102
A WHO-meghatározást egyszer sítve id skorú embernek nevezzük a 65 év felettieket, elesetteknek pedig azokat, akik lakóhelyüket nem képesek elhagyni, vagy olyan demenciában szenvednek, ami miatt hosszabb id re ellátásra szorulnak. Az inkontinencia fogalmába általában beleértjük magát a vizeletinkontinenciát (az akaratlan vizeletvesztést), valamint a retenciót (a vizeletürítési képtelenséget, illetve azt, ha vizelet marad vissza a hólyagban). Id skorban az inkontinencia ellátásának alapelvei semmiben sem különböznek a fiatalabb korban kialakult inkontinencia diagnosztikájától, ellátásától. Különbség abból adódik, hogy id sebb korban a szervezet általános kopásának következtében egyéb más elváltozások, betegségek alakulhatnak ki, megváltoznak az élettani folyamatok, megváltozik a szervezet reakciója a környezeti és egyéb tényez k (pl. gyógyszerek) hatására. A vizeletinkontinencia ellátásának célja a kontinencia elérése, valamint az, hogy beavatkozásainkkal a kialakult inkontinencia visszafordítható (átmeneti) legyen. Amennyiben id s korban bármilyen ok miatt ez nem lehetséges, akkor cél az egyén életmin ségének szem el tt tartása mellett legalább a függ vagy szociális kontinencia elérése (1. ábra). 1 Az id skori vizeletinkontinencia sajátossága A vizeletinkontinenciában szenved id s embereknek csak kevesebb mint a fele próbálkozik meg ezen problémája kiküszöbölésével. Az id s emberek egy része a normál élet részének tekinti az inkontinenciát az korukban, ezért hajlamosak az inkontinenciáról mint problémáról nem tenni említést. 3 Ezen ok miatt elesett, id s emberek esetében különösen fontosak az inkontinencia-sz r vizsgálatok, mert: magas a prevalencia. kismértékben ismerik fel, óriási következményekkel járhat, a sikeres kezelés esélye nagy. Az életkor számos módon befolyásolhatja az alsó húgyutak m ködését. A n k esetében az évek folyamán csökkenhet a húgyhólyag kapacitása, a húgycs alkalmazkodóképessége, a húgycs maximális záródása, a vizeletelfolyási ráta. A férfiak esetében n het a húgycs -ellenállás. Mindkét nemben növekedhet az ürítés utáni rezidum, a detrusor akaratlan összehúzódásának gyakorisága. Számos, a korral összefügg betegség súlyosbíthatja ezen normális elváltozásokat, vagy gátolhatja a kompenzációt. Leggyakrabban: diabetes mellitus a porckorongok degeneratív elváltozásai. agyi keringési zavar (stroke), Parkinson-kór, Alzheimer-kór (elesett, id s emberek inkontinenciáját nem feltétlenül okozza demencia!). Az id skorúak inkontinenciájának ellátása Jelent s javulás érhet el elesett és munkaképtelen embereknél, ha a kezelés nem csak a hólyagra helyezi a hangsúlyt (pl. mozgási képességek javítása, zavartság csökkentése). A vizsgálat és kezelés módjának, mértékének meghatározásakor figyelembe kell venni: a beteg (és ha van, a gondozója) terhelhet ségét, a páciens motivációját és közrem ködésének mértékét, a páciens tüneteinek súlyosságát, prognózist és a várható élettartamot. Az id skori inkontinencia kivizsgálását, kezelését összefoglalóan a 2. ábrában szerepl algoritmus mutatja, 3,8 melyet a Nemzetközi Kontinencia Társaság által szervezett konszenzuskonferencia állított össze. Az algoritmus kitér a kórtörténet/tünetek értékelésére, a klinikai értékelésre, az iránydiagnózisra, valamint a kezelésre. Vizelési kényszer, éjszakai vizelés Az éjszakai vizelés és a vizelési kényszer fogalma különösen fontos az id sebb korosztály esetében. Éjjeli vizelés kényszerr l akkor beszélünk, ha az éjszaka folyamán kett nél többször kell a betegnek felkelnie vizelés céljából. Éjszakai vizelésr l (ágybavizelés) pedig akkor, ha önkéntelenül, alvás alatt jelentkezik az inkontinencia. Átmeneti inkontinencia Az inkontinencia terápiájának megkezdése el tt fontos tisztáznunk, hogy valódi vagy átmeneti inkon- 103
tinenciáról van-e szó. Az átmeneti inkontinencia okai az alsó vizeletelvezet rendszeren kívül keresend k, olyan feltételekt l függenek, amelyek az alsó vizeletelvezet rendszer m ködését l függetlenek. Az id s emberek esetében az átmeneti inkontinencia f bb okaira a DIAPPERS mozaikszó utal. 7 Delírium zavart állapot, dezorientáció, szórakozottság. Kezelés: els sorban gyógyszer. 104
Infekció (ritka) szimptómás húgyúti fert zés. Kezelés: b folyadékfogyasztás, gyógyszer. Atrofiás urethritis/vaginitis (gyakori). Kezelés: gyógyszer (anticholinerg szerek, ösztrogén). Pharmacologiai ok (ez a leggyakoribb) (1. táblázat). Kezelés: külön mérlegelést igényel a gyógyszerek id skorban kifejtett hatásai miatt. Pszichológiai okok súlyos depresszió, neurosis. Kezelés: gyógyszer, valós célorientált feladatok. Emelkedett vizeletmennyiség ok általában a túlzott folyadékbevitel, koffein, alkohol. Kezelés: az alsó húgyutakon kívüli rendellenességek kezelése. Ritka (korlátozott) mozgás (gyakran túlbecsült ok) mozgásszegény életmód. Kezelés: az aktivitás növelése a mozgásszervi állapotnak megfelel en. Székletimpactatio (kb. 10%-ban oka az id skori inkontinenciának). Kezelés: a széklet (székletürítés) rendezése. Valódi inkontinencia Az id skorban kialakult inkontinenciával kapcsolatos megállapítások néhány vonatkozásban különböznek a nem id skorban kialakult inkontinenciától: az évek folyamán id sebb korban az alsó vizeletelvezet rendszer olyan változásokon megy keresztül, ami inkontinenciához vezethet; ehhez egyéb szervek élettani hatásai is társulnak, amelyek gátolják az id sebb embert a vizelet és székletürítés önálló, addig megszokott végzésében. Kivizsgálás Az id skori vizeletinkontinencia ellátása során részletesen vizsgálni kell az inkontinencia esetleges urológiai és/vagy neurológiai okait, a beteg általános állapotát, a mobilitást, kognitív funkciókat azért, hogy elkülöníthessük az inkontinencia közvetlen urológiai és/vagy neurológiai okait az id södés okozta okoktól. Fontos továbbá az egyéb okok vizsgálata, mint például a beteg mozgásával, motivációjával, együttm ködési készségével, az esetleges gyógyszerek szedésével kapcsolatos problémák feltárása is. Az urodinamikai vizsgálatnak általában nincs erre a betegcsoportra jellemz speciális szerepe. Id skorban az inkontinencia diagnózisának felállításához az alábbi vizsgálatok javasoltak: vizeletürítési napló, stressz-teszt, reziduális vizelet, vizeletvizsgálat (általános+üledék és tenyésztés), urodinamikai vizsgálat, rizikófaktorok felkutatása (2. táblázat). Terápia Az id s inkontinens emberek terápiája esetében is különös figyelmet kell fordítani az id södéssel járó fiziológiai és patológiai folyamatokra, az id s ember 105
biológiai korából adódó általános állapotára és körülményeinek lehet ségeire a kezelés eredményessége érdekében. Minden embernek meg kell adni az esélyt a kontinencia eléréséhez, az elesettségt l vagy mozgáskorlátozottságtól függetlenül. Ez lehet: független kontinencia, függ kontinencia a gondozó segítségével vagy figyelmeztetésével, szociális kontinencia megfelel segédeszköz és berendezések használatával 1 (1. ábra). Minden, a fiatal feln tteknél használható konzervatív kezelési lehet séget alkalmazni lehet megfelel en motivált elesett, id s embernél is (hólyagtréning, medencefenékizom-gyakorlatok beleértve a biofeedbacket és/vagy elektrostimulációt, amelyek hatékonyak lehetnek bizonyos elesett vagy mozgáskorlátozott, de motivált id seknél). Elesett id seknél, ha a független kontinencia nem elérhet, konzervatív kezelést kell alkalmazni, a függ kontinencia eléréséhez id re történ vizeletürítéssel vagy szokástréning használatával. Gyógyszeres terápia Gyógyszerek adása el tt elesett, id s emberek esetén felül kell vizsgálni minden addig alkalmazott gyógyszert, kezelést, ami közvetlenül vagy közvetetten az inkontinenciához hozzájárulhat, és módosítani kell, ha lehetséges. Az inkontinencia gyógyszeres kezelésének megkezdése el tt világosan kell látni a várható, eredményt. Kis dózissal kell kezdeni, és az adagokat lassan kell növelni. Rendszeresen kontrollálni kell az eredményeket és mellékhatásokat, és ha nem tapasztalunk jelent s javulást, vagy mellékhatás jelentkezik, a szer adását abba kell hagyni. M téti kezelés A kor önmagában nem ellenjavallat az inkontinencia sebészi kezelésének: a m tét el tt urodinamikai felmérés szükséges, mert a klinikai diagnózis pontatlan lehet; a sebészeti beavatkozás el tt módosítható vagy visszafordítható állapotot kell megcélozni; amikor lehet, megfelel konzervatív kezelést kell javasolni a m tét el tt, ami után újra kell értékelni a m tét szükségességét; m tét el tti általános felmérés és m tét el tti gondozás elengedhetetlen a m tét utáni id skori komplikációk mint a delírium, infekció, kiszáradás, esések miatt. Segédeszközök 4 A szociális kontinencia eléréséhez szükséges segédeszközök kiválasztásakor figyelembe kell venni: a páciens kényelmét, a költségeket, a környezeti tényez ket, a környezet személyi lehet ségeit. Hólyagkatéterek Az állandó katéter nem megfelel megoldás az elesett, mozgáskorlátozott páciensek többségénél, alkalmazása csak indokolt esetben megengedett (pl. felfekvéses fekély, fájdalmas mozgatás, egyéb lehet ségek hiánya stb.). Ápolás nem indokolhatja az állandó hólyagkatéter alkalmazását! 4 Condom urinálok Az eszköz egy speciálisan kialakított condom, amelynek segítségével az inkontinens férfiak akaratlanul távozó vizeletét lehet elvezetni a lábszárra er sített gy jt zsákba. 5 Nedvszívók Nedvszívók használata az inkontinencia egyik terápiájának sem alternatívája, csak az operatív és/vagy konzervatív beavatkozások eredménytelensége, illetve más eszköz alkalmazási feltételeinek hiánya esetén használandó. A nedvszívó termék kiválasztásának fontos tényez i: az inkontinencia súlyossága és természete, függetlenség/életstílus, a felhelyezés/eltávolítás könnyedsége, megfelel rögzítés, normális életvitel és diszkréció, szivárgásmentesség, kényelem, a b r egészsége, környezetvédelem/költségek. Összefoglalás Az inkontinencia nem szükséges velejárója az öregedésnek, bár az alsó húgyúti tünetek bizonyos változásai a korral kapcsolatosak. A jó állapotú id sek kezelési lehet ségei ugyanazok, mint a fiatal feln tteké. Az elesett és/vagy mozgássérült id skorúak állapotának felmérésekor és a kezeléskor különleges mérlegelés szükséges a meglév komorbid körülmények, a gyógyszerek mellékhatásai, valamint a vizsgálatok és 106
más beavatkozások relatív intoleranciája miatt. Az elesett és mozgáskorlátozott id sek inkontinenciájának szokásos vizsgálatát ki kell egészíteni az értelmi (mentális) képességek, neurológiai és fizikai állapot, a napi aktivitás (ADL) és a szociális és környezeti faktorok felmérésével is. Legyen tagja Ön is a folyamatosan bővülő orvosokból és egészségügyi szakemberekből álló DRportal csapatnak! Szakmai anyagok tárháza járjon mindig kollégái előtt Nélkülözhetetlen információk egy helyen legyen munkanapja kezdőlapja Szakmai fórum - zárt terep kötetlen beszélgetésekhez Konferencia naptár Fórum Életstílus rovat Szakmai protokollok Szakmai tartalmak Egészségügyi hírek Webshop Jogi figyelő Az információs orvosszakmai portál Regisztráljon, hogy a DRportal az Ön mindennapi munkájának is része legyen! www.drportal.hu 107