Súlyos akut szomatikus és autonóm neuropathia fiatal 1-es típusú cukorbetegben ismétlődő ketoacidosis kóroki szerepe?

Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest Súlyos akut szomatikus és autonóm neuropathia fiatal 1-es típusú cukorbetegben ismétlődő ketoacidosis kóroki szerepe? Körei Anna Erzsébet dr.,* Martos Tímea dr.,* Putz Zsuzsanna dr., Istenes Ildikó dr., Vági Orsolya dr., Hajdú Noémi oh., Tótok Fanni oh., Nagy Alexandra oh., Nagy Réka oh., Ferencz Viktória dr., Kempler Péter dr. * Megosztott első szerzők Összefoglalás A szerzők egy huszonöt éves nőbeteg esetét ismertetik, 2003 óta ismert 1-es típusú cukorbetegségét tartósan kedvezőtlen glykaemiás kontroll és ismétlődő ketoacidosis jellemezte. Súlyos fokú gyengeség, distalis, szimmetrikus alsó végtagi fájdalom és gravis orthostaticus hypotonia állt a klinikai tünetek előterében. Klinikai felvételét két hónappal megelőzően otthonában eszméletlenül találták. Intenzív osztályon akut pancreatitist, akut veseelégtelenséget, szepszist és ketoacidosist diagnosztizáltak, állapotának rendeződését követően inzulinpumpa-kezelés kezdődött. Kórházi hazabocsátását követően négy héttel az alsó végtagok súlyos distalis, szimmetrikus neuropathiás fájdalma, gyengeség és szédüléses panaszok jelentkeztek, a beteg felállni sem tudott. HbA1c-értéke 9,2% volt. Az Achilles-reflex mindkét oldali kiesése, hypaesthesia volt dokumentálható. Parasympathicus autonóm neuropathia mellett súlyos fokú orthostaticus hypotonia (kiindulási vérnyomás: 100/60 Hgmm, felállást követően 1, illetve 5 perccel: 60/30 Hgmm és 70/40 Hgmm) volt kimutatható. Alfa-liponsav-MgSO4 infúziós kúra, napi 3 1mg pindolol, 3 7,5mg midodrine és 3 300 mg gabapentin adása mellett a tünetek gyorsan javultak, tíz nap után a beteg segítség nélkül tudott járni. Nyolc hónappal később a beteg neuropathiás tünetei már nem voltak észlelhetők. Az eset ismertetésével a szerzők az ismétlődő ketoacidosisos epizódok súlyos akut fájdalmas és autonóm neuropathia kifejlődésében játszott lehetséges szerepére kívánják felhívni a figyelmet 1-es típusú diabeteses betegekben. Emellett a tünetek hátterében a súlyos, intenzív osztályos kezelést igénylő kórképekhez társuló polyneuropathia (critical illness polyneuropathy) potenciális kóroki szerepe is felmerül. Kulcsszavak: diabeteses ketoacidosis, autonóm és szenzoros neuropathia, orthostaticus hypotonia Severe acute somatic and autonomic neuropathy in a young type 1 diabetic patient with recurrent episodes of ketoacidosis case report Summary: Authors report on a 25-year-old female patient who suffered from severe weakness, distal, symmetric neuropathic pain and severe orthostatic hypotonia. She had type 1 diabetes since 2003 and had long term bad glycemic control with recurrent episodes of ketoacidosis. The patient was found unconscious in her home two months before her admission to our department. She was treated in Intensive Care Unit, where acute pancreatitis, later acute renal failure, sepsis and ketoacidosis were diagnosed. After resolving her acute condition, insulin pump therapy was initiated and finally her renal function normalized. After four weeks of her emission, severe distal, symmetric neuropathic pain, weakness and severe dizziness developed, the patient was not able to stand up. The HbA1c reflected poor glycemic control (9,2%). Achilles reflexes were absent on both sides and sensory hypaesthesia was detected. Beyond parasympathetic autonomic neuropathy, severe orthostatic hypotension was found (systolic blood pressure in lying position: 100/60 Hgmm, standing: 1 60/30 Hgmm, 5 70/40 Hgmm). Alpha-lipoic acid and 223

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Körei Anna Erzsébet magnesium infusions, pindolol 3 1 mg, and midodrinium 3 7,5 mg, and gabapentine 3 300 mg were administered. Rapid improvement of symptoms was observed, after ten days the patient was able to walk without help. Eight months after her emission, the patient was free of any neuropathic symptoms. Repeated episodes of ketoacidosis should be presumed as possible etiological factors of severe acute painful and autonomic neuropathy in our young type 1 diabetic patient. However, the additional role of critical illness polyneuropathy should be considered as well. Keywords: diabetic ketoacidosis, autonomic and sensory neuropathy, orthostatic hypotension DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 ( 3) 223 228. 2016. szeptember Rövidítések AN: autonóm neuropathia; BMI: testtömegindex; CIP: critical illness polyneuropathy; CRP: C-reaktív protein; CT: komputer tomográfia; DKA: diabeteses ketoacidosis; DM: diabetes mellitus; GFR: glomerulus filtrációs ráta; MR: mágneses rezonanciás képalkotás; OHT: orthostaticus hypotonia; TSH: thyroidea-stimuláló hormon N europathia kialakulásának kockázatával 1-es típusú cukorbetegekben általában ötéves betegségtartamot követően kell számolnunk, bár a betegek egy részében jellemzően tünetmentes, autonóm és szenzoros károsodás már a betegség felfedezésekor kimutatható.1 A neuropathia igen szerteágazó tünetegyüttesén belül kiemelkedő az autonóm és szenzoros károsodás jelentősége.2 Az autonóm neuropathia kedvezőtlen prognózisáért elsősorban a cardiovascularis rendszert érintő károsodás a felelős, a cardiovascularis autonóm neuropathia következményei sorába tartozik a nyugalmi tachycardia, a hypertonia és az orthostaticus hypotonia is.3 Az EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálat összesített adatainak feldolgozása során (3250 beteg) a 30, 20, illetve 10 Hgmm-t meghaladó, felállást követő systolés vérnyomáscsökkenés gyakorisága az előbbi sorrendben 5,9%-nak, 18%-nak, ill. 32%nak bizonyult. A vizsgálat során a tünetek gyakoriságát is értékelték, a felállást követő szédülés a betegek 18%-ában fordult elő, a gyakoriság tehát megegyezett a 20 Hgmm-t elérő orthostaticus hypotonia előfordulásával.4 A EURODIAB IDDM Szövődmény Vizsgálatban új adatként derült fény arra, hogy az autonóm idegrendszeri károsodás rizikófaktorai sorába tartozik a ketoacidosis is.5 Esetismertetés A 25 éves nőbeteg anamnézisében 2003 óta ismert 1-es típusú cukorbetegség szerepelt, amelyet elhúzódó vírusfertőzés és 224 acut pancreatitis kapcsán ismertek fel. A szénhidrát-anyagcsere helyzete mindvégig instabil volt, humán ICT kezelés mellett 2006 és 2011 között számos alkalommal észlelték diabeteses ketoacidosis (DKA) miatt. Az ismétlődő ketoacidosissal járó epizódok hátterében részben interkurrens betegség állt, többek között akut cholecystitis, akut pyelonephritis, illetve két alkalommal akut pancreatitis. Az anyagcserehelyzet labilitása miatt 2007-től inzulinpumpa-kezelést vezettek be. Klinikánkra történő felvételét két hónappal megelőzően eszméletlenül találták otthonában, állapota intenzív osztályos megfigyelést igényelt; keringéstámogatás, átmenetileg gépi lélegeztetés alkalmazása volt szükséges. Ketoacidosis (dokumentációja szerint a felvételi vércukorérték: 60 mmol/l, kálium: 7,6 mmol/l) miatt humán gyors hatású inzulin perfúzorban történő alkalmazása volt szükséges. A ketoacidosis hátterében akut pancreatitis (amiláz: 11228 U/l), ennek szövődményeként kialakult sokszervi elégtelenség és szeptikus állapot (fehérvérsejtszám: 34,8 G/l, CRP 98 mg/l) állt. Észlelésének ötödik napján oligo-anuriával járó akut veseelégtelenség (szérumkreatinin 551 µmol/l, GFR 8 ml/min) alakult ki, három alkalommal volt szükség hemodialízis-kezelésre. A szeptikus állapot miatt parenterális ceftriaxon- és metronidazol-kezelést alkalmaztak. Állapota ezt követően javult, táplálhatóvá, mobilizálhatóvá vált, saját kérésére egy másik lakhelyéhez közelebbi intenzív osztályra helyezték át. Anaemiáját (legalacsonyabb hemoglobinérték: 83 g/l, legalacsonyabb hematokritérték: 0,24) a szepszis és a veseelégtelenség következményének tartották. További öt alkalommal volt szükség hemodialízis-kezelés alkalmazására, a vesefunkció javult, a szérumkreatinin értéke 224 µmol/l-re csökkent, a GFR értéke 24 ml/min-ra emelkedett. A szérumamiláz értéke normalizálódott (72 U/l). Hasi ultrahangvizsgálat morfológiailag ép pancreast és kissé kiszélesedett parenchymájú (j. o. 2,8 cm, b.

Súlyos akut szomatikus és autonóm neuropathia 1. táblázat. A beteg vércukorprofilja 7:00 8:30 13:00 14:30 17:00 18:30 22:00 3:00 1. nap 3,4 mmol/l 7,2 mmol/l 6,8 mmol/l 6,6 mmol/l 8,0 mmol/l 8,5 mmol/l 2. nap 3.nap 5,2 mmol/l 5,4 mmol/l 4,9 mmol/l 4,7 mmol/l 6,9 mmol/l 4,8 mmol/l 4,7 mmol/l 7,8 mmol/l o. 2,4 cm) veséket látott. A kép halványan felvetette a nephritis lehetőségét, azonban a klinikai tünetek hiánya, illetve a vizeletüledék-vizsgálat negativitása alapján elvetették ennek lehetőségét. Ekkor észlelte először kéz- és lábujjainak zsibbadását, melyet anaemiával összefüggő gyengeséggel hoztak összefüggésbe. Állapotának stabilizálódását követően belgyógyászati osztályon kezelték, inzulinpumpa-kezelés mellett szénhidrát-anyagcseréje kielégítő egyensúlyba került. Kéz- és lábujjainak zsibbadása miatt kalibrált hangvilla vizsgálatra került sor, amely csökkent vibrációérzetet igazolt (jobb lábfej 4/8, jobb lábszár 2/8, bal lábfej 4/8, bal lábszár 1/8). Egy hónappal később hányás, hasmenés, felállási képtelenségig fokozódó gyengeség jelentkezett, a panaszok hátterében súlyos fokú orthostaticus hypotonia igazolódott. A neurológiai konzílium ennek hátterében egyértelmű okot nem talált. A vizsgálatok sorában a szérumkortizol szintje (441 mmol/l), az ionszintek (se. Na 139 mmol/l, se. K 4,3 mmol/l), valamint a TSH (3,9 miu/l) normálisnak bizonyultak. Hasi CT-vizsgálat enyhe splenomegalián kívül kórosat nem igazolt. Infekcióra utaló jel nem volt észlelhető (CRP 19 mg/l). Székletéből kórokozó nem tenyészett ki. A fiatal, 1-es típusú cukorbeteg klinikánkra történő felvételére az extrém mértékű, felállási képtelenséggel járó orthostaticus hypotonia miatt került sor. A szénhidrát-anyagcsere paraméterei inzulinpumpa-kezelés mellett aktuálisan megfelelő egyensúlyhelyzetre (1. táblázat), ugyanakkor a 9,2%-os HbA1c-érték a megelőző időszak kedvezőtlen adatira utalt. Vesefunkciója normalizálódott (kreatinin 66 µmol/l, GFR>90 ml/min). BMI-értéke 21,9 kg/m2 volt. Jelentős mértékű orthostaticus hypotonia (fekve: 100/60 Hgmm, állva: 1 perc 60/30 Hgmm, 5 perc 70/40 Hgm), harisnya-kesztyű mintának megfelelő szimmetrikus kéz- és lábzsibbadás, súlyos fokú izomgyengeség állt fenn. Neurológiai vizsgálat során az Achilles-reflex mindkét oldalon kiesett, mindkét felső végtagon renyhe sajátreflexek voltak észlelhe- 4.nap 4,7 mmol/l 5,9 mmol/l 5,7 mmol/l 7,2 mmol/l 6,3 mmol/l 5.nap 6,3 mmol/l 7,0 mmol/l 6,5 mmol/l 6,5 mmol/l 5,7 mmol/l 6,0 mmol/l 6,5mmol/l 7,0 mmol/l tők. Emellett a jobb felkaron a n. ulnaris által innervált kiskézizmok paresise, a jobb alsó végtagon a lábfej gyengült dorsalflexiója volt észlelhető. A jobb oldali n. ulnaris és n. peroneus communis laesiójára utaló eltérések a beteg korábbi eszméletvesztése kapcsán kialakult kompresszió következményének voltak tarthatók. A neurológus által javasolt cervico-thoracalis gerinc-mr-vizsgálat kóros eltérést nem igazolt. A szenzoros funkciót tükröző, Neurometer-R készülékkel mért áramérzet-küszöbértékek hypaesthesiát igazoltak, amely mindkét alsó végtagon, a vastag és vékony mielinizált, továbbá a vékony mielinizálatlan rostok esetében egyaránt kimutatható volt (2. táblázat). A mélylégzéssel összefüggő frekvenciaváltozás beszűkülése (7/min), illetve a jelentős mértékű orthostaticus hypotonia parasympathicus és sympathicus autonóm neuropathia fennállására utalt. A hasmenése miatt elvégzett colonoscopia, valamint a hasi CT-vizsgálat eredménye negatívnak bizonyult. A TSH, a B12-vitamin és a folsav szintje, a szérum fehérje-elektroforézis eredménye normálisnak, a Lyme-szerológiai vizsgálat eredménye negatívnak bizonyult (3. táblázat), a beteg alkoholfogyasztást negált. Orthostaticus hypotonája 3 1 mg pindolol-, 3 7,5 mg midodrine-kezelés mellett jelentősen mérséklődött. Szenzoros tünetei, végtaggyengesége 14 napon keresztül alkalmazott alfa-liponsav és magnézium-szulfát infúziós kezelés, illetve kombinált B-vitamin-készítmény per os alkalmazása mellett 2. táblázat. A Neurometer R készülékkel mért áramérzet-küszöbértékek az alsó végtagon Ingerlési frekvencia 2000 Hz 250 Hz 5 Hz A n. peroneus ellátási területe (milliamper) Jobb Bal Normálértékek 9,99 5,89 1,79 5,23 4,56 2,20 0,44 2,08 3,15 1,55 0,18 1,70 225

DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám 3. táblázat. A beteg laboratóriumi paraméterei TSH B12-vitamin Folsav Süllyedés Szérum fehérje-elektroforézis alfa 1 Szérum fehérje-elektroforézis alfa 2 Szérum fehérje-elektroforézis béta Szérum fehérje-elektroforézis gamma Szérum fehérje-elektroforézis albumin Összkoleszterin Triglicerid HDL LDL 3,93 mu/l 869 ng/ml 7,9 nmol/l 19 mm/h 3,2% 11,3% 9,9% 13,8% 61,8% 3,6 mmol/l 2,3 mmol/l 0,8 mmol/l 2,01 mmol/l jelentősen csökkent. Az alfa-liponsav-kezelés mellett hasmenése is jelentősen mérséklődött. A fentiek mellett tüneti készítményként 3 400 mg gabapentinkezelést alkalmaztunk. A fenti kombinált kezelés mellett az alsó végtagi paraesthesiák fokozatosan regrediáltak, majd teljesen megszűntek. Hazabocsátását követően napi 2 600 mg alfa-liponsav, 2 1 tabletta kombinált B-vitamin-készítmény (100 mg benfotiamin, 100 mg piridoxin), 3 7,5 mg midodrine, 3 1 mg pindolol) kezelés mellett erőnléte folyamatosan javult, paraesthesiái megszűntek, orthostaticus hypotonia nem jelentkezett. Megbeszélés A diabetesesekben észlelt orthostaticus hypotoniát elsőként Rundles hozta összefüggésbe a vegetatív idegrendszer károsodásával.6 Halmos és mtsai 1981-ben egy 42 éves, 10 éve 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegük esetéről számoltak be, akiben a betegség számos egyéb szövődménye mellett a sympathicus idegrendszeri károsodás vezértüneteként súlyos OHT jelentkezett, álló helyzetben mért 50 Hgmm-es systolés vérnyomásértékekkel.7 A hypoadrenerg OHT oka cukorbetegségben a perifériás ellenállás nem megfelelő emelkedése; a percvolumen és a vértérfogat változásai másodlagos jelentőségűek. Cryer és mtsai fedezték fel,8,9 hogy a diabetesesekben OHT esetén a plazmanoradrenalin felállást követő emelkedése a normálist meghaladhatja, sőt elérheti annak tízszeresét is; ezt a jelenséget nevezték el hyperadrenerg OHT-nak. Kimutatták, hogy a betegekben szignifi- 226 Körei Anna Erzsébet kánsan csökkent a teljes vörösvérsejt-tömeg, megközelítően fele volt az azonos életkorú és nemű cukorbeteg kontrollokénak. Megfigyelték ugyanakkor, hogy hyperadrenerg, de OHT-ban nem szenvedő cukorbetegekben felállást követően a plazma noradrenalinkoncentrációja kétszerese volt a hyperadrenerg, de OHT-ban szenvedő cukorbetegekének. Hyperadrenerg OHT fennállása esetén tehát a sympathicus aktivitás a normo volae miá sok hoz viszonyítva fokozott, az idegrendszer maximális válaszadási képessége azonban csökkent, így nem képes kiegyenlíteni az intravascularis volumen csökkenését. Az OHT kialakulásáért a fentiek alapján cukorbetegekben a sympathicus AN és az intravascularis térfogatcsökkentés együttes hatása a felelős. Utóbbi létrejöttében fontos az anaemia szerepe, melynek gyakori oka a nephropathia. A svéd Malmö Preventive Project keretében 33 346 középkorú egyén 23 éven keresztül történő követéséről számoltak be. OHT a betegek 6,2%ában fordult elő, e betegek körében 1,6-szorosnak bizonyult a halálozás és a coronariaesemények összesített előfordulása. A cukorbetegség szignifikánsan gyakoribb volt (p<0,001) OHT fennállása esetén. Az OHT fennállása esetén az érintett egyének sokkal gyakrabban szenvedtek balesetet, illetve került sor neurológiai obszervációjukra.10 Az Amerikai Diabetes Társaság 2013 júniusában megtartott kongresszusán arról számoltak be, hogy 69 615 orthostaticus hypotonia miatt kórházi felvételre került beteg közül 21 859 fő (31,4%) esetében igazolódott cukorbetegség. A szerzők arra hívták fel a figyelmet, hogy az orthostaticus hypotonia diagnózisával felvett betegek körében igen magas a diabetes előfordulása.11 Cukorbetegekben az orthostaticus hypotonia gyakoriságát 12 28%-nak találták.12 Prospektív vizsgálatokban az OHT jelenléte összefüggést mutatott a stroke13 és a myocardialis infarktus14 gyakoribb előfordulásával, valamint a magasabb összhalálozással.15 Az OHT mérése a sympathicus autonóm funkció legegyszerűbb, megbízható, a legújabb ajánlások által is javasolt vizsgálati módszere diabetesben.3,4 A mindennapi diabetológiai gyakorlat szempontjából különösen fontos, hogy az OHT tünetcsoportja (szédülés, bizonytalanságérzés, gyengeség, izzadás) nagyon hasonlít a hypoglykaemia tüneteire. Ebből adódóan, ha a beteg arról számol be, hogy a fenti tünetek jelentkezése esetén vércu-

Súlyos akut szomatikus és autonóm neuropathia korértéke nem bizonyult alacsonynak, OHT lehetőségére érdemes gondolnunk. A betegek többsége megtanítható az OHT vizsgálatára. Az OHT kialakulására gyakran számíthatunk számos centrális és perifériás neurológiai megbetegedésben (Parkinson-kór, multiszisztémás atro phia, Lewy-testes demencia, herediter szenzoros és autonóm neuropathiák), illetve belgyógyászati betegségekhez társuló neuropathiákban (diabetesben, krónikus máj- és veseelégtelenségben, amyloidosisban, immun-mediált neuropathiákban). B12-vitamin-hiány, neurotoxinok, porphyria, egyéb hematológiai betegségek esetén vagy infekciós eredetű neuropathiákban ritkább az OHT társulása a szenzoros tünetekhez.16 Betegünk esetében a neurológiai vizsgálat és a képalkotók érdemi eltérést nem tudtak azonosítani, a laborvizsgálatok negatív eredménnyel zárultak. Újabban az orthostaticus hypotonia két speciális típusát különítik el. Egyik variánsa a késői (delayed) OHT, amely a felállást követően legalább három perc elteltével lép fel, és amely irodalmi adatok szerint a sympathicus adrenerg beidegzés korai és enyhe funkciózavarát jelezheti.17 Egy nemrégiben megjelent, mintegy 200 beteg adatait feldolgozó prospektív tanulmány eredményei szerint a késői orthostasis a betegek 54%-ában progrediált orthostaticus hypotoniába és ezen betegek fele hunyt el a következő tíz év során. A 10 éves követés alatt a késői orthostaticus hypotoniában szenvedő betegek mortalitási rátája összességében 29%, míg a követés kezdetekor fennálló, hagyományos értelemben vett orthostaticus hypotonia esetén 64% volt.18 Az orthostaticus hypotoniába történő progresszió összefüggést mutatott az alfa-synucleinopathiák kialakulásával, a vizsgálat kezdetén fennálló cukorbetegséggel és bármely autonóm reflexteszt vizsgálat kezdetén mért kóros eredményével.18 Az orthostaticus hypotonia másik speciális formája ezzel szemben a felállást követően 15 másodpercen belül jelentkezik, ez az ún. kezdeti vagy iniciális orthostaticus hypotonia, amely azonban mai ismereteink szerint nem autonóm működészavar következménye, hanem a szívperctérfogat és a perifériás vascularis rezisztencia közötti átmeneti aránytalanságból adódik.16 Bár az OHT, mint a sympathicus rendszer károsodásának jele, a diabeteses neuropathia kór- fejlődése során általában késői szövődményként jelentkezik, akut fájdalmas diabeteses neuropathiák patomechanizmusában éppen az idegeket ellátó erek sympathicus denervációja következtében kialakuló epineuriális shunt kóroki szerepét valószínűsítik, amely steal hatás révén endoneuriális ischaemiát és neuropathiás fájdalmat okoz.19 Ilyen módon érthetővé válik betegünk esetében a paraesthe siák, a neuropathiás fájdalom és az ortho sta ti cus hypotonia akut anyagcsere-kisiklást követő társulása: mindegyik tünet végső soron a sympathicus idegek akut bántalmára vezethető vissza. Az akut fájdalmas diabeteses neuropathiák ahogyan azt betegünk esetében is láttuk nem tartoznak a progrediáló jellegű neuropathiák közé, nem függnek össze a diabetestartammal, és sokszor kifejezetten a rossz anyagcsere-kontroll gyors rendezését ( inzulin-neuritis ) követően alakulnak ki.20 Betegünk tünetei hátterében a súlyos, intenzív osztályos kezelést igénylő kórképekhez társuló polyneuropathia (critical illness polyneuropathy, CIP) potenciális kóroki szerepe is felmerül. Ez utóbbi intenzív osztályos kezelés során (különösen szepszis esetén) napokon belül kialakul, és a klinikai képet jelentős fokú, sokszor a törzs- és a légzési izmokat is érintő motoros károsodás és nemritkán myopathia dominálja, ami a lélegeztetés elhúzódásához és a betegek mobilizálásának, rehabilitációjának késlekedéséhez vezet.21 Hy paesthe sia, neuropathiás fájdalom, autonóm diszfunkció fennállhat, de ezek jelentősége a motoros neuropathiához képest általában másodlagos. A betegünk esetében fennálló, a distalis végtagizmokat érintő gyengeség így lehet CIP következménye is, azonban a tünetek időbeli lefolyása alapján ez kevésbé valószínű. Figyelemre méltó tény, hogy a hyperglykaemiát a CIP független rizikófaktoraként azonosították.22 Esetismertetésünkkel az ismétlődő ketoacidosisos epizódok súlyos akut fájdalmas és autonóm neuropathia kifejlődésében játszott lehetséges szerepére kívántuk felhívni a figyelmet 1-es típusú diabeteses betegekben. 227

Irodalom 1. Keresztes K, Istenes I, Hermányi Zs, Vargha P, Barna I, Kempler P: Risk factors of autonomic and sensory nerve dysfunction in patients with newly diagnosed type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 2213-2214. 2. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, Freeman R, Horowitz M, Kempler P, et al, Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group: Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care 2010, 33: 2285-2293. 3. Spallone V, Ziegler D, Freeman R, Bernardi L, Frontoni S, Pop-Busui R, et al.; on behalf of The Toronto Consensus Panel on Diabetic Neuropathy: Cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes: clinical impact, assessment, diagnosis, and management. Diabetes Metab Research Rev 2011; 27: 639-653. 4. Kempler P, Tesfaye S, Chaturvedi N, Stevens LK, Webb DJ, Eaton S, et al.: The EURODIAB IDDM Complications Study Group. Blood pressure response to standing in the diagnosis of autonomic neuropathy: the EURODIAB IDDM Complications Study. Arch Physiol Biochem 2001; 109: 215-222. 5. Kempler P, Tesfaye S, Chaturvedi N, Stevens LK, Webb DJ, Eaton S, et al.: The EURODIAB IDDM Complications Study Group.: Autonomic neuropathy is associated with increased cardiovascular risk factors: the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabet Med 2002; 19: 900-909. 6. Rundles PW: Diabetic neuropathy, general review report of 125 cases. Medicine (Baltimore) 1945; 24: 111-116. 7. Halmos T, Suba I, Kautzky: Súlyos autonom neuropathia diabetes mellitusban. Orv Hetil 1981; 122: 1021-1023. 8. Cryer PE, Silverberg AB, Santiago JV: Plasma catecholamines in diabetes: the syndromes of hypoadrenergic and hyperadrenergic postural hypotension. Am J Med 1978; 64: 407-414. 9. Tohmeh JF, Shah SD, Cryer PE: The pathogenesis of hyperadrenergic postural hypotension in diabetic patients. Am J Med 1979; 67: 772-778. 10. Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B, Berglund G, Nilsson PM, Melander O: Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmo Preventive Project). Eur Heart J 2010; 31: 85-91. 11. Gupta A, Gilden J. Prevalence of diabetes in patients admitted to the hospital with primary diagnosis of orthostatic hypotension. Diabetes 2013; 62(Suppl.1): A148. 12. Maule S, Papotti G, Naso D, Magnino C, Testa E, Veglio: Orthostatic hypotension: evaluation and treatment. Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets 2007; 7: 63-70. 13. Eigenbrodt ML, Rose KM, Couper DJ, Arnett DK, Smith R, Jones D: Orthostatic hypotension as a risk factor for stroke: the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study, 1987-1996. Stroke 2000; 31: 2307-2313. 14. Rose KM, Tyroler HA, Nardo CJ, Arnett DK, Light KC, Rosamond W, et al.: Orthostatic hypotension and the incidence of coronary heart disease: the Atherosclerosis Risk in Communities study. Am J Hypertens 2000; 13: 571-578. 15. Masaki KH, Schatz IJ, Burchfiel CM, Sharp DS, Chiu D, Foley D, et al.: Orthostatic hypotension predicts mortality in elderly men: the Honolulu Heart Program. Circulation 1998; 98: 2290-2295. 16. Freeman R: Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med. 2008; 358: 615-624. 17. Gibbons CH, Freeman: Delayed orthostatic hypotension: a frequent cause of orthostatic intolerance. Neurology 2006; 67: 28-32. 18. Gibbons CH, Freeman R: Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: A 10-year follow-up study. Neurology 2015; 85: 1362-1367. 19. Tesfaye S, Malik R, Harris N, Jakubowski JJ, Mody C, Rennie IG, et al.: Arteriovenous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis). Diabetologia 1996; 39: 329-335. 228 20. Hermányi Z, Kempler P, Kiss G, Komoly S, Putz Z: A somaticus neuropathia típusai, klinikai képe és diagnosztikája. (In: Kempler P, Várkonyi T [szerk.]: Neuropathiák a klinikai gyakorlatban. Zafír Press, Budapest; 2011) pp. 35-68. 21. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G: Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy. Crit Care 2008; 12: 238-346. 22. Witt NJ, Zochodne DW, Bolton CF, Grand Maison F, Wells G, Young GB, et al.: Peripheral nerve function in sepsis and multiple organ failure. Chest 1991; 99: 176-184. Közlésre érkezett: 2016. február 29. Közlésre elfogadva: 2016. szeptember 1. A levelezésért felelős szerző: Dr. Körei Anna Erzsébet Semmelweis Egyetem, I. Belgyógyászati Klinika 1083 Budapest, Korányi S. u. 2/A E-mail: anna.korei@yahoo.com