A nyelőcső betegségei

Átírás

1 A nyelőcső betegségei

2 Oesophagus atresia és oesophagotrachealis fistula Számos variánsa lehet; a leggyakoribb: a felső szegmentum vakon végződik, és fisztula van az alsó szegmentum és a trachea között Halál: aspirációs pneumónia miatt A rövid atresia operálható.

3 Oesophagus atresia Vakon végződő felső szegmentum (szonda jelzi); fistula a trachea és az alsó szegmentum között (nyíl) Hypoplasias tüdők

4 Congenitalis hernia diaphragmatica A rekeszizom posterolateralis része hiányzik a mellűrbe hasi szervek jutnak nem tud a tüdő fejlődni. Születés után dyspnoe és cyanosis tüdő hypoplasia miatt Nagy defektus: halálos

5 Congenitalis hernia diaphragmatica Gyomor és belek a mellüregben, a bal tüdő hyoplasiás (nyíl) A mediastinum jobbra tolódott a jobb tüdő is hypoplasiás.

6 Hiatus hernia A rekeszizom hiatus oesophageusa kitágul és a gyomor a mellüregbe türemkedik Csuszamlásos rekeszsérv - 90%: a gastrooesophagealis junctio a mellüregbe csúszik Paraoesophagealis rekeszsérv - 10%: a gyomor körülírt része jelenik meg a mellüregben Tünet - panaszok: Lehet tünetmentes, okozhat gyomorégést, dysphagiát (nyelési nehezítettség), és/vagy fájdalmat nyeléskor

7 Hiatus hernia Csuszamlásos rekeszizomsérv Paraoesophgealis rekeszizomsérv

8 Achalasia Elernyedési zavar, 3 komponenssel: - A perisztaltika zavara - Nyeléskor az alsó oesophagealis sphincter (lower esophageal sphincter LES) csak részben lazul el - A LES nyugalmi tónusa fokozott OK: Primer (nem ismert) vagy Secunder Chagas kór (Trypanosoma cruzi) Hegesedés Autonom neuropathia (diabetes)

9 Achalasia Következmény: - Étel visszaáramlás (esti) - aspiratio - a LES felett az oesophagus kitágul (megaoesophagus), - a nyálkahártyában gyulladás, kifekélyesedés, majd fibrotikus vastagodás jöhet létre, - kialakulhat dysplasia vagy invasív tumor

10 Achalasia: secundaer tágulat a LES felett, valamint pulsiós diverticulumok

11 Diverticulum Az oesophagus körülírt kiboltosulása Pathogenesis: Tractiós d. (heges adhaesio kívülről kihúzza ) Pulsiós d. ( luminalis nyomás belülről kinyomja)

12 Elhelyezkedés Felső oesophagus / alsó pharynx: Zenker-féle (pulsiós) d. Középső oesophagus: tractiós d., pl. tbc miatt heges nycs Alsó oesophagus (epiphrenicus d.): pulsiós d. hiatus hernia, gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) vagy achalasia kapcsán

13 Diverticulumok Zenker-diverticulum Epiphrenicus diverticulum 13

14 Szövődmények Több cm-es tasak képződik, ételdarabok rekednek meg benne alvás közben regurgitálnak aspiratio (pneumonia)

15 Laceratiók (Mallory-Weiss sy) Hosszanti berepedések az oesophagogastricus junctióban Erőlködő hányás váltja ki, leggyakrabban idűlt alkohollistáknál Szövődmény: vérzés (enyhe fatális) Ha a beteg túléli teljes gyógyulás

16 Nyelőcső varixok OK: Portalis hypertensio: kanyargós, tág submucosus venák a distalis nyelőcsőben (a gyomor felső részében) - PM. ellapul Repedés jelentős vérzés, haematemesis, vérzéses shock, elvérzés

17 Oesophagitis Etiológia Gyomornedv reflux a LES elégtelensége miatt - igen gyakori (GERD: gastro-esophagealis reflux disease ) Irritáció: mechanikus (gyomorszonda elhúzódóan) alkohol, maró savak és lúgok, dohányzás, Uraemia Leukaemiás, lymphomás / AIDS-es betegekben: herpes simplex, cytomegalovírus vagy Candida fertőzés

18 INVASIV CANDIDIASIS AGRANULOCYTOSIS KAPCSÁN

19 GE reflux betegség következményei Nyh károsodás súlyos heveny gyulladás, necrosis, kifekélyesedés granulációs szövet hegesedés, oesophagus stenosis Reflux oesophagitis: a laphám helyén hengerhám metaplasia - gastricus v. intestinalis: Barrett oesophagus, ebben: - emésztéses fekély keletkezhet - dysplasia invasiv adenocc, ha a gyulladás éveken át fennáll

20 A laphám alatt gastrikus metaplasia (GERD)

21 A nyelőcső daganatai A jóindulatúak ritkák, közöttük a leiomyoma a leggyakoribb Rosszindulatúak Laphámrák - többnyire >50 év férfiakban Etiológia: - EU: dohányzás és alkoholfogyasztás - Kína: A, B, C vitamin és nyomelem (Zn, Mo) hiány és/vagy gombával szennyezett élelem és/vagy nitritek, ill. nitrózaminok az élelemben; HPV

22 Morfológia Dysplasiával kezdődik cc in situ invazív cc A hosszirányba és a mélybe terjedést elősegíti a submucosa gazdag nyirokérhálózata

23 Morfológia Lokalizáció: 20% felső harmad 50% középső harmad 30% alsó harmad Makro: - polypoid (exophyticus) - lapos, diffúzan infiltráló - kifekélyesedő-alávájt Mikro: (kp. differenciált) laphámrák

24 Fungosus carcinoma a nyelőcső alsó harmadában

25 Metastasisok Nycs áttétek: felső harmad: nyaki nycs-k középső harmad: mediastinalis, paratrachealis, tracheobronchialis nycsk alsó harmad: a gyomorkörnyéki és a tr. coeliacus melletti nycs-k Haematogen áttétek: tüdőben

26 Klinikum Lappangó kezdet, majd fokozódó dysphagia Szövődmények: - rákos oesophagotrachealis fistula - aspiratiós pneumónia - sepsis - ráterjed a mediastinumra - vérzés - nagymérvű fogyás Ha a sebészi eltávolítás időpontjában már van nycs áttét, az 5 éves túlélés 5%

27 Adenocarcinoma Barrett oesophagus talaján > dysplasia Ráterjed a cardiára Makro: - exophyticus - lapos, diffúzan infiltráló - kifekélyesedő-alávájt Mikro: nyáktermelő adenocc A laphámrákhoz hasonló, igen rossz kórlefolyás

28 Összefoglalás: a nyelőcső betegségei Atresia Diaphragmaticus / hiatus hernia Achalasia Diverticulum Laceratio (Mallory-Weiss sy.) Varicositas Oesophagitis / GERD / Barrett-nyelőcső Daganatok (laphám- & adenocarcinoma

29 A gyomor betegségei

30 A gyomor nyálkahártya védelme A mucosa védelmében szerepet játszó főbb tényezők: 1. ph, sav / bikarbonát szekréció 2. Epitheliális barrier, felszíni nyák, glycocalyx 3. Mucosalis véráram 4. Prosztaglandinok 5. Idegi és humoralis komponensek

31 Gastritis 1. Akut és /vagy chronicus 2. Lokalizáció (antrum, corpus, pan-) 3. Ok (A, B, C) (A - autoimmun, B bakterális, C kémiai/chemical ) 4. Súlyosság (enyhe, mérséklet, kifejezett)

32 Heveny vérzéses - erosiv gastritis (erosio) Gyakori Okai (a nyh heveny károsodását kiváltó tényezők): - alkoholfogyasztás - nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek (NSAID; pl. aszpirin) - szteroid-szedés - kemoterápia - uraemia

33 Heveny vérzéses - erosiv gastritis (erosio) Okai (folyt.) - heveny Helicobacter pylori fertőzés - ischaemia, sokk - stressz-állapotok: - súlyos égés, - polytrauma, - nagy műtét, - hypothermia

34 Heveny vérzéses- erosiv gastritis Makro Vérbő nyh, pontszerű vérzésekkel Számos erosio (a muscularis mucosae -t meg nem haladó nyh hiány) Erosio akut fekélybe mehet át Cardia

35 Heveny vérzéses- erosiv gastritis FM: Ritkán vesznek biopsziát. Cardia - a lamina propriában vizenyő, - vérbőség; - az erosio alapján fibrinkiválás, - neutrophil beszűrődés

36 Heveny vérzéses- erosiv gastritis Kórlefolyás Lehet tünetmentes Epigastrialis fájdalom, émelygés, hányás Általában gyógyul (restitutio ad integrum) Szövődmény: - Okozhat súlyos vérzést haematemesis, melaena, vérzéses sokk A klinikai és pathologiai kép kontinuumot alkot a banálistól a fatálisig

37 Az idült gastritis típusai / okai B: Helicobacter pylori asszociált gastritis: igen gyakori A: Autoimmun atrophiás gastritis: ritka (corpus) C: Reaktív (kémiai) gastritis: gyakori Makroszkópia (endoszkópia): hyperaemia (gyulladt) Mikroszkópos morfológia szempontjából B és A típusok között több átfedés, de különbségek is vannak

38 Idült gastritis jellegzetességei: 1) ly-k, pls-ek szűrik be a lamina propriát

39 2) NGr-k lehetnek a mirigyhámsejtek és a felszíni hámsejtek között: chronicus aktív gyulladás

40 Idült gastritis jellegzetességei 3) A gyulladás a mirigyek pusztulásához és a nyh elvékonyodásához vezet: atrophiás gastritis Érintheti az antrumot, a corpust vagy a gyomor egészét

41 4) Jelentkezhet intestinalis metaplasia: a mirigyhám helyén kefeszegélyes hengerhámsejtek, valamint kehelysejtek - Inkomplett v. komplett típusú metaplasia - a nyáktermelés jellege alapján - Vastagbél típusú mucin megjelenése a carcinoma rizikóját fokozza.

42 5) A hámban dysplasia alakulhat ki invazív cc 6) Nyálkahártya asszociált nyirokszövet (MALT)

43 HP: Helicobacter pylori Helicobacter pylori Gram negatív baktérium, amely a gyomorban és a duodenumban (gastrikus heterotopia) lehet. Eredeti neve Campylobacter pylori(dis), új neve a helikális alak miatt H. pylori. A világ lakosságának több, mint 50% -a érintett. Az infectio gyakoribb a fejlődő országokban. A baktérium jelenléte már gyermekkorban megfigyelhető.

44 Helicobacter pylori A kórokozók a hámsejtek felszínén élnek Intestinalis metaplasiás területeken nem telepszenek meg (nincs savas környezet) Kifejezett gyulladásos reakció hámkárosodás Citokinek (interleukinek) Neutrophil gr-k VacA (vacuolisaló toxin) CagA (cytotoxin asszociált gén A) hámkárosodás Ureázt termel ammónia és CO2 képződik, lokálisan pufferolja a gyomorsósavat, (baktérium nem pusztul el)

45 HP- kiváltotta idült aktív gastritis (Giemsa)

46 Klinikopathologiai variánsok Antralis gastritis, nagy mennyiségű HCl képződik gyakori a duodenalis emésztéses fekély Pangastritis (multifocalis atrophiás gastritis), gyomorsósav termelés nem fokozódik Pangastritis: adenocc ventriculi kockázata

47 Autoimmun atrophiás gastritis Ritka Autoantitestek a corpus mirigyek parietális sejtjei ellen Kísérhet más autoimmun betegséget vagy izolált elváltozás lehet Az elváltozások a corpusban jelentkeznek a lamina propria idült gyulladása, a mirigyek elpusztulnak: - atrophia, - intestinalis metaplasia

48 Autoimmun atrophiás gastritis Következmények: - csökkent savsecretio: hypochlohydria, achlorhydria, hypergastrinaemia - intrinsic faktor hiány - B12 felszívódás zavart, anaemia perniciosa Gyakori az adenocc ventriculi

49 Reaktív (kémiai) gastritis Gyakori Epés duodénum nedv visszaáramlása különösen 1. Billroth II szerinti gyomor csonkolás után 2. hosszú ideig szedett NSAID

50 Reaktív (kémiai) gastritis Hisztológia: 1. foveolaris hyperplasia, 2. tág vérbő capillarisok 3. lamina propria vizenyő, 4. benne simaizom-nyalábok; 5. nincs jelentős mérvű lobsejtes beszűrődés

51 Idült gastritis Klinikum Többnyire tünetmentes vagy epigastrialis fájdalom Hasi discomfort (Anaemia perniciosa)

52 Idült gyomorfekély / fekélybetegség Patogenezis: Sósav + pepszin / ennek ellenállni nem tudó nyhártya HP- gastritis az esetek 70%- ában fennáll (duodenalis fekélyek >90%- ában) A HP ureáz, ill. proteáz termelése: (ammónia, ill. lebontódik a gyomornyák) károsodik a nyák-bikarbonát védőgát a nyh a sav - pepsin hatásnak nem tud ellenállni emésztéses fekély

53 Lancet 1984 Jun 16;1(8390): Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Marshall BJ, Warren JR. Nobel-díj 2005

54 Egyéb ulcerogen hatások dohányzás szteroidok vagy NSAID-ok szedése duodenogastrikus reflux személyiség, lelki terhelés hypergastrinaemia (Zollinger-Ellison syndroma : gastrinoma mellett kialakuló multiplex fekélyek

55 Idült fekélybetegség Localisatio 1. - a duodenumban postpyloricusan (anterior vagy posterior falon) 2. - a gyomorban, főleg az antrumban (kis görbületen) 98% 3. - Barrett nyh-ban 4. - gastrojejunostomia szélein 5. - ectopiás gyomor nyálkahártyát tartalmazó Meckel diverticulumban 55

56 Makro Ált. solitaer, kerek, éles szélű fekély (ulcus chronicum pepticum rotundum) Átmérő: cm; >4 cm ritka Körülötte a nyh csillag alakban redőzött

57 Óriásfekély a kisgörbületen, kerek, éles határú

58 FM Definíció alapján a nyh-t meghaladó, annál mélyebbre terjedő elváltozás 4 réteg, lumen felől kezdve: 1. - sejttörmelék és NGr-k 2. - fibrinoid necrosis 3. - lobos granulatiós szövet 4. - hegszövet (obliterativ endarteritis a muralis artériákban) Gyógyulás: a defektusra hám kúszik, az izom helyén hegszövet

59 Szövődmények Az erodálódott erekből vérzés Átfúródik perforál peritonitis Szomszédos szervbe penetrál Pylorus stenosis nagyfokú hegesedés - gyomortágulat Malignizálódik Duodenalis fekély: nem malignizálódik Perforált antralis fekély (szonda)

60 Idült peptikus fekély a duodénumban Gyomor HCl Pathogenesis HP- gastritis társul hozzá >90%-ban Nem tudni, a H. pylori fertőzés miként serkenti a duodenalis ulcerogenesist 60

61 Morfológia A gyomorfekélyével egyező Általában 1 cm átmérőjű A pylorus utáni első 2 cm-es szakaszon az elülső vagy a hátulsó falon 61

62 Szövődmények A pancreasba fúródik (penetráció) és arrodálhatja az a. pancreaticoduodenalis superior egyik ágát vérzéses shock, elvérzés Perforatio peritonitis Gyógyulás: hámosodás, diverticulum képződése Nem malignizálódik 62

63 Heveny fekélyek Etiológia (részleges átfedés az acut gastritisével; annál súlyosabb: nyh egészét érintő hiány) Stressz (stressz ulcus): - súlyos trauma, műtéti megterhelés, sepsis sokk - gyomornyh károsító gyógyszerek (NSAID, szteroid) - égés (Curling-fekély) - agyi trauma, műtét, agyvérzés (Cushingfekély) 63

64 Heveny fekélyek Patogenezis NSAID: prosztaglandin szintézis gátlása (csökkent nyh védelem) Agynyomás fokozódás: vagus hatás savhypersecretio Csökkent nyh vérkeringés: (sokkban) (csökkent nyh védelem) 64

65 Heveny fekélyek Gyógyulás: általában nyom nélkül, ha az alapbetegségből a beteg felépül Szövődmények: - Vérzés (haematemesis, melaena, haemorrhagiás sokk, elvérzés) - Nem precursora a chronicus fekélynek

66 Heveny vérző fekélyek a duodénumban

67 A gyomor daganatai Jóindulatú Polypok (nyh daganatok) Kb 80-85% - hyperplasticus polyp Nem-daganatos, reaktív szövetszaporulat Leggyakrabban idült gastritisben látni Makro: kicsiny, sessilis, gyakran többes, jobbára az antrumban FM: foveolaris hámsejt proliferáció és cysticusan tágult mirigyek, a lamina propria vizenyős, lobsejtekkel beszűrt

68 Daganatok; jóindulatúak - polypok 10% Fundus mirigy polyp - Corpus típusú mirigyekből álló, - cysticusan tágult mirigyeket is tartalmazó apró polypok 5-10% - Adenoma Valódi daganatok Makro: sessilis v pedunculalt, solitaer Néhány cm-re is megnőhet, főként az antrumban fordul elő FM: dysplasia malignus átalakulás

69 Jóindulatú daganatok Gastrointestinalis stromalis tumor (GIST) Szöveti jegyek alapján lehet várhatóan benignus viselkedésű később tárgyalva Egyéb mesenchymalis daganatok Leiomyoma, schwannoma, neurofibroma, lipoma - Ritkák

70 Rosszindulatú daganatok Carcinoma 90 % Lymphoma 5 % Carcinoid 3 % Sarcoma 2 % (Egyebek)

71 Adenocarcinoma ventriculi Igen gyakori egyes országokban Japánban, Kínában, Kolumbiában, Oroszországban, Portugáliában, Finnországban Gyomorrák típusai: Lauren szerinti osztályozás 1. - intestinalis (expanzív) 2. - diffúz (infiltratív)

72 Adenocarcinoma ventriculi Az intestinalis gyomorrák rizikótényezői: Környezeti hatások 1. - H. pylori gastritis (pangastritis) 2. - Nitrittel kontaminálódott ivóvíz és táplálék 3. - Füstöléssel és sózással tartósított élelem 4. - Savanyított vagy chilis étel fogyasztása 5. - Ételeket szennyező carcinogén gombák

73 Adenocarcinoma ventriculi Intestinalis gyomorrák Rákelőző állapotok 1. Intestinalis metaplasiás idült autoimmun gastritis 2. Adenoma ventriculi Örökletes tényezők A-vércsoport mellett valamivel gyakoribb Onkogének nem minden tumornál (HER-2, Beta-catenin, APC)

74 Adenocarcinoma ventriculi A diffúz típusú gyomorrák kockázati tényezői nem ismertek pontosan E-cadherin génje (CDH1) csírasejtes mutációja: Herediter diffúz gyomorrák syndroma (ritka) EBV (gyomorrákok kb 10%-ában); ált. diffúz típusúak, ly-gazdag stroma

75 Makro Localisatio: % - antrumban, a kisgörbület mentén 25 % - cardiában Megjelenési formái: Polypoid, fungosus (exophyticus) Infiltratív: lapos v. besüppedt (nem látszik egyértelműen a tumor, rigiditás) Linitis plastica: a gyomor nagy részét érintő infiltratív tumor Kifekélyesedő, alávájt

76 Gombaszerű exophyticus növedék

77 Infiltratív (lapos) carcinoma nyúlványokat bocsát a submucosába (formalinos rögzítés) cc Musc. propria cc Musc. propria

78 Kifekélyesedő-alávájt carcinoma 2 gócban

79 Intestinalis típusú adenocarcinoma Szövetileg hasonlít a vastagbél adenocc-ra. Az expanzív carcinomák, általában ilyenek. Intestinalis metaplasiával vagy adenomával összefüggésben alakul ki. Jobb kórjóslat, mint diffúz típusnál

80 Intestinalis adenocc szűri be az izomréteget* * * *

81 Diffúz gyomorcarcinoma: FM A foveolaris, nyáktermelő sejtekből származó tumor A nyh-át és a gyomorfalat magányosan v. kis csoportokban diffusan szűri be A nyáktermelés a tu sejtek pecsétgyűrű alakját eredményezheti: cc sigillocellulare A tu sejtek gyakran desmoplasticus reakciót hoznak létre csőgyomor (linitis plastica) Általában infiltratív carcinoma Rossz kórjóslatú

82 Diffúz gyomorrák - Pecsétgyűrűsejtes cc

83

84 x20 x10 1. Ulcerált tumor 2. Lobos tumormentes nyálkahártya 3. Mélyen infiltráló pecsétgyűrűsejtes daganat x70

85 A gyomorrák terjedése Ráterjed a serosára; közvetlen terjedés révén a duodénumra, a pancreasra, a retroperitoneumra Transcoelomás terjedés: carcinosis peritonei Nycs áttétek a regionális nycs-kban Virchow - mirigy: supraclavicularis nycs áttét Retrográg lymphaticus (korábban trancoelomásnak tartott) Krukenberg tumor: pecsétgyűrűsejtes cc kétoldali petefészek áttéte Áttétek véráram útján: máj majd a tüdő

86 Tumor stádium prognózis Korai gyomorrák: a submucosáig terjed, nycs áttéttel vagy nycs áttét nélkül Ötéves túlélés: % Előrehaladott gyomorrák: a tunica muscularisba, v. azon túl terjed Ötéves túlélés: 10 %

87 Korai gyomorrák: a tu nem terjedt túl a lamina proprián

88 Gastrointestinalis stromalis tumor (GIST) Ritka, potenciálisan malignus vagy malignus tu (méret, mitózisok, localisatio) Aktiváló mutációk a c-kit vagy PDGFR- Tyr-kinázokban Makró: Ált. körülírt, intramuralis tu-k FM: Orsósejtek és/vagy teltebb epitheloid sejtek. A legtöbb c-kit (CD117) pozitív Tyr-kináz gátlókkal célzott kezelés lehetséges.

89 Összefoglalás: a gyomor betegségei Chronicus gastritis Acut gastritis / acut fekély Chronicus (pepticus) fekély Tumorok Polypok Adenocarcinoma GIST