Különbözo neuropeptid tartalmú idegelemek változása Sjögren szindrómában és diabetes mellitusban

Különbözo neuropeptid tartalmú idegelemek változása Sjögren szindrómában és diabetes mellitusban Dr. Batbayar Bayarchimeg Semmelweis Egyetem Orális Morfológiai Csoport Fogorvostudományi Kar Anatómiai, Szövet és Fejlodéstani Intézet Budapest, 2004. Semmelweis Egyetem Doktori Iskola 2/5. Program: Klinikai orvostudományok Fogorvostudományi kutatások Programvezeto: Prof. Dr. Fazekas Árpád Témavezetok: Prof. Dr. Zelles Tivadar és Prof. Dr. Fehér Erzsébet 1

Tartalomjegyzék oldal 1. Rövidítések jegyzéke...3 2. Irodalmi háttér.... 4 2. 1. Néhány emlos neuropeptid család......4 2. 2. A neuropeptidekkel együttmuködo anyagok és immunsejtek...... 10 2. 2. 1. Szabad gyökök....10 2. 2. 2. Immunsejtek......11 2. 3. A neuropeptid aktivitás szabályozása....14 2. 4. Sjögren szindróma és diabetes mellitus. 18 2. 4. 1. Sjögren szindróma.......18 2. 4. 2. Diabetes mellitus.. 23 2. 4. 3. Perifériás neuropathia...26 3. Célkituzések... 28 4. Anyagok...29 4. 1. Humán.......29 4. 2. Állat....30 5. Módszer........32 5. 1. Fénymikroszkópos immunvizsgálat.........32 5. 2. Elektronmikroszkópos immunvizsgálat..........33 5. 3. Konfokális mikroszkópos immunvizsgálat........33 5. 4. Kvantitatív analízis. 34 6. Eredmények....35 7. Megbeszélés......41 8. Új eredményeink..59 9. Következtetés......60 10. Köszönetnyilvánítás......62 11. Irodalomjegyzék....63 12. Táblázatok.....87 13. Ábrák..90 14. Az értekezés témakörében megjelent saját közlemények jegyzéke..115 15. Eloadások és poszterek.......115 16. Összefoglaló.118 2

1. Rövidítések jegyzéke Ach acetilkolin Ag antigén BDNF brain-derived neurotrophic factor camp ciklikus adenozin-monofoszfát CGRP calcitonin gene related polypeptid COX ciklooxigenáz Db darab EGF epidermális growth faktor EM elektronmikroszkóp FGF fibroblast growth faktor GABA gamma-aminovajsav GAL galanin Ggl ganglion Gl. glandula HLA humán leukocita antigén Ig immunglobulin IGF insulin like growth faktor IL interleukin Ill. illetve IR immunreaktív MHC major histocompatibility complex NA noradrenalin NEP neurális endopeptidáz NGF nerve growth factor NK natural killer NO nitrogén-monoxid NOS nitrogén-monoxid szintáz inos indukálható nitrogén-monoxid szintáz nnos neurális nitrogén-monoxid szintáz NPY neuropeptid Y NFkB nukleáris faktor kappa B PARP poli-adp-ribozil polimeráz PDGF platelet-derived growth factor PKC protein kináz C Pl. például SOM szomatosztatin SP P anyag SS Sjögren szindróma TNF tumor nekrózis faktor TH tirozin-? -hidroxiláz TGF transforming growth factor Trk tirozin kináz receptor VIP vazoaktív intesztinalis polipeptid 3

2. Irodalmi háttér A krónikus gyulladás többféle sejt összehangolt muködését magába foglaló események láncreakciójának sorozata, ahol a gyulladást eloidézo inger hosszú ideig megmarad, és a sejtekbol folyamatosan felszabaduló anyagok regulálják a jelenségeket. A szövetekben kialakult gyulladás kontrollálhatósága a lokális gyulladást okozó és a gyulladásellenes faktorok közötti egyensúlytól függ. Ebben a folyamatban számos mediátor közvetlenül vagy közvetett módon vesz részt. Általánosan elfogadott tény, hogy az idegrendszer a perifériás gyulladás pathofiziológiájában dönto szerepet játszik és számos gyulladásos megbetegedésben vesz részt. Az idegrendszer nemcsak a gyulladás kezdeményezésében és fenntartásában játszik szerepet, hanem annak csökkentésében és eliminálásában is. A neuropeptideknek különösen nagy szerepet tulajdonítanak ebben a folyamatban. 2. 1. Néhány emlosökben eloforduló neuropeptid család (Hökfelt és mtsai (159) szerint) Hypothalamikus hormonok Oxitocin Vazopresszin Hypothalamikus serkento és gátló hormonok Kortikotropin releasing hormon Növekedési hormonserkento hormon Luteinizáló hormon Szomatosztatin növekedési hormon gátló hormon Thyrotropin elválasztó hormon Tachykinin Neurokinin alfa (anyag K) Neurokinin béta Neuropeptid K P anyag (SP) Opioid peptidek Béta endorfin Dinorfin Met-leu-enkefalin NPY család Neuropeptid Y (NPY) Pancreas polipeptid Peptid tirozin-tirozin VIP-glukagon család Glikogénszeru peptid-1 Peptid hisztidin izoleucin 4

Pituitary adenilat cikláz aktiváló peptid (PACAP) Vazoaktív intesztinalis polipeptid (VIP) Egyéb peptidek Brain natriuretic peptid Calcitonin gene related peptid (CGRP) Cholecisztokinin Galanin (GAL) Neurotenzin Melanokortin Neuropeptid FF Parathiroid hormonhoz tartozó fehérje Nociceptin Prolaktin releasing peptid Kokain és amfetamin reguláló transzkript Endomorfin Nocisztatin A növekvo neuropeptidcsaládba egyre több neuropeptidet lehet sorolni. A neuropeptidek mint neurotranszmitterek az idegrendszerben és hormonként is muködnek a szervezetben, biológiai hatásukat a célsejt extracellularis receptorain keresztül fejtik ki. A neuropeptid-receptorok körülbelül 80%-a G-fehérjéhez kapcsolt receptor. A neuropeptidek jelentoségérol számos irodalmi adat áll rendelkezésre (159, 225, 296). Hosszú filogenetikai történelmük alatt maximálisan fenntartották a szerkezetüket, ami fontos evolúciós szerepükrol tanúskodik (151). A neuropeptidek a perikaryonban termelodnek, axontranszport útján továbbítódnak a célsejtek felé és az idegrost varikózitásaiban és idegterminálisában raktározódnak. Az idegsejtek egy vagy több neuropeptidet termelhetnek, amelyek legalább egy kis molekulasúlyú klasszikus neurotranszmitterrel kolokálizálódnak, és a felszabadulásuk után azok hatását modulálhatják. Megtalálhatók mind a vegetatív pre- és posztganglonáris idegelemekben, mind a szenzoros neuronokban és a központi idegrendszer idegsejtjeiben is (102, 153). Az immunrendszer szövetei is nagy mennyiségu neuropeptid tartalmú idegrostokat tartalmaznak. Az eddigi irodalmi adatok alapján legalább 27 különbözo neuroendokrin mediátor termelodik centrális és perifériás limfoid szövetben, köztük számos neuropeptid jelenlétét mutatták ki tymuszban, a lépben, nyirokcsomókban (1, 124), a Peyer plackokban (95). Peptid tartalmú idegrostok gyakran immunsejtek közelében találhatók. Számos immunsejt is termel neuropeptideket és expresszálják 5

azok receptorait, ami a neuropeptidek fontos immunmodulátor szerepére utal. Így a neuropeptidek azon kívül, hogy a zsigerek simaizomsejtjeire és mirigyekre hatnak, és részt vesznek az interneuronális kapcsolatokban, számos más immunrendszerben található sejtek funkcióit, különbözo bioaktív mediátorok felszabadulását és hatását is regulálják. A klasszikus neurotranszmitterekhez képest nem szívódnak fel újra (a klasszikus neurotranszmitterek reuptake mechanizmussal visszakerülnek az idegrostokba), és lassabban metabolizálódnak a bontó enzimek segítségével (neurális endopeptidáz, aminopeptidáz, karboxipeptidáz), ami egyúttal feltételezi hosszan tartó hatásukat is. VIP/PACAP A vazoaktív intesztinalis polipeptid (VIP) egy VIP/glukagon családhoz tartozó 28 aminosavból álló peptid. Fontos szerepet játszik a szövetek beidegzésében és funkciójában, így nagy mennyiségben található a szervezetben. Gyakran kolokálizálódik a kolin acetiltranszferázzal és a paraszimpatikus idegrostok fontos markerének tekintheto. Azonban kimutatható szenzoros idegrostokban is. A hízósejtek és neutrofil granulociták (58, 261) is termelhetik a különbözo immunjelek válaszául, ezért a citokinek közé is sorolandó. 3 különbözo receptoron keresztül a camp aktiválásával fejti ki hatását. Bár gyulladás ellenes faktorként tekintik, az irodalomban inkább az immunrendszer homeosztázisának modulátoraként tekintheto (130). Mind gyulladást okozó, mind gyulladás ellenes faktorok termelodését szabályozza (63, 64, 122). Az elmúlt évtizedben a VIP farmakológiai jelentosége is megnövekedett, és terápiás szernek bizonyult számos megbetegedésben, különösen gyulladásos és autoimmun betegségekben, így mint például a szeptikus sokkban, rheumatoid arthritisben, sklerózis multiplexben, Crohn-betegségben és autoimmun diabetesben (130). A VIP G fehérjéhez társult VIPR1 és VIPR2 receptorokon keresztül fejti ki hatását a hízósejtekre, makrofagokra, B és T sejtekre (129). A pituitary adenilat ciklázt aktiváló peptid (PACAP) egy 27 vagy 38 aminosavból álló peptid, amelyet a limfociták is termelhetnek (65). A peptid N terminális része 68 %-os homológiát mutat a VIP-pel. A PACAP peptidet eloször birka 6

hipotalamuszából izolálták majd késobb a központi idegrendszer számos területén és a gyomor bélcsatorna idegszöveteiben is tudták detektálni (194). Ezen kívül Mulder és mtsai (246) demonstrálták, hogy a PACAP szenzoros neuronokban is megtalálható. Vincze és mtsai (359) azt is kimutatták, hogy a gyomor nyálkahártya fedosejtjei is termelnek PACAP-ot. Számos szövetben a VIP és a PACAP koexpresszálódik, így a lép és nyirokcsomók T és B limfocitákban is együtt találhatók (1). Kimutatták, hogy PACAP potenciális gyulladásellenes faktor, ami regulálja mind gyulladásos és gyulladásellenes mediátorok termelodését (63, 64). Gátolja a gyulladásos médiatorok szintézisét és saját receptorán keresztül fejti ki a hatását hízósejtekre, makrofagokra, B és T sejtekre. Szabályozza azok vándorlását, tapadását, fagocitozisát és szuperoxid termelését valamint az IL-6 szintézisét (61, 62, 123, 162, 233). In vitro adott PACAP 38 a makrofagok mobilitását növelte viszont a limfocitáét csökkentette (123). SP A P anyag (SP) egy 11 aminosavból álló szerkezetileg tachykinin családhoz tartozó polipeptid. Foleg a ggl. spinaleban és az agyidegek érzo sejtjeiben termelodik, ahonnan a periféria felé azok idegrostjain keresztül továbbítódik (22, 156, 157, 159). A periférián a vegetatív szimpatikus ganglionban a SP IR idegrostok szinaptikus kapcsolatot alkotnak a perikarionnal és a dendritekkel (216). A SP található a paraszimpatikus idegelemekben is (283). 3 receptor típust különböztetünk meg: neurokinin 1-3 (NK1-3) és ezek ingerlése foszfatidilinozitolon keresztül Ca 2+ felszabadulásához vezet (127). A NK-1 receptor a neuronokon, simaizom, nyálmirigy acinus és endothel sejteken, fibroblastokon és számos cirkuláló immunsejteken, T helper és T killer, valamint gyulladás aktiválta immunsejteken expresszálódik (15, 195, 39). A SP-t makrofagok (267) és eozinofil sejtek (368) is termelhetik. Fontos szerepet játszik a neurogén gyulladásban. SP a többi tachykininekhez hasonlóan az erek simaizomzatára hatva vazodilatációt okoz, valamint az erek endothel sejtjeiben a NO termelését fokozza (35, 93, 156). A gyulladásfokozó hatásból nem hiányoznak az immunsejtekre gyakorolt serkento hatások sem. Ilyennek tekinthetok a leukociták, és a monociták endothelhez való megtapadása és a hízósejtek degranulódása is. A granulociták szuperoxid anion képzését fokozza a SP (102). Számos 7

proinflammatorikus mediátor, mint Il-1, IL-6, IL-12 és TNF alfa termelodését stimulálja (14, 67, 131, 209). Hatására a T limfocitákból IL-2, IL-4 és IL-10 szabadul fel (215). NPY A Neuropeptid Y (NPY) 36 aminosavból álló peptid. A szimpatikus idegelemekben található neuropeptid, foleg a kis szemcsés vezikulumokban fordul elo (81, 116), kolokálizál a noradrenalinnal (NA). A gyomorbélcsatornában lévo intramurális idegelemek egy része szintén tartalmaz NPY-t (92), melynek szerepe a perisztaltika és a mirigyek muködésének szabályozása, és a szerv vérátfolyásának szabályozása (93). A központi idegrendszerben szerepet játszik a cirkadian ritmusban, szexuális funkcióban, stresszválaszban és táplálék-felvételben (168), valamint a szorongásban is (175). Hosszú ideig tartó vazokonstriktor hatású. Immunológiai hatását legalább két úton fejti ki: az immunsejtekre való direkt hatásával és NA receptor specifikus kölcsönhatásaival. Továbbá neuroimmun kotranszmitterként muködve más neurotranszmitterek immunmodulátor hatását képes szabályozni (28). A NPY képes modulálni immunológiai folyamatokat in vivo és in vitro. Szabályozza az immunsejtek migrációját és eloszlását, T helper sejtek differenciációját, monociták mediátor elválasztását, NK sejtek aktivációját (27, 28). Végül, a NPY potenciális érképzo tulajdonsággal rendelkezik; in vitro érelágozást és endothel sejtek proliferációját indít, következetesen fontos szerepet játszhat a szövet fejlodésében és a sebgyógyulásban (393). CGRP A calcitonin gene related peptide (CGRP) 37 aminosavból álló peptid, mely mind a központi, mind a perifériás idegrendszerben szélesköruen megtalálható. A primer szenzoros neuronok 50%-a, foleg a kis érzo neuronok tartalmazzák. A CGRP immunreaktivitását kimutatták a motoros végkészülékben (243) és bebizonyosodott, hogy a motoneuronok is termelik és raktározzák (18). A legtöbb SP IR idegrost CGRP-t is tartalmaz. A periférián a CGRP hosszú ideig tartó értágulatot okoz, és így a vérátfolyást növeli. A SP szabályozza a CGRP aktivítását, tehát fontos funkciós 8

jelentosége van e kolokalizációnak (41). A neurogén gyulladásban a CGRP a SP hatását tovább erosíti. A CGRP szerepet játszik a fájdalom érzékelésében is, és a SP okozta hiperalgeziát erosíti. Úgytunik, hogy a CGRP-nek immunszuppresszív hatása is van, és a gyulladásos válaszokat visszaszorítja (334). Csökkenti a proinflammatorikus citokinek termelodését (365). SOM A szomatosztatin (SOM) tetradekapeptid szerkezetu peptid hormon, mely szenzoros és paraszimpatikus idegsejtekben, valamint gyomor bélcsatorna endokrin sejteiben termelodik. Foleg gátló funkciója van, csökkenti az endokrin sejtek szekrécióját, így befolyásolja a növekedési hormon, a thirotropin, az inzulin és a bélrenszer hormonjainak elválasztását, valamint a gyomor bélcsatorna muködését (94, 95, 296). A SOM képes befolyásolni a sejtproliferációt. Az utóbbi idoben a SOM és analógjának farmakológiai jelentosége is megnövekedett, és sikeres terápiás szernek bizonyult számos daganat kezelésében. Specifikusan kötodik a monocitákhoz és limfocitákhoz. A SOM képes befolyásolni a citokinek és immunglobulinok termelodését, NK sejtek citotoxikus aktivitását, immunsejtek maturációját és vándorlását (272). GAL A Galanin (GAL) az agyban a kolinerg monoaminerg neuronokban expresszálódik és perifériás idegrendszerben a szenzoros neuronokban és a vegetatív idegelemekben található. 29 (humán GAL 30 aminosavból áll) aminosavból álló neuropeptid, amely semmilyen neuropeptid családhoz sem tartozik (313). Az ideg- és endokrin rendszerben a különbözo transzmitterek és hormonok szekrécióját általában gátolja. Ezen gátló hatása gamma-aminovajsav (GABA) és NPY hatására emlékeztet. A GAL a GABA-val, NA-nal, 5-hidroxitriptaminnal és NPY-al is kolokálizálódhat. A legújabb irodalmi adatok alapján a GAL agonistákat sikeresen alkalmazták a krónikus fájdalom kezelésére, valamint a GAL antagonistákat is használnak egyes megbetegedésekben, így pl. Alzheimer betegségben, depresszióban és étkezési zavarokban (362). 9

2. 2. A neuropeptidekkel együttmuködo anyagok és immunsejtek A gyulladásban számos bioaktív anyag közvetlenül vagy közvetett úton befolyásolja a neuropeptidek hatását és muködését. 2. 2. 1. Szabad gyökök Reaktív oxigén gyökök (superoxid, H 2 O 2, NO) normál körülmények között is termelodnek a sejtekben, ahol a sejt fontos hírvivojeként muködnek. Továbbá nélkülözhetetlen szerepet játszanak számos gén expressziójának szabályozásában, amelyek az immunmediatorok valamint sejthalál fehérjeit kódolják (266). A szabad gyökök mennyisége megemelkedhet különbözo kóros folyamatokban, melyet számos infiltráló immunsejtek okozhatnak (56), és így sok betegség pathofiziológiájában játszanak szerepet (101). A Fenton reakció (55) alapján a superoxid (O 2?) további reaktív oxigén termékeket, mint például hidrogén peroxid-ot (H 2 O 2 ) és hidroxil gyököt (?OH) eredményez, ezáltal nagy mennyiségu szabadgyök képzodik, így oxidatív stressz alakul ki. Az egyik kritikus támadáspontja ilyenkor a nukleáris faktor kappa B (NFkB)- sejtmag transzkripciós faktora, amely számos sejttípusban található, és a gyulladásos folyamatban termelodo bioaktív anyagok képzodését kontrollálja. Gyulladásos faktorok, mint például proinflammatorikus citokinek (TNF alfa, IL-1béta, IL-2, IL-6 stb.), kemokinek, adhéziós molekulák, kolóniastimuláló faktorok és gyulladásos enzimek (inos, COX-2, lipooxigenáz) mind a NFkB által szabályozott gének termékei (19). Tehát ennek a faktornak a disregulációja, abnormális aktivációja a gyulladásos anyagok túltermelodéséhez vezethet, autoimmun és gyulladásos folyamatok indulhatnak el. Sokan feltételezik, hogy a TNF alfa redox-szenzitív citokin, mely szabad gyököt termel, ezáltal az NFkB szintézise fokozódik, és további TNF alfa szintézist eredményezve egy circulus vitiosus áll elo. A képzodött nagy mennyiségu szabad gyök és az oxidánsok által létrehozott DNS-törések hatására a sejtmagban lévo poli-adp-ribozil polimeráz (PARP) enzim aktiválódik, és sejthalált idéz elo. Mivel szabad gyökök is hatással vannak különbözo immunfaktorok termelodésére és hatására, így befolyásolhatják a neuropeptidek muködését is. 10

A szabad gyökök közül, NO a leginkább vizsgált molekula, mely számtalan folyamatban vesz részt és befolyásolja a neuronok differenciálódását, növekedését, regenerációját. A NO számos neuronban található a perifériás és központi idegrendszerben. A gyomorbélcsatornában általában sphincter régióban található nagy mennyiségu NO tartalmú idegelemek (8). Fontos szerepe van a gyulladásos reakciók kialakulásában és citotoxikus folyamatokban is. 2. 2. 2. A gyulladás sejtjei: Ma már tényként elfogadott, hogy az idegrendszer és az immunrendszer sejtjei között kétirányú információ csere van (72, 85, 325). Az immunsejtet éro idegi hatásokat közvetíto információs utak a feltevések szerint több pályán és szervezodési alakzatban biztosítják e kétirányú kommunikációt. Különös jelentosége van az idegi kontaktusnak, az idegrendszer és az immunrendszer közvetlen érintkezésének (206). Neuropeptidek képesek modulálni a limfoid sejtek aktivitását, beleértve differenciálódásukat, migrációjukat, proliferációjukat, citotoxicitásukat és a mediátorok felszabadulását. Az immunsejtek viszont expresszálják a neuropeptidek receptorait, és bizonyos stimulusok hatására neuropeptideket is termelnek. Az általuk termelt citokinek más sejtek aktivációjához, proliferációjához, differenciációjához vezetnek. Hízósejtek Ezek 20-30? m átméroju, magasan specializálódott szekretoros sejtek, amelyek minden szövetben megtalálhatók az erek, idegek és a felszíni hám közelében. A hízósejtek, mint kiderült, egyedi immunsejtek, amelyek számos immunfolyamatban aktiválódnak, részt vesznek a különbözo gyulladásos megbetegedésekben. A véráramlás kontrolljától kezdve a szöveti sérülés és gyógyulás, allergiás gyulladás valamint host defence -ig számos szerepük van (336). Különbözo mediátorokat termelnek és szintetizálnak, amelyek aktiválják és modulálják a közeli sejtek funkcióját és komplex fiziológiai elváltozásokat indítanak el. A hízósejtek citoplazmájában hisztamin, heparin, szerotonint és proteázokat tartalmazó granulumok vannak. Prostaglandinokat, leukotrieneket és citokineket (TNF alfa, IL-1, IL-3, IL-4, IL-6) választanak el, így részt 11

vesznek a gyulladás folyamataiban (46, 56, 276, 344). Szerepük van a fibrin depozícióban és a fehérvérsejtek migrációjában (370). A hízósejt szelektíven választja el a mediátorokat (193, 353). Kimutatták, hogy IL-1 stimulálja a hízósejtekben IL-6 elválasztását a sejt degranulációja nélkül is (169). Újabban leírták, hogy a hízósejtek nagy molekulasúlyú neurotrofinokat is termelnek (312). Polimorfonuklearis sejtek Ezek a sejtek jelennek meg legeloször (24-48 óra) a sérülés helyén (54), amelyek fo funkciója a fagocitózis. Adhéziójukat az endothelhez tachykininek indítják el (49, 284, 392). Monociták és makrofagok Ezek a sejtek a sérülés helyén 48-96 órán belül jelennek meg (23). Makrofagok a gyulladás kezdetén fagocitózisban vesznek részt, késobb növekedési faktorokat és citokineket (TNF alfa, IL-12, IL-1, IL-6) választanak el (186), és reaktív oxigént valamint nitrogén monoxidot (NO) termelve a gyulladásos folyamatban vesznek részt. A neuropeptidek makrofagokra és monocitákra való hatását számos munkacsoport vizsgálta. Kimutatták, hogy SOM és CGRP gátolják a hidrogén peroxid termelodését makrofagokban (252, 260). SOM direkt úton gátolja a TNF, IL-1, IL-6 termelodést a lipopoliszaharid-aktivált monocitákban (271). A SP viszont indukálja az IL-1, IL-6, TNF alfa termelodését a monocitákban (201, 223). A VIP és PACAP gátolja a proinflammatorikus anyagok termelodését és stimulálja a gyulladás-ellenes citokineket az aktivált makrofagokban, így gátolja a TNF-alfa, IL-6, IL-12 és NO termelodését ill. indukálja az IL-10 termelodését peritoneális makrofagokban (121, 208). A PACAP citokin által aktivált makrofagokban NO termelodését gátolja (305). NPY támogatja NA (noradrenalin) hatását attól függoen, hogy melyik adrenalin receptor aktív. Így a? 2 receptor aktiválás esetén növeli, viszont? 2 receptor muködése gátolja az IL-6 elválasztását lép makrofagjaiban (326). Bizonyos pathológiás körülmények között (gyulladás) egyes makrofagok képesek szintetizálni és szekretálni számos 12

neuropeptidet; például SP-t, SOM-t, valamint VIP-et és PACAP-ot (201, 239). Számos gyulladásos mediátor indukálja SOM képzodését makrofagokban. A SP gátolja ezt a folyamatot (34). Van már bizonyíték arra is, hogy monociták is termelnek NPY-t (86, 301). Limfociták Ezek a sejtek is a sérülés helyén a gyulladást követoen jelennek meg (106). Számos kémiai mediátort szabadítanak fel (23, 201). A neuropeptidek specifikusan kötodnek a limfocitákhoz és képesek modulálni azok funkcióját. SP potenciálisan stimulálja a limfociták proliferacióját valamint azok gyulladást okozó citokin- (IL-1, IL- 6 és TNF) és immunglobulin (Ig)-szintézisét. A CGRP viszont csökkenti az IL-2 termelodését és a T sejtek proliferációját (365). A VIP a humán plazmasejtekben in vivo és in vitro növeli az Ig termelodését és növekedését, vesz részt a limfocita vándorlás szabályozásában (184). A VIP és PACAP a CD4 T sejtekre hatva gátolja mind IL-1 termelodését és T sejtek proliferációját, valamint csökkentik a CD4 és a CD8 T sejtek citotoxicitását (122). A VIP stimulálja a gyulladásellenes citokin, IL-10 termelodését (121, 122). Intravénáson beadott NPY a fehérvérsejt és CD4 T sejt növekedett mobilizációját, csökkent számú keringo IgM+ B sejtet eredményez (27). Patkánylép limfocitáiban az NPY növeli az IL-4, viszont csökkenti az interferon-? termelését (176). Kimutatták a SP mrns expresszióját emberi limfocitakban (200, 201). In vitro és in vivo humán vizsgálatokban a morfin növeli a SP termelodését és indukálja a SP receptor (NK-1) expresszióját a limfocitákban (217). Tirozin-? -hidroxiláz (TH) immunreaktívitást detektáltak a limfocita citoplazmájában és plazmamembránjában (10). Xing és mtsai (380) kimutatták, hogy patkány limfocitái CGRP-t is termelnek. Különbözo módszerekkel mutatták ki a VIP termelodését T és B limfocitakban (207). NGF által aktiválódott T limfociták in vitro fokozottan termelnek NPY-t (40), ami azt bizonyítja, hogy NPY expressziója az immunrendszerben modulálható. Végül néhány szót a citokinekrol: Citokinek intercelluláris regulátor fehérjek, melyeket különbözo aktivált sejtek termelnek a gyulladás folyamán, és fo jellemzojük az, hogy a célsejtekben 13

fehérjeszintézist idéznek elo, kiválthatják vagy gátolhatják egymás keletkezését, transzmodulálják egymás sejtfelszíni receptorait. Citokin és neuropeptid hatás kétirányú, ami azt jelenti, hogy neuropeptidek fontos szerepet játszanak a citokinek termelodésében és hatásában, ugyanakkor immunsejtek által termelt citokinek és más anyagok képesek modulálni a neuronok muködését, differenciációját, túléloképességét. Például Kessler és mtsai (180) kimutatták, hogy citokinek szabályozzák a szenzoros neuronokban SP termelodését. Citokinek a VIP elválasztását serkentik (130). CGRP támogatja az IL-1 indukálta neutrofilsejtek akkumulációját (45). Különbözo szövetek sejtjei is képesek termelni citokineket, így a kisnyálmirigyben az acinus és kivezetocso sejtjei normál és patológiás körülmények között is termelnek citokineket (112). 2. 3. A neuropeptid aktivitás szabályozása Sérülésnél és gyulladásnál szerepet játszó neuropeptidek hatását kémiai mediátorok szabályozzák. Néhány, a természetben található olyan anyagot sorolunk fel, amelyek leginkább befolyásolják a neuropeptidek elválasztását (Schäffer és mtsai (296) táblázatát irodalmi adatokkal bovítve). Anyagok Eredete Primér afferens rostokra való hatás Kalium sérült sejtek serkentés Szerotonin vérlemezkék, hízósejtek, serkentés bazofilsejtek Bradikinin vérplasma kininogén serkentés Hisztamin hízósejtek serkentés NGF keratinociták, fibroblasztok, serkentés immunsejtek Prostaglandinok sérült sejtek szenzitizálás opioidok immunsejtek gátlás 14

Enzimatikus katabolizmus Mivel neuropeptidek nem tudnak visszaszívódni az idegrostokba, a sejtfelszíni enzimek által lassan metabolizálódnak. A legjobban vizsgált membránhoz kötött felszíni peptidáz - a neurális endopeptidáz (NEP), más néven enkefalináz vagy CD10 olyan enzim, amely számos neuropeptid bontásában vesz részt. Kimutatták az epithel, endokrin és kötoszöveti sejtek, Schwann sejtek, immunsejtek és simaizom sejtek, valamint fibroblasztok felszínén is (179). Ennek az enzimnek a muködése számos gyulladásos folyamatban csökken, amely a neuropeptidek hosszan tartó hatását eredményezheti (37, 160). Kininek Kininek a vérben és biológiai folyadékokban képzodo kis peptidek, amelyek résztvesznek a vazodilatációban, az erek permeábilitás növekedésében valamint a vér és a szöveti sejtek mozgásában (253). A kininek a senzoros ideg eros stimulánsai, serkentik a tachykininek felszabadulását (128). Endogén opioidok Endogén opioidok is a neuropeptidek közé tartoznak, melyeket idegsejtek és immunkompetens sejtek (T és B limfociták, monociták és makrofagok) termelnek (278, 322, 394). Opioid peptidek a szenzoros neuronok opiát receptoraihoz kötodve csökkentik a neuropeptidek elválasztását, befolyásolják a SP és CGRP mennyiségét, így szerepet játszhatnak a fájdalom csökkentésében (279, 322). Neurotrofikus anyagok A neuroendokrin-immun kommunikációs kapcsolatban külön helyet foglalnak el a növekedési faktorok: a legismertebbek a következok: nerve growth faktor (NGF), epidermális growth faktor (EGF), transforming growth faktor (TGF), insulin like growth faktor (IGF) I és II, fibroblast growth faktor (FGF). Ezen faktorok közül a NGF 15

az, amelyet legjobban vizsgáltak, és fontos szerepet játszik a centrális és a perifériás idegrendszer fejlodésében és funkciójában (337). A NGF a neurotrofinok közé sorolható, ahol még 3 faktor is szerepel, brain-derived neurotrofikus faktor (BDNF), neurotrofin-3 (NT-3) és neurotrofin-4 (NT-4) (24, 212). A hatásukat a sejtmembránon lévo receptoraihoz (tirozin kináz A, B, C =trka, trkb, trkc és TNF alfa családjához tartozó receptorok) való kötodés révén fejtik ki (21, 236). Ezek a faktorok a perifériás szövetekben termelodnek, és az axon terminálison található receptorral komplexet képezve retrográd úton transzportálódnak a neuron testébe és ott szabályozzák azok muködését. A NGF egyik fontos hatása a perifériás idegrendszerben, hogy sérült neuronoknál az axon regenerációját képes indukálni valamint növeli a neuropeptidek, mint például SP és CGRP szintézisét és elválasztását (221, 316). Szerepet játszik a perifériás fájdalomban és gyulladásban (11), azonbelül a perifériás neuropathiákban és Alzheimer kórban (303) valamint az öregedéssel kapcsolatos idegrendszeri elváltozásokban (152). Újabban kimutatták, hogy az immunsejtek, így a hízósejtek (211, 255, 379), a limfociták (80, 291, 342), a makrofagok és az eozinofil sejtek (258) is termelnek, raktároznak és elválasztanak NGF-t. Verge és mtsai (357) patkányban in vivo vizsgálták a NGF hatását a különbözo neuropeptidek felszabadítására. A liquorba beadott (intratekálisan) NGF növelte CGRP, SP expresszióját, és gátolta a VIP, NPY és GAL termelodését a ggl. spinaleban. SOM esetén nem volt hatás, ezt azzal magyarázták, hogy SOM pozitív neuronokban nincs magas affinitású NGF receptor. Tehát NGF különbözoképpen hat a peptidek expressziojára. Diabeteses patkányban NGF beadása után SP és CGRP peptidek szintje megemelkedett a n. ischiadikusban (68). Ugyanakkor a többi neurotrofinokkal, pl. BDNF-ral való kezelés nem okozott hatást. A szájnyálkahártya integritásának fenntartásában és a szájüregi sebgyógyulás elosegítésében meghatározó szerepük van a nyálban található growth faktoroknak: EGF, NGF, TGF? és?, insulin like growth factor (IGF) I és II, FGF a legismertebbek. Kimutatták, hogy a növekedési faktoroknak a nyálmirigyek kifejlodésében, a sejtdifferenciálódásban, a sejtproliferációban és a sejttevékenység szabályozásában is alapveto szerepük van (386, 387), lásd a következo oldali sémás ábrát (17. oldal). 16

17

2. 4. Sjögren szindróma és diabetes mellitus A szájüreg ép állapota nemcsak a fogak és a nyálkahártya épségét valamint funkciójának maradéktalan ellátását jelenti, de az életminoség meghatározó tényezoje. A megfelelo mennyiségu és mínoségu nyálelválasztás fontos szerepet játszik a száj homeosztázisának fenntartásában. Világszerte számos felmérés bizonyítja, hogy a szájszárazság (xerostomia) és a csökkent nyáltermelés (hyposalivatio) igen nagyszámú embert érint (több felmérés szerint a populáció 25% -át, öregkorban 40%-át). A hyposalivatio akadályozza a falatképzodést, nyelést, zavarja a beszédet, fokozódik a cariesképzodés, gyakoribb a gingivitis, parodontitis, gombás fertozés és az elhúzódó sebgyógyulás. A hyposalivatio oka legtöbbször szisztémás megbetegedés vagy állapot. Ezen általános megbetegedések, állapotok közül a legjelentosebbek a fej-nyak régió sugárkezelés utáni állapotai, bizonyos gyógyszerek mellékhatásai valamint különbözo betegségek, mint pl. Sjögren szindróma és diabetes mellitus. Diabeteses betegek gondozása során gyakran találkoznak különbözo fog- és szájpanaszokkal (5). E két betegség pathogenezisében számos hasonló tényezo játszik szerepet és hasonló elváltozások alakulnak ki. 2. 4. 1. Sjögren szindróma A Sjögren szindróma (SS) betegséget 1933-ban Henrik Sjögren nevu svéd szemorvos eloször írta le eloször. Számos kutatás folyt ezzel a betegséggel kapcsolatban. Mai tudásunk szerint ez egy ismeretlen etológiájú, több szervrendszert érinto betegség, amely a külso elválasztású mirigyek elorehaladott eseteiben limfocitás (foleg T limfocitás) infiltrációval, a mirigyvégkamrák destrukciójával és azok kóros muködésével jellemezheto. Ennek következtében a könny-, nyál- és egyéb exokrin mirigyek muködése károsodik, váladéktermelo képességük csökken. A nagy nyálmirigyek megduzzadhatnak, fájdalmasak lehetnek. Mindezek mellett egyéb szervrendszeri betegségek, mint polyarthritis, vaszkulitis, myositis, központi és perifériás idegrendszeri károsodásra utaló tünetek, vese és tüdoelváltozások 18

alakulhatnak ki. Ezt a betegséget autóimmun exocrinopathia -nak is ismerik, és primér és szekunder formát különböztetnek. Az utóbbi rheumatoid arthritissel, szisztémás lupus erythematozussal vagy más kötoszöveti autoimmun megbetegedéssel együtt fordul elo (192, 114, 385). Klinikai tünetek (385) Szemtünetek (keratoconjunctivitis sicca): A megváltozott könnytermelés miatt a cornea epithelsejtjei elpusztulnak, fekélyek keletkeznek, melyek súlyos esetben szaruhártya perforációhoz vezetnek. Ennek következtében szemszárazságérzet, fájdalom, fényérzékenység alakul ki. Szájtünetek (stomatitis sicca): A betegeknél szájszárazság, égo nyálkahártya fájdalom, ízérzészavar, súlyos esetben a nyelvszél berepedése észlelheto. A Streptococcus mutans és lactobacillus mennyisége és aránya valamint Candida gyakorisága megnövekszik, így a SS-ás betegeknél gyakrabban figyelhetünk meg cheilitist a szájzugban, illetve mycosisos jelenségeket a szájüregben, akut periodontitist. Nyálmirigy elváltozások: Jellegzetes a kétoldali, de asszimetrikus parotisduzzanat és a submandibularis mirigyek megnagyobbodása. Egyéb tünetek: Tracheitis sicca, pharingitis sicca miatt kínzó, improduktív köhögésben és rekedtségben, torokkaparásban, szájszárazságban szenvednek a betegek. Gasztroenteralis tünetetek, mint szilárd ételek lenyelése, atrófiás gastritis, krónikus pancreatitis jelentkeznek. Vaginitis sicca, melynek oka a Bartholin mirigy krónikus gyulladása miatti hypofunkció. Kis- és nagyízületeket érinto, non-erozív jellegu gyulladás, mely elsosorban a kéz, csukló, térd, boka ízületeket támadja meg. A kisízületek tekintetében érvényesül a szimmetriticitás elve. A bor kis ereinek a gyulladása miatt purpurák és urtikáriák alakulnak ki foleg az alsó végtagokon. Idegrendszeri eltérések, így neuritisek 19

valamint perifériás neuropathia is kialakulnak. A nyirokcsomók epizodikusan megduzzadhatnak, melyhez gyakran a lép megnagyobbodása is társul. Kialakulhat malignus limfoma és interstitialis nephritis is. Raynaud szindróma, primér biliaris cirrhózis, krónikus aktív hepatitis, Graves-Basedow kór és Hashimoto thyreoiditis is társul SS-val. A SS és a malignus limfoma kapcsolata. Irodalmi adatok szerint más betegségekhez képest a malignus limfoma kialakulása 40x gyakoribb a SS-ás betegekben (A SS+ non Hodgkin limfómás esetekre jellemzo, hogy a limfoma évekkel követi az autoimmun betegséget, általában az alacsony malignitású B sejtes formák jelennek meg, melyek 50 % -ában a túlélés eléri az 5 évet). Epidemiológia A Sjögren szindróma elofordulása eléri az 1%-ot. Elsosorban 40-50 év körüli nok érintettek ebben a betegségben. A menopauza éveiben lényegesen nagyobb az esély kialakulására, de néhány gyermekkori esetrol is beszámoltak, a nok és férfiak aránya 9: 1. A SS diagnosztikus kritériumai A SS megállapításánál használt diagnosztikus tesztek eredményeit kritériumrendszer formájában értékeljük. Több kritériumrendszer használatos a betegség megállapítására, jelenleg az Amerikai Rheumatológus Társaság által is elfogadott Európai kritériumrendszer a legelterjedtebb (361). 1. Szemtünetek - panaszt okozó, naponta jelentkezo szemszárazság több mint 3 hónapja - idegentest érzés a szemben - mukönny használata naponta több mint 3 alkalommal 2. Szájtünetek - panaszt okozó, naponta jelentkezo szájszárazság több mint 3 hónapja 20

- ismételten jelentkezo, tartósan fennálló nyálmirigyduzzanat - gyakori folyadékfogyasztás száraz ételekhez 3. Szemészeti tesztek - pozitíve Schirmer teszt (kevesebb, mint 5 mm/5 perc) - pozitív Rose-bengal teszt 4. Hisztopathológiai jellegzetességek - a kisnyálmirigy biopsziában legalább egy fókusz (több mint 50 db limfocita a szövet 4 mm 2 - ben) 5. Nyálmirigy érintettség - pozitív nyálmirigy scintigrafia - pozitív parotis sialografia - csökkent nem stimulált nyálszekréció (<1, 5 ml/15 perc) 6. Autoantitestek - anti-ss-a vagy anti-ss-b - antinukleáris antitest (ANA) - Rheuma faktor (RhF) A kritérium akkor teljesül, ha legalább egy teszt pozitív. A SS diagnózisa legalább 4 kritérium teljesülésekor állapítható meg. Differenciáldiagnózis: limfoma, AIDS, sarcoidosis, graft-versus-host disease. Diagnosztikus tesztek A Rose-bengal teszt során a szaruhártya felszínén apró, pontszeru, festodo területek jelzik a hámhiányt. A könnyfilmben hámsodralékok és festodo mikrofilamentumok láthatók. A nagy nyálmirigyekben lezajlott gyulladás mértékét sialografiával vagy a parotis ultrahang vizsgálatával mutathatjuk ki, míg a funkcionális károsodást a parotis scintigrafia jelzi. Pathomechanizmus A SS a poliszisztémás autoimmun betegségek csoportjába tartozó, multifaktoriális tényezok által kiváltott betegség, melynek a pontos pathomechanizmusa 21

mai napig tisztázatlan (192). A betegség kórtörténetével kapcsolatban számos feltételezés született, genetikai, hormonális és fertozéses faktoroknak tulajdonítanak szerepet. Az exokrin mirigyekben és a parenchymás szervekben autoreaktív, citotoxikus T sejtek szaporodnak fel, melyek szövetpusztulást okoznak. A CD4 pozitív T sejtek a B sejtek aktiválásával lokálisan Ig-, autoantitestek -, és immunkomplexek termelodését idézik elo, mely folyamatban számos citokin vesz részt. A SS keletkezésében több exogén tényezo szerepét is feltételezik. Bizonyos környezeti behatásokra (vírus, gyógyszerek, UV besugárzás) sajátos genetikai hajlam esetén a kórkép teljes formájában évek alatt alakul ki. Etiopathogenezisében a herpes- (EBV, CMV, Herpesvírus 6) és retrovirusoknak (HIV-1, HTLV-1, Humán retrovirus 5) tulajdonítanak szerepet, melyek egy része, mint ubiquiter vírus a nyálmirigyek epithelsejtjeiben és a megfelelo ganglionban perzisztálnak (113, 172, 230, 245, 295, 333, 356, 369). A nyálmirigy kivezetocsövek epithelsejtjein a HLA-DR molekula expresszálódik, így az epithelsejtek antigénprezentáló sejtek lesznek (244). Jellegzetes, hogy az érintett nyálmirigyekben, könnymirigyben illetve egyéb szervekben a limfociták intenzív akkumulációja alakul ki. Proinflammatorikus citokinek (TNF alfa, IL-1? ) termelodnek, mely folyamat más citokinek (IL-6, IL-10) termelodéséhez vezet, ami a B sejtek proliferációját és differenciálódását eredményezi. Ennek következtében lokálisan IgM és IgG szintetizálódik, autoantitestek képzodnek. SS- ban az SS-A/Ro és SS-B/La autoantigének ellen figyelheto meg autoantitest képzodés (385). Néhány kutató a limfociták direkt szerepével magyarázza a SS betegek nyálmirigyében kialakuló acinus- és kivezetocso epithel sejtek károsodását. Eszerint a nyálmirigyekben kialakuló autoimmun gyulladásos folyamat periduktálisan, periacinárisan elhelyezkedo T limfocitás infiltrációval kezdodik (314, 381). A T sejtek azután stimulálják a B limfocitákban lokális Ig termelését (314). A limfociták mértéke egyre fokozódik és kialakul a jellegzetes fokális limfocitás gyülem, mely a duktusok és acinusok pusztulását okozza. Néhány vizsgálatban megállapították, hogy nem minden SS-ás esetben van limfocitás infiltráció és nem minden limfocitás infiltráció hozható 22

összefüggésben a SS-val (269, 273). Wise és mtsai (377) 187 feltételezhetoen SS-ás beteg kisnyálmirigy biópsziát vizsgálva kimutatták, hogy pozitív biópszia nincs összefüggésben a szem- és szájszárazsággal, vagy a pozitív Shirmer testtel. Olyan betegeknél is, akik myasthenia gravisban (218), primér biliáris cirrhosisban (145), diabetes mellitusban (232), sarcoidozisban (238), krónikus graft-versus host betegségben (114), leukémiában (33, 114) szenvednek, találtak fokális limfocitás infiltrációt. Az idoskori ajak kisnyálmirigy elváltozások közé tartozik limfocitás infiltráció, degeneráció és fibrozis (302, 330). Nagy jelentoséget tulajdonítanak az acinus és kivezetocsosejtek Fas-mediált apoptózis károsodásának is (247, 329). E szerint az aktivált T sejtek felszínén expresszálódó és elválasztott szabad Fas-Ligandok mirigysejtek Fas-hoz kötodve sejtközvetített apoptózist eredményezhet. Larsson és mtsai (204) kimutatták, hogy a mirigy kivezetocso sejtekben magas szintu DNS törése és nagy számú Ku fehérje expressziója van. A Ku fehérje olyan molekula, amely nem specifikusan kötodik a DNS szabad végéhez és stimulálja a proteinkináz muködését, DNS javításban vesz részt (91, 348). A kivezetocso sejtekben a p53 és Ki67 reaktivitás is megnövekedett. Larsson és mtsai (204) szerint a SS korai eseményekben ilyen elváltozások szabad gyökök miatt történhetnek és a duktus sejtekben történt elváltozások továbbiakban hozzájárulnak a limfociták aktivációjához, valamint a periduktális limfocita infiltrációhoz és mirigy disfunkciójához. Az egyes kutatók feltételezik, hogy az autoimmun és a gyulladásos betegségek kialakulásában szerepet játszhatnak a neuropeptid tartalmú idegelemekben bekövetkezett változások (97, 189, 190, 292), az immunkompetens sejtek mennyiségének változása valamint az általuk termelt bioaktív anyagok hatása, melyek visszahathatnak a neuropeptidek termelésére és felszabadulására. 2. 4. 2. Diabetes mellitus Diabetes mellitus mindazon betegségek összefoglaló neve, melyekben krónikus hyperglikaemia van, továbbá a szénhidrát-, zsir- és fehérje-anyagcsere egyéb 23

rendellenességei állnak fent. Ez az egyik legelterjedtebb népbetegség. Mérvadó becslések szerint a diabetes mellitusban szenvedo betegek száma a világon a jelenlegi tizenkétmillióról 2010-re 230 millióra nohet. Prevalenciája rohamosan növekszik, amely elsosorban a 2-es típusú cukorbajra vonatkozik, de növekszik az 1-es típusú diabetes elofordulási gyakorisága is, ha nem is ilyen mértékben (141). A diagnosztikus kritériumai: Azért, hogy a diabetes mellitus diagnosztikája és ellátása világszerte egységesen történjen, a legkorszerubb ismeretek felhasználásával az Amerikai Diabetes Társaság javaslatára 1999-ben némi módosítással az Egészségügyi Világszervezet (WHO) is elfogadta, így ma a következo felosztás van érvényben. I. 1-es típusú diabetes (inzulinhiány) - autoimmun forma - idiopathias forma Az elsosorban gyermek, illetve fiatal felnottkorban kialakuló 1 típusú diabetes mellitus oka a hasnyálmirigy béta sejtek inzulintermelés megszunése. Az I. típusú diabetes kezelése minden esetben inzulinnal történik. II. 2-es típusú diabetes (inzulinrezisztencia, inzulinszekréció zavar) Foleg felnotteknél fordul elo. III. Egyéb speciális típusok Idetartoznak a béta sejt-funkció genetikai zavarai, az endokrinopathiák, a pancreas betegségei következtében kialakuló másodlagos cukorbetegség. IV. Gesztációs diabetes Klinikai tünetei: A legfõbb tünetek: Mikro- és makrovaskuláris szövodményekként a szív, a coronariák megbetegedése, csökkent vesefunkció, az érzékelészavara, idegi funkciók károsodása, bor-, kötoszöveti, izületi betegségek, a csontrendszer, a fogágy betegségei, valamint a fertozésre fogékonnyá válnak. 24

A tünetek sokszor igen lassan alakulnak ki, máskor drámaian kerülnek felszínre, vagy csupán szurovizsgálat kapcsán, mint például 2. típusú cukorbetegség esetén számos esetben (141). A diabetes mellitus száj panaszai: A SS-hoz hasonlóan diabetes mellitusra is jellemzo a szájszárazság és hyposalivatio (135, 318). Az utóbbi években statisztikai vizsgálatok megállapították, hogy a diabetes mellitussal összefüggésben számos más szájbetegségek gyakrabban fordulnak elo: nyelv atrófiás elváltozások, glossitis (5, 89, 378), a fogágybetegség (5), szenzoros elváltozások, például szájégés, ízlelészavar (203), leukoplakia, lichen oris planus (4, 20, 224) és tumorok (350, 351). Az objektív tünetek közül gyakori a diffúz erithema, különösen a nyelven. A nyelv megnagyobbodott, sok esetekben fehéresen bevont Candida albicans fertozés jeleként. A diabeteses betegek szájüregi tumorának lokalizációt vizsgálva kimutatták, hogy a nyelvdaganatosok (19.6%) és ajakdaganatosok (23.2%) száma legmagasabb (350). Albrecht és mtsai (5) szerint legtöbb leukoplakiás eset a diabeteses anyagcserezavar manifesztálódását követo második évben, gyakrabban az inzulinnal kezelt cukorbetegekben figyelheto meg. Kiváltó okként diabetes anyagcserezavart tételeznek fel, de más tényezok is közvetlenül vagy közvetett úton szerepelhetnek. Nissalo és mtsai (256) azt demonstrálták, hogy az idegrost intenzitása magasabb volt orális lichen planusban mint egészséges nyálkahártyában. A diabetes késoi szövodményei: Mikro- (retinopathia, nefropathia, neuropathia) és makroangiopathiák (cardiovaskularis, cerebrovaskularis szövodmények, perifériás angiopathia). Pathomechanizmus Az 1-es típusú diabetes mellitus kialakulásában számos rizikó faktor, mint genetikai, környezeti ártalom, vírusos infekciók (111, 334) és étrendi, táplálkozási hiány is hozzájárulhatnak (59, 360). Szintén a gyanúsítottak listáján szerepelnek a korai 25

tehéntejtáplálás és nitrosamin tartalmú tartósított élelmiszerek és az ivóvíz nitráttartalma. A terhesség alatti anyai vírus-infekciók (Echo 30, Echo 9 és Coxsackie B5 vírusok) szerepe az 1-es típusú cukorbetegség keletkezésében ma már bizonyítottnak tekintheto (141). A kialakulása lényegében autoimmun folyamat, amelyre az antitestek (szigetsejtellenes, inzulin, glutaminsav decarboxiláz ellenes antitestek) megjelenése mutathatók ki közel 80%-ában. Az antitestekrol kimutatták, hogy a T limfocitákat aktiválják, amelyek megtámadják a ß-sejteket, és azokat infiltrálva részben közvetlen pusztulásukat okozzák, részben autoimmun inzulitist váltanak ki (115). A 2-es típusú cukorbetegek diabetesének kórtörténete általában a felfedezés elott hosszú évekkel kezdodik. E cukorbetegségben az elhízottság a gyakoribb probléma, a betegeknek mindegy 80%-ában észlelheto. A betegek meghatározó molekuláris biológiai sajátossága az inzulinrezisztencia és a - feltehetoen - kompenzatórikus hyperinzulinaemia. Ameddig a hasnyálmirigy képes inzulintermeléssel kompenzálni az inzulinrezisztenciát, addig nem alakul ki cukorbetegség. Ha az kezd kimerülni, kialakul a 2-es típusú diabetes (115). Majdnem minden második frissen felfedezett cukorbeteg esetében a diagnózis pillanatában már fennáll valamilyen szövodmény (141). Habár az 1-es típusú diabetes mellitust autoimmun betegségnek nyilvánították, a pankreas bétasejtek pusztulásában szabad gyökök is szerepelhetnek (280). Mindkét diabetes mellitusban a betegek antioxidáns védelme legyengül és hyperglikaemia oxidatív stresszt eredményez, amely felelos lehet a diabeteses komplikációk kialakulásáért (26, 47), így az apoptózisért is (358). A szabad gyökök megnövekedett szintje további folyamatokat indíthat el, mind például DNS lánctörés, PARP aktiváció, NFkB transkripciós faktorra való abnormális hatás, gyulladásos faktorok, enzimek, kemotaktikus faktorok szabályzatlan termelodése (150). A folyamat végül gyulladást eredményezhet, amely még további faktorokat és változásokat hozhat létre. 2. 4. 3. Perifériás neuropathia A perifériás neuropathia gyakori, sokszor a beteg életét megnehezíto, néha csökkent teljesítoképességet vagy akár halált okozó betegség. A prevalencia a 26

populációban 100.000 fore körülbelül 2400 (2.4%), ami az életkor elorehaladtával eléri a 8 %-ot. A perifériás neuropathia akut és krónikus formára, szimmetrikus polyneuropathiára és többszörös mononeuropathiara osztható. Gyakori megbetegedés mind diabetes mellitusban mind Sjögren szindrómában (177). Sjögren szindrómában Az akut többszörös mononeuropathia neurológiai sürgosségi állapot, mivel leggyakoribb oka a vasculitis, és ez szisztémás kötoszöveti betegségekhez társulhat, mint például rheumatoid arthritis és Sjögren szindróma, ahol a betegek 20-30 % -a klinikailag perifériás neuropathiában (126, 199) és több mint 50% -a szisztémás elektrofiziológiai vizsgálattal kiderítheto subklinikai neuropathiában szenved (12). Neurológiai manifesztációja a betegségnek gyakran megelozi vagy elfedi a primer SS tüneteit (108, 132, 134, 171, 199, 374). Így primer SS diagnózisát meg kell fontolni a perifériás neuropathias betegeknél. A primer SS-ban szimmetrikus szenzomotoros polyneuropathia és a szenzoros neuropathia fordulnak elo a leggyakrabban (50, 134, 199, 237, 242). Az autonóm neuropathiáról SS-ban csak kevés, többségükben eset dokumentációk szólnak (13, 25, 133). Az izoláltan és vegyesen érintett III, IV, V, VI, VII, IX, X. agyideg léziós esetekrol már beszámoltak primer SS-ban (108, 349). Az esetek többségében lassan progrediálnak. Pathológialag a spinális vagy más trigeminalis ganglionok limfocitás gyulladása, a nagy szenzoros neuronok csökkenése és a nagy idegek degenerációja játszhat szerepet a betegség kialakulásában (134, 136, 352). Bebizonyították, hogy nekrotizáló vasculitis szerepet játszik az idegrostok degenerációjában és az axonális degeneráció dominálja a demyelinizaciót (237) 27

3. Célkituzések Mivel a neuropeptidek szerepet játszanak gyulladásos folyamatokban, ezért feltételezhetjük, hogy a hyposalivatio, xerostomia valamint szájüregi különbözo gyulladásos elváltozások kialakulásában is részt vehetnek. A tézisekben összefoglalt kutatások célja a szájüregi képletek idegi szabályozásában részvevo neuropeptid tartalmú idegelemek lokalizációjának és funkcióinak pontos megismerése normál és pathológiás körülmények között, a SS-ban és a diabetes mellitusban, humán és állatkísérletes vizsgálattal (2. Táblázat). Vizsgálatainkban a paraszimpatikus, szimpatikus és szenzoros idegrendszer legismertebb neuropeptideket: VIP, SP, CGRP, NPY, SOM, GAL és az enzimek mint tirozin-? -hidroxiláz (TH - a katecholamin szintézisben résztvevo enzim, és a posztganglionáris szimpatikus idegrostok legjobb markerének tekintjük), és a neuronális nitrogén monoxid szintáz (nnos - nitrogén monoxid képzodésben részvevo enzim) IR idegelemeket mutattuk ki immunhiszto- és immuncitokémiai módszerekkel valamint immunfluoreszcens technikával a normál és SS-ás betegek kis nyálmirigy biópsziás anyagaiban, valamint egészséges és diabeteses patkány nyelvgyökében. Vizsgálataink során az alábbi célokat tuztük ki: 1. Milyen megoszlásban és lokalizációban találhatók a neuropeptid tartalmú idegrostok a kis nyálmirigyekben, azonbelül az ajakban és nyelvgyökben? 2. Milyen ganglionsejtek találhatók a nyelvgyökben? 3. Megváltozik-e a gyulladásos (pathológiás) körülmények között (Sjögren szindrómában és diabetes mellitusban) a különbözo neuropeptid tartalmú idegrostok mennyisége? 4. Megváltozik-e a gyulladásos (pathológiás) körülmények között a különbözo immunkompetens sejtek száma és muködése? 5. Kimutatható-e kapcsolat a neuropeptid tartalmú idegrostok és az immunkompetens sejtek között? 6. Inzulinkezelés gátolja-e a gyulladásos folyamatokat, az idegrostok számbeli változását? 28

4. Anyag 4. 1. Humán anyagok: A humán vizsgálatokat a betegek írásos hozzájárulásával és az illetékes etikai bizottságok engedélyének birtokában végeztük. A biopsziás anyag kivétele megfelel a Helsinki Alapokmánynak (Hong Kong amendment, 1989). 1. Vizsgáltuk a biopsziával kivett (klinikailag és szerológiailag diagnosztizált) Sjögren szindrómás beteg (5 fo) és kontroll (szövettani eltérés nélküli, 3 fo) ajak kis nyálmirigyet. Mivel nagyon kevés humán biopsziás anyag állt rendelkezésünkre, ezért a beidegzés precíz lokalizációjára felhasználtunk patkány kisnyálmirigyeket is (2. táblázat). A fény- és elektronmikroszkópos immunvizsgálatot mind a 8 humán kisnyálmirigy mintáján elvégeztünk. 2. Szenzoros neuropathiát mutató primer SS-ás betegek (3 férfi; 5 no, az életkoruk: 30-67) és 9 egészséges kontroll (4 férfi; 5 no, az életkoruk 27-58) ajak kisnyálmirigy biopsziás mintáját vizsgáltuk meg (2. táblázat). Primér SS-ásnak tekintheto az a beteg, ha legalább 4 tesztre pozitív választ kaptunk. Antinukleáris antitest (ANA), SS-A, SS-B antitesteket detektálták a betegek szérumában. Mindenki keratoconjunktivitis siccaban és szájszárazságban szenvedtek valamint száraz szem szubjektív panaszai voltak (egy beteg kivételével). 3 beteg kivételével a nem stimulált nyálfolyás -uk? 1.5 ml/15 min volt. Neurológai vizsgálat kimutatta, hogy a betegek szenzoros neuropathiában (térd és Achilles ínyreflex hiánya (6 beteg), az alsó végtagok csökkent szenzitivitása (2 beteg) szenvedtek. Minden betegnél megfigyelték a szenzoros neuropathiát a SS diagnózisa elott. Fixálás A humán anyag kivétele helyi érzéstelenítés mellett történt és az anyagokat azonnal 0. 1% -os glutaraldehidet tartalmazó Zambóni fixálóba (ph=7, 4; 4% paraformaldehidet, 29