S Z É D Ü L É S M A G Y A R T Ü N D E
Szédülés élmény Vestibularis Proprioceptiv Opticus input (afferentatio) nem Opticus input (afferentatio) nem összehangolt, hanem egymásnak ellentmondó információkat szállít (Büki)
Formái 1. Vertigo (valódi szédülés) A beteg saját maga, vagy környezete elmozdulását érzi, a mozgás illúziója, forgás vagy dőlés érzés, minden testhelyzetben megvan, a fejmozgás súlyosbítja, általában vegetatív tünetek kísérik 2. Dizziness (szédülékenység, szédelgés) a) Presyncope (közelgő ájulásérzés) Általános gyengeségérzés, sápadtság verejtékezés, hamuszürke arc b) Dysequilibrium (egyensúlybizonytalanság, állási vagy járási nehézség) A posturalis egyensúly zavarából adódik, Parkinsonismusra, diabeteses neuropathiára jellegzetes c) Light-headedness (lebegésérzés) Atípusos, psychogen szédülés, hyperventilatio, anxietas jellemzi
Epidemiológia A populáció 20-30 %-a panaszkodik szédülékenységről a háziorvosi rendelőben A vertigo prevalenciája 4,9%, incidenciája 1,4% Ffi: nő=1:2,7 Korral nő a prevalencia: idősebbekben gyakoribb Curr Opin Neurol 2007;20:40-46.
A szédülés élmény kialakulása Afferens Opticus Proprioceptív Vestibularis KIR Efferens Szédülésélmény Szemmozgató izmok Vázizomzat Vegetatív magvak
A szédülő beteg vizsgálata 1. Anamnesis Mit ért a beteg szédülésen? Mióta tart a szédülés? Időben változott-e az intenzitása? Forgó jellegű-e? Van-e kísérő tünet (hallásromlás, fülzúgás, fejfájás, kettőslátás, nyelészavar, zsibbadás)? Kiváltó, súlyosbító, enyhítő tényezők? Volt-e eszméletvesztés? Ha epizodikus: az események sorrendje.
A szédülő beteg vizsgálata 2. Fizikális vizsgálat a) RR, P, Schellong teszt b) Spontán nystagmus vizsgálata c) Positionalis nystagmus vizsgálata d) Statokinetikus próbák: Romberg helyzet, nehezített Romberg helyzet Vakjárás, csillagjárás Bárány teszt
a. Schellong teszt 10 perces fekvés után 10 perces állás Fekvő helyzetben, majd felálláskor a RR-t, P-t percenként mérjük Normális esetben a systoles érték kevesebb, mint 20 Hgmm-el, a diastoles érték kevesebb, mint 10 Hgmm-rel csökken szívritmuszavarok, RR, orthostaticus hypotensio
b. Spontán nystagmus Gyors és lassú komponens elnevezése a gyors komponensről Iránya: horizontális, vertikális, rotatoros és ezek keveréke Intenzitása: I. fokú: csak a tekintés irányába II. fokú: előre tekintéskor is III. fokú: a nystagmus irányával ellentétes irányba tekintéskor is
c. Positionalis nystagmus vizsgálata: Dix-Hallpike manőver
d. Statokinetikus próbák Romberg helyzet, nehezített Romberg helyzet Vakjárás, csillagjárás Bárány teszt
A szédülő beteg vizsgálata 3. Műszeres vizsgálatok Labyrinthus ingerléses vizsgálatok Kalorikus ingerlés (hideg, meleg víz) Forgatásos ingerlés Elektronystagmographia Video-oculographia Audiometria BAEP Koponya CT Koponya MR
A beteg szédüléses rosszulléte esetén Spontán nystagmus nincs Statokinetus próbáknál eltérés nincs Spontán nystagmus van Statokinetikus próbáknál eltérés van Hányinger hányás Verejtékezés, tachycardia Hányinger, hányás, verejtékezés, halálfélelem, anxietas GI Mellkasi Halálfélelem Harmonikus Dysharmonikus betegség fájdalom anxietas tünetcsoport tünetcsoport Belgyógyászat Angina, AMI Pánikroham Hallászavar, fülzúgás Kardiol. Pszichiátria Neuronitis vestibularis, Meniére betegség Fülészet Zsibbadás, kettőslátás, dysarthria Agytörzsi laesio, keringészavar Neurológia
Szédülések felosztása 1. Perifériás harmonikus vestibularis tünetegyüttes a dőlés, a félremutatás, a vakjárás iránya és a nystagmus lassú komponensének iránya megegyezik a nystagmus horizontalis v. horizonto-rotatoros lehet, verticalis nem a nystagmus iránya nem változik a tekintés irányának változtatásakor (I. II. III. fokú nystagmus) a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket fokozza gyakori heves vegetativ tünetek (hányás, verejtékezés, sápadtság) halálfélelem jelentkezhet a laesio oldalán csökkent vestibularis ingerelhetőség
Szédülések felosztása 2. Centrális dysharmonikus vestibularis tünetegyüttes (de lehet harmonikus is!) a dőlés, a félremutatás, a vakjárás iránya és a nystagmus gyors komponensének iránya megegyezik a nystagmus iránya megváltozhat a tekintés irányának változásakor a nystagmus lehet bármilyen irányú, akár disszociált is a szédülésre nem jellemző a forgó jelleg a fej (test) helyzetének változtatása a tüneteket lényegesen nem változtatja lehetnek vegetatív tünetek, de kevésbé súlyosak, mint perifériás laesio esetén egyéb neurológiai tünetek jelentkeznek: kettőslátás, dysarthria, dysphagia, zsibbadás, paresis, ataxia stb.
perifériás centrális Nystagmus horizontális, egyirányú verticalis nystagmus mindig centrális, a horizontális nystagmus iránya gyakran változhat a tekintés irányával Nystagmus latenciája van, átmeneti, <1 min nincs latencia,;vagy állandó, >1 min Vertigo heves, forgó jellegű enyhe Hányinger, hányás gyakran ritkán Hallászavar, tinnitus gyakran hiányzik Agyideg laesiok, agytörzsi károsodásra utaló tünetek nincsenek lehetnek Dőlés iránya a nytagmus irányával ellentétes irányba a nystagmus irányába
A szédülés leggyakoribb okai 1. Perifériás Benignus paroxysmalis pozicionális vertigo (18,3%) Vestibularis neuronitis (7,9%) Labyrinthitis Meniére betegség (7,8%) Vestibularis paroxysmia (2,9%) Posttraumás Perilymphaticus fistula (0,4%) Toxinok, gyógyszerek
A szédülés leggyakoribb okai 2. Centrális Agytörzsi keringészavar Hátsó scala tumorok Sclerosis multiplex Cerebellaris stroke Syringobulbia Arnold - Chiari malformatio Temporalis epilepsia Vestibularis migraine
A szédülés leggyakoribb okai 3. Egyéb a) Presyncope Szívritmuszavarok Vasovagalis syncope Orthostatikus dysregulatio b) Dysequilibrium Parkinson sy Diabeteses neuropathia c) Light-headedness Hyperventilatios sy Pánik sy Fóbiás posturalis vertigo
A szédülés leggyakoribb okai 3. Egyéb Metabolikus okok Hypoglycemia Electrolit háztartás zavarai (hypercalcaemia, hyponatraemia) Anaemia Intoxicatio Alkohol Gyógyszerek Toxinok
Perifériás szédülések 1. Benignus paroxysmális pozicionális vertigo Leggyakoribb perifériás eredetű szédülés Legfeljebb 30 sec-ig tart Mindig meghatározott fejhelyzet provokálja A nystagmus latencia után jelentkezik, állandó irányú, csökkenő intenzitású, átmeneti Oka: az otolith rendszer féloldali zavara, az otoconia: az utriculusból kicsiny mészkristályok kerülnek - leggyakrabban - a hátsó félkörös ívjáratba és ingerlik a cupula szőreit A pozicionális vertigo nem mindig benignus, és nem mindig perifériás!
2. Neuronitis vestibularis Unilateral vestibulopathy Hevenyen kezdődő harmonikus vestibularis tünetegyüttes Néhány napig tart, a tünetek később visszatérhetnek Gyakori tavasszal ill. nyár elején Nincsenek cochlearis tünetek (fülzúgás, hallásvesztés) Az érintett oldalon csökkent kalóriás ingerelhetőség N Eng J Med 2003:348:1027-32
2. Neuronitis vestibularis Ok: viralis infectio Therápia: 1-3. nap: ágynyugalom, vestibularis szuppresszánsok: diazepam, clonazepam antiemeticum, bő folyadék, B vitaminok, antivirális szer(?), corticosteroid (?) 3. naptól: pozíció tréning 3. Labyrinthitis, neurolabyrinthitis Hasonlít a neuronitis vestibularishoz, de a cochlearis apparátus, a hallás is érintett.
4. Menière betegség 1861-ben írta le Menière, mint a belső fül glaucomája Prevalencia : 43/100000 Ffi: nő=1:1.3 Családi halmozottság: 60%-os penetrancia, AD, 6q Kezdetben egyoldali, majd 10 év múlva 35%-ban, 20 év múlva 47%-ban kétoldali Lancet 2008:372:406-14
4. Menière betegség Recurrens, spontán, epizodikus vertigo, ami legalább 20 percig tart Gyakran heves vegetatív tünetek, hányinger, hányás, verejtékezés Horizontorotatoros nystagmus mindig jelen van A fülben nyomásérzés A hangokat eltorzulva hallja Tinnitus Progrediáló halláscsökkenés, amely kezdetben egyoldali Lancet 2008:372:406-14
4. Menière betegség Pathogenesis: az endolympha mennyiségének megnövekedése, az endolympha hydropsa, a membrán átszakadása
Kezelés Megelőzésre: HCT+triamterene acetazolamide chlorthalidone Rohamban: 1mg/kg prednisolon 10-14 napig p.o. 4mg/ml dexamethason 5 napon át it. Lancet 2008:372:406-14
5. Vestibularis paroxysmia Epizodikus vertigo, mely másodpercekig, percekig tart Csak bizonyos fejhelyzetekben jelentkezik Hypacusis vagy tinnitus kíséri a szédülést Vestibularis és auditoros károsodás műszeres vizsgálatokkal kimutatható Carbamazepine hatásos A VIII. agyideg neurovascularis compressioja okozza Neurology 2008:71:1006-14
6. Posttraumás A labyrinthust érintő direkt vagy indirekt erőművi behatás akutan bevérzéseket, pyramis haránttörést, pyramis hosszanti törést, perilymphaticus fistulát okozhat. Fejsérülést követően (commotio cerebri ) chr. szédülés lehet.
7. Perilymphaticus fistula A fenestra rotunda (hártyás labyrinth) szakadása okozza Halláscsökkenés vertigóval vagy anélkül Barotrauma megelőzi (súlyemelés, búvárkodás, orrfúvás)
8. Oto- vagy vestibulotoxicitás Citosztatikumok: vincristine, cisplatin Antibiotikumok: gentamycin, streptomycin, netilmycin, tobramycin, vancomycin Furosemid Sulfonamide Quininek Aspirin, NSAID-ok CO, higany
A szédülés leggyakoribb okai 2. Centrális Agytörzsi keringészavar Hátsó scala tumorok Sclerosis multiplex Cerebellaris stroke Syringobulbia Arnold - Chiari malformatio Temporalis epilepsia Vestibularis migraine
7. Temporalis epilepsia rövid ideig tartó, forgó jellegű, posturalis vertigo erős, földre döntő szédülés sensoros partialis epilepsiás rohamnak felel meg viszonylag ritka
8. Vestibularis migraine Epizodikus migraines (általában occipitalis) fejfájást megelőzően vertigo, ataxia, látászavar (kettőslátás), nystagmus jelentkezik percekig v. néhány óráig tart nőkben gyakoribb familiárisan halmozott lehet - migraine
A szédülések időtartama Idő Perifériás Centrális Másodpercek BPPV VBI-TIA, epilepsia aura Percek labyrinthus fistula VBI-TIA, migraine aura Fél óra Meniére betegség basilaris migraine Napok Hetek, hónapok neuronitis vestibularis, labyrinthitis acusticus neurinoma, ototoxicitás VB stroke sclerosis multiplex, cerebellaris degeneratiok
A szédülések egyéb okai 1. Kinetosis 2. Cervicalis spondylosis 3. Sensoros deprivatio (neuropathia, látáscsökkenés) 4. Anaemia 5. Hypoglycaemia 6. Orthostaticus hypotensio 7. Hyperventilatio
Kinetosis (tengeri betegség) élettani inger, amely szokatlan erősségű és huzamosabb idejű vestibularis izgalmi tüneteket vált ki vegetatív tünetek dominálnak: hányinger, sápadtság, bradycardia, verejtékezés, collapsus hajlam, hányás visualis fixatio segíthet antihisztaminok: dimenhydramin, promethazin
Cervicalis spondylosis, cervicalis vitatott kórkép vertigo a nyakból proprioreceptorok segítenek a térbeli orientációban (tónusos nyaki reflex) forgó szédülés ritka, de fejfordításra jelentkező nystagmus, nyaki fájdalom, a nyaki mozgások beszűkülése, ataxia, járásbizonytalanság előfordulnak elsősorban C1/2, C6/7 közötti izületimozgás beszűkülés
Orthostaticus hypotensio Felálláskor a systoles RR>20 Hgmm-rel, és/vagy a diastoles RR>10 Hgmm-rel csökken Okai: hypovolemia gyógyszermellékhatás hosszan tartó ágynyugalom mellékvese elégtelenség autonom dysfunkció (multisystemás atrophia)
Hyperventilatio pánik rohamban gyakori anxietas szapora légzés, tachycardia, szédülés relatív hypocalcaemia miatt carpopedal spasmus anxiolyticum, zacskóba lélegeztetés