Cl bevitel után HCO 3 HCO Cl Na + K Cl urémia miatt jelentkezik. Ezek mindegyikére igaz, hogy amennyiben mérhető base excess változással jár, növeli a morbiditást és a mortalitást is. (A base excess precízebb mutató, mint a ph, mert a még kompenzált acidózist is mutatja, míg a ph egy darabig a kompenzáció hatására változatlan marad.) Bár a hiperklorémiás acidózissal kapcsolatban ilyen adataink nincsenek, tartsuk szem előtt a jelenséget és azt is, hogy minden acidózis rossz, + a felesleges dolgokat nemcsak a Cl -t és Na -t pedig kerülni kell. Klinikai jelentőségének, a betegség kimenetelére gyakorolt hatásának, egyáltalán az előfordulás gyakoriságának tisztázása még hátra van Az izotermia látszólag nem függ össze szorosan az infúziós terápiával, de bizonyos körülmények között komoly hatást fejtenek ki az infúziók a szervezet hőháztartására. Nagy mennyiségű, a testhőmérsékletnél alacsonyabb hőmérsékletű infúziók adása csökkenti a maghőmérsékletet. Különösen igaz ez olyan körülmények között, amikor a hőszabályozás amúgy sem működik megfelelően. Narkózisban, különösen temperált műtőben végzett hosszú műtétek, sokktalanítás alatt célszerű lenne testhőmérsékletű infúzió adása. A hipotermia a mikrokeringés területén érszűkülethez vezet. Összeadódva a vérvesztés, hipovolémia hasonló hatásával, komoly perfúzió romlás, oxigénhiány lehet a következmény. 18.

19 1.4. Összefoglalásként, nézzünk egy példát: Mi történik a szervezet folyadéktereiben és változik-e a homeosztázis ha 1000 ml intravazális volumennövekedést, különböző infúziós oldatokkal akarunk elérni. (2. ábra) Csak elméleti lehetőségként ezt a hatást csak víz (5% dextróz, Isodex) adásával is el lehet érni, de nem tanácsos megpróbálni! A víz szabadon vándorolva a membránokon át, egyenletesen fog eloszlani a szervezetben, a homeosztázis minden elemét lerombolva. Nem mellékesen az intracelluláris teret is érinti, sejt ödémát, működési zavarokat, sejtpusztulást okozva. Mivel rengeteg kellene belőle, a testsúlyt 8-9 kg-mal megnövelné, a szervezet folyadéktereit pedig körülbelül 25 %-kal. NaCl-ból, a fenti cél eléréséhez körülbelül 5 liter szükséges. Beadása után az interstíciális folyadéktér 4 literrel nő izovolémia sérül. + Az ion összetétel megváltozik, nő a Na és a Cl koncentrációja izoionia sérül. 103 mmol/l-ről mmol/l-ra emelkedik a Cl koncentráció. Hiperklorémia alakul ki, ami kompenzált metabolikus acidózishoz vezethet izohidria sérül. Amennyiben ugyanezt a hatást 1000 ml izoonkotikus (6%) HEK adá- + sával érjük el, az interstíciális tér nem változik, a Na és a Cl koncentráció nem változik lényegesen, mivel csak 1000 ml 0,9%-os NaCl kerül a szervezetbe. Nem sérül sem az izovolémia, sem az izohidria, sem az izotónia. Egyensúlyban marad a homeosztázis. Körülbelül ugyanezt az eredményt, ugyanilyen biztonságosan elérhetjük 500 ml HEK és 1500 ml Ringer-laktát alkalmazásával, bár ekkor minimális mértékben ugyan, de nő az interstíciális tér is. Hiperklorémia és acidózis veszélye nem alakul ki. (2. számú ábra) Ebből a példából láthatjuk, hogy a megfelelő infúziós oldat kiválasztásával eredményesen és biztonságosan végezhetjük a folyadékterápiát. 19.

20 Természetesen egészen más stratégiát kell választanunk egy dehidrált beteg kezelésénél. 5 l 14 l 28 l a szervezet folyadékterei 6 l 16 l 34 l az intravazális tér egy literes növelése 5%-os dextróz oldattal 6 l 6 l 18 l 14 l 28 l 28 l 2. ábra. A szervezet folyadéktereinek változása különböző infúziók adása után az intravazális tér egy literes növelése 0,9%-s NaC oldattall az intravazális tér egy literes növelése 6%-os HEK oldattal intravazális interstíciális intracelluláris A dehidrációs állapotok okainak és kezelésének részletes ismertetése meghaladná kereteinket. Alapelvként leszögezhetjük, hogy a rendelkezésre álló infúziós oldatokkal gyakorlatilag mindegyik eltérés jól kezelhető, illetve korrigálható. Nem szabad figyelmen kívül hagyni természetesen az etiológiai tényezőket, a beteg aktuális állapotát és ennek megfelelően kell kiválasztani a folyadékterápia eszköztárából a megfelelőt. A rutin folyadékpótlás gyakran nem megfelelő, az esetek egy részében pedig szövődmények, állapotromlás forrása. Általánosságban: az infúziókat is a javallatnak (lsd.: 2. fejezet) megfelelően alkalmazzuk! A legfontosabb cél a megfelelő korrekció révén a homeosztázis fenntartása, illetve helyreállítása. 20.

21 2. Az infúziós oldatok tulajdonságai, összetételük Ismerni kell az infúziós oldatok összetételét, az indikációkat 2.1 Általános követelmények, amelyeknek bármelyik infúziós oldatnak meg kell felelni: legyen izotóniás az ozmolaritása legyen azonos a plazmáéval ph értéke közel neutrális legyen természetesen, legyen steril, pirogénmentes megfelelően legyen csomagolva és címkézve. Az összetétel ismertetése előtt fontos megismerni az oldatok egyéb tulajdonságait is. Legfontosabb az ozmolaritás, a cukor tartalom és a ph. Az 1. számú táblázatban néhány alap infúziós oldat adatait mutatjuk be. 1. táblázat. Egyes infúziós oldatok tulajdonságai* plazma NaCl Ringer Ringerfundin Ringerlaktát Rindex feles oldatok Isolyte Ozmolaritás mosmol/l ph glukóz 288 7,4 5 mmol ,5 4, ,1-5,9 3, táblázat: Egyes infúziós oldatok tulajdonságai *Az OGYI honlapon található alkalmazási előiratok alapján 5-7 5% 5-7 6,9-7,9 A Magyarországon forgalomban lévő infúziós oldatok közül az úgynevezett feles Ringer és Balansol hipotóniás, ennek megfelelően ozmolaritásuk alacsony, ph értékük 4,5 és 7 között van. A NaCl és a különböző Ringer, Ringer-laktát oldatok izotóniásak, ozmolaritásuk a plazmáéval azonos, 300 mosmol körüli, ph értékük 4,5 és 7 között van. A Ringerfundin előnytelen a relatíve alacsonyabb ph értéke miatt. Ráadásul gyártója a metabolikus acidózis megelőzésére is ajánlja! Megfontolandó, hogy egyáltalán szükséges-e a Rindex infúzió. Hipotóniás, feles oldatnak felel meg, az ilyeneket exszikkált gyereknek, vagy 21.

22 idős embernek adtak régebben, de ma már inkább izotóniás oldatokat adunk. Ozmolaritása magas, ph-ja alacsony. A perioperatív időszakban a glukóz intravénás bevitele nem szükséges, sőt nem is előnyös. Igazából semmire nem jó. A klinikai táplálásban a komponensekből összeállított terápia nem mondható korszerűnek, a cukros oldatok itt is elvesztették jelentőségüket. A parenterális táplálás céljára korszerűbb, nemcsak glukózt tartalmazó all in one oldatok állnak rendelkezésre Összetételük alapján alapvetően három infúzió alaptípust különböztetünk meg: - 5%-os dextrose oldat ionokat nem tartalmaz, víz ,9 %-os NaCl oldat 1:1 arányban Na -ot és Cl -t tartalmaz, érthetetlen okból a fiziológiás jelzőt viseli - változó összetételű elektrolit oldatok, ionokat, vizet és egyesek glukózt is tartalmaznak, utóbbiak között találjuk az úgynevezett balanszírozott krisztalloid oldatokat. Néhány közülük hipotóniás (Balansol, Rindex). Ezek alkalmazása egyre inkább meggondolandó, elsősorban az izotóniás oldatokat használjuk. Speciális esetekben, például hipertóniás dehidrációban vagy vesebetegek folyadékpótlása esetén lehetnek előnyösek. Akkor se a cukrosat válasszuk, kivéve kis gyerekeknél. Az alábbi, 2. számú táblázatban az alap infúziós oldatok összetételét mutatjuk be. Mint látjuk, a plazma összetétele egy igencsak komplex oldatnak felel meg. Nyilvánvaló, hogy egy infúziós oldat nem állhat vízből, vagy ha igen (5% dextróz, Isodex), rendkívül korlátozott az alkalmazási területe. Természetes, hogy a plazma összetételének tökéletesen megfelelni nem lehet. Nincs olyan infúziós oldat, ami pontosan megegyezik a plazma összetételével. Logikus gondolat, hogy az intravénás folyadékok összetétele a lehető legközelebb legyen a plazmáéhoz, de melyik plazma összetételhez? 22.

23 Kell egy olyan, amelynek összetétele a legközelebb van a plazmához, izotóniás és izoioniás, ezt akkor adjuk, ha alapvetően egészséges páciens szorul folyadékpótlásra és a homeosztázist fenn kell tartani. Ilyen helyzet a perioperatív folyadékterápia nagy része. Az erre a célra alkalmas oldat ionok tekintetében a normál plazma összetételének megfelelő legyen. Ebben az esetben ugyanis egyformán hiányzik minden. Erre leginkább alkalmasak az izotóniás, balanszírozott elektrolit oldatok. Ion koncentráció mmol/l plazma 0,9% Ringer Ringerlaktát balanszírozott oldatok NaCl szélső értékei Na K Ca Mg Foszfát Cl HCO 3 24 Laktát Acetát Na/Cl arány Malát 140 4,2 2,5 1,25 1-1,5 1,36 *egyes oldatokban acetát, másokban laktát található - ** az acetátot tartalmazó oldatokban lehet 2. táblázat ,0 2, ,4 1,8 28 1, , * 0-27* 1,18-1, ** Az egészséges ember plazmájához? Egy hipovolémiás, vagy exszikkált beteg, vagy éppen egy hiperhidrált beteg plazmájához? Egy vesebeteg plazmájához? Egy hiperglikémiás beteg plazmájához? Ugyanis ezek ion összetétele, sav-bázis státusza különbözik. Másra van szükség, ha fenn kívánjuk tartani a homeosztázist és megint másra, ha korrigálni akarunk bármilyen etiológiájú eltérést. Ebből is látható, hogy minden helyzetre megfelelő, optimális összetételű infúziós oldatot lehetetlen összeállítani. Milyen oldatokra van tehát szükség? 23.

24 Kellenek olyanok, amelyek speciális esetekre alkalmasak, például: Hipertóniás dehidráció esetén alacsonyabb ionkoncentráció előnyös, súlyos esetekben ionmentes oldat, vagyis víz, különösen, ha hiperozmolaritás is fennáll. + Hipotóniás dehidráció, Na -vesztés esetén magasabb NaCl koncentrációra van szükség. Intravazális hipovolémia esetén, a víz és ion pótlás mellett, helyre kell állítani a kolloidozmotikus nyomást is, ekkor izotóniás, izoonkotikus kolloid oldatra van szükség, adott esetben balanszírozott elektrolit oldatban. Természetesen minden olyan esetben amikor komolyabb folyadékbevitel válik szükségessé, a veseműködést és a szív teljesítőképességét is figyelembe kell venni. Nem szabad sémákban gondolkozni, szívbeteg is lehet hipovolémiás és vesebeteg is hipokalémiás! A helyzetet bonyolítja, hogy klinikai laboratóriumi vizsgálataink csak az intravazális folyadék összetételét képesek megadni, az interstíciális és főleg az intracelluláris folyadék összetételéről fogalmunk sincs. Attól, hogy a plazma aktuális összetételének megfelelően mindent szépen korrigálunk, lehet, hogy intracellulárisan ugyanez nem sikerül. Felmerül az emberben, hogy ezekben az esetekben fel kell kínálni egy csomó vizet, ionokat és majd a szervezet kiválogatja amire szüksége van, a felesleget kidobja és helyreállítja a homeosztázist. Akármilyen mulatságosan is hangzik, de a valóságban sokszor erről van szó! Medicus curat, natura sanat! Balanszírozott elektrolit oldatok Már többször említettük a balanszírozott elektrolit oldatokat. Vizsgáljuk meg közelebbről, mit is jelent ez a kifejezés. Mindenek előtt le kell szögezni, hogy az infúziós oldatokban a pozitív és a negatív töltéseknek ugyanúgy, mint a természetben egyensúlyban kell lenniük. Amennyi kation, vagyis pozitív töltés van a palackban, ugyanannyi negatív töltésnek, anionnak kell lennie. Induljunk ki a 0,9%-os NaCl oldatból, ami izotóniás. Ez akkor lehetséges, ha 154 mmol + Na -t, 154 mmol Cl -t tartalmaz. 24.

25 Ha a plazma összetételének megfelelő infúziót szeretnénk, akkor annak + csak 140 mmol Na -t és mmol Cl -t kellene tartalmazni. Ez egyrészt nem lenne izotóniás, másrészt a töltések egyensúlya sem valósulna meg. Egyéb kationokat kell hozzáadnunk és a radikális klorid csökkentés miatt más anionnal, ki kell egyenlíteni a töltések számát, vagyis balanszírozni kell az oldatot. A kationok oldalán könnyű dolgunk van, mert a kivett Na helyett K -t, Ca -t, Mg -ot tehetünk az oldatba. Nehezebb a helyzet az anionokkal. A plazmában ugyanis a pozitív töl tésű Na, K, Ca, Mg ionokkal szemben döntően a Cl, a bikarbonát, a foszfát, és az albumin biztosítják az egyensúlyt, mint anionként viselkedő plazma komponensek. Ezek nem keverhetőek minden infúzióba, az albumin drága, nem erre való és tárolása is bonyolult, a bikarbonát ionok jelenlétében nem stabil. Alexis Hartmann, az 1940-es években talált rá a megoldásra. Rájött arra, hogy vannak olyan anyagok, melyek a szervezetben normálisan is előfordulnak, nem toxikusak, negatív töltéssel rendelkeznek, metabolizációjuk gyors a végtermék pedig nem zavarja meg sem az ion összetételt, sem más módon a homeosztázist. A lehetséges balanszírozó anyagokat a citrátkör szereplői között találta meg: laktát, acetát, malát, citrát. Ezek a citrát kivételével nem toxikusak, a szervezet ismeri őket és gyorsan metabolizálja. A végtermék pedig bikarbonát, ami acidózis esetén vagy éppen az alacsony ph értékű infúzió beadása után még előnyös is lehet. Választása a laktátra esett, így született meg az első balanszírozott oldat, a Ringer-laktát vagy Hartmann oldat, amelyet lassan 60 é- ve változatlan összetételben használunk. Az elmúlt években egyes balanszírozott oldatokban acetátot is használnak a gyártók. Sokat beszéltünk az infúziók ion összetételéről. Vizsgáljuk meg ezeknek az ionoknak a jelentőségét A kationok jelentősége A nátrium felelős az intravazális és az interstíciális tér ozmotikus tulajdonságainak fenntartásáért. Szabályozza a folyadékterek közötti víz- 25.

26 megoszlást és vándorlást, így a keringő vér mennyiségére és minőségére is hatással van. Normál szintje a plazmában mmol/l. Koncentrációjának fenntartása vagy helyreállítása rendkívül fontos. Csak néhány oldat felel meg ennek a koncentrációnak, a legtöbb, így a Ringerlaktát, Isolyte is megközelíti. Élettani szempontból kulcsszerepe van, minden membrán funkció alapja a Na-K pumpa működése. A kálium elsősorban az intracelluláris tér kationja. Plazma koncentrációja csak tükrözi a szervezet káliumtartalmát. Normál szérumszintje 4,5 mmol/l. Ez érdemben csak akkor változik, ha az intracelluláris szint jelentősen eltér a normális 140 mmol/l körüli értéktől. Szerepe az elektrofiziológiai folyamatokban, a szívritmus és veseműködés szabályozásában fontos. Minden körülmények között megőrzendő, illetve helyreállítandó a szervezet káliumszintje. Fentiek szerint ez nem egyszerű. A Salsol és az Isodex kivételével minden oldat a rutin pótláshoz megfelelő mennyiségben tartalmazza. Hiperkalémia esetén lehet szükség káliummentes oldatokra. Hipokalémia esetén káliummal dúsítható az infúzió. Hiánya és jelentősen emelkedett szintje is életveszélyes ritmuszavarokat, szívmegállást okozhat. Különösen veszélyeztetettek a vesebetegek, akár dialízis előtt a hiperkalémia miatt, akár dialízis után az esetleges hipokalémia miatt. A széklettel jelentős mennyiség ürül. A kalcium az idegingerlés, ingerületátvitel fontos eleme, szükséges az izomműködéshez, és részt vesz a véralvadási folyamatban. Normál esetben a szervezet jelentős tartalékokkal rendelkezik. Szintje 2,5 mmol/l, pótlása rutinszerűen nem szükséges, mivel valódi ++ hipokalcémia nagyon rikán fordul elő. A rutinszerű pótlás, Ca -ot tartalmazó nagyobb mennyiségű infúzió (pl. Ringerfundin) adása miatt a hiperkalcémia kockázata megnőhet, ami viszont már veszélyeket hordoz magában. A magnézium is az ingerületátvitel, ideg-izom összeköttetés fontos eleme. Egyes oldatok tartalmazzák. 26.

27 Az anionok jelentősége Mint látjuk, a plazma és így a szervezet legfontosabb anionjai a klorid és a bikarbonát. Utóbbit az infúziós oldatok nem tartalmazzák. A klorid szintje normálisan 103 mmol/l. Biztosítása egyszerű, minden + Na tartalmú infúzióban van klorid, NaCl formában. Inkább a túlzott bevitel a gond. Ha megnézzük az infúziós oldatok Cl koncentrációját, láthatjuk, hogy mindegyik (a dextróz kivételével) magasabb koncent- rációban tartalmaz Cl -t. A Cl jelentősége nagy, az ozmotikusan aktív részecskék nagy része a + Na mellett Cl, így szerepe van a folyadékterek állandóságának biztosításában. Elengedhetetlen a normál membránpotenciál biztosításában. Magasabb koncentrációja a veseműködést rontja, a hiperklorémia hozzájárul a sav-bázis egyensúly metabolikus acidózis irányába történő megbomlásához. Az elmúlt években több közlemény foglalkozik a hiperklorémia jelentőségével. Az aktuális álláspont szerint a klorid túlzott bevitele a súlyos betegségek kimenetelét rontja. A túlzott Cl bevitelét egyértelműen kerülendőnek tartják. A korszerű folyadékterápia a NaCl infúzió szerepét megkérdőjelezi, illetve átértékeli. Mivel a rendelkezésre álló oldatok között nincs olyan, ami a plazma koncentrációval azonos Cl tartalmú, a lehető legkeve- sebb Cl -t tartalmazó oldat alkalmazása a célszerű. Ugyanakkor biztosítani kell az infúziós oldatokban is az ionok egyensúlyát. Bármilyen folyadékterápiát alkalmazunk, a plazma dilúciójának következtében a bikarbonát szint csökkenni fog, a base excess nő. Ezt a hely- zetet tovább rontja a magas Cl -szint. A már kialakult metabolikus acidózis korrekciója fontos terápiás feladat, de ennek ismertetése meghaladná kereteinket. A folyadékterápia kapcsán ennek kialakulását kell megelőznünk. A klorid helyettesítésére és az infúzió balanszírozására a legrégebben használatos a laktát, ami a csökkentett Cl -tartalmú Ringer-laktát oldat másik anionja. A szervezetben is előfordul, egészséges emberben szint- 27.

28 je nem haladja meg az 1-1,5 mmol/l-t. Kórosan felszaporodik akkor, ha megromlik a perfúzió, szöveti hipoxia alakul ki és az anyagcsere anaerobbá válik. Kritikus állapotú betegeknél az emelkedés mértéke összefüggést mutat az állapot súlyosságával és a mortalitással. Metabolizációja során CO, víz és bikarbonát keletkezik: 2 CH -CHOH+3 O «2 CO + 2 H O + NaHCO Az utóbbi években támadják a laktát tartalmú infúziókat. Magasabb oxigén fogyasztást, a laktát és a megnövekedett mortalitás összefüggését, a szérum laktát vizsgálat nehézségét említik, igaz, bizonyítékok nincsenek. A magasabb mortalitásnak és a beteg kritikus állapotának a laktát szint emelkedése nem oka, csak markere. A szérum laktát szint csak és kizárólag akkor tud megemelkedni, ha az anyagcsere anaerobbá válik. Ilyenkor a glukózból keletkező piruvát nem kerül be a citrátkörbe, hanem laktát keletkezik. Az infúzióval beadott laktát egyáltalán nem vesz részt a sejtszintű anyagcserében, metabolizációja attól függetlenül zajlik. A keringésből pillanatok alatt eltűnik, mint láttuk azonnal vízzé és bikarbonáttá alakul. Ez a bomlás gyors, a laktát úgynevezett turnover-e 450 mmol/h, vagyis a szervezet egy óra alatt 20 liter Ringer-laktát infúzió laktát tartalmát képes lebontani. Az endogén laktát szint meghatározását nem zavarja, ezt vizsgálatok igazolják. Laktát tartalmú infúzió esetén a szérum laktát meghatározás céljából, az infúzió néhány perces szüneteltetése után, másik vénából érdemes venni. Ugyanúgy, mint a vércukor meghatározásnál. Elterjednek azok az infúziós oldatok is, melyekbe a Cl kiváltására és bikarbonát biztosítására acetát került. Az acetát is előfordul a szervezetben, az etanol anyagcsere metabolitjaként. Szérum szintje gyakorlatilag nem mérhető, 0,01 mmol/l alatt van. Lebomlása a laktátnál gyorsabb. A laktátéhoz hasonló összefüggés, az acetát szintje és a keringés állapota, az anyagcsere, vagy a mortalitás között nem mutatható ki. 28.

29 Metabolizációja során CO, víz és bikarbonát keletkezik belőle. 2 CH -COONa + 2 O «CO + H O + NaHCO Különösebb mellékhatása nincs, nagyobb mennyiség gyors infúziója vérnyomásesést okozhat, vazodilatátor hatása miatt. Acetát a kiegészítő anion a Balansol, a Ringerfundin, a Tetraspan, Volulyte és az Isolyte infúziókban. Egyes infúziókban az acetátot malát-tal kombinálják. Teoretikusan a malát lassabb bomlásával kiegyenlíti az acetát gyors metabolizációját és a bikarbonát felszabadulás, így egyenletesebb lesz. A malátról sem klinikai, sem egyéb vizsgálat nincs. Szintén az acetát mellett glukonátot is alkalmaznak. A glukóz 1. szénatomjának oxidált származéka. Ez a vegyület E 576 néven az élelmiszeriparban használatos. Infúziókban való alkalmazásának célját és értelmét nem ismerjük A különböző összetételű oldatok indikációs területe: %-os ionmentes, dextróz oldat (Isodex) Javallatok: szabad víz pótlás, hipernatrémiás állapotok, hipertóniás dehidráció, vízhiányos exszikkózis. Ellenjavallt: diabéteszben, kivéve a hiperozmoláris kómát, metabolikus acidózisban, hiperhidrációs, hipotóniás állapotokban. Rutin infúzióként vénafenntartásra, perioperatív folyadékpótlás használata tilos! Sajátos ellenjavallata a perinatális időszak, alkalmazása inzulintermelést indít meg, ami a magzatban a megszületés után, a glukóz bevitel megszűnése miatt hipoglikémiát, eszméletlen állapotot okozhat. 29.

30 ,9%-os NaCl oldat, izotóniás, fiziológiás, normál sóoldat Javallatok: + folyadékpótlás hipoklorémiás alkalózisban, Cl vesztés, Na vesztés? hipotóniás dehidráció, külsőleg seböblítés Ellenjavallt: hiperhidráció, hipertóniás dehidráció. Nagyobb mennyiségű folyadékpótlásra önmagában nem alkalmas, a + nagy Na és Cl bevitel miatt Ionokat és glukózt tartalmazó oldatok Rindex 5-10% Javallatok: hipertóniás és izotóniás dehidráció, folyadékpótlás egyidejű kalória bevitellel, hipoglikémia kezelése vagy megelőzése. Speciális alkalmazás az inzulinterápia mellé a szénhidrát biztosítása (műtét előtt, alatt). Ellenjavallt: + hipotóniás dehidrációban, Na hiány esetén, diabéteszben, veseműködési zavarban. Nagy műtétek és trauma után csak szoros vércukor kontroll mellett. Inkább sehogy! Alkalmazása visszaszorul, bár még sok fogy belőle. Rutinszerű alkalmazása nem ajánlott. Sokan adják kapjon a beteg kalóriát! megfontolásból. Az ilyen formában bevitt glukóz hasznosságát megkérdőjelezik. Perinatális alkalmazása a fentiekben leírtak szerint nem célszerű Egyéb elektrolit tartalmú oldatok Ringer, Balansol Az úgynevezett feles oldatok kevésbé elterjedtek, inkább korrekcióra + szoruló ion háztartás esetén alkalmazhatóak. A Ringer oldat bár a Na - on kívül egyéb ionokat is tartalmaz, nem számít balanszírozott oldat- nak. Cl tartalma magas, alkalmazása rutinszerűen nem javasolt. 30.

31 Javallatok: hipertóniás dehidráció, hipernatrémia, hiperkalémia nem súlyos eseteiben megfelelő hipotóniás állapotokban nem javasolt. Ellenjavallt: hipotóniás állapotokban Balanszírozott oldatok Ringer laktát Javallatok: hipovolémia, sokk, hipotóniás és izotóniás dehidráció, műtéti folyadékpótlás, napi folyadék és elektrolit szükséglet fedezése. Ellenjavallt: hiperhidrációs állapotok, súlyos májműködési zavar, hipernatrémia, laktát acidózis, metabolikus és respirációs alkalózis. Az aktuális guideline-ok, összefoglaló közlemények és a meghatározó véleményformálók egyértelműen balanszírozott oldatokat ajánlanak a perioperatív volumenterápiára. Az évtizedek óta használt és ma már mondhatjuk, hogy bevált Ringerlakát napjainkban is ennek a gyógyszercsoportnak az alapkészítménye. Jelenleg több balanszírozott, de laktátot nem tartalmazó oldat is forgalomba került. Ezek nagyjából hasonló összetételűek, de mégsem azonosak. A három készítmény közül egyértelműen a Ringerfundin a legkevésbé megfelelő, + magasabb Na és kloridtartalma miatt. Feleslegesen tartalmaz kalciumot, amit rutinszerűen nem kell pótolni, túladagolása viszont nem veszélytelen. További hátránya az alacsony ph, ami azt jelenti, hogy alkalmazásakor savat viszünk be! Javallata ugyanakkor folyadékpótlás acidózis fennállása vagy veszélye esetén! Lényeges ellenjavallataik megegyeznek, az Isofusin magasabb kálium tartalma miatt több esetben ellenjavallt. 31.

32 Összehasonlításukat az alábbi táblázat segítheti: + Na + K ++ Ca ++ Mg Cl laktát acetát malát glukonát ozmolaritás ph 3. táblázat mmol/l plazma 140 Ringer-laktát 131 Isolyte 137 Isofusin 140 Ringerfundin 145 4,2 5, ,5 1,8 2,5 3 1,5 1, ,5 alatt , , ,9-7,9 6,5-8,0 5,1-5,9 Ezúton is szeretnénk felhívni a kollégák figyelmét a hivatalos alkalmazási előiratok tanulmányozásának, a javallatok, ellenjavallatok, adagolási utasítások, különleges figyelmeztetések ismeretének a fontosságára. Az alkalmazási előirat az egyetlen hivatalos dokumentum, ami a gyógyszerrel kapcsolatos! A benne foglalt alkalmazási, felhasználási, tárolási utasítások mindenki számára kötelezőek. A megfelelő infúziós oldatot akkor tudjuk kiválasztani, az indikációs területeket akkor tudjuk figyelembe venni, ha ismerjük az infúziós oldatok összetételét. Ha vesszük a fáradságot, és kiválasztjuk a beteg aktuális állapotának megfelelő infúziós oldatot, gyorsabban és eredményesebben pótolhatjuk az elvesztett vagy hiányzó folyadékot. A következő oldalon, a 4. táblázatban, a leggyakrabban használt infúziós oldatok összetétele látható. 32.

33 mmol/l Na Cl K Ca Mg HCO 3 Foszfát Laktát Acetát Malát glukóz Na/Cl arány Ozmolaritás (mosmol) ph 4. táblázat: A leggyakrabban használt infúziós oldatok összetétele* plazma Isodex Rindex Balansol NaCl Salsol Ringer Ringerlaktát Ringerfundin Sterofundin ISO Sterofundin G Tetraspan Voluven ,2 3, ,4 4,0 4,0 4,0 2,5 1,25 1,5 2,25 1,8 2,5 2,5 2,5 3 0,5 1 1,0 1,0 1,0 24 1,25 1-1, szorbit gramm 1,36 0, ,94 1,17 1,1 1,32 1, ,4 3,5-6,5 3, , ,1-5,9 4,5-7,5 5,6-6,4 4,0-5,5 *Az OGYI honlapon található alkalmazási előiratok alapján Volulyte Isolyte ,0 4,0 1,5 1, ,25 1,25 286,5 286,5 5,7-6,5 6,9-7,9

34 3. Röviden a hidroxietil-keményítõkrõl minden amit tudni érdemes és már úgyis tudunk 3.1. Bevezetés A hidroxietil-keményítők (továbbiakban HEK) harmadik generációjának megjelenésével ez a termékcsoport ismét a tudományos érdeklődés fókuszába került. Az elmúlt több mint két évtized kutatásai és a közelmúlt klinikai vizsgálatai már sok mindent tisztáztak, sok tévhitet eloszlattak, és fontos dolgokat bizonyítottak. Napjainkban a HEK készítmények világszerte a legnépszerűbb és a legszélesebb körben használatos kolloid oldatok. A termékeket, felhasználási szokásokat illetően számos különbség van a fejlett egészségügygyel rendelkező országokban. Az USA-ban napjainkig csak az Európában már korszerűtlennek számító, úgynevezett hetastarch készítmények voltak hozzáférhetőek, illetve kizárólag plazmaferezis céljára a HEK 200/0,5. A Voluven -t az FDA már befogadta, forgalmazása elkezdődött. A felhasználási szokások, a volumenterápia stratégiája az elmúlt évtizedben sokat változott. Korábban szinte kizárólag krisztalloid készítményeket, albumint és vérkészítményeket használtak volumenpótlás céljára. Napjainkban már több kolloid oldat kerül beadásra, elsősorban a HEK infúziók ismertsége, elfogadottsága nő. Zselatin az USA-ban nincs, az FDA határozata alapján forgalmazásuk megszűnt. Európában is visszaszorul alkalmazása, megfelelő dokumentáció hiányában az egyik legrégebben forgalomban levő zselatin készítményt nem sikerült újra regisztráltatni az EU-ban. A dextrán készítmények gyakorlatilag a harmadik világ és a volt szovjet területek piacaira helyeződtek át. Az albumin felhasználása a vérkészítményekkel együtt csökkenő tendenciát mutat. Európában több HEK készítmény is hozzáférhető, természetesen a régebbi, korszerűtlen, több mellékhatással rendelkező készítményeket a 34.