A hepatocelluláris karcinóma kezelési lehetőségei - a májátültetés Végső Gy, Görög D, Kóbori L, Fehérvári I, Nemes B, Langer R Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest
A szervátültetés ellenjavallatai Rosszindulatú daganatok
A májátültetés indikáció Krónikus májbetegségek Primer biliaris cirrhosis (PBC) Primer sclerotisalo cholangitis (PSC) Biliaris atresia HBV, HCV cirrhosis Alkoholos cirrhosis (ALD) Autoimmun chronikus hepatitis Haemochromatosis Budd Chiari syndroma Metabolikus okok Primer oxalosis Crigler-Najjar syndroma I.típusa Ureaciklus defectusa Familiaris amyloid polyneuropathia A máj rosszindulatú daganatai Korai HCC - májcirrhosis Irresecabilis chemosensitiv hepatoblastoma Epitheloid haemangioendothelioma Neuroendocrin tumor metastasis (ritkán) Heveny májelégtelenség Vírusos hepatitis Gyógyszerindukált Toxikus
Hepatocellularis carcinoma (HCC)
HCC - epidemiológia ~ 1 millió új eset évente a világban ~ 600.000 haláleset évente a világban HCC a 3. daganatos halálok (tüdő-, gyomor-, vastagbél-, végbélrák után)
HCC - rizikótényezők Májcirrhosis HBV HCV Toxikus hatás (alkohol, aflatoxin) Metabolikus tényezők (diabetes mellitus, zsírmáj, herediter haemochromatosis PBC Autoimmun hepatitis
HCC kezelési lehetőségei Májrescetio Májátültetés Tumorablatio RFA (radiofrekvenciás ablatio) PEI (percutan ethanol injectio) TACE (transarterialis chemoembolisatio) Radio/brachytherapia Chemotherapia Molekuláris therapia (multikináz gátlók, angiogenesis gátlás, növekedési receptor gátlás, telomeráz gátlás, tamoxifen, octreotide, interferon, géntherapia) RFA, PEI TACE
HCC kezelését meghatározó tényezők HCC stádiuma Máj funkcionális állapota
HCC kezelését meghatározó tényezők A beteg általános állapota - ECOG-score
HCC kezelésének algoritmusa (Barcelona algorithm)
HCC kezelése - májresectio HCC - s betegek 15-30%-nál jön szóba HCC elsődleges kezelése nem cirrhotikus betegek esetén Májcirrhosis esetén korlátozott a resectio lehetősége (resectio utáni májelégtelenség veszélye!) Májresectiora alkalmas (European/American Associations for Study of Liver Diseases) : - a soliter 5cm-nél kisebb HCC, - Child-Pugh A stádimú májcirrhosis, - normális vena portae nyomás HCC recidíva: - 46-54% 5 éves betegtúlélés: - 24-59%
HCC kezelése - májátültetés HCC és a májcirrhosis egyidejű kezelése Cadaver-donoros májátültetés Élődonoros májátültetés
HCC miatt végzett májátültetés fontosabb eseményei 1980-as évek : 5 éves betegtúlélés 20-40%, daganatkiújulás 32-54%, várakozási idő ~ 1 év HCC = kontraindikáció? 1990-es évek: szigorúbb betegválogatás, javuló eredmények, várakozási idő csökken 1996: Mazzaferro: Milan criteria kidolgozása, 4 éves betegtúlélés 75% 2002: a HCC figyelembe vétele a MELD-score meghatározásában és ezzel a máj allocatiojában 1987: első élődonoros májátültetés felnőttből gyermekbe (Brazília) 1998: első élődonoros májátültetés felnőttből felnőttbe (Japán)
Milánói kritériumok (Milan criteria) szoliter HCC és 5 cm, vagy legfeljebb 3 góc, melyek egyike sem haladja meg a 3 cm-t, nincs makroszkópos érinvázió, nincs extrahepatikus terjedés 5 éves betegtúlélés: > 70% 5 éves tumorrecidíva: < 10%
Kiterjesztett szelekciós kritériumok (expanded selection criteria University of California in San Francisco UCSF criteria) Szoliter góc 6,5 cm, vagy 3 góc, egyik góc sem nagyobb, mint 4,5 cm, az összesített tumorméret 8 cm Nincs makroszkópos érinvázió Nincs extrahepatikus terjedés Az 1-5 éves betegtúlélés és a HCC recidiva arány közel azonos a Milánói kritériumok esetén tapasztaltakkal
HCC kezelése a májátültetésre váró betegeknél Kockázat a várólistán HCC kezelése: Hosszú lehet a várakozási idő A várakozás alatt tumor progresszió Milánói kritériumokat meghaladó tumor miatt lekerülés a várólistáról Tumor ablatio (RFA, PEI) TACE HCC kezelése indokolt: - a progresszió megelőzése érdekében - Milánói kritériumokat meghaladó tumor esetén elért down-staging - várólistára kerülés
HCC kezelése - élődonoros májátültetés (Living donor liver transplantation LDLT) Cadaver donor helyett élődonor (pl. Japán) Csökkenti a várakozási időt, ezzel Csökkenti a tumor és a májcirrhosis progresszióját, ezzel Csökkentheti a tx utáni tumorrecidíva arányát Szelekciós kritériumok bővítése? Donor morbiditás (átlag): - 16% Donor halálozás: - 0,2% Recipiens 3 éves túlélés: - 78,7% Tumormentes 3 éves túlélés: - 79,1%
HCC kezelése - élődonoros májátültetés A: élődonor jobb lebeny B: élődonor bal lebeny C: élődonor II-III. segment (left lateral lobe)
HCC kezelése élődonoros májátültetés, a beültetett májlebenyek A: átültetett máj bal lebeny B: átültetett máj jobb lebeny
HCC kezelése immunszuppresszió a májátültetés után Az immunszuppresszív kezelés elősegíti: - a HCC recidívát - egyéb de novo poszttranszplantációs daganatok kialakulását A májtranszplantált betegek immunszuppressziója calcineurin inhibitor (cyclosporine, tacrolimus) alapú mtor gátlók (rapamycin és származékai) antiproliferatív hatásúak, alkalmasak lehetnek a tumoros kockázat csökkentésére
A HCC kezelési eredményei Kezelési mód Betegtúlélés (%) Májresectio 1 éves: 97% 5 éves: 26-57% Májátültetés 1 éves: 91% 5 éves (Milan, UCSF criteria): > 70% RFA 1 éves: 90% 5 éves: 40-50% PEI 1 éves: 85% 5 éves: 40-50% TACE 1 éves: 82% 2 éves: 63% (extended criteria): < 50% * Gastroenterology 2008.
Köszönöm a figyelmet!