Peptikus fekélybetegség - 2015

Peptikus fekélybetegség - 2015 Herszényi László Semmelweis Egyetem, Budapest II. sz. Belgyógyászati Klinika 2015. szeptember 14.

Fekélybetegség Jelentőség Kiszámíthatatlan lefolyás A fekélyek 40%-a vérezhet A fekélyek 15%-a perforálhat A szövődmények mortalitása jelentős (10-15%)

PUD- Klinikai megnyilvánulás Pylorus stenosis 1% Perforatio 5-15% Visszatérő epigastrialis fájdalom 60% Vérzés 15-40% Tünetmentes 20%

A leghíresebb gyomorbeteg

Jellegzetes tünet Epigastrialis fájdalom Il Schiavo morente (Michelangelo Louvre)

Vészjósló Alarm tünetek Nyelési nehezítettség Fájdalmas nyelés Vérzés Vérszegénység Mielőbbi tükrözés! Étvágytalanság Fogyás Hányás

Diagnózis: Endoszkópia- Gastroscopia

Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis

Masszív vérzés: Fekélyes vérzés Haematemesis (a vér hányással ürül) Melaena (a vér széklettel ürül) hígabb, pépes, csillogó, szurokszerű Mikroszkópos vérzés: Occult vérzés Széklet színe nem változik

Perforáció Fájdalom: tőrdöfésszerű fájdalom Sápadt, szenvedő, súlyos állapotú beteg Collapsus, Shock Májtompulat eltűnése Deszka-kemény has (izomvédekezés- déffence) Peritonitis

Perforált fekélyek

Penetráció Tünettan: megváltoznak a típusos fekélyes tünetek Megváltozik a fájdalom jellege: intenzívebb fájdalom nem szünteti az étkezés testhelyzettel változik a fájdalom savgátlóra nem reagál megfelelően Megváltozik a fájdalom lokalizációja-kisugárzása

Pancreasba penetráló fekély

Fekélyes szövődmények Vérzés Perforáció Penetráció Pylorus stenosis Beszűkült pylorus

Pylorus stenosis Tünettan mechanizmusa

Pylorus stenosis Tünettan: Ismert, régóta fennálló fekély Masszív hányás: órákkal, akár 1-2 nappal korábban elfogyasztott ételmaradékot tartalmaz Erőlködő peristaltica: a hasfalon keresztül látható (tágult gyomor) Loccsanás: kopogtatással kiváltható hang (pangó gyomorbennék)

Peptikus fekélybetegség (PUD) - Osztályozás H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek NSAID, ASA Zollinger-Ellison syndroma M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

H. pylori asszociált pepticus fekélybetegség Robin Warren és Barry Marshall Orvosi Nobel-díj /2005/ H. pylori patogenetikai szerepe - Duodenalis fekély /DU/: kb. 90% - Gyomorfekély /GU/ kb. 70%

Szekvencia Szövettan Hp. infectio Correa modell: szövettani kaszkád Chr. aktív gastritis Atrophia 100% 50 % H. pylori fertőzés Intestinalis metaplasia Dysplasia 40 % 8% Adenocarcinoma 1%

Invazív tesztek Gastroscopia/Biopszia H. pylori kimutatása (I) Gyors urease Tenyésztés

H. pylori kimutatása (II) Nem-Invazív Szerológia Urea-kilgézés (UBT) Széklet antigén

Maastricht IV - megállapítások Extraintestinalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés.

H. pylori eradikáció Maastricht - 4 Guidelines Firenze, 2010. november 12-13. Malfertheiner et al. Gut 2012; 61: 646-664.

Pepticus fekélybetegség (PUD) H. pylori pozitív fekélyek H. pylori negatív fekélyek Zollinger-Ellison syndroma NSAID, ASA M. Crohn Stressz fekély Egyéb ritka okok Időskori fekélyek Idiopathiás

Fekélybetegség A H. pylori negatív fekélyek aránya a II. sz. Belgyógyászati Klinikán (1995-2011) 1995: 125 PUD (összes felső GI endoscopiák 9%-a) 2011: 174 PUD (összes felső GI endoscopiák 5%-a) H. pylori pozitív H. pylori negatív * ** n=125 n=141 n=174 * p<0.01 % ** p<0.05 75 1.5x 50 25 0 13% 1995 2.5x 33% 2000 49% 2011 Herszényi L, Tulassay Z. et al. 2012.

Gastrinoma lokalizációja Gastrinoma háromszög Epehólyag Gyomor Duodenum Pancreas

NSAID-asszociált gastropathia Néma (silent) eltérés Nem jelzi előre a fekélyes szövődményeket

NSAID-erosiók

NSAID-fekélyek

NSAID-Vérző fekélyek

NSAID-Fekély perforatio Gyomortartalom Perforatio a hasüregbe

Nagykockázatú betegek Rizikó tényezők Korábbi szövődményes fekély 13.5 Többszörös NSAID/ASA 9.0 Nagy dózisú NSAID Anticoaguláns kezelés 7.0 6.4 Korábbi szöv. nélküli fekély 6.1 > 65 év feletti életkor 5.6 SSRI 3.6 H. pylori Corticosteroidok 3.6 2.2 0 5 1 15 0 Odds ratio (Fekélyes szövődmények)

Emésztőrendszeri vérzés kockázata Anticoagulálás és thrombocyta-aggregáció gátlás n=2813 eset; n=7193 kontroll Gyógyszer RR * 95%CI Warfarin 5.38 2.02-14.36 Aszpirin 4.0 3.2-4.9 Ticlopidin 3.1 1.8-5.1 Clopidogrel 2.3 0.9-6.0 * RR: a vérzés relatív kockázata

Gastroprotectio Cochrane-elemzés Gyógyszer GU DU Szövődmények Misoprostol* Igazolt Igazolt Igazolt H2RA Nem Igazolt Ismeretlen igazolt /standard dózis/ PPI Igazolt Igazolt Igazolt * Misoprostol: gyakori a mellékhatás (22% diarrhoea) Rostom et al. The Cochrane Database 2006. Issue 1.

Antralis colonisatio Corpus colonisatio Hypersecretio Antrum gastritis Gyomorsav secretio Hypo-anaciditas Corpus-pangastritis Duodenalis fekély Atrophia Gy. fekély H. pylori gastritis Gyomorrák Antrum predomináns gastritises népesség Sav Pangastritis predomináns népesség Sav

Baktérium és a gazdaszervezet H. pylori-asszociált GI betegségek Bakteriális tényezők Szerkezet Adhesinek Enzímek: Urease, VacA, CagA, BabA Host tényezők Időtartam Lokalizáció Gyulladásos válasz Genetika? Chronicus gastritis Pepticus fekélybetegség (PUD) Gyomor MALT-lymphoma Gyomorrák

NSAD-gastropathia Megelőzés a GI és CV kockázatok függvényében Alacsony GI rizikó Magas GI rizikó Alacsony CV rizikó Bármelyik NSAID NSAID + PPI Coxib Coxib + PPI Magas CV rizikó + ASA Naproxen + PPI Kerülni az NSAID v. Coxib kezelést UEGW. Amsterdam, 2012. október.

Mozgásszervi betegségek: Rheumatoid arthritis - Degeneratív osteoarthrosis Rontják az életminőséget Az NSAID szerek javítják: a mozgáskészséget az életminőséget gyakran nélkülözhetetlenek

Alarm tünetek 45-50 év felett kezdődő epigastrialis fájdalom, dyspepsia Étvágytalanság Fogyás Húsundor Gyengeség, fáradékonyság Anaemia GI vérzés

H. pylori eradikáció egyértelmű javallatai (Maastricht II III Consensus) Ajánlás Tudományos Ajánlás bizonyíték erőssége DU/GU (aktív/inaktív, szövődményes PUD) 1a A MALToma 1c A Atrophiás gastritis 2a B Gyomorrák (GC) resectiója után 3b B GC-os első fokú rokon ( Cancer family ) 3b B Beteg kívánsága 5 A DU: duodenalis fekély, GU: gyomorfekély; PUD: peptic ulcer disease; MALT: mucosa ass. lymphoid tissue

További ajánlások (H. pylori eradikáció) Maastricht III 2005 Ajánlás Tudományos Ajánlás bizonyíték erőssége Dyspepsia: Test and treat 1a A Az eradikáció nem okoz GERD-et 1b A GERD: rutin tesztelés nem szükséges 1b A Hosszú távú PPI kezelés Hp tesztelés: 2b B NSAID-naiv betegek: az eradikációval 1b A részben megelőzhető a fekély Malfertheiner et al. Gut 2007; 56: 772-781.

H. pylori kezelés Bizonytalan területek Functionalis Dyspepsia GERD NSAID-ASA Intestinalis Metaplasia Extraintestinális manifesztációk UEGW. Stockholm 2011. október 22-26.

Diagnózis: Gastrinoma Endoscopia Gastrin-szint Fokozott gyomorsav-szekréció (BAO, MAO ) Képalkotó eljárások Terápia: Teljes gastrectomiára ritkán kerül sor Tartós, emelt dózisú PPI javult a prognózis

H. pylori eradikációs stratégiák Maastricht - 1996 Maastricht II - 2000 Maastricht III - 2005 Maastricht IV - 2010 Tudományos evidencia szintje (1-5) Javaslat erőssége (A, B)

Mi a célja a H. pylori eradikációnak? Fekélybetegség (PUD) meggyógyítása Fekély-recidíva elkerülése Szövődmények megelőzése (perforatio, vérzés) Hosszú-távú klinikai remisszió (PUD, dyspepsia) Gyomorrák kialakulásának megelőzése

H. pylori eradikációs kezelés Első vonalbeli standard hármas kezelés (7-14 nap) < 15-20% clarithromycin; > 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x1000 mg Amoxicillin < 15-20% clarithromycin; < 40% metronidazol rezisztencia 2x PPI + 2x500 mg Clarithromycin + 2x500 mg Metronidazol Magas clarithromycin és metronidazol rezisztencia Négyes kombináció Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikációs kezelés Első-vonalbeli kezelés (Szekvenciális terápia) * Magas clarithromycin rezisztencia: PPI + Amoxicillin (5 napig) PPI + Clarithromycin + Metronidazol (Tinidazol) (5 napig) * Ez a stratégia további megerősítést igényel Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikációs kezelés Második vonalbeli kezelés (7-14 nap) Bismuth-tartalmú négyes kombináció: PPI + Bismuth + Metronidazol + Tetracyclin Nem-Bismuth tartalmú négyes kombináció: PPI + Amoxicillin + Clarithromycin + Metronidazol (10 napig) PPI-levofloxacin tartalmú hármas kombináció: 2x PPI + 2x1000 mg Amoxicillin + 2x250 mg Levofloxacin Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradication regimens Harmadik vonalbeli (Rescue) kezelés Ha a második vonalbeli kezelés sikertelen Rescue -kezelés: antibiotikum érzékenységi vizsgálat alapján (gasztroenterológiai centrumban). Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

H. pylori eradikáció Eradikáció sikerességét meghatározó tényezők Gyógyszer kombináció Antibiotikum rezisztencia (clarithromycin, metronidazol) Beteg együttműködése (compliance) Kezelés időtartama Genetikai eltérések (gyógyszer metabolizáció) Malfertheiner et al. Gut 2012;61: 646-664.

Primary Clarithromycin resistance Primary Levofloxacin resistance H. pylori resistance rates: Clarithromycin: 17.5% Levofloxacin: 14.1% Metronidazole: 34.9% Mégraud F et al. Gut 2013; 62: 34-42.

Maastricht IV - megállapítások Extraintestintalis manifesztációk H. pylori eradikáció javasolt: Tisztázatlan eredetű vashiányos anaemia (1a, grade A) Idiopathiás thrombocytopeniás purpura (ITP) (1b, grade A) B12 vitaminhiány (3b, grade B) Egyéb extraintestinalis kórképekkel nincs egyértelmű összefüggés. Egyéb lehetséges kórképek (chr. urticaria; szívérrendszer; migrén, Parkinson-kór, Demencia; Obesitas) további vizsgálatok szükségesek (különösen a caga+ törzsek).

Maastricht IV - megállapítások Kiemelt ajánlások Szövődménymentes DU: sikeres H. pylori eradikációt követően meghosszabbított PPI-kezelésre nincs szükség (1a, Grade: A) Tulassay et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20: 526-536. Gyomorfekély és szövődményes DU: meghosszabbított PPIkezelés javasolt (1b, Grade: A) Fekélyvérzés: H. pylori eradikációt a per os táplálással egyidejűleg kell kezdeni (1b, Grade A).

Maastricht - IV Összefoglalás H. pylori: fontos patogenetikai tényező (PUD, GC, Extraint.) Maastricht-i ajánlások figyelembe vétele eradikáció előtt Clarithromycin rezisztencia: jelentős probléma PPI-alapú hármas kezelés: aranystandard

NSAID gastropathia Dyspepsia 30-50% 1.5-2 x kockázat PUD (GU/DU) 15-30% 3-5 x kockázat Súlyos szövődmény 1.5% 4 x kockázat 10%-os halálozás a szövődmények miatt: 500-700 beteg/év (Magyarország)