Klinikai és sejtmorfológiai módszerek a göbös golyva differenciáldiagnosztikájának hatékonyabbá tételére

Klinikai és sejtmorfológiai módszerek a göbös golyva differenciáldiagnosztikájának hatékonyabbá tételére Ph D Doktori Értekezés A Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományi Doktori Iskola Klinikai endokrinológia és experimentális vonatkozásai programja keretében Írta: Dr. Solymosi Tamás Témavezetõ: Dr. Szabolcs István egyetemi tanár, akadémiai doktor Országos Gyógyintézeti Központ Belgyógyászati Osztály, Endokrinológia Szakprofil Budapest, 2003. Opponensek: Dr. Balázs Csaba egyetemi tanár, akadémiai doktor Dr. Tóth Miklós adjunktus, Ph. D. Dr. Nagy Endre docens, Ph. D. Bíráló Bizottság tagjai: Dr. Sólyom János, egyetemi tanár, akadémiai doktor Dr. Lakatos Péter egyetemi docens, akadémiai doktor Dr. Konrády András, fõorvos, Ph. D. Dr. Orosz Zsolt fõorvos, Ph. D. Dr. Péter Ferenc egyetemi tanár, akadémiai doktor

TARTALOMJEGYZÉK Tartalomjegyzék 2 Bevezetés 3 Célkitûzések 11 Betegek és módszerek 12 Rövidítések jegyzéke 18 Eredmények 19 Megbeszélés 38 Köszönetnyilvánítás 53 Hivatkozások 54 Saját közlemények jegyzéke 71 2

BEVEZETÉS és CÉLKITÛZÉSEK A pajzsmirigy göbös elváltozása az egyik leggyakoribb endokrinológiai kórkép. A Framingham-tanulmány szerint a nok 6.4%, a férfiak 1.6%-ának van egy vagy több göbe, míg a göbök incidenciája 0,1% évente (1). A pajzsmirigy göbök jóval gyakrabban fordulnak elo nokben, idosebb életkorban, jódhiányos területeken és külso besugárzás után (2, 3). Nemendémiás vidékeken a felnottek 4-7%, endémiás vidékeken viszont 35-50%-ánál fordul elo göb (4). PAJZSMIRIGY GÖBÖK - TAPINTÁS Egy göb tapintható voltát alapvetoen befolyásolja a vizsgáló gyakorlata. Tan és mtsai állítása szerint a legtöbb 1 cm-nél nagyobb göb tapintható (5). Ugyanakkor Brander és mtsai szerint (6) a 2 cm-nél nagyobb göbök egy-harmada nem tapintható. Hasonló tapasztalatról számoltak be egy másik tanulmányban is, ahol 2441 beteg esetén gyakorlott vizsgálók a 2 cm-nél nagyobb göböknek csak a 48.2%-át detektálták tapintással. Ezen túlmenoen, a 169 tapintott göb közül 115-nek (68%) a létezését nem erosítette meg az UH-vizsgálat (7). Hasonló probléma esetén mások arról számoltak be, hogy szoliter "göbök" 16%-át nem lehetett megerosíteni (6). A tapintás még kevésbé megbízható LT esetén. Két tanulmányban a tapintás érzékenysége csak 37 illetve 38%-nk bizonyult (8 illetve 9). Az UH jelentos segítségre van abban, hogy a göbszeru tapintatú pajzsmirigyek esetén a téves göb diagnózist elkerülhessük, mely egyébként nem ritkán fordul elo tapintás illetve izotóp-vizsgálat alkalmával (10, 11). Az irodalom ellentmondásos, ami a vizsgálók közötti (interobserver) szórást illeti göbök vizsgálatakor (12, 13, 6). Összegezve, a tapintás nem számít precíz módszernek a pajzsmirigy szabálytalanságainak megítélésére, és alkalmatlannak tunik különbözo vizsgálócsoportok eredményeinek összehasonlítására is. PAJZSMIRIGY GÖBÖK - BONCOLÁS Két autopsziás vizsgálatban a klinikailag normális pajzsmirigyu elhunytak 32.5 illetve 49.5%- ában találtak egy vagy több göböt. (14 és 15). Egy másik vizsgálatnál azt találták, hogy a klinikailag szoliternek diagnosztizált göbös golyvás betegek 31%-ánál találták újabb göböt vagy göböket boncolásnál (16). Az autopsziás vizsgálatoknál azonban mindenképpen 3

figyelembe veendo, hogy a kormegoszlás különbségei miatt e tanulmányokból közvetlenül nem vonhatók le következtetések a normál populációra. PAJZSMIRIGY GÖBÖK - ULTRAHANG-VIZSGÁLAT Az ultrahang (UH)-vizsgálat tartható mágneses rezonancia vizsgálat mellett a legérzékenyebb és legfajlagosabb képalkotó módszernek a göbök kimutatására (17, 18, 19, 20, 21, 22). Az UH és a patológia korrelációját kitunonek találták: az UH érzékenysége 89%-nak, specificitása 84%-nak bizonyult (2). Azon klinikailag szoliter göbösnek mutatkozó betegek aránya, akiknél az UH újabb göbö(ke)t mutat, 20 és 48% közötti (6, 23, 24). Az UH-gal detektált göbök elofordulása az irodalomban 13%-tól 67%-ig terjed (25-31). Ezek alapján igen nehéz a göbös golyva tényleges prevalenciájára következtetéseket levonni. A különbségek nem magyarázhatók a jódellátottság eltéréseivel, mivel a legtöbb adat, köztük a két szélsoséges érték is, normális jódellátottságú vidékekrol származik. A PAJZSMIRIGY ROSSZINDULATÚ DAGANATAINAK ELÕFORDULÁSA A pajzsmirigy rák incidenciája jelentõs földrajzi eltérést mutat, férfiakban 1.2-2.6, nõkben 2.0-3.8 közötti az incidenciája (32, 33). Autopsziás vizsgálatokban több nagyságrenddel gyakoribb (0.01-2.7% közötti), a jellemzõen véletlen pajzsmirigy rák lelet (34). Az USA-ban az összes daganatos halálozás 0.4%-át teszi ki a pajzsmirigyrák, 1 millió lakosból 5-nek okozza a halálát. A fentiek alapján nem meglepo, hogy a papilláris microcarcinoma elofordulása még egyetlen országból (Egyesült Államok) származó adatok esetén is szélsoséges eltéréseket mutat, 0.45% és 35.6% között szór (5, 35-39). Ugyanakkor, egyértelmu, hogy a külso besugárzás jelentosen növeli a pajzsmirigy rák rizikóját, melyet a különbözo tanulmányok 32% és 57% között adnak meg (40-42). Ezeknek a malignómáknak legtöbbje papilláris rák, így nem meglepo, hogy a pajzsmirigy rák halálozása alacsony (35). A pajzsmirigy rák nem azért népegészségügyi jelentõségû betegség, mert gyakran fordul elõ vagy sok embernél vezet egészségkárosodáshoz, hanem azért, mert a nagyon gyakori göbös golyva klinikai képében jelentkezik. A GÖBÖS GOLYVA DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKÁJÁRÓL Ugyan a göbös golyva tényleges gyakoriságát tekintve jelentõs bizonytalanság mutatkozik, eléggé egyértelmû, hogy mi a diagnosztika célja: akár az elsõ vizsgálatnál, akár a 4

késõbbiekben kezelést igénylõ esetek kiszûrése. A göbös pajzsmirigy betegségek egyik csoportjában a kezelés indoka nem onkológiai jellegû a különbözõ autonómiák illetve a compressziós tüneteket okozó golyvák tartoznak ide. Ezek esetében ha teljes konszenzusról nem is beszélhetünk a kivizsgálás menetét illetõen a diagnosztika probléma mentes, és közel ideális hatékonyságúnak tekinthetõ. Ugyanez azonban nem mondható el a kezelést igénylõ esetek másik csoportjáról: a pajzsmirigy malignomák felismerésében ugyan nagyon komoly elõrelépés történt az utolsó 25 évben, de az ideálist megközelítõ kivizsgálási eszköz vagy protokoll nincsen. Az onkológiai diagnosztika egyik kritikus pontja visszahat a diagnosztika egészére. Mivel a potenciálisan letális pajzsmirigy malignomák közel 10%-át csak mûtéttel ismerjük fel, ezért a göbös golyvák azon túlnyomó részénél, ahol nem történik mûtét, nem zárhatjuk ki teljes bizonyossággal a daganat lehetõségét (43), s így ezek a göbök is további teendõt, idõszakos ellenõrzést igényelnek. Az onkológiai pajzsmirigy diagnosztikában az aspirációs citológia (AC) elterjedése valódi paradigmaváltást okozott. Általánosan elfogadott adat szerint a pajzsmirigy AC bevezetése felére csökkentette a göbös golyva miatt végzett mûtétek számát, miközben a mûtétre kerültek között megduplázódott a carcinomások aránya (44, 45). Endémiás golyvás vidéken végzett vizsgálatok szerint 57%-ról 33%-ra csökkent a mûtétre került hideg göbök aránya. Az UH diagnosztika elterjedése ezt az arányt 19%-ra csökkentette (46). Az AC a pajzsmirigy onkológiai diagnosztikájának legfontosabb eszközévé vált. Számos szerzõ elsõ és nem ritkán egyedüli diagnosztikus beavatkozásként az AC-t végzi el göbös golyva esetében az Egyesült Államokban (47). Ugyanakkor Európában, ahol jóval gyakoribb a jóindulatú göbös golyvák aránya, biztosan nem az AC a leggyakoribb vizsgáló módszer göbös golyvás betegeknél. Rüschoff és munkatársai által 374 német sebészeti osztályon végzett, 1997-ben publikált felmérésében arra a kérdésre, hogy soliter pajzsmirigy göb esetében mely vizsgálatokat tartja nélkülözhetetlennek a válaszolók 89%-a a scintigráfiát, 38%-a az UH-t és csak 13%-a adta meg az AC-t (4). Ez a tényleges napi gyakorlatot tükrözõ adat feltûnõ ellentmondásban van azzal a ténnyel, hogy az irodalmi közlemények gyakran 90% feletti szenzitivitásról, specificitásról számolnak be a pajzsmirigy AC kapcsán. A pajzsmirigy AC kulcsmetódussá válása paradox helyzetet jelent a valóságban, mivel hatékonysága messze van az ideálistól. Ennek egyik legfontosabb oka, hogy a leggyakoribb pajzsmirigy daganatnál, a follikuláris tumorok esetében a jó- és a rosszindulatú forma nem különíthetõ el citológiailag. Ennek gyakorlati jelentõségét az adja, hogy a mûtétre került összes göb 20-40%-a follikuláris tumornak bizonyul. A másik problémát az jelenti, hogy 5

jóindulatú pajzsmirigy elváltozások jelentõs részénél észlelhetõ atípia: a pajzsmirigy túl- vagy alulmûködés, korábbi thyreostatikus kezelés és lymphocytás thyreoiditis szerepe emelhetõ itt ki, de nem ritkán látunk diagnosztikus nehézséget okozó sejtatípiát olyan betegeknél is, akiknél egyik említett kiváltó tényezõ sem mutatható ki. Mindezek következményeként gyakorlott citológus által pozitívnak minõsített citológiai lelet esetében csak 20-65%-ban igazolódik malignitás (48-92). Ilyen alacsony pozitív prediktív érték a legtöbb szerv citológiája esetében elfogadhatatlan lenne. A paradoxon éppen abban áll, hogy ezen relatíve gyenge diagnosztikus hatékonyság ellenére éppen a pajzsmirigy esetében vált az egyik legfontosabb diagnosztikus módszerré az AC. A pajzsmirigy AC alapvetõ problémája az, hogyan csökkenthetjük a feleslegesen végzett mûtétek számát anélkül, hogy közben a potenciálisan letális malignus elváltozásoknál a felismerési arány ne csökkenjen. A pajzsmirigy AC hatékonyságának növelését célzó egyik módszer-csoport a sejtbõl magából próbál egyre több információt nyerni. A számos módszer közül kiemelhetõk a magmorfometriai vizsgálatok (93-98), DNS-citometria (96-101), számos enzim- és immuncitokémiai technikával (93, 102, 103) vizsgált paraméter. Sok esetben statisztikailag szignifikáns különbség mutatkozott a jó- és a rosszindulatú pajzsmirigy elváltozások között, ugyanakkor mind a mai napig nem tudunk olyan módszerrõl, mely több, független munkacsoport által is megerõsítetten jelentõsen javítaná a pajzsmirigy AC hatékonyságát. Különösen igaz ez a pajzsmirigy göbök azon csoportjára, mely citológiailag a kétes kategóriába tartozik, s ahol igazán szükségünk lenne a pontos diagnózist finomító módszerekre. A sejtszintû vizsgálatok közül kiemelhetõk a dipeptidyl-aminotransferase IVgyel (DAP-IV), a Ki-67 antigénnel, a MoAb 47 jelzésû TPO-ellenes antitest szubtípussal, a galectin-3, a MIB-1 antigén kimutatásával kapcsolatban megjelent közlemények. Egyetlen kivétellel (a DAP-IV-rõl még külön szót ejtünk) mindegyikrõl elmondható, hogy az elsõ közlemény azzal kecsegtetett, hogy az új módszer a gyakorlati differenciáldiagnoszikai problémák megoldására is alkalmas lesz. Az említett módszerekkel szerzett elsõ tapasztalatok azt mutatták, hogy szignifikáns különbség van az adott paramétert tekintve a jó- és a rosszindulatú pajzsmirigy daganatok között, nem egy alkalommal a vizsgálómódszer szenzitivitása és specificitása is megközelítette 100%-ot. Az elsõtõl független munkacsoportoknak azonban egyik esetben sem sikerült ilyen kiváló eredményt koherens módon reprodukálni. Tanulságos az utóbbi idõben leggyakrabban hivatkozott két módszer irodalmának az áttekintése. A galectin-3-mal szerzett tapasztalatokról beszámoló 16 közlemény közül 10 azzal a következtetéssel zárul, hogy a galectin-3 a gyakorlatban is 6

alkalmas módszer a pajzsmirigy göbök onkológiai differenciáldiagnosztikájában (104-113), 4 közlemény ezzel ellentétes következtetésre jutott (114-117), egy-egy pedig köztes álláspontot foglalt el illetve más szempontból elemezte a módszert (118-119). A módszer értékelését némiképp árnyalja az a tény, hogy a 10 bíztató közlemény csak 4 különbözõ munkacsoportot jelent, mivel hét cikk egy szerzõcsoporttól származik (104, 106, 108-112), míg a 6 másik közlemény 6 különbözõ csoportot fed. Nagyon nehéz a kérdésben való eligazodás, ha a kedvezõ eredményt közlõ munkacsoport közleményei arról tudósítanak, hogy minimális átfedéssel majdnem tökéletesen elkülöníthetõk a jó- és rosszindulatú follikuláris tumorok, miközben egy másik munkacsoport azt mutatja ki, hogy nemcsak a gyakorlati differenciáldiagnosztikára alkalmatlan a módszer, de még csak szignifikáns különbség sincs nemcsak a follikuláris carcinoma és adenoma, de a follikuláris carcinoma és a normál szövet viselkedése közt sem (114). Az ellentmondó közlemények ismeretében elgondolkodtató, hogy mennyiben megalapozott az a vélekedés (a Lancetben jelent meg, de nem független szerzõtõl, hanem a módszerrel szerzett kedvezõ tapasztalatait 4 különbözõ cikkben ismertetõ munkacsoporttól...), mely szerint e módszer lehetne az alapja a szövettanilag sem elkülöníthetõ follikuláris tumorok differenciáldiagnosztikájának: this method... provides the molecular basis for a new nosological assgination of the not yet classified thyroid neoplasms of indeterminate malignant behaviour (109). A másik manapság divatos módszer a MoAb 47 vizsgálata. Ez egy speciális TPO szubtípussal reakcióba lépõ antitest. Az adatok szerint a nem daganatos follikulussejtek nem expresszálják ezt a TPO szubtípust, míg a daganatos sejtek igen. A MoAB 47-tel szerzett tapasztalatokról beszámoló 9 közlemény (102, 120-127) összesen 3 munkacsoportot takar, közülük az egyik két (126, 127) egy másik pedig 6 (102, 121-125) különbözõ közleményben számolt be a kedvezõ tapasztalatairól. Annak fényében, hogy az elsõ közlemény 1991-bõl származik, nehezen érthetõ, hogy 12 év alatt csak két másik munkacsoport számolt be a módszerrel szerzett tapasztalatairól. Ez különösen szembetûnõ, ha olyan kiváló módszerrõl van szó, mely az egyik beszámoló szerint 100%-os szenzitivitású és 99%-os specificitású egy olyan probléma eldöntésében, ahol nemhogy az AC, de még a módszer tesztelésének bázisát jelentõ szövettani vizsgálat sem tudja ilyen arányban a jó- és rosszindulatú follikuláris tumor-típust eldönteni (128)... A tanulmányok közül a két legnagyobb esetszámú (208 és 300 szövettanilag alátámasztott eset) a módszer szenzitivitását 98 illetve 100%-nak adja meg, a specificitását pedig 83 illetve 87%-nak (127 illetve 125). Ha figyelembe vesszük azt, hogy egy gyakorlott citopatológus esetében a szenzitivitás 90%, a specificitás pedig 80% körüli, valóban ígéretesnek tûnik a technika. A puszta számok összevetése azonban megtévesztõ. A 7

MoAB 47-tel közölt tanulmány szükségképpen csak olyan az eseteket közöl, ahol sikerült reprezentatív számban sejteket nyerni. Tehát a preoperatív diagnosztikában fel nem ismert göbökbõl vagy a mintavétel hiányosságaiból (elégtelen számú vagy nem a kérdéses elváltozásból nyert sejt) fakadó problémás esetek (melyek a fals negatív diagnózisok 2/3-át jelentik 43) nem szerepelnek. Ha ezt is figyelembe vesszük, még mindig bíztatóak az eredmények, de kérdéses, hogy javítható-e e módszerrel a differenciáldiagnosztika hatékonysága. Az Amerikai Laboratóriumi Társaság 2003-ban közzétett igen terjedelmes ajánlásában, a galaectin-3 és a MoAB 47 módszer kivitelezésének lehetõségét a rutin citológiai vizsgálattal jóformán egyenértékûen elõírja a laboratóriumok számára (129). Teszi ezt anélkül, hogy az ellentmondó (galectin-3) illetve a még nem kellõen megerõsített értékû (MoAb 47) új módszerekrõl a legcsekélyebb kritikával élne. Ezen tények ismeretében rendkívül fontos a közleményeket olvasó egészséges kritikai attitûdjének az erõsítése (130). Különös tanulsággal szolgál a DAP-IV irodalmának az áttekintése. Ez az exopeptidase a T- sejt aktiválásban játszik szerepet, és azt találták, hogy normál pajzsmirigy sejtekben aktivitása nem mutatható ki, viszont follikulus hámból származó carcinomák esetében igen magas enzimaktivitás detektálható. Ez az egyetlen módszer, amelynek alkalmazásáról az eddig megjelent összes közlemény (5 munkacsoport 6 publikációja) egybehangzóan azt emeli ki, hogy 90% feletti szenzitivitással és 90% feletti specificitással jellemezhetõ, és a gyakorlat számára is hasznosítható módon lehet alkalmas a follikuláris hámból származó malignus és benignus elváltozások elkülönítésére (103, 131-135). Nehéz magyarázatot találni arra, hogy 1996 óta eltelt 7 évben összesen csak egy munkacsoport közölt eredményt ezen a szerzõk által technikailag nem különösebben nehezen kivitelezhetõnek ítélt módszerrõl, miközben tucatjával jelennek meg utánvizsgálatok jóval költségesebb és kivétel nélkül ellentmondásos megítélésû metodikák alkalmazásáról. Még egy módszerrõl mindenképpen szót kell ejtenünk, amikor a citológia hatékonyságának növelésére tett próbálkozásokról szólunk. Ez pedig a DNS image vagy flow citometria. Ennek irodalma nagyobb mint az összes többi módszeré együttvéve. A DNS citometriával foglalkozó irodalom áttekintése szintén nagyon tanulságos. A kezdeti lelkesedés a módszer alkalmas lehet a mindennapi differenciáldiagnosztikai problémák feloldására (136-138) e módszer esetén is vezetett olyan megalapozatlan javaslatra, miszerint a DNS-citometriával mutatkozó malignus fenotípus alapján a szövettanilag jóindulatúnak diagnosztizált eseteket át lehetne (kellene?) minõsíteni (139, 140). Utóbb azonban egyértelmûvé vált, hogy a DNS citometria nem alkalmas a jó- és rosszindulatú pajzsmirigy elváltozások elkülönítésére (141-8

143). Ugyanakkor ha teljes egyetértés nincs is még -, de kikristályosodni látszik az utolsó 20 évben, hogy a DNS citometria független prognosztikai faktor lehet a follikulus sejtekbõl származó carcinomák esetén (144), mely akár a mûtéti radikalitást, a mûtét utáni kiegészítõ kezelés indokoltságát is befolyásolhatja. (145-147) Az utolsó 10 évben számos szerv esetében a gyakorlati hisztopatológiai diagnosztikát is elõrevivõ módszernek bizonyult a nukleoláris organizáló régió ezüst festése (AgNOR) (148, 149). A pajzsmirigy estében ellentmondásosak e tekintetben a közlemények (150, 151). Ugyanakkor a citológiai keneten végzett vizsgálatoknak egy elvi elõnye van a szövettani metszeteken végzett vizsgálatokhoz képest: a keneteken minden esetben teljes sejteket, míg a néhány mikron vastagsású szövettani metszetekben csak a sejtek és a magok egy részét lehet vizsgálni. Az irodalomban több szerv esetében ígéretes módszernek bizonyult citológiai keneteken az AgNOR módszer (148, 152-156). 1996 elõtt nem jelent meg közlemény pajzsmirigy citológiai keneten való alkalmazásról. A pajzsmirigy AC diagnosztikus hatékonyságát növelni hivatott módszerek másik csoportját az AC és az UH-vizsgálat együttes alkalmazása jelenti. Figyelembe véve azt a tényt, hogy a fals negatív AC-i diagnózisok 2/3-ban a mintavétel hiányosságáról van szó, nem meglepõ, hogy az UH-t mind elterjedtebben alkalmazzák a mintavétel pontosítására. A közlemények szerint egyértelmû, hogy az UH-vezérelt mintavétellel kombinálva jelentõsen javítható az AC diagnosztikus pontossága (157). Ennek ellenére, az UH szerepe messze nem tisztázott a göbös golyva kivizsgálásban. Egyes szerzõk egyáltalán nem alkalmazzák (158), mások ellenben mind a kivizsgálásban mind a mûtétre nem kerülõ göbös golyvás betegek követésében fontos szerepûnek tekintik (159, 160). A göbök keringését detektáló színkódolt Doppler vizsgálatokból eddig levonható tanulságok szerint a módszer önmagában nem alkalmas a jóés rosszindulatú pajzsmirigy elváltozások elkülönítésére, de az AC-val együtt alkalmazva javítja annak hatékonyságát (161-163). A color Doppler egy lehetséges késõbbi szerepére utal az az adat, mely a módszert alkalmasnak találta arra, hogy hatékonyan szelektáljon a hagyományos UH-gal detektált nagy számú incidentaloma között (164). A legutolsó években a molekuláris biológia technikák rohamosan tért hódítanak a mindennapi gyakorlatban. A reverz-transcriptase polymerase lánc reakció (RT-PCR) segítségével prostata rák, neuroblastoma és emlõrák esetében jelentek meg olyan közlemények, melyek szerint a diagnosztika hatékonyságát is növelõ módon tûnik alkalmasnak a daganatok által termelt egyes mrns-knek a szérumban történõ detektálása (165-167). A pajzsmirigy esetében is ígéretesnek tûnik a MUC1 (168), a HMG-I (169), a MAGE-1, a GAGE-1/-2 (170) a CD44 (171), a telomerase (172) és a galectin-3 gének (111) fokozott illetve az oncofetális 9

fibronectin gén csökkent expresziójának (173) a kimutatása. Ugyanakkor a PCR technika standardizálása egyelõre megoldatlan és a legtöbb esetben az elsõ bíztató eredmény megerõsítése várat magára (174). Az AC és a göbös golyva differenciáldiagnosztikájának hatékonyabbá tételét célzó módszerekben közös a törekvés: egyetlen alkalommal nyert adatokból próbálnak a pajzsmirigy elváltozás természetére következtetni. Leegyszerûsítve ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy egyetlen kivizsgálással eldönteni a mûtét indokoltságát. Ez a statikus szemlélet természetesen számos elõnnyel jár, de nem veszi figyelembe azt a ritka és speciális lehetõséget, ami a pajzsmirigy esetében rendelkezésünkre áll. A legtöbbször az jelenti a differenciáldiagnosztikai problémát, hogy a betegnek jól differenciált pajzsmirigy daganata van vagy benignus elváltozása. Szemben a legtöbb rosszindulatú daganattal, a jól differenciált pajzsmirigy daganatok esetében néhány éves késés a diagnosztikában és a korrekt kezelésben nem jelent a beteg sorsát károsan befolyásoló hatást (47). Ez a körülmény lehetõséget adna arra, hogy ha egyetlen vizsgálattal nem tudunk egyértelmû következtetésre jutni egy göb természetét illetõen, akkor egy késõbbi idõpontban végzett ellenõrzéssel egy új, egyetlen vizsgálattal nem megismerhetõ tulajdonságot is figyelembe vegyünk a döntésnél, egy adott paraméter változását. 10

CÉLKITÛZÉSEK 1. A pajzsmirigy AC valós hatékonyságának meghatározása az irodalomban megjelent közlemények metaanalízise alapján. 2. A jódellátottságnak az AC hatékonyságára gyakorolt hatásának vizsgálata. 3. A rutin citológiai diagnosztikában vizsgált legfontosabb paraméterek (magnagyság, magalak, papillarizáció, maginclusiók és barázdák) differenciáldiagnosztikai potenciáljának vizsgálata. 4. Az AgNOR-módszer és a magmorfometria vizsgálata imprint citológiai keneteken nodosus strumák, adenomák és carcinomák elkülönítésére (1. fázis). Majd ugyanezen módszerek tesztelése citológiailag malignitásra gyanús besorolású esetekben. (2. fázis). 5. A DNS image citometria vizsgálata Hashimoto-thyreoiditis MALT- és nem-malt típusú limfomák elkülönítésére. 6. Az UH-vizsgálatnak a pajzsmirigy AC hatékonyságára gyakorolt hatásának vizsgálata. Ezen belül egy a göbök térfogatának változásán alapuló dinamikus döntési stratégiának a tesztelése két csoportban: az atípiát nem mutató follikuláris léziók és a Hashimotothyreoiditis és/vagy pajzsmirigy tumor differenciáldiagnosztikai problémát felvetõ esetekben. 11

BETEGEK, MÓDSZEREK ÁLTALÁNOS BEVEZETÉS 1991 és 2002 között 17.980 pajzsmirigy aspirációs vizsgálatot, 1995 és 2002 között 35.374 pajzsmirigy UH vizsgálatot végzett a szerzõ (1995-ig a Mátrai Állami Gyógyintézet Kékestetõi Egységében, azt követõen pedig a gyöngyösi Bugát Pál Kórház, a jászberényi Erzsébet Kórház és a salgótarjáni Szt. Lázár Kórház Pajzsmirigy Szakrendelésein is). 1991 és 1995 között a tapintás és a pajzsmirigy izotóp vizsgálat eredménye alapján a legalább 1 cm legnagyobb átmérõjû nem toxikus göbökbõl történt mintavétel. Toxikus göbök esetében csak daganat gyanúját keltõ tapintási lelet esetében történt mintavétel. 1995 óta minden a pajzsmirigy rendeléseken elsõ alkalommal megjelent betegnél a fizikális vizsgálatot követõen elsõként UH vizsgálatot végeztünk. Mintavételt a legalább 1 cm legnagyobb átmérõjû szoliter göbökbõl, multinoduláris golyvák esetében pedig a domináns és/vagy legnagyobb echoszegény göbbõl végeztünk. A nem tapintható, a vegyes echoszerkezetû göbök esetében UH-vezérelt mintavétel történt. A mûtétre nem került göbös golyvás betegeknél évenkénti UH-kontrollt javasoltunk. A citológiai vizsgálatot késõbbi idõpontban minden 2 cm-nél nagyobb szoliter echoszegény göbnél egy alkalommal megismételtük. Ezen kívül ismételt citológiai vizsgálatra rutinszerûen csak akkor került sor, ha a göb térfogata az elsõ citológiai vizsgálat óta legalább 30%-kal nõtt. A citológiai véleményen minden alkalommal szerepeltettük az alábbi négy kategória valamelyikét: benignus, malignitás gyanúja, malignus avagy nem értékelhetõ. Az elsõ négy évben az összes follikuláris proliferációt mutató citológiai kép esetében a malignitásra gyanús kategóriába soroltuk az elváltozást. Azt követõen azonban ezek közül azokat az eseteket, melyeknél jelentõs citológiai atípia nem volt észlelhetõ és ahol az elváltozás mérete a 2,5 cm-t nem haladta meg, a benignus csoportba soroltuk. Az UH-vizsgálatot 7.5 MHz-s lineáris fejjel végeztük. Az UH-leleten a lebenyek és az 1 cm-nél nagyobb szerkezeti eltérések esetén azok mindhárom átmérõjét megadtuk. Az a populáció, ahonnan a betegek vizsgálatra kerültek 450.000 lakosú. A betegek közül ebben az idõszakban több mint 4000-en kerültek mûtétre. Mûtétet az alábbiak esetében javasoltunk: kompressziós tünet jelenléte, 2/3-ra szûkített trachea, substernális terjedés, toxikus göbös golyva, malignus vagy malignitásra gyanús AC-s lelet, a beteg kívánsága illetve ismételten nem értékelhetõ citológiai lelet 3 cm-t elérõ göbben. Mindezek hiányában is mûtétet javasoltunk, ha a tapintási lelet vagy egyéb tünetek (recurrens 12

paresis, gyanús nyaki nyirokcsomó nagyobbodás) malignitás gyanúját keltették. Az egységes feldolgozás érdekében munkánkban csak annak a 3522 betegnek az adatát szerepeltetjük, akiket a Gyöngyösi Bugát Pál Kórházban mûtöttek vagy pedig más kórházban, de az elváltozásuk malignusnak bizonyult. (Utóbbiak közé 8 beteg tartozik.) A cito-hisztológiai korrelációk elkészítésénél az 1. táblázatra utalunk. Külön kiemeljük, hogy a szövettanilag adenomának bizonyult eseteket természetesen negatívnak tekintettük és ebbõl következõen, ha a mûtét elõtti AC benignus volt, akkor ez valódi negatív lelet, ha az AC malignitásra gyanús vagy malignus volt, akkor a statisztikai feldolgozásnál ez a lelet fals pozitív leletet jelentett. Szövettanilag igazolt egygócú papilláris microcarcinomás eseteket nem hagytuk ki az elemzésbõl. 1. táblázat. Statisztikai feldolgozás a citológiai és a szövettani leletek összevetésénél. HISZTOLÓGIA CITOLÓGIA Nem tumor Adenoma Malignus Benignus VN VN FN Malignitás gyanúja FP FP VP Malignus FP FP VP Nem értékelhetõ Az elemzésbõl kihagyva Szenzitivitás: VP / (FN+VP) Specificitás: VN / (FP+VN) Diagnosztikus pontosság: (VN+VP) / (FN+FP+VN+VP) Pozitív prediktív érték: VP / (VP+FP) METAANALÍZIS E részvizsgálatunk során az irodalomban 1999-ig közölt 45, a pajzsmirigy AC hatékonyságát elemzõ tanulmányt tekintettük át (48-92). Ezen tanulmányok közül azok kerültek be az elkészített modellbe, ahol világosan eldönthetõ volt, hogy az irodalomban alkalmazott, fent ismertetett négy lehetõség közül melyikbe sorolták citológiailag az elváltozásokat és ahol egyértelmû volt, hogy a szövettani diagnózis jó- vagy rosszindulatú volt. HAGYOMÁNYOS CITOLÓGIAI JELEK ELEMZÉSE A keneteken észlelt papillarizációt, annak típusát, a maginclusiók és barázdák jelenlétét, és becsült elõfordulását minden leleten jeleztük. (A leleteinket táblázatkezelõbe programba írtuk, s külön oszlopban rögzítettük ezeket a paramétereket. Így a retrospektív elemzésnél néhány perces munkával tudtunk adatot nyerni.) Benignusnak akkor ítéltük a papillarizációt, ha kolloidos háttérben észleltük és szabályos, lépesmézszerû elrendezõdésbe voltak láthatók a sejtmagok, melyek 1:1000 alatti gyakorisággal tartalmaztak inclusiót groove-okat. 13

Malignusnak tekintettük a papillarizációt, ha az inclusiók és magbarázdák aránya 5:1000-t meghaladta, a papillán belül magtorlódás volt észlelhetõ. A nem besorolható papillarizációt kétesnek neveztük. (Megjegyezzük, hogy természetesen a papillarizáció kapcsán használt jóavagy rosszindulatú kifejezés nem jelentette azt, hogy a citológiai lelet is ugyanilyen besorolást kapott.) A magnagyságot (µ 2 )és a magformát (a nagyobbik és a kisebbik magátmérõ arányát) digitális képanalizátor segítségével 27 egymás után mûtétre került malignus elváltozásnál, 26 egymás után mûtétre került microfollikuláris, 10 Hürthle-sejtes adenománál, 6 Hashimotothyreoiditisnél valamint 6 elõzetes thyreostaticus kezelés után és 21 elõzetes thyreostaticus kezelés nélkül mûtött nodosus strumánál határoztuk meg. SEJTPROLIFERÁCIÓS MARKEREK VIZSGÁLATA Két kísérletsorozatot végeztünk. Az elsõ esetben 1991-tõl négy éven át a Gyöngyösi Bugát Pál Kórházban mûtétre került összes göbös golyvás betegnél intraoperatív imprint citológiai mintavétel történt a szoliter illetve a domináns vagy a sebész által gyanúsnak ítélt göbökbõl. A keneteket 10 percig metanolban fixáltuk. A szövettani diagnózisok ismeretében három 17-17 betegbõl álló csoportot választottunk ki: az azonos csoportokon belül az idõben egymás után mûtétre került betegek (göbös golyvás, follikuláris adenomás és follikuláris sejtekbõl kiinduló pajzsmirigy carcinomás csoport) kerültek be a vizsgálatba. A második kísérletsorozatban 54 egymás után mûtétre került olyan göbös golyvás betegnél teszteltük a módszert, ahol az AC malignitás gyanúját keltette. Itt a morfometriai, az AgNORmódszer mellett DNS-image citometriát is parallel elvégeztük. A végsõ szövettani diagnózis 13 esetben rák (8 papilláris, 2 follikuláris, 1 Hürthle-sejtes és 2 medulláris), 40 betegnél pedig jóindulatú elváltozás (21 adenoma, közte 7 Hürthle-sejtes, 14 nodosus struma, közte 6 fokális lymphocyter thyreoiditisszel (LT) és 5 Hashimoto-thyreoiditis). Minden egyes esetben parallel vizsgáltunk három fajta proliferációs módszert. Egyrészt magmorfometriai vizsgálatokat végeztünk, másrészt az AgNOR-módszer szerint analizáltuk az eseteket, végezetül DNS-image citometriai vizsgálatokat végeztünk. Ahol nem állt rendelkezésre két reprezentatív kenet az AgNOR illetve a DNS-vizsgálathoz, ott a kenet felezésével értük el, hogy mindkét speciális festést el tudjuk végezni. Az AgNOR-módszer és a magmorfometriai vizsgálatok technikai kivitelezése kapcsán utalunk közleményünkre (175). 25 Hashimoto-thyreoiditis, 5 szövettanilag igazolt MALT-típusú pajzsmirigy limfóma és 8 B- sejtes lymphoma csontvelõi sejtjeiben (utóbbiak a Szentgyörgyi Albert Orvostudományi 14

Egyetem I. Belgyógyászati Klinikájáról származtak) összehasonlító DNS image citometriai vizsgálatot végeztünk. A DNS image citometriai vizsgálatnál az SZKI Pixel Kft. Pamina szoftverét használtuk. A Feulgen-festés után a vizsgálandó populáció illetve a referenciaként szolgáló limfociták kijelölése után a program automatikusan számolta a vizsgált paramétereket. AZ ULTRAHANG SZEREPÉNEK VIZSGÁLATA Elsõ vizsgálatsorozatunkban két idõszakot hasonlítottunk össze: 1993. január 1-e és 1994 december 1-e között nem végeztünk UH-vizsgálatot és az összes sejtdús follikuláris léziót a citológiailag gyanús csoportba soroltuk. 1997. január 1-e és 1998. december 31-e közötti 2. periódusban minden betegnél UH-vizsgálat történt és a nem vagy nem jól tapintható soliter és domináns göbök estében UH-vezérelt mintavétel történt. Emellett a citológiai atípiát nem mutató follikuláris lézióknál DNS-vizsgálatot végeztünk a korábban leírtak szerint. A részleteket illetõen utalunk közleményünkre (130). 1997. január 1-e és 2000. december 31-e között 84 olyan beteggel szerzett tapasztalatainkról is beszámolunk, akinél az AC lymphocyter thyreoiditis mellett teljes biztonsággal nem tudta kizárni a daganat gyanúját. Ebbe a csoportba a jelentõs Hürthle-sejtes proliferációt mutató esetek és azok az elváltozások kerültek, ahol a sejtmagok elszórtan inclusiókat, groove-okat tartalmaztak, de a papilláris ca. valószínûségét a korábbi tapasztalatok alapján 20%-nál kisebbnek ítéltük. Ezen betegeknél a korábbi idõszakban rutinszerûen megajánlott mûtét helyett ellenõrzést javasoltunk (elsõ alkalommal fél év múlva azt követõen évente UHkontrollt, minden második kontrollnál az AC ismétlését is). Azok a betegek, akiknél az AC kép változását észleltük vagy a göbük bármelyik kontrollnál legalább 33%-kal meghaladta az elsõ vizsgálatnál mért térfogatot, mûtétre kerültek. Azoknál a betegeknél, akiknél a szerkezeti eltérés növekedése csak látszólagos volt (egy vagy két echoszegény körülírt terület helyett a pajzsmirigy egyre nagyobb részének Hashimoto-thyreoiditisre jellemzõ echoszegénységét észleltük), természetesen nem értékeltük növekedésként. A JÓDHIÁNY HATÁSA A CITOLÓGIA HATÉKONYSÁGÁRA E résztanulmányban az 1997. január 1-e és 2001. december 31-e között az általunk vezetett szakrendelésre elsõ alkalommal küldött betegek kerültek. Az Országos Környezetegészségügyi Intézet Biológiai Monitorozási Osztálya (Budapest) által a magyarországi települések közkifolyóiban mért jodid tartalom szignifikánsan magasabbnak 15

bizonyult a 18 jászsági településen összevetve a gyöngyösi és a salgótarjáni kórház vonzáskörzetében lévõ (továbbiakban Mátra környéki) 48 településen mért értékkel (31.0 ± 21.3 vs. 10.3 ± 6.34 µg/l, p = 0.04, Student-teszt). A WHO kritériumok (176) alapján a Jászság normális jódellátottságúnak számít (a nemzetközi irodalomban bevett iodine sufficient kifejezés alapján a továbbiakban IS rövidítést használunk e régió említésekor), mivel 250 véletlenszerûen kiválasztott betegnél a vizelet-jodid tartalom 100 µg/l felettinek bizonyult (mediánérték 103 ug/l), míg a Mátra környéke enyhén jódhiányosnak (az iodine deficient alapján ID rövidítést alkalmazzuk a továbbiakban) tartható (vizelet-jodid mediánja 250 betegnél 75 µg/l-nek bizonyult). Ld. 1. ábrát. E tanulmány további módszertani részleteit illetõn utalunk közleményünkre (177). 1. ábra. A vizelet-jodid ürítés megoszlása 250-250 jászsági (normális jódellátottságú) és Mátra környékén lakó (enyhe jódhiányos terület) betegnél. A vizelet-jodid ürítés az elõzõeknél szignifikánsan magasabbnak bizonyult (?2 (3) = 24.2, P? 0.001). 16

STATISZTIKAI ANALÍZIS Az egyes részvizsgálatoknál az elfogadott közleményekben szereplõ statisztikai módszereket tüntettük fel. Így a cito-hisztológiai adatelemzésnél az irodalmi gyakorlatban elfogadottak szerint a khi-négyzet tesztet illetve a Student-féle 2t-próbát alkalmaztuk. A proliferációs vizsgálatok eredményeirõl beszámoló különbözõ közleményeinkben eredetileg nem ugyanazt a módszert alkalmaztuk. Az egységes feldolgozás érdekében a nem paraméteres Kolmogorov- Smirnov módszer szerint is megadtuk annál a részvizsgálatnál a szifgnifikancia szintet, ahol eredetileg megkérdõjelezhetõ módon paraméteres Student-féle 2t-teszttel számoltunk. 17

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE AC aspirációs citológia AgNOR a nukleoláris organizáló régió ezüst-nitrát festéssel történõ kimutatása DNS image citometria a mag-dns ploidoitásának vizsgálata Feulgen-festés után digitális képanalizátor segítségével Dot az AgNOR festéssel kimutatott nukeoláris organizáló régió Dotszám a dotoknak a sejtenkénti száma Dotarea a dotok digitális képanalizátorral vizsgálható területe ID (iodine deficient), jódhiányos /vidék/ IS (iodine sufficient), normális jódellátottságú /vidék/ UH ultrahang 18

EREDMÉNYEK A PAJZSMIRIGY CITOLÓGIA VALÓS HATÉKONYSÁGÁNAK ÉS HASZNÁNAK MEGHATÁROZÁSA IRODALMI ADATOK ALAPJÁN Lásd a 2. táblázatot. Az AC egyértelmû hasznára volt annak a 252 betegnek, akiknél malignusnak bizonyult a pozitív citológiai leletû göbe. Ez a teljes vizsgálatra került populáció 5%-a. Egy egzakt elemzésnél figyelembe kell venni, hogy a teljes populációból 563 beteg (12.3%) negatív citológiai lelet ellenére is mûtétre került Ha ezt az elõbbi 252 betegre kiterjesztjük, akkor 221 beteg marad, akinél kétséget kizáróan a pozitív citológiai lelet vezetett mûtétre, ez a teljes populáció 4.4%-a. 2. táblázat.. Az irodalomban közölt 45 pajzsmirigy citológiával foglalkozó közlemény metaanalízise. A/ Az adatok alapján összeállított elméleti citohisztológiai összevetés. HISZTOLÓGIA CITOLÓGIA Betegek száma Jóindulatú Malignus Benignus 519 496 23 Malignitás gyanúja 228 161 67 Malignus 206 21 185 Nem értékelhetõ 47 41 6 Összesen 1000 719 281 Minden ötödik aspirációs citológiai vizsgálatra került betegnél történt mûtét. B/ A citológia hatékonyságát jellemzõ néhány statisztikai paraméter. Szenzitivitás 252/275 91.6 % Specificitás 496/678 73.2 % Diagnosztikus pontosság 748/953 78.5 % Pozitív prediktív érték 252/434 58.1 % Az AC egyértelmû kárt annak a 182 betegnek okozhatott, akinek jóindulatúnak bizonyult a citológiailag pozitívnak minõsített göbe ez a teljes populáció 3.6%-a. Itt is figyelembe kell venni az elõbb említett csökkentõ tényezõt. Ezek után 160 beteg, a teljes populáció 3.2%-a marad. Õk azok, akik egyértelmû károsodást szenvedtek el a kivizsgálás miatt kizárólag a tévesen pozitív citológiai lelet ellenére kerültek, feleslegesen mûtétre. Az AC okozta feltételezett elõnyök és hátrányok. A mûtétre kerülteknél mutatkozó 4.4%-os fals negatív arány a mûtétre nem került 4000 betegre való kierjesztése 176 olyan beteget 19

jelenthet, akinél az AC nem ismerte fel a malignitást. Ésszerûnek tûnõ, de nem bizonyítható azt feltételezni, hogy a mûtétre nem kerültek között alacsonyabb a fals negativitás aránya. A mûtétre nem került többi, 3824 beteg nagy valószínûséggel jól járt a megnyugtató és korrekt citológiai lelettel. A problémát ebben a csoportban az jelenti, hogy nem tudjuk, ki az a maximum 176 beteg, akinél a citológia fals negatív lett. A 3. táblázatban részleteztük, hogy az áttekintett 45 irodalmi közleményben, milyen helytelen statisztikai eljárásokat alkalmaztak. E 45 cikkben 17 féle módon dolgozták fel az adatokat. Mint a 3. táblázatból is kitûnik, e publikációkban alkalmazott, az általánosan elfogadott gyakorlattól eltérõ eljárások kivétel nélkül azzal az eredménnyel járnak, hogy a valóságosnál kedvezõbbnek mutatkozik a citológia szenzitivitása és specificitása a valóságosnál. Az egygócú papilláris microcarcionoma statisztikai feldolgozásának módja 14 közlemény esetén nem volt egyértelmû. 3. táblázat. A citohisztológia összevetés korrekt statisztikai feldolgozásának buktatói irodalmi áttekintés alapján. Statisztikai besorolás Citológia Hisztológia A cikkben közölt helytelen gyakorlat Helyes Follikuláris tumor Follikuláris Valódi pozitív Fals pozitív adenoma Follikuláris tumor Bármi Elemzésbõl kivont Elemzésbe bevont Hürthle-sejtes tumor Hürthle-sejtes adenoma Valódi pozitív Fals pozitív Hürthle-sejtes tumor Bármi Elemzésbõl kivont Elemzésbe bevont Malignitás gyanúja Bármi Elemzésbõl kivont Elemzésbe bevont Nem diagnosztikus Benignus Valódi negatív Elemzésbõl kivont Nem szúrt 1 cm-nél Elemzésbe nem Malignus nagyobb göb bevont Fals negatív * Negatív Papilláris carcinoma Elemzésbõl kivont diffúz sclerotizáló vagy valódi negatív variánsa Fals negatív ** Malignitás vagy Papilláris Nem egyértelmû, Valódi pozitív annak gyanúja microcarcinoma de egységes *** Nem történt, de Bármi klinikai adatok Valódi pozitív vagy Elemzésbe nem alapján negatív bevont egyértelmû. * Ha a mikroszkópos citodiagnosztika az elemzés tárgya, akkor elfogadható, hogy ezeket az eseteket nem elemezzük, ha viszont az aspirációs citológia az elemzés tárgya, akkor a mintavételi hiányosságból fakadó elnézett eseteket is be kell vonni az elemzésbe. ** Ennél a papilláris carcinoma szubtípusnál általában egyik tumoros góc sem éri 20

el az 1 cm-t, de ezt nem lehet miként a papilláris microcarcinomát kihagyni az elemzésbõl, hiszen ez az átlagosnál agresszívabb klinikai megjelenésû daganat. *** Az egygócú papilláris microcarcinoma esetében jóval gyakoribb eljárás, hogy nem veszik be a statisztikai elemzésbe. Ha ezt a gyakorlatot követik a statisztikai feldolgozásnál, akkor nemcsak azokat az eseteket kell kihagyni az elemzésbõl, ahol nem ismertük fel, de azokat is, ahol felismertük az elváltozást. Ha viszont bevonják ezeket az eseteket is az elemzésbe, akkor azokat az eseteket, ahol az AC negatív lett, fals negatívként kell kezelni NÉHÁNY CITOLÓGIAI PARAMÉTER DIAGNOSZTIKUS HASZNA Lásd a 4. és 5. táblázatot és a 2. ábrát. Az ábrából látható, hogy a citológia legfontosabb paraméterei közé sorolható magnagyság és alak a pajzsmirigy esetében önmagában alkalmatlan a jó- és rosszindulatú elváltozások elkülönítésére. A maginclusiók és groove-ok jelenlétének detektálása viszonylag hatékony eszközök, de a gyakorlati értéküket jelentõsen csökkenti, hogy akár tumoros akár nem tumoros Hürthle-sejtes metaplázia esetében gyakran látunk nagy számban ilyen típusú atípiát mutató sejteket. A papillarizáció önmagában nem értékelhetõ malignitási jelként. Ugyanakkor a papillákon belül mutatkozó sejtatípia fontos gyanú jel. Diagnosztikus értékét itt is a Hashimoto-thyreoiditis esetén észlelt gyakori elõfordulása korlátozza. 4. táblázat. Papillarizáció elõfordulása pajzsmirigy citológiai keneteken. Papillarizációt mutató esetek Papillarizáció típusa Citológiai Betegek "benignus" "malignus" kétes száma %-a diagnózis száma No. - (%) No. - (%) No. - (%) kolloid struma 7914 2333 29 2180 - (93) 2 - (< 1) 151 - (7) folliculáris tumor 902 93 10 69 - (74) 1 - (1) 23 - (25) hyperthyreosis 688 26 4 13 - (50) 4 - (15) 9 - (35) Hashimotothyreoiditis 1903 19 1 10 - (53) 7 - (37) 2 - (11) papilláris rák 103 99 96 1 - (1) 95 - (96) 3 - (3) Összesen 11510 2570 22 2273 (88) 109 - (4) 188 - (7) 21

2. ábra. Az átlagos magterület és a magátmérõk megoszlása jó- és rosszindulatú pajzsmirigy betegségekben. 5. táblázat. A papilláris rákra jellegzetesnek tartott magatípia elõfordulása citológiai keneten (859 szövettanilag verifikált eset elemzése). SZÖVETTANI DIAGNÓZIS SEJTMAG- CITOLÓGIA 1 nem papilláris papilláris carcinoma carcinoma "benignus" 832 4 "malignus" 27 2 38 2 Papilláris rák magjellegzetességeit mutató 27 eset Elváltozás Összes eset Malignus sejtmag citológia follikuláris rák 5 3 medulláris rák 3 1 insuláris rák 1 1 anaplasticus rák 2 1 atípusos adenoma 5 3 Hürthle-sejtes adenoma 35 6 Hashimoto-thyreoiditis 30 8 hyperthyreosis 212 2 egyéb benignus lézió 566 2 22

1 Sejtmag-citológia: benignus, ha barázdált magok és a maginclusiók aránya 5/1000-nél kisebb, míg malignus, ha bármelyik arány a jelzett szintet meghaladja. PROLIFERÁCIÓS MARKEREK VIZSGÁLATA JÓ ÉS ROSSZINDULATÚ PAJZSMIRIGY ELVÁLTOZÁSOK ELKÜLÖNÍTÉSÉRE Az átlagos AgNOR-szám szignifikánsan magasabb volt a malignus csoportban mint a benignus esetekben, de jelentõs átfedés mutatkozott (ld. 6. táblázat és 3.ábra). Az átlagos AgNOR területet vizsgálva nemcsak statisztikailag volt észlelhetõ szignifikáns különbség, de az 5 µm-s küszöböt választva az összes malignus és két kivétellel az összes benignus esetet korrekten el lehetett különíteni (4. ábra). Még jobb eredményt kaptunk sejtenkénti dotarea átlagos SD-ját vizsgálva. Itt az 1,9 µm-s küszöb csak az egyetlen atípusos adenomát nem különítette el korrekten. A malignus esetekben nemcsak a dotarea volt nagyobb, de a dotok alakja és mérete is nagyobb változatosságot mutatott. Az átlagos magterület és a magterület SD-nak átlaga is viszonylag jól elkülönítette a benignus és malignus eseteket, de itt nagyobb volt az átfedés a jó- és a rosszindulatú elváltozások között mint a hasonló AgNOR paramétereknél. Igen szoros korreláció mutatkozott az AgNOR és a magterület között - az összes esetre vonatkoztatva r = 0.88. 6. táblázat. Az átlagos dotszám, AgNOR-area és magterület benignus és malignus pajzsmirigy elváltozásokban. Sejtenkénti átlagos dotszám Sejtenkénti AgNOR-area átlaga (µm 2 ) AgNORarea átlagos SD-ja (µm 2 ) Átlagos magterület (µm 2 ) Benignus (N = 34) 2.07 ± 0.58 3.07 ± 1.47 1.12 ± 0.52 35.0 ± 13.5 Malignus (N = 17) 2.40 ± 0.44 6.95 ± 2.01 3.60 ± 1.87 71.8 ± 24.0 p = * 0.02 2x10-9 5x10-10 6x10-7 SD = standard deviancia * Kolmogorov-Smirnov 2-csoport teszt szerinti szignifikancia szint benignus és malignus csoport között. 23

3. ábra. AgNOR-mintázatok jó- és rosszindulatú pajzsmirigyelváltozásokban. Bal fenn: follikuláris adenoma kevés és kicsiny dotok. Jobb fenn: Hashimotothyreoiditis nagyobb, nehezen elkülöníthetõ dotok. Bal lenn: papilláris carcinoma: mind a dotok száma, mind azok területe nagy. Jobb lenn: anaplasticus ca. nagyon sok, amorf dot. (1000x-s nagyítás mindegyik esetben.) 4. ábra. Az átlagos AgNOR-area és magterület pajzsmirigy elváltozásoknál. 24

A nem tumoros elváltozások és az adenomák között sem az AgNOR sem a magméret paramétereiben nem volt különbség. Ugyanakkor olyan göbös golyvák esetén, melyeknél fokális lymphocyter thyreoiditis is észlelhetõ volt, az átlagos dot-area szignifikánsan nagyobbnak bizonyult (4.09 ± 1.02 illetve 2.28 ± 1.15 µm). PROLIFERÁCIÓS MARKEREK VIZSGÁLATA CITOLÓGIAILAG MALIGNITÁSRA GYANÚS ESETEKBEN Az átlagos dot-szám nem szignifikánsan, az átlagos dot-area és az AgNOR-terület átlagos SDja szignifikánsan magasabb értéket adott a malignusnak bizonyult esetekben. Az 5 µm 2 -s küszöbnél nagyobb értéket kaptunk az összes follikuláris eredetû carcinománál. A benignus elváltozások közül 2 microfollikuláris adenoma, 3 fokális thyreoiditisszel társult göbös golyva és 3 Hashimoto-thyreoiditis esetében kaptunk a küszöbértéknél magasabb értéket (5. ábra). Ugyanakkor jóval nagyobb átfedést észleltünk még az elõzõ vizsgálatsorozatban legjobbnak bizonyult paraméter sejtenkénti AgNOR area átlagos SD-ja esetében is (7. táblázat). Az elõzõleg meghatározott 1.9 µm 2 -s küszöb eg0y kivétellel az összes malignus esetet helyesen sorolta be, de a jóindulatúnak bizonyult esetek több mint 30%-ban ennél magasabb értéket kaptunk. 5. ábra. Az átlagos AgNOR-area citológiailag malignitásra gyanús esetekben a szövettani diagnózisok szerint. (Magyarázat: a + jel medulláris carcinomás esetet jelez.) 25

7. táblázat. Az átlagos dot-szám, AgNOR- és magterület malignitás gyanúja citológiai minõsítésû esetekben a végleges szövettani diagnózis szerint. Sejtenkénti átlagos dotszám Sejtenkénti AgNORarea átlaga (µm 2 ) AgNORarea átlagos SDja (µm 2 ) Átlagos magterület (µm 2 ) Benignus (N = 40) 2.12 ± 0.68 3.16 ± 1.52 0.91 ± 0.67 37.6 ± 11.9 Malignus (N = 11) * 2.34 ± 0.41 6.55 ± 1.11 2.47 ± 0.66 49.2 ± 12.0 p ** n.s. < 0.001 < 0.001 0.049 p *** n.s. 2x10-5 3x10-4 0.03 SD = standard deviancia * a két medulláris carcinomás esetet kihagytuk az adatokból ** Student t-test. *** Kolmogorov-Smirnov-féle 2 csoport teszt A DNS-image citometriával meghatározott paraméterek közül egyedül az S+G2 fázis arányában mutatkozott szignifikáns különbség a két csoport között, de a jó- és a rosszindulatú esetek nagy részben átfedést mutattak. Azon 11 betegbõl, akiknél fokális vagy a pajzsmirigy egészét érintõ lymphocyter thyreoiditisük volt, 6-nál találtunk aneuploid sejtet (rendre 1.03, 1.72, 4.04, 5.39, 5.56 és 10.5%-ban). Az 7 Hürthle-sejtes adenoma közül 5-ben találtunk aneuploid sejtet, míg a 14 nem Hürthle-sejtes adenoma esetében csak 2 betegnél, e különbség szignifikáns (?2 (1) = 6.86 P = 0.009). 8. táblázat. A DNS image citometriával meghatározott paraméterek értéke malignitás gyanúja citológiai minõsítésû esetekben a végleges szövettani diagnózis szerint. S + G2 (%) 2cDI 5cDI Benignus (N = 40) 23.3 ± 13.7 96.8 ± 59.9 2.24 ± 2.62 Malignus (N = 13) 38.9 ± 13.6 91.0 ± 48.9 3.70 ± 3.94 p * 0.002 ns ns p ** 0.03 ns ns SD = standard deviancia * Student 2t-test. ** Kolmogorov-Smirnov-féle 2 csoport teszt 26

PROLIFERÁCIÓS MARKEREK VIZSGÁLATA HASHIMOTO-THYREOIDITIS ÉS NON-HODKIN PAJZSMIRIGY LYMPHOMA ELKÜLÖNÍTÉSÉBEN Proliferációs markerekkel végzett vizsgálatainknál a meghatározott paraméterek jellemzõen magasabb értéket adtak non-hodgkin lymphoma esetében összevetve Hashimotothyreoiditisszel. Ugyanakkor a különbség még szignifikánsnak sem bizonyult. Ezzel szemben az 5cER és a 2cDI érték alapján átfedés nélkül elkülöníthetõk voltak a nem MALTlymphomák a MALT-típusú pajzsmirigy lymphomáktól. 9. táblázat. A DNS image citometriával meghatározott paraméterek értéke Hashimoto-thyreoiditis, MALT-típusú pajzsmirigy lymphoma és B-sejtes lymphoma csontvelõi sejtjeiben. Hashimotothyreoiditis (N = 25) MALT-lymphoma (N = 5) B-sejtes lymphoma (N = 8) S + G2 (%) 2cDI 5cDI 25.2 ± 11.4 52 ± 47 0.52 ± 0.47 38.3 ± 11.2 71 ± 40 0.71 ± 0.40 38.9 ± 13.6 73 ± 64 7.26 ± 6.44 AZ UH SZEREPE A CITOLÓGIA HATÉKONYSÁGÁNAK NÖVELÉSÉBEN Az AC-nak mind a szenzitivitása (92% vs. 87%) mind a specificitása (76% vs. 65%,?2 (1) = 30.6, P< 0.001), mind a diagnosztikus pontossága (?2 (1) = 44.7, P< 0.001) jobbnak bizonyult abban az idõszakban, amikor az UH is rendelkezésre állt. összevetve az 1. periódussal, amikor UH-vizsgálatot még nem végeztünk (10. táblázat). 27

10.táblázat. Az aspirációs citológia hatékonyságának összehasonlítása két idõszakban. 1. IDÕSZAK (1993-1994) 2. IDÕSZAK (1997-1998) Pajzsmirigy mûtétek száma 354 420 Malignusnak bizonyult esetek száma (%-a) 29 (8,2) 39 (9,3) A citológiailag felismert malignómák aránya (%) 66 87 A citológiailag felismert malignómák aránya (%) a papilláris microcarcinomák nélkül 79 93 Citológiailag pozitívnak minõsített tumorok %-a 54 39 A malignus tumorok aránya a citológiailag benignusnak minõsített tumorok között (%) 22% (10/46) 5% (5/96) Pozitív citológia leletû atípusos adenomák és Hürthle-sejtes tumorok aránya (%) 60 83 Pozitív citológia leletû mikrofollikuláris adenomák aránya (%) 72 18 fals pozitív ráta 1/9 1/19 a citológia pozitív prediktív értéke (%) 16 45 szenzitivitás 76% (19/25) 92% (34/37) specificitás 65% (191/292) 87% (299/343) diagnosztikus pontosság 66% (210/317) 88% (333/380) Göbös golyva esetében végzett AC-k száma 1448 3446 Pozitív citológiai lelet közé a gyanús és malignus minõsítésû esetek tartoznak kivéve a fals pozitív arányt, ahová csak a citológiailag malignusnak minõsített szövettanilag azonban jóindulatúnak bizonyult esetek kerültek. A nem diagnosztikus citológiai leleteket a negatív eredmények közé soroltuk, kivéve a szenzitivitás, specificitás és diagnosztikus pontosság számításánál, ahol ezeket az eseteket kihagytuk az elemzésbõl. AZ UH SZEREPE A FALS NEGATÍV CITOLÓGIAI DIAGNÓZISOK CSÖKKENTÉSÉBEN Az összehasonlító vizsgálatunk 1. periódusában a 10 citológiailag nem felismert carcinomából 7 nem tapintható göbben fordult elõ. Ezek közül két eset Basedow-kórral társult carcinoma volt. A 2. periódusban két microcarcinoma kivételével az összes malignus göböt detektáltuk UH-gal (11. táblázat). Két olyan Basedow-kóros beteg volt, akinél az elsõ UH-vizsgálat során nem észleltünk körülírt szerkezeti eltérést, de a 6 illetve 14 hónappal késõbbi UH-kontroll során normalizálódott alapszerkezetû pajzsmirigyben már detektálhatóvá vált az echoszegény, papilláris carcinomának bizonyult göb (6. ábra). 28