TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY SPANYOLORSZÁG Madrid Egészségügyi Stratégiai Kutatóintézet 2010. március
Tartalomjegyzék Gazdasági-politikai környezet... 2 Demográfia... 2 Az egészségügyi rendszer irányítása... 2 Az egészségügy finanszírozási forrásai... 3 Egészségügyi ellátórendszer... 4 Forrásallokáció... 5 Reformok... 6 Az ICT helyzete Spanyolországban... 7 Források... 8 Készítette az ESKI Egészségügyi Rendszertudományi Irodája 1
Gazdasági-politikai környezet Spanyolország gazdasági növekedése 2007-ig dinamikus, az euroövezet növekedési átlagát meghaladó volt. A visszaesés 2008-ban kezdődött (ekkor a növekedés a korábbi évekre jellemző 3,6-4%-ról 0,9%-ra esett vissza). 2009-ben a GDP 3,6 százalékkal csökkent. A gazdaság egyik legfontosabb problémája a magas, közel 20%-os munkanélküliség (2009 utolsó negyedévében: 18,83%). A fogyasztói árindex 2009-ben -0,3%, 2010 januárjában 1%. 2010-ben - az IMF előrejelzése szerint - a spanyol gazdaság 0,6%-kal csökken (az eurozóna 16 tagállamában 1% növekedés lehet). 2009-ben jelentősen romlott az ország pénzügyi helyzete: Az államháztartási hiány az Európai Bizottság becslése szerint a GDP 11,2%-a volt. Az államadósság a 2009-es GDP-ben mért 55,2 %-ról 2012-re 74,3%-ra emelkedhet. Spanyolország államformája parlamentáris monarchia. Az állam élén a király áll (államfő, de nem kormányoz). A végrehajtó hatalom és a kormány feje a miniszterelnök. A spanyol parlament kétkamarás: a Képviselők Kongresszusából és a Szenátusból áll. Legutóbb 2008-ban tartottak választásokat az országban, amikor újraválasztották a baloldali kormányt, a Spanyol Szocialista Munkáspárt nyerte meg a választásokat. Komoly politikai erőt képvisel még a Néppárt (PP) is. Demográfia Spanyolország lakosságszáma 46 745 800 (2009). A termékenységi ráta az EU-n belül az alacsonyabbak közé tartozik (2008-ban 1,46), a születési ráta 2008-ban 1000 főre vetítve 11,38. A várható élettartam az egyik legmagasabb Európában: 84,11 év a nőknél és 77,77 év a férfiaknál (2007-es adatok). 2008-ban az 1000 főre jutó halálozási ráta: 8,47. A keringési rendszer megbetegedései képezik a legfőbb halálokot: 2008-ban a halálozások 31,7%-át okozták. Az elmúlt három évtizedben jelentősen megnövekedett a daganatos megbetegedések okozta halálozások száma, így 2008-ban már ezek képezik a második leggyakoribb halálokot: a halálozások 26,9%-áért tehetők felelőssé. A halálozások harmadik leggyakoribb okát a légzőszervi megbetegedések képezik (a halálozások 11,4%-át okozzák). A légcső/hörgő/tüdőrák mortalitása 1970 óta megduplázódott, és a mentális, valamint idegrendszeri zavaroknak betudható halálozások szintén növekedtek a 70-es évek óta. Az AIDS, illetve HIV jelentős egészségügyi problémát képez: az AIDS incidenciája 100 ezer főre 3,5 volt 2006-ban. Az egészségügyi rendszer irányítása A spanyol egészségügyi rendszer jelenlegi szervezeti struktúrájának alapját a demokráciára történő átmenet idején alakították ki. A központi kormány felelős az egészségügyi szektorban a koordináció és kooperáció javításáért. Spanyolországban az 1986-ban hozott Átfogó Egészségügyi Törvény jelölte ki a Spanyol Egészségügyi Szolgálat (NHS) tevékenységének alapelveit. A biztosításon alapuló egészségügyi rendszerből kialakított új modell, melynek finanszírozása főként adókból történik, a spanyol lakosság számára 2
átfogó fedezetet nyújt, és az egészségügyi szolgáltatásokhoz szabad hozzáférést biztosít. A spanyol egészségügyi rendszer, mint adóalapú állami rendszer regionális struktúrákra tagolódik. Az egészségügyi szolgáltatásoknak 17 autonóm közösség hatáskörébe való utalása 2002-ben, az egészségügyi irányítás modelljeinek sokszínűségét eredményezte. Központi szinten a spanyol Egészségügyi és Szociálpolitikai Minisztérium fennhatósága alá tartoznak olyan stratégiai területek, mint a koordináció, az alapvető egészségügyi jogalkotás, az NHS által biztosított szolgáltatási csomag meghatározása, a nemzetközi egészségügyi kapcsolatok fenntartása, a gyógyszerpolitika, az orvosok és az egészségügyi dolgozók képzése és továbbképzése. A 17 autonóm közösség részt vállal az egészségügyi tervezésben, és saját területén megszervezi az egészségügyi szolgáltatásokat. Minden tartománynak van saját Egészségügyi Minisztériuma. Az NHS Térségközi Tanácsa, mely az autonóm tartományok és az állam képviselőiből áll, gondoskodik a rendszer kohéziójáról. A 17 regionális egészségügyi minisztérium közül 10 rendelkezik tervező hivatalokkal. Az országos szintű irányítást ellátó Egészségügyi és Szociálpolitikai Minisztérium és az autonóm közösségek által kifejlesztett Egészségügyi Tervek jelölik ki a megvalósítandó egészségügyi célkitűzéseket. Az autonóm közösségek egészségügyi kompetenciái egy egészségügyi hatóság és egy egészségügyi szolgáltatásokat irányító testület között oszlanak meg. Minden autonóm tartomány készített egy további egészségügyi területekre és zónákra tagolódó egészségügyi térképet. Ezek a területek és zónák az ország egészségügyének alapvető szerkezeti elemei. Az alapvető egészségügyi zónák - a spanyol egészségügyi rendszer legkisebb szervezeti egységei - egy alapellátást biztosító csoport (EAP) körül szerveződnek. Az EAP a zóna legfőbb irányító egységeként koordinálja a betegségmegelőzést, az egészségmegőrzést, a gyógykezeléseket és a közösség egészségügyi ellátását. Az egészségügy finanszírozási forrásai 2007-ben az egészségügyi kiadások a GDP 8,5%-át tették ki, és az egy főre jutó egészségügyi összkiadások vásárlóerő-paritáson számolva 2671 USD-t tettek ki. Az elmúlt két évtizedben az egészségügyi összkiadások növekedtek (1980-ban a GDP 5,4%-át tették ki), miközben az állami kiadások aránya az egészségügyi összkiadásokon belül csökkent az 1980-as majdnem 80%-os szintről 2007-ben 71,8%-ra. Jelenleg az összes állami egészségügyi kiadást (kivéve a közalkalmazottak kölcsönösségi alapjait) általános adókból finanszírozzák, amely a társadalombiztosítási modellt váltotta föl. Az új finanszírozási modellt 2001-ben fogadták el azzal a céllal, hogy garantálják a pénzügyi fenntarthatóságot. Az autonóm közösségek két fő forrása az adók és a központi kormányzat juttatásai. A közalkalmazottak kölcsönösségi (mutual) alapjainak finanszírozását 70%-ban az állam, 30%-ban pedig a közalkalmazottak saját befizetéseiből finanszírozzák. Az egészségügy magánfinanszírozása három forrásból tevődik össze: az állami rendszer out-of-pocket kifizetéseiből, a magánszektor out-of-pocket kifizetéseiből és az önkéntes egészségbiztosításból. A magánháztartások out-of-pocket kiadásai növekedést mutatnak (2007-ben az összes egészségügyi 3
kiadás 21,1%-át tették ki). A spanyol egészségügyi rendszerben hivatalosan nincs költségmegosztás, kivéve a gyógyszerek és a legtöbb protézis esetében. Az önkéntes egészségbiztosítás kiegészítő jellegű, és nem elterjedt Spanyolországban. A nemzeti egészségügyi rendszer által lefedett szolgáltatások magukban foglalják az alapellátást, amely tartalmazza az orvosi és gyermekorvosi szolgáltatásokat, a prevenciót, az egészségfejlesztést és rehabilitációt, a specializált ellátást járóbeteg és fekvőbeteg ellátás formájában, amelyek lefedik az összes orvosi és sebészeti akut szakellátást, gyógyszerészeti és kiegészítő juttatásokat, mint protézisek vagy ortopédiai segédeszközök. A csomag nem foglalja magában a szociális és közösségi ellátást, valamint a fogászati ellátást, amely utóbbi területen a spanyol lakosság meglehetősen alulellátott. Egészségügyi ellátórendszer Alapellátás Spanyolország alapellátását egy alapellátó (PHC) központokból és több-szakterületet átfogó szakember-csoportokból álló integrált rendszer képezi. Az egyedi praxisok a privát szektorhoz tartoznak, és csak kisebb városokban találhatóak. Spanyolország alapellátása többségében állami finanszírozás alatt áll, és állami tulajdont képez. Az ország háziorvosai (GP-k) kapuőr-szerepet töltenek be, és ők jelentik az első kapcsolódási pontot a lakosság számára az egészségügyi ellátáshoz. Ennek ellenére azonban - a beutalási rendszer hiányosságai miatt - sok beteg először a kórházak sürgősségi osztályait keresi fel. Az Egészségügyi Minisztérium hatáskörébe tartozik az egységes fejlesztés az infrastruktúra és a számítástechnika vonatkozásában, valamint a népegészségügyi stratégiák kialakítása és az elért eredmények kiértékelése. Ezeknek a feladatoknak jó része az autonóm közösségek feladatkörévé vált. Népegészségügyi vonatkozásban így is jelentős eredmények születtek annak ellenére, hogy strukturális felosztottság osztja meg a rendszer egységességét. A népegészségügyi feladatok kormányzati szintű integrációja a regionális járványügyi felügyelet koordinációjához vezetett. A preventív medicina és az egészségmegőrzés az alapellátás keretében a GP-k és a nővérek feladatává vált. Az AIDS-megbetegedések felügyelete a központi kormány és az autonóm közösségek közös feladata. Másodlagos és harmadlagos ellátás A szakellátás a spanyol egészségügyi rendszer központi eleme. A speciális ellátás modelljei nagy eltéréseket mutatnak autonóm közösségek szerint. A kórházak többsége állami tulajdonban áll, a kórházi dolgozók közalkalmazottak. A szektor legnagyobb problémái a PHC központokkal való együttműködés nehezítettsége, a betegek adatainak és diagnózisainak duplikációja, a kezelések késedelmessége, a hosszú várólisták és a sürgősségi felvételek nagy száma. Mindezzel együtt a lakosság megfelelőnek találja a fekvőbeteg- 4
ellátás szolgáltatásait. 2006-ban 3,37 kórházi ágy jutott 1000 lakosra, és ugyanebben az évben az országban 746 kórház működött, összesen 146 202 ággyal. Az autonóm közösségek egészségügyi területekre oszlanak, melyek mindegyike rendelkezik egy, a demográfiai és a földrajzi helyzetnek megfelelő, elérhető ellátást biztosító általános kórházzal. Egészségügyi dolgozók Spanyolországban az orvosok száma az ezredfordulóig növekedett, majd a 2002-ig tartó visszaesés után 2005-ig újból emelkedés volt tapasztalható, viszont azóta az orvoslétszámban stagnálás mutatkozik. 2007-ben 375,6 orvos jutott 100 ezer lakosra, és ez az arány általános orvosok (GP-k) esetében 76,8/100 ezer volt. Az ápolónők lakossághoz viszonyított aránya 743,7 /100 ezer 2006-ban, azt jelzi, hogy körülbelül kétszer annyi ápolónő tevékenykedik az országban, mint orvos, és ez megközelíti az Európai Unióban regisztrált átlagot. Az NHS egészségügyi szakembereinek többsége közalkalmazotti státuszban dolgozik Az egészségügy dolgozói létszámának tervezése némi hiányosságokat mutat, mivel az ország humánerőforrás-politikája elsősorban az akut ellátás biztosítására irányul. Gyógyszerek Az utóbbi években Spanyolországban a gyógyszerkiadások jelentik a legfőbb költségnövelő tényezőt. Az Egészségügyi Minisztérium Gyógyszerészeti Főosztálya határozza meg azt, hogy mely gyógyszerek részesülhetnek állami költségvetési támogatásban. 1999 óta az Országos Gyógyszerügyi Hatóság hatáskörébe tartozik az új gyógyszerek klinikai hatékonyságának értékelése, illetve a regisztrálás engedélyezése. Forrásallokáció Az egészségügyi létesítmények finanszírozása Hagyományosan a kórházi költségeket retrospektíven finanszírozták, a harmadik féllel (INSALUD vagy regionális egészségügyi szolgáltatók) való előzetes tárgyalás nélkül. Az NHS-kórházakat ma is főként globális költségvetésből finanszírozzák. 1991-től azonban néhány régióban változtattak a kórházfinanszírozáson. A változtatások élén Katalónia állt. Az 1980-as években Katalónia állami egészségügyi szektora a különböző (kormányzati, önkormányzati, egyházi, kölcsönös segítségnyújtási) intézmények tulajdonában álló heterogén típusú szervezeti egységekből állt. Először egy olyan információs rendszert állítottak fel, amely a kórházak tevékenységének ellenőrzésére volt alkalmas. Meghatározták a tevékenységek aggregált mérését, amely lehetővé tette a kórházak közötti összehasonlításokat, megkülönböztetve négy kórházi szintet. 1997-től a finanszírozást is DRG-k alapján kezdték nyújtani. A hazabocsátásra alkalmazott tarifák két speciális indikátortól, az IRR-től (a relatív erőforrásfelhasználástól) és az IRE-től (a szerkezeti felépítést tükröző mutatótól) függnek. Helyenként DRGalapon finanszírozzák a járóbeteg-ellátás keretében végzett jelentősebb sebészeti beavatkozásokat) is, melyek a műtétek mintegy 40%-át teszik ki. A DRG érvényes a nappali kórházi ellátásra, illetve a 5
bonyolultabb kezelési és diagnosztikai eljárásokra is, melyek költségei kevesebb, mint 10%-át képezik a kórházi költségek visszatérítésének. Az egészségügyi szakemberek díjazása A zónákban működő alapellátást biztosító csoportban (EAP) dolgozó háziorvosok fizetést kapnak fejkvótával kiegészítve, ami a teljes fizetésük kb. 15%-át teszi ki. Az egyéni praxisban dolgozó háziorvosoknak fejkvóta alapon fizetnek. A magánorvosokat szolgáltatásonként díjazzák. A kórházakban és ambuláns létesítményekben dolgozó összes szakorvos fizetett alkalmazott. Az állami szférában dolgozó orvosok alapfizetését a nemzeti kormány szabályozza, habár a régióknak van kapacitásuk néhány komponens megváltoztatására, amely az autonóm közösségek között jelentős különbségeket eredményez a keresetekben. Reformok A spanyol NHS 1986 óta folyamatos reformfolyamatokon ment át. A reformok a következő területeket érintették: átfogó biztosítási fedezet, alapellátás, finanszírozás és irányítás, népegészségügyi ellátás, kutatások. Az alapellátásban különösen kiemelkedő kezdeményezés volt a Preventív Tevékenységekre és az Egészségmegőrzésre vonatkozó Program, melyet 1988-ban vezettek be. A program a betegségmegelőzést és az egészségmegőrzést az alapellátó központok rutin tevékenységévé tette. Jelenleg 600 ilyen központ működik, és az Országos Egészségügyi Felmérés tükrözi a központok tevékenységével kapcsolatos pozitív visszajelzéseket. A lakosság egészségügyi mutatói az utóbbi 30 évben folyamatos javulást jeleznek, és ez nem csak az egészségügyi rendszer által elért eredményeknek, hanem az időközben végbement társadalmi változásoknak is tulajdonítható. A spanyol egészségügyi rendszer eredményei ellenére is, még számos területen vannak megoldásra váró feladatok: költség-takarékosság, a népegészségügyi ellátás erősítése, illetve a hosszú távú és a szociális ellátás reformja. További reformlépésekre van szükség az alapellátás terén, melynek térítésmentessége a szolgáltatások túlzott igénybevételéhez vezetett. A decentralizált egészségügyi rendszer előtt álló kihívások közé tartozik a regionális finanszírozási rendszer reformja, az országos informatikai rendszer kiépítésének befejezése, a regionális egyenlőtlenségek csökkentése, valamint a központi és a regionális szintek közötti koordináció előmozdítása. Az állam nemrégen növelte az egészségügy adósságállományának csökkentéséhez nyújtott támogatását, ugyanakkor a régiók lépéseket tettek kiadásaik racionalizálására. Ilyen jellegű intézkedéseik között szerepelt a beszerzések racionalizálása, a hatékonyabb gyógyszerelés előmozdítása, az egészséges életmódra nevelés, a szakértői hatóságok felállítása, a szakemberek költség-hatékonyságra való ösztönzése, a számítástechnikai fejlesztés és az alapellátás erőforrásainak növelése. 6
Az ICT helyzete Spanyolországban A spanyol egészségügyi rendszer országos programja, a Tervezet a Minőségért az infokommunikációs technológiára (ICT) irányuló stratégiai célkitűzéseket is tartalmaz. Az ehealth tevékenységek az Avanza Terv nevű egovernment stratégiai terv szerves részét képezik, mely a 2006-2010-ig terjedő időszakot öleli fel. A terv célja, hogy koordinálja a különböző spanyolországi régiók szakpolitikai célkitűzéseit és tevékenységét az i2010 Európai Információs Társadalom 2010 stratégiában megfogalmazottakkal. Az i2010 EU-s kezdeményezés annak biztosítására jött létre, hogy az európai kormányok, vállalkozások és állampolgárok a legjobban használják ki az ITC lehetőségeit. Az Avanza Terv öt cselekvési területe közül a Digitális Közszolgálatok azokra az intézkedésekre összpontosítanak, amelyek javítják a közigazgatás szolgáltatásait és növelik a lakosság életminőségét és a vállalatok hatékonyságát. Ez a terület fontos az ehealth tekintetében, ahol az egészségügyi szakemberek öt projekt tevékenységében is szerepet kapnak: egészségügyi azonosító kártya és adatbázis elektronikus egészségügyi nyilvántartás elektronikus vényfelírás telemedicina távelőjegyzés és interoperabilitás A Tervezet a Minőségért megvalósítása 2006 januárban kezdődött el. Az Országos Egészségügyi Rendszer keretén belül a regionális egészségügyi hatóságoknak vannak saját kezdeményezései az ICT használatán alapuló egészségügyi szolgáltatások javítására. Eltérő mértékben, de az összes spanyol régióban valósítottak már meg ehealth szolgáltatásokat. Példaként hozható fel az internetes előjegyzés, betegkártyák, telemedicina rendszerek, elektronikus betegdokumentáció, egészségügyi portálok, kockázat menedzsment és betegbiztonság, betegazonosítók, személyes viselhető és hordozható kommunikációs rendszerek, a megelőzés, diagnózis, kezelés, egészségmonitorozás és életmód menedzsment egyéb ICT eszközei. A spanyol törvényhozás érinti az adatvédelem és a telekommunikáció kérdéseit, de még nem fedi le a digitális aláírás, a telemedicina vagy az ehealth szolgáltatást, bár számba veszi a vonatkozó európai direktívákat. Az Egészségügyi és Szociálpolitikai Minisztérium több kezdeményezésen dolgozik az egészségügyi rendszerek országosan megvalósítandó interoperabilitásának biztosítására. Pl. az Országos Egészségügyi Rendszer számára 2003-ban vezették be a webes szolgáltatásokat, melyek lehetővé teszik az információ cseréjét és integrációját a 17 Autonóm Közösség különböző egészségügyi szervezetei számára. Ezek a webes szolgáltatások elérhetők az elektronikus egészségügyi kártya, az elektronikus receptfelírás és az elektronikus nyilvántartás adatbázisának felhasználói számára is. A platformok és alkalmazások függetlenségét az XML alapú üzenetváltás biztosítja. A spanyolországi ehealth fejlesztés jelenleg még bizonyos akadályokba ütközik. Ezek közt megemlíthető az állampolgárok részéről az elfogadás hiánya, az összes érintett részéről az infrastruktúra és informatikai jártasságok hiánya, valamint a megfelelő adminisztratív struktúrák és törvénykezés hiánya. Az Instituto de Salud Carlos III nemrég közzétett jelentése kiemeli, hogy az egészségügyi szakemberek részéről az elfogadás hiánya részben annak tulajdonítható, hogy az ehealth rendszerek megvalósítása valószínűleg megváltoztatja az orvosok, a betegek és más szereplők közötti hagyományos viszonyt az egészségügyi szektorban. 7
Források Health Systems in Transition, Spain, 2006 http://www.euro.who.int/document/e89491.pdf Health Systems in Transition Summary, Spain, 2006. http://www.euro.who.int/document/e89491sum.pdf Health for All Database, January 2010-03-11 MARTIN-MORENO,J.-M. et al: Spain: A decentralised health system in constant flux, British Medical Journal, 11 April, 2009, Volume 338 OECD Health for All Database http://stats.oecd.org/index.aspx?datasetcode=health Eurostat structural indicators: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/structural_indicators/indicators/economical _context SPAIN - Commission assessment in relation to the Commission recommendation for a Council recommendation under Article104 (7) of the Treaty: http://ec.europa.eu/economy_finance/publications/publication16226_en.pdf Spanish economy remains in recession http://news.bbc.co.uk/2/hi/business/8509946.stm Spain general economic indicators: El Banco de España http://www.bde.es/webbde/es/estadis/infoest/si_1_1e.pdf Sánchez-Martínez, F. et al: Cost accounting and public reimbursement schemes in Spanish hospitals, Health Care Manage Sci (2006) 9: 225 232 http://springer.om.hu/content/830n553122113h5m/fulltext.pdf COTS, F. et al: DRGs in Spain the Catalan experience, Euro Observer, 2009, 11, 4, 8-11. http://www.euro.who.int/document/obs/euroobserver_winter2009.pdf The National Statistics Institute, Spain http://www.ine.es/en/welcome_en.htm ehealth country report for SPAIN http://www.euser-eu.org/showcase.asp?casetitleid=583&caseid=1220&menuid=109 ehealth ERA report Spain http://www.ehealth-era.org/database/documents/era_reports/spain_ehealth- ERA_Country_Report_final_29-05-2007a.pdf Budapest, 2010. március 11. 8