INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Klinikai tanulmány Transzplantált vesék ureterszûkületeinek kezelése invazív radiológiai módszerekkel Doros Attila, Weszelits Viola, Puhl Mária, Rusz András, Jansen Judit BEVEZETÉS A transzplantált vesék ureterében 2 13%- ban fordul elô szûkület, elzáródás, nekrózis. Ezek megoldására sebészi, endourológiai és invazív radiológiai módszereket választhatunk. Az utóbbi módszer eredményeinek elemzése és bemutatása mellett egyszerûen alkalmazható terápiás algoritmus felállítását kíséreltük meg tanulmányunkban. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A diagnózis felállítása a klinikai kép változása, valamint az ultrahang- és izotópvizsgálat, CT-urográfiás vizsgálat, illetve invazív feltöltéses vizsgálat alapján történt. 2000. július 1. és 2002. szeptember 1. között 15 szûkületet észleltünk 14 betegben. A szûkületeket percutan katéter bevezetés után tágítottuk és ureterstenttel síneztük. EREDMÉNYEK Visszaszûkülés egy esetben alakult ki. Ezt külsô kompresszió okozta, amit mûtéttel oldottunk meg, de a mûtét után újonnan kialakult szûkületet ismét percutan kezeltük. Két esetben súlyos infekció lépett fel, egy beteg esetében nephrectomia vált szükségessé, a másik beteg antibiotikus terápiára gyógyult. Egy beteg stentje kicsúszott, emiatt mûtétre került sor. Tizenkét beteg vesemûködését, szabad vizeletelfolyását sikerült a percutan kezeléssel biztosítani. KÖVETKEZTETÉS Eredményeink alapján a percutan végzett intervenciós radiológiai terápia jó eredménnyel és kevés szövôdménnyel alkalmazható nehéz anatómiai szituációkban is, bár a 31 hónapos maximális betegkövetési idô még nem elég hosszú a végleges következtetések levonására. A módszer részben kiváltja, részben kiegészíti a mûtéti és a retrográd endourológiai megoldásokat. Treatment of ureter stenosis of the transplanted kidney using invasive radiological methods INTRODUCTION Stenosis, occlusion and necrosis of the ureter after kidney transplantation occur in 2 13%. The therapeutic choices are surgery or minimally invasive endourological and percutaneous procedures. We analysed our therapeutic plan and results using percutaneous dilatation and stenting. PATIENTS AND METHODS The patients after kidney transplantation are regularly examined by ultrasound. In cases of suspected obstruction we perform scintigraphy and CT-urography, and if indicated, we place percutaneous nephrostomy. Between July of 2000 and September of 2002, 15 stenosis in 14 patients were dilated and stented percutaneously. RESULTS We found one restenosis after 6 months due to compression. This patient underwent surgery, but after the operation another stenosis has developed. We treated it percutaneously. One nephrectomy had to be performed due to serious infection. In one patient stent migration occured and surgical intervention was performed. 12 patients have free urine passage and good kidney function as a result of percutaneous therapy. CONCLUSION We have good results with percutaneous ureter dilatation and stenting, but our follow-up time (31 months) must be longer for the evaluation of long-term results. The percutaneous treatment can partly replace endourological and surgical methods or can be combined with each other. vesetranszplantáció, ureterszûkület, percutan ballonos tágítás kidney transplantation, ureter stenosis, percutaneous balloon dilatation DR. DOROS ATTILA (levelezô szerzô/correspondent), DR. WESZELITS VIOLA, DR. PUHL MÁRIA, DR. JANSEN JUDIT: Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika/Semmelweis University, Department of Transplantation and Surgery; H-1082 Budapest, Baross u. 23. E-mail: dorattila@yahoo.com DR. RUSZ ANDRÁS: Semmelweis Egyetem, Urológiai Klinika/Semmelweis University, Department of Urology; Budapest 68 Érkezett: 2003. január 3. Elfogadva: 2003. április 16.
A Semmelweis Egyetem Transzplantációs és Sebészeti Klinikáján évente 150-180 vesetranszplantációt végeznek. A régebben transzplantáltak közül 1362 beteg jár rendszeres ellenôrzésre nefrológiai ambulanciánkra. A transzplantáció után kórházban eltöltött posztoperatív idôszakban és az ellenôrzések során elvégzett vizsgálatok idôben jelzik a vesemûködés, a vizeletelfolyás zavarát. Ez utóbbi csoport a ritka (2 13%) 1 szövôdmények közé tartozik, formái: szûkület, nekrózis és kôképzôdés. Kialakulásuk oka gyakran ismeretlen marad. Vérellátási zavar, kilökôdési reakció, a sebész technikai hibája és különbözô infekciók a legvalószínûbb oki tényezôk. Az azonos oldali saját vesében, de a beültetett vesében is létrejöhetnek kövek. A vizeletelfolyási zavarok akut és krónikus formái veszélyeztetik a beültetett veséket. Sebészi, endourológiai és invazív radiológiai terápiás lehetôségek segítik a szövôdmények kezelését. Vizsgálatunk az intervenciós radiológiai módszerek alkalmazásával elért eredményeinket elemzi, és megpróbál egyszerûen alkalmazható terápiás algoritmust is bemutatni. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK 2000 júliusa és 2002 szeptembere között 14 betegnél (hat nô, nyolc férfi, átlagéletkor 33 év, 18 61 év) 15 szûkület fordult elô (egy esetben nekrózissal). Ebbôl hét a pyeloureteralis határon, öt a donor ureterben, további három pedig az anasztomózisban alakult ki. A percutan nephrostoma járatát felhasználva szelektív katétert vezettünk be a pyelonba. Hidrofil vezetôdrót segített a szûkületek, ritkábban elzáródások, valamint a kanyargós ureterszakaszok kanülálásában. A kanülálás után katétert, majd vezetôdrótot juttattunk az ureteren át a hólyagba. A következô lépés a ballonkatéter bevezetése volt. Öt alkalommal 6 40 mm-es, négy esetben 7 40 mm-es, négy betegnél 8 40 mm-es tágítóballont tartottunk 3-5 percig felfújva 2. Két esetben nem történt tágítás. Ez után kontrollfeltöltéssel gyôzôdtünk meg a tágítás eredményességérôl. Végül a pyelont a hólyaggal összekötô kettôs J ureterstentet helyeztünk be, percutan, hosszú távú sínezésre. Kilenc esetben 8 F-es, 26 cm hosszú, három esetben 6 F- es, 24 cm hosszú stentet használtunk. Három esetben a sínezést percutan behelyezett külsô-belsô drenázskatéterrel oldottuk meg. Emellett hét esetben 6 F-es, hat alkalommal 8 F-es külsô drenázskatétert hagytunk a pyelonban néhány napra, amelyet fokozatos lezárás és kontrollfeltöltés után húztunk ki. A stenteket 4 12 hónap múlva urológus távolította el (1. a c. ábra). E REDMÉNYEK Tizennégy beteg 15 szûkületét tágítottuk a fenti módszerrel 2000 júliusa és 2002 szeptembere között. A tágítás, stentbehelyezés és a stent késôbbi eltávolítása után egy visszaszûkülést észleltünk, amelyet külsô kompresszió okozott (2. a d. ábra). Ez esetben a beteg mûtétre került, amelynek során új anasztomózist alakítottak ki, és mûtét alatt ureterkatéterrel síneztek. Az ureterkatéter néhány nap múlva kicsúszott, és az anasztomózisban megtöretés alakult ki, teljes elzáródást okozva. Ismét percutan nephrostomát helyeztünk be, rekanalizáltuk a megtöretést, és kettôs J stentet ültettünk az ureterbe. Egy beteg esetében a stent kicsúszott a pyelonból, itt végül pyeloureterostomia kialakítására került sor. Két esetben súlyos fertôzés lépett fel, egyik beteg antibiotikus terápiára gyógyult, a másik vesét elvesztettük. Ez utóbbi betegnél a saját ureter sérülése miatt hosszú távú drenázst és percutan sínezést követôen helyeztünk be egy nephroureterostomiás stentet. Egy alkalommal a kettôs J stent az anatómiai helyzet miatt csak rendezvous technikával volt behelyezhetô az urológus és intervenciós radiológus együttmûködésével. A manôver során a percutan drénen hosszú vezetôdrótot juttattunk a hólyagba, amelynek caudalis végét az urológus cisztoszkópos fogóval kihúzta. Így egy két végén rögzített, feszíthetô sín alakult ki, amelyen a stent könynyen felvezethetô volt. A stent pozícióján urológus segítségével változtatni kellett a behelyezés utáni napon. A többi beteg esetében reintervencióra, illetve mûtétre nem került sor, 12 beteg vesemûködése stabil, vizeletelfolyása akadálytalan a percutan terápiának köszönhetôen. M EGBESZÉLÉS A vesetranszplantáció után kialakult vizeletelfolyási zavar formája részben az ureteranasztomózis kialakításától függ. Neocystostomia, azaz az ureter hólyagba ültetése után a fô problé- M A G Y AR RADIOLÓGIA 2003;77(2):68 72. 69
a b c 1. ábra. Ötvenhárom éves férfi, négy évvel cadavervese-transzplantáció után. (a) Ultrahangkontrollok tágult pyelont mutattak. CT-pielográfiát végeztünk, amely anasztomózisszûkületet jelzett. (b) Az anterográd pielográfia jelentôsen kanyargós uretert és anasztomózisszûkületet ábrázolt. 6 40 mm pta ballonkatéterrel tágítást végeztünk. (c) 8 F-es, 26 cm hosszú kettôs J stentet vezettünk be. Nyolc hónap múlva a stentet eltávolították, 10 hónapja a beteg panaszmentes mát a vesicoureteralis reflux okozza 3, míg a vég az oldalhoz, esetleg vég a véghez ureteroureteralis anasztomózis esetében szûkület okozhat gondot. Mindhárom módszer esetében számolni lehet pyeloureteralis szûkülettel, graftureter-szûkülettel, ischaemiás nekrózissal, varratelégtelenséggel, kôképzôdéssel és intraluminalis haematomával 4. A posztoperatív szakban vagy a késôbbi kontrollok során kiszûrt vizeletelfolyási problémák megoldása gyakran nehéz döntés elé állítja a kezelôorvosokat. A három, már említett beavatkozási lehetôség sebészi, endourológiai és invazív radiológiai közötti választás mindig egyedi döntést igényel. A tendencia világszerte a mérsékelten invazív, lehetôleg nem mûtéti megoldások felé mutat 5. Klinikánkon a sebészek a ritkán alkalmazott vég az oldalhoz ureteroureteralis anasztomózist részesítik elônyben, és jó eredménnyel alkalmazzák. A módszer jellegzetessége, hogy a graftureter gyakran nagy, néha éles kanyarokat ír le a pyelon és az anasztomózis között. Ez az ureteroneocystostomiás esetekhez képest megnehezíti a retrográd, endourológiai terápiát. A képalkotó diagnosztika fontos szerepet játszik a szövôdmények felismerésében. Ebben vezetô szerephez jutnak az ultrahang- és izotópvizsgálatok 6, emellett az ureterek pontos, térbeli ábrázolását teszi lehetôvé a CT-urográfia és a kontrasztanyag alkalmazása nélkül végezhetô MR-urográfia 7. A vizeletelfolyási zavar igazolása után a betegeknél elsô lépésben általában percutan nephrostoma sürgôs behelyezésére kerül sor, amelyet az esetek többségében radiológus végez. Ez a beavatkozás akkor vé- 70 Doros Attila: Vesetranszplantáció utáni ureterstent-beültetés
a b c d 2. ábra. Harmincnyolc éves beteg, három hónappal cadavervese transzplantációja után. (a) A CT-pielográfia ureterszûkületet mutatott, amelyet a nagyerek kompressziója okozott. (b) 6 40 mm-es ballonkatéterrel végzett tágítás, majd 8 F-es, 26 cm hosszú kettôs J stent behelyezése történt. (c) Hat hónap múlva, a stent eltávolítása után restenosis igazolódott. Mûtét során az uretert felszabadították, új anasztomózist alakítottak ki. A mûtét után az anasztomózis elzáródott, amit percutan nephrostomán át végzett feltöltéssel igazoltunk. (d) Az anasztomózist rekanalizáltuk és újabb stentet helyeztünk be gezhetô el biztonsággal, ha legalább jelzett üregrendszeri tágulat alakul ki. A direkt anterográd feltöltés segít a pontos diagnózis felállításában. A klinika intervenciós radiológiai laborjában a speciális szelektív és tágítókatéterek és különféle vezetôdrótok birtokában lehetôségünk van nehéz anatómiai szituációk megoldására is. Sajnos az eltérô ureteranasztomózis-technika eltérô szövôdménytípusai más-más terápiás megközelítést igényelnek, ez nem teszi lehetôvé a terápiás megoldások széles körû összehasonlítását. K ÖVETKEZTETÉS Az ureteroureteralis anasztomózisok a retrográd endourológiai manipulációkat esetenként jelentôsen megnehezítik, a percutan behatolás, az angiográfiás szelektív katéterek és speciális drótok használata azonban lehetôvé teszi a nem mûtétes kezelést. Ezzel a módszerrel jó eredményeket értünk el, habár a 31 hónap körüli maximális betegkövetési idô még nem elég hosszú a végleges következtetések levonására. Az eredmények ismere- M A G Y AR RADIOLÓGIA 2003;77(2):68 72. 71
tében terápiás algoritmusunk a következô: amenynyiben az elsô beavatkozás a percutan nephrostoma, és percutan kezelhetô szövôdményt ismerünk fel, a terápiát megkíséreljük. Ha a kezelés technikailag nem kivitelezhetô vagy az eredmény nem kielégítô, endourológiai beavatkozásra vagy mûtétre kerülhet sor. Abban az esetben, ha a beteg elôször retrográd ureterkatéterezésen esik át, kettôs J stent behelyezése eredményes lehet, ha ez nem sikerül, percutan beavatkozást vagy mûtétet kell végezni. Általánosan elmondható, hogy a pontos retrográd vagy anterográd pielográfia során megállapított diagnózis ismeretében minden esetben egyedi döntést kell hozni, és kiválasztani a beteg számára legjobb terápiás módszert. A siker alapfeltétele a szoros együttmûködés a kezelôorvos, az operatôr, az urológus és az intervenciós radiológus között. Irodalom 1. Sigman DB, Del Pizzo JJ, Sklar GN. Endoscopic retrograde stenting of allograft hydronephrosis. Journal of Endourology 1999;13(1):21-5. 2. Erturk E, Burzon DT, Waldman D. Treatment of transplant ureteral stenosis with endoureterotomy. Journal of Urology 1999;161:412-4. 3. Ostrowski M, Wlodarczyik Z, Wesolowski T, Gracz H, Sluzar T, Sienko J, et al. Influence of ureterovesical anastomosis technique on the incidence of vesicoureteral reflux in renal transplant recipients. Annals of Transplantation 1999;4(1):54-8. 4. Shoskes DA, Hanbury D, Morris PJ. Urological complications in 1000 consecutive renal transplant recipients. J Urol 1995;153:18. 5. Voegeli DR, Crummy AB, McDermott JC, Jensen SR. Percutaneous dilatation of ureteral strictures in renal transplant patients. Radiology 1988; 169:185-9. 6. Ghasemian SMR, Guleria AS, Khawand NY, Light JA. Diagnosis and management of the urologic complications of renal transplantation. Clin Transplant 1996;10:218-23. 7. Schubert RA, Göckeritz S, Mentzel H-J, Rzanny R, Schubert J, Kaiser WA. Imaging in ureteral complications of renal transplantation: value of static fluid MR urography. European Radiology 2000;10:1152-7. PÁLYÁZATI HIRDETMÉNY A Budai MÁV Kórház fôigazgató fôorvosa pályázatot hirdet RADIOLÓGIAI OSZTÁLYÁRA kettô fô radiológus szakorvos részére. A pályázathoz csatolandó a részletes önéletrajz, a végzettséget igazoló okiratok fénymásolata. Juttatások: bérezés a közalkalmazotti törvény szerint, munkahelyi pótlék + illetménykiegészítés, MÁV szabadjegy (családtagok részére is). A pályázatokat a Budai MÁV Kórház fôigazgató fôorvosa címére kérjük benyújtani. Cím: 1528 Budapest, Phv. 123. dr. Tallósy Imre fôigazgató fôorvos 72 Doros Attila: Vesetranszplantáció utáni ureterstent-beültetés