Öntáguló fémstentek a májátültetés után kialakult intrahepaticus epeúti szûkületek kezelésében

Átírás

1 INTERVENCIÓS RADIOLÓGIA Klinikoradiológiai tanulmány Öntáguló fémstentek a májátültetés után kialakult intrahepaticus epeúti szûkületek kezelésében Doros Attila, Németh Andrea, Hartmann Erika, Deák Pál Ákos, Juharosi Gyöngyi, Lénárd Zsuzsa, Kozma Veronika, Görög Dénes, Gerlei Zsuzsa, Fehérvári Imre, Nemes Balázs, Kóbori László BEVEZETÉS Az epeúti szövôdmények ma is gyakoriak májátültetés után. Fô megjelenési formájuk anastomoticus és intrahepaticus. Míg az anastomoticus típus jobban kezelhetô, sebészi vagy minimálisan invazív módszerekkel, addig a májon belüli megjelenési forma gyakran retranszplantációt igényel. Az utóbbiak kezelését kíséreltük meg percutan bevezetett fémstentekkel. BETEGEK ÉS MÓDSZER Az 1995 óta Budapesten májátültetésen átesett betegek közül 20 esetben kíséreltük meg intrahepaticus szûkületek kezelését. Harmincnégy percutan transhepaticus kolangiográfiát, ebbôl 33 sikeres drenázst végeztünk. A szûkületeket 58 esetben tágítottuk ballonkatéterekkel, illetve 13 betegbe 20 öntáguló fémstentet implantáltunk. Egy vérzéses szövôdményt okoztunk, amelyet szelektív embolizációval tudtunk kezelni. EREDMÉNYEK Az átlagos követési idô 35 hónap. Tizennégy beteg tünetmentes, közülük 12 esett át fémstentbeültetésen, illetve négyen retranszplantáción (kettô fémstentbeültetés után). Egy beteg fémstentbeültetés után tartós külsô drenázst is visel a retranszplantációra várva. Összesen hét retranszplantáció történt, közülük három beteget veszítettünk el: két beteg a várakozás ideje alatt hunyt el, egy betegnek külsô drenázsa volt, illetve egy betegünkbe nem sikerült drenázskatétert bevezetnünk. Fémstentbeültetés után beteget nem vesztettünk el. KÖVETKEZTETÉS A fémstent-implantáció megfelelô elôkészítés után biztonságos kezelési stratégiát jelent az intrahepaticus epeútszûkületek kezelésében. A betegek tünetmentessége a retranszplantációig fenntartható, szerencsés esetben a retranszplantáció elkerülhetô. Self-expanding metallic stents in intrahepatic biliary strictures after liver transplantation INTRODUCTION Bile duct complications remain a key problem of liver transplantation. Two main types are recognized: anastomotic and intrahepatic. In cases of anastomotic strictures good results can be achieved with surgery or minimally invasive therapy. Intrahepatic stenosis usually requires retransplantation. In this report the results of intrahepatic metallic stent placements are analyzed. PATIENTS AND METHODS Since 1995, 20 patients with intrahepatic bile strictures were referred for percutaneous treatment. Of 34 percutaneous transhepatic cholangiography, 33 successful drainages were performed and 58 balloon dilatations were employed to overcome. In 13 patients, 20 metallic stents were implanted. One bleeding complication was successfully treated with selective embolization. RESULTS The average follow up time was 35 months. 14 patients have no symptoms, 12 of them after metallic stent placements and 4 of them after retransplantation (2 patients had metallic stents at retransplantation). One patient has metallic stent and an external drain waiting for retransplantation. Three patients died after 7 retransplantations. Two patients died on the waiting list, one with and one without external drain. There were no deaths after successful metallic stent placement. CONCLUSION After meticulous preparations metallic stent placement is safe and effective in intrahepatic biliary stenosis after liver transplantation. The patients can be stabilized till the retransplantation, or it can even be avoided. intervenciós radiológia, májátültetés, epeúti obstrukció, fémstent interventional radiology, liver transplantation, biliary obstruction, metallic stent DR. DOROS ATTILA (levelezô szerzô/correspondent), DR. NÉMETH ANDREA, DR. HARTMANN ERIKA, DR. DEÁK PÁL ÁKOS, DR. JUHAROSI GYÖNGYI, DR. LÉNÁRD ZSUZSA, DR. KOZMA VERONIKA, DR. GÖRÖG DÉNES, DR. GERLEI ZSUZSA, DR. FEHÉRVÁRI IMRE, DR. NEMES BALÁZS, DR. KÓBORI LÁSZLÓ: Semmelweis Egyetem, Budapest, Transzplantációs és Sebészeti Klinika/Semmelweis University, Department of Transplantation and Surgery; H-1082 Budapest, Baross u dorattila@yahoo. com 8 Érkezett: február 2. Elfogadva: március 4.

2 Az epeutak rekonstrukciója napjainkban is a májátültetés kritikus pontja 1. Kadávermáj átültetése után az epeutak szövôdményei 6 24% között fordulnak elô 2, 3, míg az élô donoros májtranszplantáció után gyakoribbak 4. A közvetlen posztoperatív idôszakban kialakuló, korai epeúti szövôdmények elsôsorban technikai okokra vezethetôk vissza, míg a késôi epeúti szövôdmények kialakulásában más faktorok, döntôen az epeutak ischaemiás károsodása játszik szerepet. Az utóbbi tényezô vezet a májon belüli epevezetékek többszörös szûkületének kialakulásához. Mivel ez a terület sebészileg nem hozzáférhetô, a tradicionális kezelési mód a retranszplantáció (retx) 5, amelyhez azonban új donormájra van szükség. Mivel a kadáverdonációk száma világszerte megtorpant, a betegek szövôdményeinek jó hatásfokú kezelésére fokozott figyelem irányul. A cél a beültetett máj mûködésének fenntartása, és elfogadható életminôség biztosítása. A minimálisan invazív endoszkópos és intervenciós radiológiai kezelések alkalmasak a fenti célok elérésére, és világszerte beépültek a májátültetés szövôdményeinek kezelési algoritmusaiba 6, 7. Az endoszkópos tágítás és stentbehelyezés jó eredményekkel alkalmazható az anasztomózis- és esetenként a hilaris szûkületek megoldására, de az intrahepaticus szûkületek ezen az úton általában nem érhetôk el. A súlyos tüneteket icterus, viszketés, cholangitis, szepszis az immunszuppresszió mellett sürgôsen kezelni kell, amire ilyen esetekben a percutan transhepaticus drenázs (PTD), tágítás és stentbehelyezés a legalkalmasabb. Ballonos tágítással (PTA) jó eredményeket értek el az anasztomózisszûkületek kezelésében 8. A fémstentek használata a nem malignomából adódó szûkületek esetében vitatott a reintervenciók nagy száma miatt, az intrahepaticus hegesedések gyakori visszaszûkülése azonban szükségessé teszi a fém endoprotézisek használatát. Retrospektív tanulmányunkban arra kerestük a választ, hogy a fémstentek hatásosan alkalmazhatók-e a májmûködés, az epeelfolyás fenntartására, és elkerülhetô-e a retranszplantáció. B ETEGEK ÉS MÓDSZER Intézményünkben 1995 és 2008 között 365 májátültetést végeztünk. Ezek közül 20 transzplantált beteg esetében kíséreltük meg az intrahepaticus epeúti szûkületek kezelését (1. táblázat). Az epeúti obstrukció diagnózisát a klinikai tünetek mellett minden esetben ultrahangvizsgálattal állapítottuk meg, négy esetben a jelzett intrahepaticus epeúttágulat miatt MR-kolangiográfiát (MRCP) is végeztünk. Invazív diagnosztikai vizsgálatra csak a terápia bevezetéseként került sor. Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia (ERCP) 10 esetben történt, amelyet azonban a szûkületek elhelyezkedése miatt nem követett terápiás beavatkozás. A 20 betegen összesen 34 percutan transhepaticus kolangiográfiát (PTC) végeztünk, amelyet 33 esetben sikerült terápiás beavatkozással folytatni. A PTC-ket minden esetben ultrahang- és/vagy fluoroszkópiavezérléssel, atraumatikus, vékony tûs (21-22 G) koaxiális szettel (Boston, Cook, PBN) hajtottuk végre, 5 F-es, illetve 6 F-es maximális járattágítással 9. A PTC során hígított, nem ionos jódos kontrasztanyaggal festettük meg az epeutakat, elôtte azonban lehetôség szerint epét aspiráltunk egy fecskendôbe, részben tenyésztés céljából, részben a szeptikus szövôdmények elkerülésére. 1. táblázat. Intrahepaticus epeúti szûkület miatt kezelt betegeink fô adatai Átlag Medián Standard deviáció 11 nô, 9 férfi Donorok életkora 38,9 év 34,9 év 12,5 év Recipiensek életkora a transzplantációkor 39,5 év (7,7 60,8) 40,0 év 14,4 év A listán töltött idô 235 nap 92 nap 236 nap Recipiensek állapota (Child Pugh-stádium) Akut: 4 beteg A: 2 beteg B: 11 beteg C: 3 beteg Májátültetés indikációja ALD AI PBC PSC CHC NPL Wilson Akut/ism ALD: alkoholos májbetegség; AI: autoimmun; PBC: primer biliaris cirrhosis; PSC: primer sclerotizáló cholangitis; CHC: krónikus C-vírushepatitis; NPL: daganat; Wilson: Wilson-kór; Akut/ism: akut májelégtelenség ismeretlen eredettel M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(1):

3 1. ábra. Percutan transhepaticus kolangiográfia, kettôs percutan transhepaticus drenázs: intrahepaticus multiplex gyûrûszerû szûkület. Sikeres stentbehelyezés történt az egyik drén felôl. A másik drénen tartós külsô drenázst folytatunk. Retranszplantáció indokolt A szûkületek ábrázolása után az elsôdleges cél a stabil külsô drenázs biztosítása volt (1. ábra). Ezt nyolc esetben végeztük 6 F-es (PBN) vagy 8 F-es (Boston), rögzített pigtail végû drenázskatéterekkel. Egy esetben nem sikerült az epeutakba katétert bevezetni a kiterjedt perifériás szûkületek miatt. Huszonöt epeúti punkciót sikerült külsô-belsô drenázzsá konvertálnunk, amit szelektív katéterek (Cook, Cordis, Terumo) és hidrofil vezetôdrótok (Terumo) segítségével értünk el. A szûkületek és az anasztomózis kanülálása után 6,6 F-es (PBN) vagy 8 F-es (Cook, PBN), sok oldalnyílással rendelkezô katétereket vezettünk be, amelyek lehetôvé tették az epe kivezetését, de mivel végük a duodenumban van, az epe természetes irányú ürülése is lehetséges. Az epeúti pangás okozta gyulladásos tünetek célzott antibiotikus, esetleg gombaellenes kezelése után általában 5-10 nap elteltével kezdtük el a szûkületek kezelését. Az elsôdleges terápia a ballonos tágítás, amelyhez 5-8 mm átmérôjû, mm hosszú, 6-20 atm nyomástûrésû PTA-katétereket (Cook, Cordis, Angiodynamics, Boston) használtunk. Összesen 58 ballonos tágítást végeztünk 16 betegben (átlagosan 3,6 tágítás/beteg, hatnál több tágítást nem végeztünk betegenként). A tágítások után a betegekben külsô vagy külsôbelsô drént hagytunk, 7-14 nap után kontrollkolangiográfiát végeztünk a tágítás eredményének megítélésére. Ennek alapján a májtranszplantációs munkacsoport döntött a további kezelésrôl. Két esetben az elsô tágítás kontrollja után fémstent behelyezését határoztuk el. További tágítások mellett foglaltunk állást 14 esetben. Az ismételt kontrollok után 11 esetben fémstentbehelyezés vált szükségessé (2. a) d) ábra). A stentek behelyezése minden esetben megfelelô méretû és hosszú introduceren keresztül történt. Összesen 20 (14 nitinol Cordis, Guidant; hat acél Wallstent, Boston) öntáguló fémstent implantációját végeztük. Egy betegbe három, öt betegbe kettô, hét betegbe egy stentet ültettünk be. A részleges expanzió miatt 14 esetben volt szükség ballonos rátágításra, 5-8 mm ballonátmérôvel, a szûkületek elhelyezkedésétôl függôen. A stent behelyezését 2-10 napig tartó külsô drenálás követte, a dréneket akkor távolítottuk el, amikor a kolangiográfiás kontroll eredménye és a klinikai kép megfelelô volt. A jól mûködô stentek mellett két esetben volt szükség külsô drén tartós bennhagyására, a stentekkel nem közlekedô, lezárt szegmentális epeutakban. Az epeúti szövôdmények más szövôdménnyel is társultak kilenc betegben, ebbôl nyolc artériás, egy portalis eredetû volt. E REDMÉNYEK A 20 intrahepaticus epeúti szûkület jeleit mutató beteg közül csak egy esetben nem sikerült terápiás beavatkozást végezni. Ez a beteg tüneti kezelés mellett, nyolc hónap után exitált, a retranszplantációra várva. Három beteg esetében csak külsô drenázs volt kivitelezhetô, közülük ketten új májat kaptak hét nappal, illetve 18 hónappal késôbb, míg a harmadik beteget a májtranszplantációs várólistán nyolc hónap után elvesztettük. További öt beteg jutott el a májátültetésig, közülük ketten fémstentbeültetés után 15 és 17 hónappal, szekunder biliaris cirrhosis tünetei miatt. Sikeres ballonos tágítás után 4,5 hónappal került sor retranszplantációra egy betegnél, romló májmûködés miatt, epeúti obstrukció jelei nélkül. Két esetben eredménytelen tágítások után került sor retranszplantációra 2,4, illetve 2,5 hónap várakozás után. A hét retranszplantált beteg közül hármat szeptikus szövôdmények miatt 90 napon belül elvesztettünk, négy beteg jól van. A 13, fémstentbeültetésen átesett beteg közül 11 beteg stentje jól mûködik, de öt esetben reinter- 10 Doros Attila: Öntáguló fémstentek intrahepaticus epeúti szûkületekben

4 a b c d 2. ábra. a) Bal oldali percutan transhepaticus kolangiográfia sikertelen endoszkópos stentbehelyezés után. Többszörös intrahepaticus szûkület. A jobb lebeny nem telôdik. b) A jobb oldali percutan transhepaticus kolangiográfia többszörös intrahepaticus elzáródást mutat. A bal oldali stent jól vezet. c) Jobb oldali stent behelyezése a bal oldali stent rácsán keresztül. Részlegesen expandált jobb oldali stent. d) Ballonos rátágítás után jó lumenû stentek. A beteg tünetmentes vencióra, PTD-re és ballonos tágításra volt szükség in-stent restenosis miatt. Egy beteg esetében, a súlyos, multiszegmentális szûkület miatt, a mûködô stent mellett egy külsô drén benntartására is szükség van a stabil állapot fenntartására. Ebben az esetben a retranszplantáció indikált, a beteg várólistán van. Összességében 14 tünetmentes beteget követünk (epúti obstrukció nincs vagy csak minimális tüneteket okoz), közülük 12 esetében történt fémstentbeültetés, ezen belül ketten a stentbeültetés után estek át retranszplantáción. Egy beteg ballonos tágítás, egy pedig külsô drenázs után kapott új májat. Fémstentbeültetésen átesett beteget nem M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(1):

5 2. táblázat. Intrahepaticus epeúti szûkület miatt végzett beavatkozásaink és kimenetelük Sorszám Külsô drenázs Tágítás Fémstent retx Tünetmentes Exit Összesen vesztettünk el ebben a betegcsoportban. Egy major szövôdményünk volt: a PTD során portobiliaris sipoly alakult ki, amelyet embolizációval sikeresen kezeltünk. Az utolsó beavatkozásoktól eltelt átlagos követési idô 35 hónap. A leghosszabb követési idô 151 hónap (2. táblázat). M EGBESZÉLÉS A percutan transhepaticus epeúti intervenciós radiológiai eljárások elterjedtek az endoszkópos úton nem kezelhetô rosszindulatú obstruktív folyamatok palliatív kezelésében 10 13, jóindulatú szûkületekben való alkalmazásuk ritkább 14, 15. Különleges helyzetet jelent a májátültetés után kialakult szûkületek kezelése. Két alapvetô megjelenési formát ismerünk, amelyek a prognózist is befolyásolják: az anastomoticus és extraanastomoticus (intrahepaticus) típust. Míg az anastomoticus szûkületek sebészileg 16 vagy endoszkóposan jobban kezelhetôk 17, addig az intrahepaticus szûkületek kezelése nehéz. Olvasható közlés sikeres sebészi megoldásról 18, de általánosan két kezelési mód terjedt el. A legjobb eredményeket természetesen a retranszplantáció hozza, ez azonban a donorok hiánya miatt korlátozottan alkalmazható. Ez a terület elsôsorban a percutan beavatkozásoké, amelyek közül a ballonos tágítás vezet, bár a többszörös beavatkozás és a hosszú távú külsô drenázs szinte elkerülhetetlen. Emellett is gyakori a visszaszûkülések aránya 19. A tartós, több hónapos drenázs fokozza a fertôzésveszélyt. Az epeúti fémstentek használata a rosszindulatú daganatok okozta szûkületek kezelésében terjedt el, hiszen a stentek átlagos nyitva maradása hónap, ami, palliatív kezelésrôl lévén szó, általában megfelel a betegek várható élettartamának. Más a helyzet az eredet szempontjából jóindulatú szûkületek esetén, hiszen több tízéves túléléssel kell számolni 20. A kezdeti tapasztalatok azt mutatták, hogy ilyenkor gyakran szükséges a többszöri reintervenció a stentek elzáródása miatt. A májátültetés után kialakult epeúti szûkületek is a jóindulatú csoportba tartoznak, az intrahepaticus forma viselkedése viszont gyakran a primer epeúti daganatokéra emlékeztet. A multi- vagy szubszegmentális érintettség többszörös PTD-t tesz szükségessé, és a súlyos fokú hegesedés meg is akadályozhatja a belsô drenázs kialakítását. A többszörös, tartós külsô vagy külsô-belsô drenázs a kilökôdést gátló kezelések mellett fokozott kockázatot jelent. Ilyen körülmények között az intervenciós radiológus rákényszerül a fémstentek használatára 21. Az elsôdleges 12 Doros Attila: Öntáguló fémstentek intrahepaticus epeúti szûkületekben

6 cél ilyenkor az, hogy a beteget ezzel az egyfajta idôáthidaló technikával jó általános állapotban tartsuk az elôbb-utóbb bekövetkezô májátültetésig. A retrospektíven feldolgozott adatok meglepôen jól használhatónak mutatják ezeket a fém endoprotéziseket, erre jó példa 17. számú betegünk, akinél csaknem 13 éve követjük a stentek mûködését, és eddig összesen egy esetben, nyolc év után volt szükség reintervencióra. Az epeúti szövôdmények aránya a hazai májátültetések után a nemzetközi eredményekhez hasonló 22. Az integrált képalkotó diagnosztika és intervenciós radiológia a kezdetektôl fontos szerepet töltött be az 1995-ben indult hazai májtranszplantációs programban 23. Az epeúti szûkületek kezelése klinikánkon elsôsorban sebészi és percutan, ugyanis ez a két metódus a klinika épületén belül, a beteg szállítása nélkül alkalmazható. Kisebb számban endoszkópos kezelésekre is sor került. A fluoroszkópiával és/vagy ultrahanggal vezérelt PTC és PTD, megfelelô elôkészítés után, vékonytû-punkciós technikát alkalmazva minimális szövôdményveszéllyel végezhetô el. Az intrahepaticus szûkületek kezelésében ez az egyetlen hatásosan alkalmazható módszer. Az öntáguló fémstentek alkalmasak a betegek hosszú távú panaszmentessé tételére, illetve életminôségük javítására, és gyakran az ismételt májátültetés elkerülésére. A retranszplantáció így sem mindig kerülhetô el, de lényegesen kisebb a kockázata, ha stabil állapotú, nem icterusos betegen végzik. Irodalom 1. Lerut J, Gordon RD, Iwatsuki S, Starzl TE. Biliary tract complications in human orthotopic liver transplantation. Transplantation 1987;43: Nemes B, Sarvary E, Kobori L, Gerlei Zs, Fehérvári I, Görög D, et al. A hazai májátültetési program demográfiai, perioperatív és mortalitási adatai. Orv Hetil 2005;146: Patkowski W, Nyckowski P, Zieniewicz K, Pawlak J, Michalowicz B, Kotulski M, et al. Biliary tract complications following liver transplantation. Transplant Proc 2003;35: Cronin DC, Alonso EM, Piper JB, Newell KA, Bruce DS, Woodle ES, et al. Biliary complications in living donor liver transplantation. Transplant Proc 1997;29: Guichelaar MM, Benson JT, Malinchoc M, Krom RA, Wiesner RH, Charlton MR. Risk factors for and clinical course of non-anastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am J Transplant 2003;3: Johnston TD, Gates R, Reddy KS, Nickl NJ, Ranjan D. Nonoperative management of bile leaks following liver transplantation. Clinical Transplantation 2000;14: Polese L, Cillo U, Brolese A, Boccagni P, Neri D, Bassi D, et al. Endoscopic treatment of bile duct complications after orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 2007;39: Roumilhac D, Poyet G, Sergent G, Declerck N, Karoui M, Mathurin P, et al. Long-term results of percutaneous management for anastomotic biliary stricture after orthotopic liver transplantation. Liver Transplantation 2003;9: Burke DR, Lewis CA, Cardella JF, Citron SJ, Drooz AT, Haskal ZJ, et al. Quality improvement guidelines for percutaneous transhepatic cholangiography and biliary drainage. J Vasc Interv Radiol 2003;14: Rostás T, Battyány I, Janaki H. Multiplex epeúti szûkületek intervenciós radiológiai kezelése. Magyar Radiológia 2005;79: Kónya A, Vígváry Z. Hilusközeli és intrahepatikus malignus epeúti daganatok szûkületének palliatív kezelése intervenciós radiológiai módszerekkel. Lege Artis Medicinae 1994;4: Lukovich P, Kupcsulik P, Winternitz T, Doros A, Illyés Gy. Minimálisan invazív beavatkozások szerepe a recidív Klatskintumorok szövôdményeinek ellátásában. Orv Hetil 2003;144: Fanelli F, Orgera G, Bezzi M, Rossi P, Allegritti M, Passariello R. Management of malignant biliary obstruction: Technical and clinical results using an expanded polytetrafluoroethylene fluorinated ethylene propylene (eptfe/fep) covered metallic stent after 6-year experience. Eur Radiol 2008;18: Kónya A. Perkután ballonkatéteres tágítás jóindulatú epeúti szûkületekben. Orv Hetil 1992;133: Laasch HU, Martin DF. Management of benign biliary strictures. Cardiovasc Intervent Radiol 2002;25: Sutcliffe R, Maguire D, Mróz A, Portmann B, O Grady J, Bowles M, et al. Bile duct strictures after adult liver transplantation: A role for biliary reconstructive surgery? Liver Transplantation 2004;10: Holt AP, Thorburn D, Mirza D, Gunson B, Wong T, Haydon G. A prospective study of standardized nonsurgical therapy in the management of biliary anastomotic strictures complicating liver transplantation. Transplantation 2007;84: Schlitt HJ, Meier PN, Nashan B, Oldhafer KJ, Boeker K, Flemming P, et al. Reconstructive surgery for ischemic-type lesions at the bile duct bifurcation after liver transplantation. Ann Surg 1999;229: Rull R, Garcia Valdecasas JC, Grande L, Fuster J, Lacy AM, González FX, et al. Intrahepatic biliary lesions after orthotopic liver transplantation. Transpl Int 2001;14: Sharma S, Gurakar A, Jabbour N. Biliary strictures following liver transplantation: past, present and preventive strategies. Liver Transpl 2008;14: Vanderbroucke F, Plasse M, Dagenais M, Lapointe R, Lêtourneau R, Roy A. Treatment of post liver transplantation bile duct stricture with self-expandable metallic stent. HPB 2006;8: Nemes B, Zádori G, Hartmann E, Németh A, Fehérvári I, Görög D, et al. Epeúti szövôdmények májátültetés után. Orv Hetil 2008;149: Weszelits V, Dabasi G, Puhl M, Doros A, Offenbacher É, Kurucz J. A májtranszplantáció posztoperatív szakasza a radiológus szemszögébôl. Magyar Sebészet 1997;50: M AGYAR R ADIOLÓGIA 2009;83(1):