A traumás látóideg elváltozások (TON) komplex kezelési dilemmái - két gyermek politraumatizációja kapcsán Somlai Judit*, Kassai Tamás**, Szeifert György**, Vajda János***, Kalácska Richárd**** *Honvéd Kórház, Neuroophthalmológia **Országos Baleseti és Sürgősségi Intézet, Idegsebészet, Gyermektraumatológia ***Országos Idegtudományi Intézet, Idegsebészet ****Péterffy S u. Kórház Rend Int. Szemészeti osztálya Az előadás letölthető: www.nosza.eu www.somlaijudit.hu
http://www.comtecmed.com/cophy/2013/ TRAUMA: Update lecture: The management of traumatic optic neuropathy N. Rosen, Israel NEURO-OPHTHALMOLOGY II. Moderators: A. Arnold, USA; J. Somlai, Hungary Is there any treatment for traumatic optic neuropathy? a) Steroids (including how much) J. Somlai, Hungary b) Treat with surgery (immediately? After steroids? After time?) A. Arnold, USA c) Other N. Miller, USA d) There is no treatment S. Tow, Singapore Conclusions: A. Arnold, USA; M. Janaky, Hungary and J. Somlai, Hungary
12 éves fiúgyerek 2011. November autóbusz baleset, polytraumatizáció: jobb fronto-temporalis KÁLVÁRIA lézió+ lágyrész hiány+sav+ jobb ANISOCORIA bo. facialis plégia+ bo. fül - liquor csorgás, drain ex. 2011. Decemberi shunt előtt MR-1: gr- hydrocephalus int.+ Mko. állományi léziók+ occipitalis léziók 2011.December progrediáló HYDROCEPHALUS internus 2012. Februári shunt utáni állapot MR-2 : occipitalisan elszórt állományi léziók Ventro-Peritonealis shunt hajas fejbőr csont plasztikák
Neuroophthalmológiai status 2012. január (3 héttel a VP shunt op. után) Bjerrum ernyős képek 2012. február V: +korr. 0,5-0.6 CFF: 37-28 Hz nasalisan 1 mou Fundus: ép papillák. Szm: Színlátás: 4/6 nvf. Strab. Conv. od.<<<o.s. +konjugált balratekintési plégia+isocoria Látótér: Bal komplett homonym hemianopia + bal centrum kizáródás + Baloldali facialis paresis+ lagophthalmus o.s. Neuroophthalmológiai status kontrollok: 2012. április augusztus 2012. augusztus V: +korr. 0,9-1,0 CFF: 43-37 Hz nasalisan 0,2-0,25 Fundus: ép papillák. Színlátás: 6/6 5/6 hemian. Szm: párhuzamos szemállás, egyenlő szemrések. szabad koordinált szemmozgások (Kökk:6 exophoria ) Látótér: Bal homonym inkomplett homonym hemianopia (alsó >felső quad.ráns dominanciával) + bal centrum kizáródásával
3 éves fiúgyerek 2012. augusztus 12. 8 m magasról lezuhant, fronto-parieto-temporalis kálvária + elülső koponyagödör csontok impressziós törése + facio-maxillaris fracturák +orbita felső fal törés+front. agyállomány zúzódás +megtartott tudat és kompenzált keringés fül-, orr: liquorcsorgás, KNYF. NEM volt - obszerváció MR-1 : 2012-08-13 2012. augusztus 22. hirtelen gravis nasalis likvorfolyás :fistula-duraseb! Bifrontalis craniotomia: frontobasalis rekonstrukció+orbita tető detenzionálták+ dura plasztika +subgalealis, epiduralis, orrjárati drain (idegsebész+ fül orr gégész+szájsebész) liquor csorgás megszűnt+ postoperatív antibiotikus kezelések +fokozatos mobilizáció. MR-2 : 2012-08-25
V: nvf. nvf. Pupilla reakciók: Betegágy melleti 1. szemészeti vizsgálat: (dr. Kalácska) 2012. augusztus 22. (preoperatiív állapot) baloldalon tág - fénymerev pupilla - amaurotikus pupilla merevség - AFF ER pp. lézió Fundus: Jobbold.:ép papilla, érhálózat, hátsó pólus Baloldalon:Prae-retinalis- üvegtesti vérzéspapillomacularis régiót elfedi +szakadozott arteriális keringés (TERSON sy.) UH- B scan: Bal oldalon: hátsó pólus előtt kiterjedt- echodúsabb üvegtesti képlet VEP vizsgálat: Bal szemről érdemi válasz NEM vehető fel VEP-1. (dr. Vámos) 2012. 08.22. A bal szemről érdemi válasz NEM vehető fel Kontroll 2. szemészeti vizsgálat: /kontrollok:betegágy + ambuláns 1. vizsgála/ 2012. December 05. V:Aj: 1,0 bizonytalan fénysejtés CFF: 4oHz - nvf VEP-2. (dr. Vámos) 2012.11.12. A baloldalon megnyúlt latenciájú de megjelenő P1 válasz Fundus: jo. ép papilla, Színlátás:jó ép- bo-nvf. bo. Üt-i zsugorodó vérzés - sejthető a fakószínű papilla Szm: párhuzamos szemállás, egyenlő szemrések,szabad koordinált szemmozgások Pupillareakciók: jobb: eltérés nélkül, bal: megnyúlt időválasszalnagy latencia idővel, de kiváltható DIR pr. Látótér:/konfrontalis/ Jobb: szabad határokat jelez, baloldalon nvf.
Szemtünetek - megfigyelendő és dokumentálandó! o Lokális traumás jel van-e? o Szem nyitása - tudja-e? (szemrés mérés) o Elülső szegmens rétegek (vérzés, perforáció) o Pupillomotoros funkciók? o direkt pupillomotoros funkciók o indirekt pupillomotoros léziók o anisocoria o Szemmozgások - elsődleges szemállás, rögzítése o Ptosisa van-e? Opticus laesio - miért nem derül ki akut fázisban? a többi neurológiai tünetek elfedhetik súlyos légzési-, keringési elégtelenség idegsebészeti és/vagy traumatológiai beavatkozások halaszthatatlanok
Etiopathomechanizmus szerint: 1./ Az orbita, frontalis basis NYÍLT sérülése utáni TON 2./ A ZÁRT -, vagyis az n.opticus szempontjából zárt sérülések elsődleges-közvetett zárt koponyasérülés során traumás mechanizmus az erők áttevődése következtében a n. opticus teljes hosszában károsodik az ideget ellátó érstruktúra is áldozatul esik!/eshet a nyíró-erőknek. másodlagos közvetett/ közvetlen traumás mechanizmus: o n. II. duzzadása - fokozza a retinalis ganglionsejtek vascularis hátterű degenerációját
A szakmai irodalom két világra szakad: 1./ A kontroll nélküli nagy beteganyagról beszámolók optimista közlései a számukra bevált eljárásokról. 2./ Az evidence-based medicine elveit figyelembevevők visszafogott állásfoglalásai. A saját tapasztalat a kettő között található. A traumás opticus neuropathia (TON) előfordulása: a zárt koponyasérülések mintegy 0,5-5%-a
1. Gyógyszeres kezelés: 1.1. Steroid megadózis ( 30mg /tskg ill. 5,3 mg/tskg/h 24 órán át, 3-8 órán belül) 1.2. oedema csökkentés (intracanalicularis opticus lézió) 1.3. mikrocirkuláció javítás (szekunder ischaemia) 2. Idegsebészeti kezelés: (fén?) 2.1. intracranilis feltárás idegsebészeti konzilium egyedi elbírálás 2.2. intracanalicularis dekompresszió? 2.3. transethmoidalis feltárás 3. Kombinált műtét+/- gyógyszeres, egyedi elbírálás Nincs nemzetközileg elfogadott, randomizált protokoll! Irodalom: N.Sarkies : Traumatic optic neuropathy Eye (2004) 18, 1122 1125 JA Muriello et el. Management of traumatic optic neuropathy a study of 23 pts. Br J Ophthalmology 1992, 76, 349
SZTEROID mérsékelt dózis nagy dózis megadózis antioxidáns szteroid neuroprotektív, a szabad gyökök triggerelte zsír-peroxidációt gátolja a központi idegrendszer traumás sérüléseiben (60-100 mg p.os prednizolon), (napi 1 g i.v. metilprednizolon), (testsúlykg-ként 30 mg/tskg iv. metilprednizon után majd napi 5-5.5 mg/testsúlykg). 1990-es években kötelezô protokoll: a megadózis szteroid NASCIS (a Nemzeti AkutGerincvelő-Trauma Tanulmány) CRASH idô elôtt le kellett állítani a kezelés halálos kimenetelének szignifikánsabban nagyobb volt a veszélye fél év után a placebo-csoporthoz képest.(2005.) 2005. utáni irodalom: n. opticus kizárólag fehérállományi köteg- kedvezőbben reagál a szteroid védelemre mega-dózisban képes a ganglion-sejtek túlélését rontani az endogén neuroprotektiv utak gátlásával.
rutin forma: a canalis opticus megnyitásával teret adni a posttraumás oedema + contusio miatti lokális térszűkületnek (pterionalis feltárás) tört csontrészletek eltávolítása orbitacsúcs rekonstrukció felmerül a pterionalis craniotomia +/sz.e. lateralis orbitotomiával (Moore-metszés) endonasalis endoszkópos opticus dekompresszió
Elülső segmensen: szemhéjak-, conjunctiva vérzés cornea perforáció, csarnokvérzés iris sérülések, lencse luxáció Hátsó segmentekben: o o üvegtesti vérzés ablatio retinae Látóidegfő- intraorbitalis opticus sérülések: opticushüvely vérzés - opticus tamponád látóidegfőn betörő vérzések /TERSON szindróma/ másodlagos vérellátási zavar- art. Ophth., ACRet. oedema papillae papilla atrophia
Intracranialis opticus sérülések TRAUMA Direkt TON: arc-középvonal orbita contusio Indirekt TON: subduralis vérzés HIP CT-, MR agyoedema +/- középvonal áttolással Etio-pathomechanizmus +/- + Haematoma vérzés -ischaemia -vénás pangás D:avulsio n.ii. D:n.II hüvely bevérzés - intracanaliculare - periorbitale Szemtünetek akut látás vesztés MG pupilla tünet oedema papillae diplopia látótérkiesés Specifikus terápia gyógyszeres idegsebészeti dekompresszió INTRA CEREBRALIS VÉRZÉS trauma aneurysma rupt. RR kiugrás stroke + vérzés ischaemia látótér defektus HIP anisocoria oki kezelés konzervatív SAH aneurysma ruptúra vérzés /kamrai-, állományi-/ anisocoria n.iii. plegia idegsebészeti műtét TUMOR térfoglaló szövetszaporulat _ vizus romlás látótér kiesés szm. zavar idegsebészeti műtét INFEKCIÓ szeptikus thrombosis + vénás pangás HIP oedema papillae abducens paresis nagy vakfolt synd. konzervatív kamra drain
LÁTÓIDEG SÉRÜLÉSEK klinikai megjelenési formái ANTECHIASMALIS látóideg sérülések (egy-, kétoldali) PRECHIASMALIS, CHIASMÁLIS, PARASELLÁRIS régiók sérülései +/- szemizomsérülések TRACTUS-, RADIATIO OPTICA sérülések CORTICALIS vakság inkomplett-, teljes amaurosis OPTIKAI AGNOZIÁK vizuális neglect paragráfia, paralexia +/- látótér defektus
Köszönöm a megtisztelő figyelmet! Somlai Judit dr. www.somlaijudit.hu dr@somlaijudit.hu 16