Az antidepresszív terápia jelene és jövıje Rideg Orsolya Laboratóriumi Medicina Intézet 2009. augusztus 27.
Az antidepresszív terápia jelene és jövıje Farmakogenetika, farmakogenomika új terület a Klinikai farmakológiában robbanásszerő fejlıdés (30-40év). Farmakogenetika: a gyógyszerekre adott reakciók genetikailag meghatározott különbségeinek vizsgálata. Farmakogenomika: a genom-alapú technikák használata a gyógyszerkutatásban.
A farmakogenetika története Ugyanabban a betegségben szenvedı páciensek adott hatóanyagra adott válasza nagyban eltérı. i.e. 510 Pythagoras: néhány embernél fava bab elfogyasztása után hemolitikus anémia lép fel. 1902 Garrod: a szervezeten belüli kémiai reakciókat genetikai tényezık határozzák meg. 1957 Motulsky: a nemkívánatos gyógyszer-mellékhatások és a genetikailag meghatározott variabilitás között kapcsolat van. 1959 Vogel: farmakogenetika a gyógyszerhatások különbözıségének háttere örökletes. 1977 Mahgoub: a debrizokvin kezelés mellékhatásainak hátterében a CYP2D6 enzim polimorfizmusa áll.
A farmakogenetika célja A különbségek hátterében álló genetikai faktorok azonosítása és kategorizálása, valamint ezek alkalmazása a klinikai gyakorlatban, racionális egyénre szabott terápia, azon páciensek kiszőrése, akik olyan géneket hordoznak, amelyek egyes terápiák esetében rizikófaktort jelentenek, azon gyógyszerek azonosítása, amelyek egy adott polimorfizmust hordozó betegek esetében potenciálisan veszélyesek lehetnek, a farmakogenetikai fenotípusok gyakoriságának megállapítása.
Pszichofarmakogenetika Pszichés funkciókat befolyásoló gyógyszerek hatását érintı polimorfizmusok. Klinikai szempontból a metabolizmust végzı enzimek mőködését érintı polimorfizmusok jelentısek.
GYÓGYSZERMETABOLIZMUS METABOLIZÁLÓ ENZIMRENDSZEREK-ENZIMEK A gyógyszermetabolizmus kulcsszerepet játszik a terápiás hatás és a nemkívánatos hatások meghatározásában. Hemtartalmú enzimek, Cytochrom P450 izoenzimek (CYP450) számos gyógyszerosztály és xenobiotikum oxidatív metabolizmusát végzik, CYP450 gének-nagyfokú polimorfizmus-funkcionális jelentıség-megváltozott aktivitás, vagy az aktivitás teljes hiánya. Antidepresszív terápia CYP2D6- debrisoquin-hidroxiláz CYP2C19- S-mephenytoin-hidroxiláz
1970-es években fedezték fel, egyik legtöbbet kutatott metabolizáló enzim, több, mint 70 allélváltozat 4 fenotípus: CYP2D6 - lassú metabolizálók (kevéssé vagy nem funkcionáló CYP2D6 enzim), - közepes metabolizálók (gyenge és az extenzív közötti metabolikus ráta), - extenzív metabolizálók (normál CYP2D6 enzim funkció), - ultragyors metabolizálók (normálhoz képest intenzívebben mőködı enzim) A CYP2D6 allélek elterjedése etnikai különbségeket mutat. Egy adott polimorfizmus funkcionális jelentısége eltérhet az egyes etnikai csoportok között.
CYP2D6 funkcionáló CYP2D6 allélek - európai kaukázusiak csökkent funkciójú CYP2D6 allélek - ázsiai, afrikai populáció nonfunkcionális CYP2D6 allélek - európai kaukázusiak ultragyors metabolizálók - etióp és szaúd-arábiai populáció Variáns allélok Etiópok és Szaúdarábiaiak Enzimfunkció Kaukázusi Ázsiai Allélfrekvencia % Fekete-afrikai CYP2D6*2xN Fokozott 1-5 0-2 2 10-16 CYP2D6*4 Inaktív 12-21 1 2 1-4 CYP2D6*5 Nincs enzim 2-7 6 4 1-3 CYP2D6*10 Instabil 1-2 51 6 3-9 CYP2D6*17 Csökkent aktivitás 0 ND 34 3-9 Ingelman-Sundberg et al., 1999
CYP2D6 Megváltozott enzim funkciót eredményezı allélok. További: 9 allél inaktív enzimet, 7 allél csökkent aktivitású enzimet, 2 allél fokozott aktivitású enzimet eredményez. Variáns allélok CYP2D6*3 CYP2D6*6 CYP2D6*7 CYP2D6*8 CYP2D6*11 CYP2D6*14 CYP2D6*15 CYP2D6*19 CYP2D6*20 CYP2D6*9 CYP2D6*29 CYP2D6*36 CYP2D6*41 CYP2D6*10XN CYP2D6*17XN CYP2D6*41XN CYP2D6*1XN CYP2D6*35XN Enzim funkció Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Inaktív Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Csökkent aktivitás Fokozott Fokozott
Szubsztrátok szelektív szerotonin visszavétel gátlók: fluoxetin, paroxetin triciklikus antidepresszánsok: imipramin, amitryptilin narkotikumok: codein, dextrometorfán, etilmorfin béta-blokkolók: metoprolol, carvediol, timolol egyéb: venlafaxine CYP2D6 Inhibítorok szelektív szerotonin visszavétel gátlók: fluoxetin, paroxetin, citalopram triciklikus antidepresszánsok: clomipramin, doxepin egyéb: antihisztamin, kokain Inducerek piperidin és származékok, karbamazepin, hexamethason, rifampicin
CYP2C19 3 fı allélváltozat 2 fenotípus: - lassú metabolizálók (kevéssé vagy nem funkcionáló CYP2C19 enzim) kaukázusi populáció: 3-5%, afro-amerikai populáció: 3-5%, ázsiai populáció:15-30% - extenzív metabolizálók (normál CYP2C19 enzim funkció)
CYP2C19 Szubsztrátok antidepresszánsok: citalopram Inhibítorok szelektív szerotonin visszavétel gátlók: fluvoxamin Inducerek rifampicin, karbamazepin triciklikus antidepresszánsok: imipramin,amitryptilin antiepileptikum: diazepam proton pumpa gátló: omeprazol egyéb: clopidogrel, progesteron antidepresszánsok: moclobemid egyéb: omeprazol, fluoxetin
Klinikai jelentıség Lassú vagy hiányzó enzim mőködés: a gyógyszer hosszabb idın át tartó emelkedett plazmakoncentrációját eredményezi (túladagolás, súlyos mellékhatások) általában homozigóta recesszív öröklıdés Fokozott enzim mőködés: a gyógyszer alacsony plazmakoncentrációjához vezet (normál dózis mellett hatástalan terápia) általában heterozigóta, vagy homozigóta domináns öröklıdés
Genotipizálás! Mikor javasolt? Alkalmazott droggal szemben állított kritérium rendszer: I. Szők terápiás ablak: - a gyógyszerszint kritikus fontosságú (szubsztrát-inhibítor, gyógyszer interakciók) II. Mellékhatások: - a mellékhatások súlyos egészség károsodást okoznak, - mellékhatások kezelése jelentıs anyagi áldozattal jár. III. Hatásosság kimenetele: - a gyógyszer hatékonyságának kimenetele nehezen megítélhetı, - a kezelés hatékonyságát egyéb hatások (esetleg mellékhatások) elfedik.
Pszichiátriai betegek kezelésére használt gyógyszerek kritérium rendszernek megfelelnek: sokféle, súlyos mellékhatás jellemzı --- terápia alkalmazását ellehetetleníti, hatás eléréséhez 3-8 hét szükséges + ismételt gyógyszerelés, gyógyszer típusának és dózisának megválasztása empirikus úton történik, (dózisban 5-20X különbség egyes betegek között) gyógyszer monitorozás gyakorlatilag kivitelezhetetlen (sokszor a betegség jellege miatt). CYP2D6 és CYP2C19 a kezelésükre használt gyógyszerek fı metabolizáló enzimei: genotipizálása indokolt Lehetıségek: 1. PCR technika: néhány kiválasztott allél vizsgálatát teszi lehetıvé, 2. Chip technika: gén teljes allél mintázatát letapogatja
CYP450 Affimetrix Microarray AmpliChip
CYP450 Affimetrix Microarray AmpliChip
CYP450 Affimetrix Microarray munkafolyamat Minta elıkészítés Amplifikáció Fragmentáció/ Jelölés Minta: EDTA-s perifériás vér Genomiális DNS izolálás PCR Fluoreszcens primerekkel PCR munkaterület I. fázis Arraymunkaterület II. fázis Reportálás Scannelés és Analizálás Hybridizáció
Chip = Üvegszubsztrát, 60 ezer apró ún próbacellával; próbacellák mikrosorokat / próbasorokat tartalmaznak, amelyek a vad típussal és a keresett mutációkkal komplementer rövid DNS szakaszok. A vizsgálat során erre a felületre hibridizáltatjuk a fluoreszcens primerekkel amplifikált, fragmentált és jelölt mintánkat.
Fragmentált rövid mintadarabok komplementaritás alapján kapcsolódnak a próba sorokhoz. Megvilágítást követıen az egyes cellák fényintenzitása eltérı lesz- attól függıen hol történt kötıdés és hol nem. Ezt követıen az Amplichip adatfeldolgozó szoftver specifikus algoritmusokat alkalmaz az intenzitás mintázatok elemzésére és meghatározza a genotípust az adott polimorf helyek mindegyikén.
Jelen: Laboratóriumi Medicina Intézet Gyógyszerészeti Intézet Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika 67 terápia rezisztens pszichiátriai beteg vizsgálata, 37 egészséges önkéntes vizsgálata tervezett: 150 fı + teszttabletták plazmaszintjének meghatározása: CYP2D6 - metoprolol CYP2C19 omeprazol Cél: 150 fıs egészséges önkéntes csoport alapján, a magyar populációra vonatkozóan információt kapni a CYP2D6 és CYP2C19 gének allélmintázatáról+ prediktív fenotípusról, továbbá ezt összevetni ismerten rezisztens betegek eredményeivel. Vizsgálatok folyamatban.
Jövı: Egyénre szabott terápia Point of care treatment Technika fejlıdése révén ma már csaknem korlátlanok a lehetıségek génjeink feltérképezésére. Eredményeként személyre szabott kezelési protokollok készülhetnek, ezzel csökkentve a véletlenszerő gyógyszer-és dózisválasztás okozta nemkívánatos hatások gyakoriságát. Az élet nem fekete-fehér! Az emberi szervezet mőködése ettıl jóval összetettebb, felelıtlenség lenne ennyire leegyszerősíteni, nem szabad elfeledkezni a környezeti hatásokról sem!
Köszönöm a figyelmet!