Célok: Jelen oktatási anyag a COPD akut exacerbációjának, valamint az akut asthmás roham HEMS ellátásához nyújt segítséget. Háttér, definíciók: A spasztikus légzészavarok megjelenése szezonális ingadozást mutat, az őszi-téli hónapokban jóval nagyobb számban fordulnak elő. A COPD akut exacerbációja (AECOPD) a betegség természetes lefolyásában jelentkező esemény, mely az állandó tünetek (dyspnoe, köpetürítés, köhögés) karakterének gyors megváltozásával jár, potenciálisan legsúlyosabb következménye a 2-es típusú légzési elégtelenség, mely gépi lélegeztetést és invazív kezelést igényel. A COPD akut exacerbáció: Az akut exacerbáció trigger hatására jön létre, mely trigger gyulladást, hörgőgörcsöt, a légúti nyák fokozott elválasztását okozza, a légutak szűkületével a gázcsere és a légzésmechanika károsodást szenved. A trigger oka lehet: - infekció (bakteriális, virális) - gyógyszerek (béta-blokkolók, szedatívumok, opiátok) - szívelégtelenség (HBSZE, hipertenzív krízis) - távoli infekció (húgyúti, etc.) - PTX A COPD akut exacerbációja, az akut asthmás roham ellátása HEMS oktatási anyag Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v2.2 2014.4.9. Érvényes 2014.12.31. Vonatkozik JOGOK - tüdőembólia (jelentős keringési megingás nélküli) Dr. Jászkuti Ákos, Dr. Hetzman T. László Dr. Hetzman T. László orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. - légúti retenció (bronchitis, pneumonia, hosszantartó ágybanfekvés következményei) - légszennyezés, párás levegő, hirtelen hőmérsékletváltozás A gázcserében a ventilláció-perfúzió arány romlása hypoxiához, a légzésmechanika romlása alveoláris hipoventilláció miatt hypercapniához vezet. A diffúz kislégúti obstrukció fokozott légzési munkával, a 1
rosszul ürülő tüdők, a rövid kilégzési idők pedig dinamikus hyperinflációval (autopeep) járnak, így a tüdőkben kialakuló magasabb nyomások az alveolusok robbanásához vezethetnek, mely a tptx ritka, de előforduló oka. Tünettan: Enyhe roham (stabil légzési és keringési paraméterek): erőltetett kilégzéskor enyhe spasztikus jellegű légzési hang (sípolás-búgás). Nyugalomban dyspnoe nem jellemző Közepesen súlyos roham: effort dyspnoe jellemzi, a dinamikus hiperinfláció, fokozott légzési munka jellemzi (légzési segédizmok) Súlyos roham: légzési segédizmok kifejezett használata, nyugalmi tachypnoe, kifejezett hypoxia, esetleg pulmonalis hypertensio jelei-akut cor pulmonale Instabil roham: nyugalmi tachy-dyspnoe, tachycardia, hypoxia, hypercapnia (zavartság, tudatromlás, fejfájás, látásromlás, tágult bőrvénák A helyszíni diagnózist az anamnesis, tünetek, fizikális vizsgálat alapján állítjuk fel, ennek megfelelően kezeljük a beteget! Konzervatív helyszíni kezelési lehetőségek: Oxigén: hypoxia rendezésére, SpO2: 88-92%-ig kezelt COPD-s beteg esetében, 96-98% egyébként egészséges beteg súlyos asthmás rohama esetében (a szokásos, jóléti szaturáció elérése a cél, 2-6 l/min, orrkanülön, illetve annak elégtelensége esetén arcmaszkon át, cél a súlyos hypoxia megszüntetése) Inhalációs bronchodilatátorok: - Salbutamol (Ventolin Evohaler), fenoterol hydrobromid (Berotec spray): 1-2 expozició. (A betegek java része roham esetén használja ezen készítményeket, így súlyos rohamban hatásuk megkérdőjelezhető. A további kezelés előkészítéséig 1-2 expozíció javasolt.) - Fenoterol+ ipratropium bromid (Berodual: 1ml-ben: 500mcg fenoterol+250mcg ipratropium bromid): enyhe roham: 20 csepp, közepes roham: 30 csepp, súlyos roham 40 csepp, maximális dózisban 50 csepp MgSO4 vagy NaCl hígitásban 4-5ml-re, majd ezt nebulizátorban porlasztjuk (A nebulizátor porlasztása 9l/min oxigén-áramlás felett effektív, így minimum ekkora áramlást válasszunk, a készítmény két támadásponton hat: fenoterol hörőgtágító hatását az ipratropium antikolinerg hatása egészíti ki, mely a nyákszekréciót csökkenti.) Intravénás készítmények: - Solu-medrol (metilprednisolon): 40mg iv. (akut hatása kevésbé várható, magasabb dózis sem jár jelentősebb állapotjavulással) - Krisztalloid (RiLac, Salsol): 500-1000ml (hyperventilláló betegekről van szó, szinte minden esetben folyadékhiánnyal - amennyiben nincs kifejezett jele kisvérköri pangásnak, óvatos folyadékpótlás javasolt) 2
- A theophylline (Euphylong, Theospirex): 5mg/ttkg lassú iv. (perfúzor, ill. inf.) Súlyos roham esetén a rekeszi légzés effektivitását és így a légzésmechanikát javítja. Kizárólag az eddig alkalmazott terápia hatástalansága esetén, abban az esetben, ha a beteg szed rendszeresen xantin származékot. Erősen tachycardizáló hatása okán, a hypoxia miatt egyébként is tachycard betegeknél nagy körültekintéssel adandó. - MgSO4: 1-2g iv., inhalatív és iv. steroid terápia kiegészítésére adható, amennyiben a spaszticitás nem csökken. Lassú iv. adagolás: 5-10 perc alatt. A magnézium hasonló hörgtágító hatású, mint a theophylline, azonban nem okoz tachycardiát. Akut asthmás roham: Provokáló tényező (leggyakrabban allergén) hatására hirtelen létrejövő, súlyos alsó légúti szűkület és bronchusgörcs, mely az alkalmazott terápiára jellemzően reverzibilis. Tünettan: Közepesen súlyos roham (bármelyik a következőkből): fokozott légzési munka / 25/min feletti légzésszám / szívfrekvencia 110/perc felett / mondatokat nem tud befejezni egy levegővel Életveszélyes roham (bármelyik a következőkből asthmás rohamban): kifáradás / tudatzavar / kóma / hypotonia / bradycardia / halk tüdők / arrhytmia / cyanosis/ SpO2<92 Közel halálos roham: abszolút lélegeztetési indikáció Konzervatív helyszíni kezelési lehetőségek: Oxigén: hypoxia rendezésére, SpO2: 95-98%-ig, egyébként egészséges beteg súlyos asthmás rohama esetében (a szokásos, jóleti saturatio elérése a cél, lehetőség szerint NVL maszkon át, cél a súlyos hypoxia megszüntetése) Inhalációs bronchodilatátorok: (részletesen lásd COPD akut exacerbáció) - Salbutamol (Ventolin Evohaler), fenoterol hydrobromid (Berotec spray): 1-2 expozició. - Fenoterol+ ipratropium bromid (Berodual: 1ml-ben: 500mcg fenoterol+250mcg ipratropium bromid): enyhe roham: 20 csepp, közepes roham: 30 csepp, súlyos roham 40 csepp, maximális dózisban 50 csepp Intravénás készítmények: (részletesen lásd COPD akut exacerbáció) - Solu-medrol (metilprednisolon): 40mg iv. - Krisztalloid (RiLac, Salsol): 500-1000ml MgSO4: 1-2g iv. - Adrenalin (Tonogen): 0,3mg s.c., ill. 0,1mg iv., fenyegető légzésleállás esetén ( near fatal asthma, néma tüdő esetén, maximum 3 alkalommal adható) 3
RSI és gépi lélegeztetés: Amennyiben a beteg a konzervatív, gyógyszeres kezelésre nem reagál megfelelően, tudata beszűkül, vagy a fokozott légzési munka miatt kifárad, helyszíni altatásra és gépi lélegeztetésre lesz szükség. Bár a COPD AE intézeti ellátásában a noninvazív lélegeztetési módok igen népszerűek és hatékonyak, tekintettel arra, hogy a beteg mindenképpen transzportra szorul (mely újabb megterhelést jelent) és nem minden feltétel adott a noninvazív lélegeztetéshez, így a beteg érdeke a standardizált körülmények között végzett altatás és lélegeztetés, LÁSD RSI eljárásrend. A posztintubációs fázisban is fontos szempont, hogy bronchoconstrictív hatása miatt az opiátszármazékokat (morphin, fentanyl) mindenképp kerüljük, a ketamin bronchodilatatív hatását használjuk ki! Lélegeztetés során vérgáz értékek hiányában- célunk a hypoxia (SpO2 92%-ig) rendezése, a CO2 szint csökkentése a fiziológiás határ irányába (45 Hgmm), a dinamikus hiperinfláció csökkentése, a légzési munka csökkentése/megszüntetése. Lélegeztetés: - IPPV módban - FiO2: 1(csökkenthető, ha a cél SpO2:92%-t elértük) - térfogat: 5-8ml/ttkg - frekvencia: EtCO2 vezérelten - I:E arány: 1:2, akár 1:3 (a kilégzési idő növelése csökkenti a légúti nyomást és a hiperinfláció lehetőségét) - PEEP: 5-8 vcm Magas légúti nyomások esetén, amennyiben a frekvencia csökkentésével és az I:E arány növelésével tovább korrigálni nem tudunk, enyhe hipercapnia megengedhető. Secunder transport esetén szánjunk időt a lélegeztetés korrekt beállítására friss vérgázértékek alapján. Keringésmegállás estén a következő szempontokat kell figyelembe vennünk: - a magas légúti nyomások miatt korai intubáció (maszkos lélegeztetés elégtelensége, gyomor felfújásának veszélye) szükséges - alacsony lélegeztetési frekvencia és normál belégzési térfogat esetén a dinamikus hiperinfláció valószínűsége csekély, amennyiben erre mégis gyanú merül fel, rövid (30 sec) apnoe beiktatása mellett a légzőkör megszakítása és a mellkasfal összenyomása (mellkaskompresszió esetén további teendő nincs) javasolt. - a dinamikus hiperinfláció növeli a mellkasi impedanciát, így sikertelen DC sokk esetén fontoljuk meg magasabb energia választását és a defibrillálást kilégzésben végezzük. - a tptx reanimatio alatt nehezen diagnosztizálható, amennyiben erre gyanú merül fel, kétoldali thoracostomia elvégzése javasolt. A postresuscitaciós ellátást az általános elveknek megfelelően végezzük! 4
Felhasznált irodalom: ERC ALS Irányvonalak 2010 A krónikus obstruktív légúti betegség (chronic obstructive pulmonary disease-copd) diagnosztikája és kezelése a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása (2008) Update on the management of COPD (Chest 2008:133) Critical care management of respiratory failure resulting from COPD (Thorax 2002:57) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2011 Management of life-threatening asthma in adults, 2014 The British Journal of Anaesthesia 5