A pajzsmirigybetegségek. ultrahang-vizsgálata

Átírás

1 A pajzsmirigybetegségek ultrahang-vizsgálata Vázlat és képeskönyv Solymosi Tamás

2 Tartalomjegyzék 1-3. eset: ép pajzsmirigy és mûtermékek eset: autoimmun pajzsmirigybetegségek eset: de Quervain thyreoiditis eset: jóindulatú göbös elváltozások eset: rosszindulatú pajzsmirigybetegségek eset: összehasonlító esetek A felvételek Sonosite 180 és Sonosite Micromaxx készülékekkel készültek. Az elõbbinél a keringés vizsgálata power Doppler, az utóbbinál Color Dopplerrel történt.

3 Ép pajzsmirigy és mûtermékek Az ép pajzsmirigy jellemzõje a normális echoszerkezet. Ez azt jelenti, hogy a pajzsmirigy parenchymás állományának a szürkeségi szintje kissé echoszegényebb (sötétebb) a vizsgálatnál legkönnyebben a közvetlen a bõr alatt vagy a pajzsmirigytõl dorzolaterálisan megfigyelhetõ kötõszöveténél év feletti korban a pajzsmirigy állománya gyakran autoimmun betegség nélkül is echoszegényebbé válik. 80 évnél idõsebbek nagyobb részénél már enyhe, mérsékelt fokú echoszegénység jellemzõ normálisan is. Ép pajzsmirigyben is megfigyelhetõk a kötõszövetnek megfelelõ echogazdagabb részek. Attól függõen, hogy az ultrahang-nyaláb hogyan metszi a kötõszöveti struktúrát, az pont vagy vonalszerû megjelenésû. Kisebb érképletek, ártalmatlan cisztikus területek néhány mm-s, kifejezetten echoszegény formában jelennek meg. Nyelõcsõ A nyelõcsõ a pajzsmirigy bal lebenyének dorzális részén mutatkozik. Haránt metszetben megtévesztõen olyan mint egy echoszegény, inhomogén göb. Mindez mûtött illetve sorvadt pajzsmirigy esetében jelenthet differenciál-diagnosztikai problémát. A hosszmetszet eloszlatja az esetleges kétséget: a pajzsmirigy dorzális felszínét végigkísérõ csõszerû képlet nem lehet göb, csak a nyelõcsõ. Érképletek Szokatlan lefutású nagyobb erek az esetek 2-3%-ban figyelhetõk meg a pajzsmirigy parenchymás állományán belül. Ezek mérete csak kivételesen haladja meg a 10 mm-s átmérõt. Gray scale módban az ér lefutásával párhuzamos vetületben világossá válik, hogy egy csõszerû képletrõl, azaz nem pajzsmirigy-lézióról van szó. Elõfordulhat ugyanakkor, hogy körülírt értágulat esetén ez a módszer nem segít az elkülönítésben. Color-módszerrel egyértelmû a helyzet a kétséges képlet keringésének kimutatásával. Izombevetülés Nem ritka helyzet, hogy a m. sternocleidomastoideus egy-egy izomrostja a pajzsmirigy ventrális felszínén fut. A pajzsmirigy ventrális kontúrjának a gondos vizsgálata ad elsõsorban segítséget. Másrészt a mûtermék hosszanti lefutásával párhuzamos metszet vizsgálata segíthet az elkülönítésben. Problémát az a ritka helyzet okozhat, amikor az izomrostéval egyezõen kifejezetten echoszegény pajzsmirigyet kell egy körülírtan megvastagodott izomrosttól elkülöníteni. Mellékpajzsmirigy A négy mellékpajzsmirigy a pajzsmirigylebenyek alsó és felsõ pólusától dorzálisan helyezkednek el. Szokásos esetben nem találjuk meg ezeket. Amennyiben gyanú van laboratóriumi eltérés vagy ismert mellékpajzsmirigy-probléma esetében a mellékpajzsmirigy(ek) megnagyobbodására, akkor gondos kereséssel, egy cm-t elérõ nagyságú elváltozások megtalálására van esélyünk. Bizonyosságot csak az izotóp-vizsgálattal összevetve nyerhetünk. Egyetlen kivétel van: mellékpajzsmirigy-cisztadenomák leszívása során általában víztiszta bennéket szoktunk nyerni. Ezen, jellemzõen 3 cm-nél nagyobb ciszták bennékének parathormon meghatározása a szérum-szint felsõ határát jelentõsen meg szokta haladni.

4 A pajzsmirigy anatómiája Az ultrahang-vizsgálatnál a fõ tájékozódási pontunk a lebenyektõl laterálisan lévõ arteria carotis communis és a lebenyek között elhelyezkedõ trachea. Tájékozódási pontok pajzsmirigy ultrahang-vizsgálatnál. Jobb lebeny harántmetszet. Az UH-vizsgálat alapja egyrészt a képen látott tájékozódási pontok megtalálása. Másrészt annak a folyamatos észben tartása, hogy amit látunk az a vizsgálófejjel párhuzamos metszet: ami a kép felsõ részén van az a beteg bõre, s ami a kép alján az a beteg bõrétõl 4 cm mélységben helyezkedik el.

5 1. eset 1. kép: ép pajzsmirigy. Jobb lebeny harántmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. A pajzsmirigy dorzális részén egy-egy ártalmatlan szerkezeti eltérés.? 1. eset 2. kép: ép pajzsmirigy. Jobb lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. Egyértelmû, hogy a látott szerkezeti eltérések érárnyékok. A pajzsmirigy egészében minimális keringés látható.

6 2. eset 1. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny harántmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. Ventrolaterálisan kifejezetten echoszegény? képletként izomrost bevetülés ábrázolódik, míg a dorzális részen echoszegény inhomogén képletként? a nyelõcsõ. Elvben akár göb is lehetne, amit e metszetben látunk. 2 eset 2. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny hosszmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy, melynek dorzális részén csõszerû képletként ábrázolódik a nyelõcsõ.

7 3. eset 1. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny harántmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. A vetromediális részen echoszegény göbszerû képlet. 3. eset 2. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. A color-móddal egyértelmû, hogy nem göbrõl, hanem érképletrõl van szó.

8 3. eset 3. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny hosszmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. Ez a kép még nem perdöntõ abban a kérdésben, hogy göbrõl van-e szó. 3. eset 4. kép: ép pajzsmirigy. Bal lebeny hosszmetszet E metszetet látva már nincs kétségünk, hogy ilyen csõszerû képlet nem lehet göb. Itt, csak a gray scale felvételeket látva is eldönthetõ, hogy szokatlan elhelyezkedésû érárnyékról van szó.

9 Autoimmun pajzsmirigybetegségek ultrahang-képe Hashimoto-thyreoiditis. Alapvetõen hasonló képet látunk az egyes formákban: változó mértékû echoszegénység a jellemzõ. Kevés problémát okoz a diffúz, mindkét lebeny egészére kiterjedõ jelentõsen csökkent echogenitás. Két probléma fordul elõ. Az egyik, amikor nem jelentõs, hanem csak enyhe-mérsékelt fokban echoszegény a pajzsmirigy egésze, de nincs körülírt szerkezeti eltérés. Ha ezt egy euthyreoid betegnél nem vesszük észre, akkor a kivizsgálás során - tévesen - azt állapítjuk meg, hogy a pajzsmirigy egészséges. Ha felismerjük a hypoechogenitást, akkor viszont érdemes lesz egy egyébként euthyreoid betegnél is rendszeres idõközönként TSH-ellenõrzést javasolni, mert valószínûsíthetõen tünetmentes stádiumú autoimmun thyreoiditise van. A másik probléma, amikor csak gócokban echoszegény a pajzsmirigy, s tévesen göbös elváltozásnak írjuk le a látott képet. Egyértelmûen ez a legkomolyabb differenciáldiagnosztikai nehézség a pajzsmirigy ultrahang-vizsgálatnál. Ennek a feladványnak a sikeres megoldása csak úgy képzelhetõ el, ha az ultrahang-vizsgálatot végzõ orvos szisztematikusan összeveti a látott ultrahang-képeket és diagnózisait a végsõ, citológiai, laboratóriumi leleteket is figyelembe vevõ kórismével. Alapvetõ fontosságú, hogy a tireoiditisz lehetõségére bármilyen echoszegény mintázat esetén gondoljunk. A göbtõl való elkülönítésben az alábbiak segíthetnek. A tireoiditiszes gócnak sokszor nem szabályosak a határai, puzzle-szerûen kapcsolódik egymáshoz az echonormál, a gyulladás által még megkímélt ép és az echoszegény, gyulladásos állomány. A göbös elváltozással szemben az jellemzõ rá, hogy hasonló szerkezetû kisebb-nagyobb szerkezeti eltérésekbõl nem egy, hanem a helyes diagnózis szempontjából szerencsés esetben - akár öt-tizet is látunk egy-egy vetületben. Nagyon ritka, hogy az egész pajzsmirigyet tekintve csak egy-három ilyen echoszegény góc fordul elõ. Megkönnyíti a helyzetet, ha a pajzsmirigy alapszerkezete is echoszegényebb, azaz a körülírt echoszegény területen aktívabb autoimmun folyamat már az egész pajzsmirigyet érinti. Kétség esetén nagyon fontos a Hashimoto-thyreoiditis lehetõségének a felvetése az ultrahang-leleten. Citológiai-vizsgálat, anti-tpo meghatározás van segítségünkre. Semmiképp sem tartom szégyellni való dolognak, ha - a valóságnak megfelelõen - a komplex kivizsgálás után sem egyértelmû esetben mindezt le is írjuk. A beteg késõbbi ellenõrzése, az ultrahang-mintázat vagy az anti-tpo szint változása el fogja dönteni, hogy mi a valós helyzet. Fontos tisztában lenni azzal a többszörösen megerõsített ténnyel, hogy az echoszegénység mértéke és anti-tpo pozitivitás között egyértelmû a kapcsolat. Sajnos jellemzõen épp akkor negatív az anti-tpo, amikor az ultrahang-vizsgálat után problémánk adódik, mert csak egy-egy gócban echoszegény a pajzsmirigy. Hashimoto-thyreoiditis mellett épp úgy tíz százalékos nagyságrendben fordul elõ göbös pajzsmirigyelváltozás, mint nem autoimmun pajzsmirigy-rendellenesség esetében. Problémát jelent az elõbb már részletezett helyzet. Emellett diffúz echoszegénység hasonlóan echoszegény szerkezetû göböt elfedhet. Ilyenkor keringési különbség kimutatása segíthet a felismerésben. Echoszegény pajzsmirigyben látott egy centiméternél nagyobb, a környezetnél echogazdagabb, szabályos szélû körülírt terület esetében látszólag semmilyen problémánk sincs. Mi a göb, ha ez nem? Sajnos nem ez a helyzet. A valóságban, amit ilyenkor kórosnak látunk, nem egyszer nem más, mint a thyreoiditis által még kevésbé érintett vagy megkímélt ép állomány, lebenyke. Ugyanakkor épp ilyen ultrahang-kép esetén fordul elõ leggyakrabban az a szituáció, amikor papilláris vagy Hürthle-sejtes carcinoma nem echoszegény, hanem echogazdag göbként mutatkozik. Ennek a feladványnak a korrekt feloldására csak a citológiai vizsgálat elvégzésével van lehetõségünk. Vascularizáció Hashimoto-thyreoiditisben. Éppen úgy, ahogyan az echoszegénység is rendkívül szélsõségesen változatos képet mutat, ugyanúgy a keringés is. Nincs olyan keringési mintázat, ami jellemzõ lenne thyreoiditisre. Fokozott keringést leggyakrabban akkor látunk, amikor még nem sorvadt pajzsmirigyben lép fel alulmûködés. Szerepe van a keringés vizsgálatának szülés után jelentkezõ hyperthyreosis esetén, amikor a hormontöbblet mértéke a szokásosat meghaladja. Aktív túltermelés (azaz Basedow-kór) lehetõsége ellen és a destrukciós forma (azaz post partum thyreoiditis) mellett szól, ha ilyenkor nem fokozott a vascularizáció.

10 Van-e értelme ultrahang-ellenõrzésnek Hashimoto-thyreoiditis esetén? Átlagos esetben, amikor nem nagy, göbmentes diffúzan echoszegény pajzsmirigyrõl van szó, akkor egyetlen ok miatt lehet érdemes a késõbbiekben, inkább 3-5 év múltán egy ellenõrzést végezni. Az elsõ vizsgálatnál a göbmentes állománnyal egyezõen echoszegény, s így fel nem ismert göb lehetõségére gondolva. A thyreoiditises parenchyma echostruktúrájának idõvel bekövetkezõ változása felfedheti a korábban elfedett göböt. Olyan esetekben, amikor az elsõ vizsgálatnál nem jutottunk egyértelmû megállapításra egy göb létét illetõen avagy egyértelmû, hogy göb is van a gyulladás mellett, nyilván érdemes az ultrahangvizsgálatot ismételni. A Basedow-kór ultrahang-képe. A Hashimoto-thyreoiditisnél leírtak nagy része, kisebb hangsúlyeltolódással igaz a Basedow-kór esetén is. A különbség nem is elsõsorban az ultrahangképben mutatkozik, hanem a gyakorlati megjelenésben. Hashimoto-thyreoiditist az esetek nagy részében mellékleletként találunk más ok miatt végzett ultrahang-vizsgálatnál. Ilyenkor hiányoznak még a klinikai adatok, eleve nem is gondolunk erre a pajzsmirigy-betegségre, amikor például göbös golyva gyanúja vagy éppen carotis-doppler mellékvizsgálataként néz rá a radiológus a pajzsmirigyre. Ezzel szemben Basedow-kór esetén jóformán mindig a klinikai diagnózis ismeretében kerül sor UHvizsgálatra. Eleve tisztázandó, hogy mi is indokolja egyértelmû klinikai helyzetben a vizsgálat elvégzését. Egyrészt a pajzsmirigy méretének meghatározása prognosztikus tényezõ, s ezt pontosan csak UH adhatja meg. Másrészt azt gondolom, hogy gondolva a gyakori göbös golyvára mint coincidenciára, nem lenne illendõ, ha a pajzsmirigy egy másik betegségét nem ismernénk fel egy olyan betegnél, aki jellemzõen évekig jár pajzsmirigyrendelésre. Kevésbé szorul magyarázatra az UH indokoltsága olyankor, amikor endokrin ophtalmopathia nem társul túlmûködéshez. Az UH-vizsgálat percek alatt eldönti, hogy göbös formáról van-e szó. Ha ezt látjuk, akkor az izotóp-vizsgálatot általában el kell végezni, mert ennek terápiás konzekvenciái vannak. Amikor nem látunk göböt a pajzsmirigyben, akkor nem ez a helyzet: ilyen esetben ritkán befolyásolja bármilyen mértékben a beteg sorsát a scintigraphia. A Basedow-kór ultrahang-képére éppen úgy az echoszegény mintázat jellemzõ, mint thyreoiditisre. Ezen belül bármilyen mértékû echoszegénység elõfordulhat. Jellemzõ az aktív stádiumra a fokozott vascularizáció. Ennek hiányában felmerül, hogy mégsem túltermelés, hanem thyreoiditis okozza a magas pajzsmirigyhormon-szintet. A göbtõl való elkülönítés éppen úgy problémát okozhat Basedow-kórnál, mint Hashimotothyreoiditisnél. Ahogy már említettem, itt annyival könnyebb a helyzetünk, hogy klinikai diagnózis birtokában látjuk az UH-képet. A másik könnyebbség, hogy míg a Hashimoto-thyreoiditisnél az UH alapszerkezet változását években, a Basedow-kór esetében hónapokban mérhetjük egy olyan betegnél, aki jellemzõen egy-két havonta megjelenik a rendelésünkön. Így az UH vizsgálat ismétlése gyakorlati szempontból könnyebben kivitelezhetõ. Göbösödés szempontjából kétséges esetekben a pajzsmirigy parenchyma echoszegénységének fél-egy év után több mint 80%-ban bekövetkezõ mérséklõdésével hamarabb oldhatunk fel differenciáldiagnosztikai problémát, derülhet ki az elsõ vizsgálatnál elfedett göb. Gyakorlati szempontból a terápia elhagyása elõtt érdemes megismételni az UH-t. Ilyenkor a TRAK-vizsgálathoz hasonló prognosztikus jelként tudjuk értékelni (s így akár a gyógyszeres kezelés folytatása/leállítása kérdését is befolyásolhatja), hogy normalizálódott-e a kezdeti echoszegénység és fokozott vascularizáció.

11 4. eset: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Echonormál alapállományban apróbb echoszegény thyreoidtises gócok. 5. eset: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. Kissé echoszegényebb a pajzsmirigy, egy-két mm-s echoszegény felritkulásokkal.

12 6. eset: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny hosszmetszet. Mérsékelten echoszegény pajzsmirigylebeny. 7. eset: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny hosszmetszet. Kifejezetten echoszegény szerkezetû pajzsmirigy.

13 8. eset 1. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. Lépesméz-szerûen echoszegény a pajzsmirigy. Az echoszegény gócok között még ép állomány illetve megvastagodott kötõszöveti septumok. 8. eset 2. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet, Color-mód. A keringés átlagosnak tekinthetõ ebben az esetben.

14 9. eset 1. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Az echoszegény alapállomány centrális részén echonormál-echogazdag szabálytalan területek felszaporodott kötõszövet jeleként. 9. eset 2. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. A lebeny alsó részének vetülete, ahol egy kötõszöveti sövénnyel leválasztott echoszegény körülírt területet látni. Az összkép alapján ez nem tekinthetõ göbnek. A citológiai vizsgálat itt is thyreoiditist igazolt.

15 10. eset 1. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Súlyos mértékû hypothyreotikus betegnél fibrotikus stádiumú Hashimoto-thyreoiditist mutat a kép. Ezen az oldalon még aktív thyreoiditis jeleként echoszegény területek láthatók 10. eset 2. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. A bal lebeny nagy részén szabálytalan heges területeket jeleznek az echonormál-echogazdag területek.

16 11. eset 1. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Mérsékelten echoszegény alapállományban egy echonormál, két apró, microcalcificationak megfelelõ echogazdag pontszerû képletet tartalmazó göbszerû területtel. 11. eset 2. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. Átlagos a keringés. A citológiai vizsgálat a körülírt lézió esetében is Hashimoto-thyreoiditist mutatott.

17 12. eset 1. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. A bal lebeny ventrális echoszegény része szabálytalan határú, de éles kontúrral illeszkedik a dorzális echonormál állományhoz. Utóbbiban egy-egy mérsékelten echoszegény terület figyelhetõ meg. 12. eset 2. kép: Hashimoto-thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. Érdemes megfigyelni a felsõ részen az ék alakú echonormál? részt a képrõl lelógó keskenyebb echoszegény és az elõzõ felvételen is bemutatott nagyobb echoszegény terület között.

18 13. eset 1. kép: Basedow-kór. Bal lebeny harántmetszet, Doppler-mód. Echoszegény, inhomogén állomány centrálisan egy szabálytalan alakú echoszegényebb területtel. 13. eset 2. kép: Basedow-kór. Bal lebeny harántmetszet, Doppler-mód. Akut stádiumú, jelentõs hyperthyreosisra utaló, ilyen extrém mértékben csak Basedow-kórnál látott fokozott keringés.

19 14. eset 1. kép: Basedow-kór. Bal lebeny harántmetszet. A lebeny minimálisan echoszegényebb, de ez a gray scale felvétel legfeljebb autoimmun pajzsmirigybetegség gyanújának felvetéséhez elégséges. 14. eset 2. kép: Basedow-kór. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Kifejezetten fokozott a lebeny keringése ilyen mértékû vascularizáció gyakorlatilag kizárólag aktív túltermelésnél látható. A betegnek a vizsgálat idején jelentõs mértékû hyperthyreosisa volt.

20 15. eset 1. kép: korábban kezelt Basedow-kór. Aberráns pajzsmirigy. Jobb lebeny harántmetszet. Balról haladva: aberráns pajzsmirigy, arteria, szokásos helyen lévõ pajzsmirigy. A két pajzsmirigyrésznek egyformán echoszegény a szerkezete. Korábban kezelt Basedow-kóros betegrõl van szó. 15. eset 2. kép: korábban kezelt Basedow-kór. Aberráns pajzsmirigy. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler. Az UH-kép alapján lehetne nyirokcsomó is a laterális szövet, de a citológia és az izotóp-vizsgálat aberráns elhelyezkedésû pajzsmirigyet igazolt.

21 16 eset 1. kép: szubklinikus hyperthyreosis (Basedow-kór). Bal lebeny harántmetszet. Mérsékelt fokú echoszegénység figyelhetõ meg a szubklinikus hyperthyreosis stádiumában lévõ betegnél. 16. eset 2. kép: szubklinikus hyperthyreosis (Basedow-kór). Bal lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. A keringés az átlagosnál kissé fokozottabb. A betegnél három hónappal késõbb súlyos hyperthyreosis alakult ki.

22 17. eset 1. kép: szubklinikus hyperthyreosis (egészséges pajzsmirigy). Bal lebeny harántmetszet. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy. A néhány héttel korábban komoly lelki traumát elszenvedett betegnél a TSH < 0,01 miu/l, az FT4 18,6 pm/l volt ekkor. 17. eset 2. kép: szubklinikus hyperthyreosis (egészséges pajzsmirigy). Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Echonormál alapszerkezetû pajzsmirigy, kissé csökkent a keringés. A beteg gyógyszeres kezelés nélkül hat hónap múlva euthyreoiddá vált. Három évvel ezután is normális maradt a pajzsmirigy mûködése.

23 18. eset 1. kép: Hürthle-sejtes adenoma Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet. A betegnél észlelt post partum thyreoiditsre jellemzõ echoszegény, inhomogén mintázat mutatkozik a göbmentes bal lebenyben. 18. eset 2. kép: Hürthle-sejtes adenoma Hashimoto-thyreoiditis mellett. Jobb lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. Jelentõsen fokozott keringés mutatkozik, ami nem ritka helyzet a post partum idõszakban.

24 18. eset 3. kép: Hürthle-sejtes adenoma Hashimoto-thyreoiditis mellett. Bal lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. A bal lebeny nagy részét egy echonormál, perinodularis keringést mutató göb foglalja el. 18. eset 4. kép: Hürthle-sejtes adenoma Hashimoto-thyreoiditis mellett. Bal lebeny hosszmetszet. A göb felett, azaz a kép bal oldalán látható az ellenoldalon már megfigyelt kifejezett echoszegénység. A göbbõl készült citológiai vizsgálat Hürthle-sejtes tumort mutatott.

25 19.eset 1. kép: Marine-Lehnart sy. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler mód. Basedow-kórra jellemzõ echoszegény, fokozott keringésû lebeny a hyperthyreota betegben. TRAK-érték eset 2. kép: Marine-Lehnart sy. Bal lebeny harántmetszet, Power Doppler mód. Echonormál göb, II. típusú, azaz fokozott perinodularis, jelzett intranodularis keringéssel. Izotóp-vizsgálat autonom adenomát igazolt. A göbön kívüli állomány echoszegénysége itt is jól látható.

26 A de Quervain-thyreoiditis ultrahang képe Típusos esetben az UH-t kiegészítõ szerepûnek tartják a de Quervain-thyreoiditis (dq) kórisméjében, hiszen gyakorlott pajzsmirigy szakember ilyenkor a klinikai kép, a tapintási lelet alapján már majdnem biztos a diagnózisban. A majdnem biztos és a bizonyosság közti különbségnek azonban van gyakorlati jelentõsége. Lehet, hogy pusztán annyi, hogy nem kell a betegnek kétszer eljönnie a rendelésre, e egy napot várni az õt tünetmentessé tevõ kezelés elkezdésével. Ha a klinikus végzi az ultrahangot, ezt a bizonyosságot percek s nem órák-napok (magas süllyedés) alatt el lehet érni. Az UH elterjedésének is köszönhetõ, hogy egyre gyakrabban nem típusos formában ismerjük fel a betegséget. Akár hõemelkedés nélkül vagy csak jelzett nyaki érzékenység, máskor ismeretlen eredetû enyhe hormoneltérés formájában is megjelenhet a dq. (Saját gyakorlatomban az utóbbi 5 évben a dqnek bizonyult esetek több mint 30 %-ban ez volt a helyzet.) UH-gal három igen specifikus jele van a dq-nek. Ezek közül a legfontosabb az elmosódott echoszegénység mm-s szabálytalan alakú és az echonormál szerkezetû pajzsmirigytõl élesen el nem különülõ terület vagy területek más pajzsmirigybetegség, így Hashimoto-thyreoiditis esetében sem fordulnak elõ. Utóbbitól az is megkülönbözteti, hogy az esetek nagy részében az akut stádiumban csak az egyik oldal érintett, míg a másik teljesen ép. A harmadik jel a keringés hiánya. Problémát az jelenti, hogy sokszor hetekkel a panaszok elsõ jelentkezése után kerülnek pajzsmirigyrendelésre a betegek. Az elmosódott echoszegénység ilyenkor is észlelhetõ, de ekkorra már - a kezdetben még ép - lebenyben is megjelennek thyreoiditises gócok, illetve ritkábban észleljük a vascularizáció kezdetben majdnem mindig teljes hiányát. Fontos sajátossága dq-nek, hogy az UH szerkezeti eltérések akkor is megjelennek a kezdetben ép oldalon, ha a beteg szteroid-kezelésre a szokásos módon 24 órán belül tünetmentessé válik. Ellenõrzõ vizsgálatnak két okból lehet szerepe. Az egyik az echoszegény pajzsmirigy esetében már megszokott ok: kezdetben göböt fedhet el a gyulladás. A másik ok, hogy a dq thyreoiditis után évekkel néhány százalékban hypothyreosis alakulhat ki. Saját gyakorlatunkban ilyen esettel csak akkor találkoztunk, ha az UH szerkezet még évek múltán is kisebb-nagyobb mértékû echoszegénységet mutatott. Azaz, ha az UH-kép teljesen szabályossá válik, a beteg további ellenõrzésének nincs értelme, ellenkezõ esetben évente javasolható UH- és TSH-ellenõrzést végezni.

27 20. eset 1. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Többszörös echoszegény, helyenként nem jól körülhatárolt területek láthatók. 20. eset 2. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet, Power Doppler-mód. Avascularis a pajzsmirigy.

28 21. eset 1. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler-mód. Kifejezetten echoszegény, avascularis a fájdalmas lebeny. 21. eset 2. kép: de Quervain thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler-mód. Echoszegény területek az avascularis, fájdalmatlan bal lebenyben.

29 22. eset 1. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny harántmetszet. Kifejezetten echoszegény, elmosódott határú területeket lehet megfigyelni. 22. eset 2. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny hosszmetszet, inzert Power Doppler. Az inzerten egy nagyobb érképlet látható.

30 23. eset 1. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny hosszmetszet, inzert Power Doppler. Echoszegény, elmosódott határú területeket lehet megfigyelni, melyekben nincs keringés. 23. eset 2. kép: de Quervain thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet. Teljesen ép, érintetlen bal lebeny.

31 24. eset 1. kép: de Quervain thyreoiditis. Jobb lebeny hosszmetszet. Echoszegény, elmosódott határú területet lehet látni. 24. eset 2. kép: de Quervain thyreoiditis. Bal lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. A bal lebeny hasonlóan elmosódott echoszegény területekkel tarkított. A lebeny avascularis.

32 Göbös pajzsmirigybetegségek ultrahang vizsgálata Alapvetõ fontosságú annak leszögezése, hogy az UH alkalmas, sõt a legalkalmasabb módszer a göbök kimutatására, pontos méretük, elhelyezkedésük, ellenõrzõ vizsgálat esetén azok méretváltozásának vizsgálatára. De alkalmatlan a göbök dignitásának gyakorlat számára hasznosítható arányban történõ elkülönítésére. Azért fontos felhívni erre a figyelmet, mert az utóbbi évek nemzetközi irodalmát elárasztották ennek a kérdésnek a feszegetését taglaló közlemények. Nem egy - utánvizsgálattal viszont egyetlen esetben sem megerõsített - publikáció jelent meg nívósnak tartott szaklapban (annak renoméját kikezdve ), ami azt sugallja, hogy UH jegyek vagy azok kombinációja alkalmas lehet eldönteni, hogy egy göb jó- vagy rosszindulatú-e. Még egy közismert, de eléggé nem hangsúlyozható körülményre szeretném felhívni a figyelmet: jellemzõen normális jódellátottságú vagy éppen jódgazdag országokból származó közleményeknek még a korrekt adatai is megtéveszthetõek számunkra. A göbök elõfordulása, a jó és rosszindulatú daganatok aránya, a follikuláris, papilláris rákok aránya szignifikánsan különbözik Magyarország nagy részén attól, mint amit a nemzetközi irodalom válogatás nélküli olvasása alapján gondolnánk. Definíció szerint a göb a pajzsmirigy alapszerkezetétõl eltérõ echogenitású körülírt pajzsmirigy szerkezeti eltérés, ami nem thyreoidtises góc. A pajzsmirigy UH lényege a körülírt szerkezeti eltérések differenciáldiagnosztikája, azaz, hogy melyik elváltozás patológiai értelemben vett valódi göb, melyik ártalmatlan, bárkinél elõforduló szerkezeti eltérés és melyik lézió gyulladásos góc. Egyrészt messze meghaladná ennek a vázlatnak a kereteit ennek taglalása, másrészt ezt nem is lehet írásos dolgozatokból megtanulni. A képek, videók elemzése, s elsõsorban a saját magunk által végzett UH vizsgálatok ezrei, s az UH-n látottaknak a klinikai és patológiai diagnózisokkal történõ egybevetése jelenti azt az utat, amivel mind nagyobb arányban jó választ tudunk adni e kérdésre. A göböknek az alábbi sajátosságairól kell szólni: echoszerkezet, a göb határai, speciális ultrahangjegyek léte avagy hiánya. A göb echoszerkezete szerint lehet szolid (echogazdag, echonormál, echoszegény), vegyes echoszerkezetû (kisebb vagy nagyobbrészt cisztikus területeket tartalmazó) vagy szimpla ciszta. Utóbbiról csak akkor beszélhetnénk, ha teljes leszívása után nem látunk értékelhetõ parenchymát, ami meglehetõsen ritka helyzet. A göb határa legtöbb esetben szabályos kör- vagy ellipszoid ívû, éles. Ha ezt látjuk nem érdemes kitérni erre a leletben. Ha viszont szabálytalan határú, azt le kell írni. Ez a szabálytalanság lehet éles, kirágott, amikor puzzle-szerûen illeszkedik a normál alapállományhoz a göb. (Ezt legtöbbször nem göbnél, hanem Hashimoto-thyreoiditisnél látjuk.) A göb határainak elmosódottsága az egyik legértékesebb, papilláris rák megnövekedett kockázatára felhívó jel: ilyenkor a göb centrális echoszegény részétõl fokozatos átmenet van az echonormál parenchyma felé. A tokjel follikuláris szerkezetû tumorra hívja fel a figyelmet. Ellentmondásos az értékelése, hiszen igaz, hogy szignifikánsan ritkább a carcinoma elõfordulása, ha tokba zárt elváltozásról van szó. De ennek alapvetõ oka, hogy még jódhiányos területen is sokkal gyakoribb a tokba nem zárt papilláris rák az általában tokos follikuláris ráknál. Utóbbi, gyakrabban elõforduló jól differenciált formája definíció szerint komplett tokkal övezett. Tehát, ha a tokba zárt elváltozásokat nem vizsgálnánk, nem ismerhetnénk fel a 2. leggyakoribb pajzsmirigyrákot a follikuláris carcinomát. Ahhoz, hogy a tokot meglássuk, annak kb. 0,5-1 mm-s vastagságot el kell érni. Nem minden adenománál ez a helyzet. Másrészt a pajzsmirigy lebenykéit egymástól elválasztó kötõszöveti sövények megvastagodása esetén ezek a normális struktúrák is - megtévesztõ módon - tokjelként mutatkoznak. Utóbbit akár teljesen normális pajzsmirigy esetén és Hashimoto-thyreoiditisben, azaz göbmentes pajzsmirigyben is láthatjuk, s tévesen göbdiagnózishoz vezethetnek ezen esetekben. Doppler-vizsgálattal egyértelmûen több follikuláris tumornál mutatható ki tokjel, mint gray scale móddal. Ennek oka, hogy echoszegény göb esetében gray scale móddal nem különül el a szintén echoszegény tok. A tokban futó erek ábrázolása viszont igazolhatja ilyen esetekben is a tok meglétét. A speciális jegyek vizsgálatának szinte kizárólag echoszegény göbök esetében van gyakorlati jelentõségük. Ezek közül között elõször a göbön belüli kisebb echogazdag gócokat említem. Miközben az összes göböt tekintve a durva meszesedés régóta fennálló s így nagyobb valószínûséggel jóindulatú elváltozásra utal, addig echoszegény, szolid göböknél kismértékben, de növeli a rákos folyamat esélyét. A meszes góc mögött echomentes sáv, hangárnyékolás figyelhetõ meg. Ez is segít

33 elkülöníteni a medulláris rák specifikus jegyétõl, a néhány mm-s, tépett vattaszerû echogazdag szerkezeti eltéréstõl, ami amyloid depositum jele. Microcalcificatio, azaz egy mm-nél nem nagyobb fényes gombostûfejszerû képlet bármilyen pajzsmirigy-elváltozásban elõfordulhat, de mindenképp növeli (elsõsorban) papilláris rák valószínûségét. A taller then wide sign, azaz egy göb mélységi és haránt átmérõjének vizsgálata szintén utalhat papilláris rákra. A két átmérõ aránya szignifikánsan nagyobb cisztikus területeket nem tartalmazó papilláris rákokban a jóindulatú szolid göbökhöz viszonyítva. A keringés vizsgálata során három típust különítünk el. I. típusú keringésrõl akkor beszélünk, ha csak a tokban futó erek mutatkoznak. II. típusú keringés esetén fokozott a parenchyma keringése, míg nincsen perinodularis áramlás. A III. típusú keringésnél mind a peri-, mind az intranodularis keringés fokozott. Az I. típusú keringés follikuláris tumorokra, a III. a follikuláris tumorok közül az autonom adenomákra jellemzõ, míg II. típusú keringés növeli papilláris rák esélyét. Szintén a keringés illetve a göb rigiditásának meghatározásán alapul az elasztográfia. Nem egyértelmûen megerõsített adatok szerint az egyes munkacsoportok saját standardjai szerint kivitelezett elasztográfiás vizsgálatokkal szignifikáns különbség van jó és nem jóindulatú pajzsmirigyrákok között. Az egyes jegyek vagy azok kombinációval rendkívül jó szenzitivitás vagy specificitás nyerhetõ. A probléma kettõs: a szenzitivitás és a specificitás kizárólag egymás kárára növelhetõ. Egyetlen olyan, független munkacsoport által megerõsített közlemény sem ismert, amelyik elõzetes szelekció nélküli beteganyagon reprodukálni tudott volna csodamódszert. Azaz egyes jelek vagyok azok kombinációjával az aspirációs citológia diagnosztikus pontosságát akárcsak megközelítõ módszert. A másik probléma, hogy talán nem véletlenül egyetlen olyan közlemény sem jelent meg, amelyik mások által megerõsítetten bármilyen elõrelépést jelentene a göbös beteg komplett kivizsgálása esetén is fennmaradó problémáknál. Ezek pedig a jól differenciált follikuláris rák és a microfolliculáris adenoma elkülönítése és az ismételten nem értékelhetõ citológiai eredményt adó cisztikus elváltozások esetei. Elképzelhetõnek tartom, hogy ezeknek az ultrahang-jegyeknek a vizsgálata végleg segíthet annak több évtizedes problémának az eldöntésében, hogy érdemes-e és kinél érdemes jóindulatú citológiai eredmény után e vizsgálatot megismételni. A másik gyakorlati következmény, ami már egyes társaságok ajánlásában is fellelhetõ, hogy az ultrahang-jegyek alapján szelektáljunk abban, hogy kiknél kell a citológiai vizsgálatot elvégezni. (Kétségesnek tartom ugyanakkor, hogy a jogi környezet egyidejû megváltozásával érzékelhetõen csökkenthetõ lehet a citológiai igény. Ehhez ugyanis az kellene, hogy a betegre hárítsuk annak következményét, hogy a pajzsmirigy-rákok néhány százalékát szakmai protokollok követése betartása esetén nem fogjuk felismerni.) Szólni szeretnék ugyanakkor az ultrahang-vizsgálat biztosította, a nemzetközi irodalomban is rendkívül elhanyagolt területrõl. Ez pedig a göbök méretváltozásának, mint diagnosztikus jegynek elismerése, és rendszerszerû használata. Ha biztosítani tudjuk, hogy ugyanazon beteg elsõ és ellenõrzõ vizsgálatot ugyanaz az orvos végezze, akkor relatíve kis méretváltozásnak is szignifikáns jelentõsége lehet. Az egész pajzsmirigy diagnosztikát átformálhatja, ha ezzel a lehetõséggel rendszerszerûen élnénk. Több közlemény is megjelent, amelyik azt ajánlja, hogy atypiát nem mutató follikuláris tumor citológiai gyanúja (azaz jól differenciált follikuláris rák gyanúja) esetén ne végeztessünk azonnal mûtétet, csak ha a követés során a göb növekedést mutat. Hiszen nincs arra utaló adat, hogy ilyen esetben egy-két év késedelem a terápiában a beteg kárára lenne, miközben csak így van esélye az ilyen esetek túlnyomó többségét kitevõ jóindulatú elváltozással élõknek a felesleges mûtét elkerülésére. Benne rejlik mindebben annak a lehetõsége (veszélye?) is, hogy arra a köveztetésre jussunk, hogy a TSH-meghatározáson kívül semmi további vizsgálatot nem igényel egy göbös pajzsmirigybeteg. Bármilyen további vizsgálatot csak akkor kellene végezni, ha az egy-három évvel késõbbi ultrahangvizsgálatnál szignifikáns növekedést látunk. (Az emberi tényezõtõl (így a standardizálhatatlan orvosi képességtõl, intuíciótól) mint bizonytalanságtól irtózó technokrata (finanszírozói) szemléletbe mindez könnyen beleférhetne.)

34 Papilláris rák ultrahang jellemzõi. Echoszegény göbben fordul elõ a papilláris rákok nagy része. Ez alól gyakorlatban elõforduló kivételt jelent a cisztikusan degenerált rák, ami értelemszerûen vegyes echoszerkezetû göb formájában jelenik meg. Echogazdag göbben igen ritkán találunk papilláris rákot Hashimoto-thyreoiditisnél találkozunk az ilyen esetek nagyobb részével. Rutin UH-vizsgálatnál növeli echoszegény göb esetében a rosszindulatúság kockázatát, ha a göb elmosódott határú, ha microcalcificatiót tartalmaz, illetve, ha II. típusú keringés, azaz fokozott az intranodularis, de nincs perinodularis keringés. Follikuláris rákok is nagyrészt echoszegény göbben fordulnak elõ. Microcalcificatio itt is növeli a malignitás kockázatát. Az egyre ritkább agresszív, rosszul differenciált formában esetenként láthatjuk, ahogy a burjánzás a tokot áttörve a parenchymába terjed. A jóval gyakoribb jól differenciált formát jelen tudásunk szerint éppen olyan UH-képet ad, mint a microfolliculáris adenoma. Medulláris rákot szinte kivétel nélkül echoszegény göbben találunk. Az amyloid depositum jeleként észlelt tépett vattaszerû, 2-3 mm-s echogazdag, hangárnyékot adó gócok jelentik az egyetlen specifikus UH-jegyet. Anaplasticus carcinoma esetében jóformán nincs jelentõsége az UH-vizsgálatnak. A pajzsmirigy echoszegény, gyakran láthatunk a gyors növekedésû daganaton belül necroticus, nagyobb amorph echogazdag területeket. A Hashimoto-thyreoiditis talaján kialakult MALT-lymphoma esetében az autoimmun gyulladásban is gyakran látott kifejezetten echoszegény, de különálló göböket nem tartalmazó lebenyeket látunk. Ez az egyetlen olyan pajzsmirigy malignoma, ami nem körülírt szerkezeti eltérésként mutatkozik. Egészében is jelentõsen megnagyobbodott, igen gyorsan (jellemzõen néhány hónap alatt) hatalmasra nõtt pajzsmirigylebenyeket látunk. Metastasisok szintén echoszegény göbként mutatkoznak.

35 25. eset: mérsékelten echoszegény göb. Bal lebeny harántmetszet. 26. eset: vegyes echoszerkezetû göb. Jobb lebeny harántmetszet.

36 27. eset: echogazdag göb kissé-mérsékelten echoszegény területekkel. Bal lebeny harántmetszet. 28. eset: tokkal övezett kissé echoszegény, meszes göb. Jobb lebeny hosszmetszet.

37 29. eset: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. A lebeny centrális részén echoszegény göb ábrázolódik microcalcificatioval. Keringés nincs a göbben. 30. eset: autonom adenoma. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Autonom adenomára jellemzõ fokozott intra- és perinodularis keringés.

38 31. eset: kolloid struma. Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Echoszegény, inhomogén göb. Perinodularis és jelzett intranodularis keringéssel. 32. eset: Hürthle-sejtes adenoma (hiszt.) Jobb lebeny harántmetszet, inzert Power Doppler. Mérsékelten echoszegény, inhomogén, color-módszerrel egyértelmûen tokkal övezett göb.

39 33. eset 1. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet. Tokkal övezett echonormál göbön belül kisebb echoszegény területek. Típusosan jóindulatú mintázat. 33. eset 2. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. A göb laterális részén az íves keringés a toknak felel meg.

40 34. eset 1. kép: Autonom adenoma. Jobb lebeny harántmetszet. Többszörös echogazdag kisebb göbökbõl álló göbös részt látunk. Ez a szerkezet gyakorlatilag kizárja malignitás lehetõségét. 34. eset 2. kép: Autonom adenoma. Jobb lebeny harántmetszet, color Dopplermód. A Doppler-vizsgálat peri- és intranodularis keringést mutat, ami autonom adenoma jellemzõje. A hyperthyreota betegnél az izotóp-vizsgálat utóbb igazolta a göb autonom voltát.

41 35. eset 1. kép: cisztikus-kolloid struma. Bal lebeny hosszmetszet. Többrekeszes cisztikus göb. 35. eset 2. kép: cisztikus-kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. A göb felsõ részén (kép bal oldala) látott gyöngyfüzérszerû erezettség a toknak felel meg. Tokba zárt többrekeszes ciszta esetén a malignitás kockázata az átlagosnak kevesebb mint az 1:10-e.

42 36. eset 1. kép: struma nod. regresszív jelekkel (hist.). Bal lebeny harántmetszet. Többszörös cisztikus területek ismételt leszívások után is feltelõdött cisztikus göb esetében. Citológiai ismételten nem értékelhetõ. 36. eset 2. kép: struma nod. regresszív jelekkel (hist.) Bal lebeny hosszmetszet, color Doppler-mód. Tok nem igazolható, jelzett belsõ keringés. A fent leírtakkal is egybevetve ezeket az adatokat, az átlagosnál valamivel nagyobb volt a malignitás (papilláris ca.) rizikója. A szövettani vizsgálat eredménye megnyugtató lett.

43 37. eset 1. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, inzert color Doppler. Echoszegény, inhomogén göb. Az átlagosnál nagyobb lenne a kockázat malignitásra, de az inzert color felvételen bemutatott tok-pozitivitás kiegyenlíti ezt a kockázatot. 37. eset 2. kép: kolloid struma. Bal lebeny harántmetszet, color Doppler-mód. A göbön belül microcalcificatio is mutatkozik. A jóindulatú citológiai ellenére ilyen göbnél késõbbiekben érdemes a citológiai vizsgálatot megismételni.