Fizioterápia az intenzív osztályon

Fizioterápia az intenzív osztályon Fizioterápia az intenzív osztályon Benkovics Edit Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika Légzési fizioterápia Manuális technikák Légzőgyakorlatok Pozíciós terápia Pozíciós forszírozott lélegeztetés Aktív légzési ciklus Autogén drenázs Expektorációs technikák Serkentő spirometria Neminvazív lélegeztetés Tréningprogramok Elektroterápia Mozgásterápia Fektetési technikák Passzívaktív aktív átmozgatás Streching Passzív aktív mobilizáció PNF Bobath technika Vénás artériás értorna Szakgyógytorna Járástanítás eszközzel vagy anélkül Masszázs Elektroteápia Gyógyszerporlasztók felosztása: Hajtógázas inhalerek Nebulizátorok,, kompresszoros porlasztók Ultrahangos porlasztók Gyógyszerporlasztók alkalmazási technikája: orrszáj közeli Arcmaszk Gyerekek Zavart, nem kooperáló beteg Szembetegségek Szájrész csutora hatékonyságát befolyásoló tényezők: Inhalációs percvolumen Inhalációs idő Inhalációs technika Gyógyszerporlasztó műszaki adatai: Porlasztott gyógyszerrészecske mérete Porlasztott gyógyszerköd sűrűsége Porlasztott gyógyszerköd hőmérséklete Előnyök: Lokálisan magas gyógyszerkoncentréció Alacsony gyógyszerkoncentráció csökkent szisztémás mellékhatások Gyors hatásbeállás Hátrányok: Pontos gyógyszeradagolás nem lehetséges Porlasztott gyógyszeroldat nagy része kárba vész, nem fejt ki terápiás hatást hatékonyságtól függően! Gyógyszeradagoló inhalerek, nebulizátorok megfelelő légzési stétuszt és kooperációt igényelnek Szemcseméret Tartályméret Hőmérséklet szabályozása Gyógyszerköd sűrűségének szabályozhatósága Áramlás Hatékonyság Nebulizátor 0,55 µm 25ml 688 l/min Kisvolumenű porlasztás mellett nagy veszteség kooperációt igényel Ultrahangos porlasztó 010µm 2100ml szabályozható szabályozható 0.530 l/min Nagyvolumenű porlasztás + melegítés = rendkívül hatékony kooperációt nem igényel Inhaler 25µm 122 l/sec Optimális használat mellett kb 20%a ári el az alsóbb légutakat 1

Az inhalációs terápia gyógyszerei Manuális technikák, pozíciós terápia Bronchodilatátorok torok Mucolytikumok Kortikoszteroidok Antibiotikumok Antimikotikumok ß 2 sympaticomimeticum parasympaticolyticum Detergensek, viszkozitás csökkentők, mucoregulatív szerek Methylprednisolon, prednisolon Aminoglikozidok, cefalosporinok, penicillin származékok Amphotericin B, pimaracin Fenoterol, Salbutamol, Ipratropiumbromid Tachoéiquin N acetylcistein, Bromhexium chloratum Methypred, Diadreson Gentamicin, Amikacin,Tobramicin Ceftazidim Amoxicilin, carbenicilin Előnye: Megváltoztatja a légzési mintázatot Váladék mobilizáció Hátránya: Csak nagymennyiségű és könnyen mozgú hörgőváladék esetén hatásos Poszturális drenázs (PD) csak abscessus vagy bronchiectasia esetén PD bizonyos helyzetei kedvezőtlenül hatnak a kardiopulmonális státuszra kontraindikációk Aktív légzési ciklus ACBT Különböző pozíciókban egymást követő terápiás lépések: 1. Pozícionálás 2. Manuális technika 3. Légzési kontroll forszírozott belégzés, mellkas tágítás, belégzés végén légzési szünet, lassú kilégzés, 353 5 ismétlés Destruált, diszkinetikus hörgők esetén PEP technikával és/vagy alacsony léguti áramlással, hogy megelőzzük a léguti hiperaktivitásból eredő bronchospasmust a légutak instsbilitásából fakadó léguti kollapszust 1. Erőltetett apró kilégzések huffok Pozíciós forszírozott lélegeztetés DFB, DFIB, PFB Speciális pozíciókban végzett légzőgyakorlatok önmagában vagy nonn oninvazív lélegeztetéssel Előnye: Gyors, hatékony váladékmobilizálás Késleltetett oxigenizációs javulás Hátránya: Hatékonysága függ a beteg kooperációjától Kivitelezése posztoperatív vagy politraumatizált betegnél nehézkes lehet Manuális technikák, pozíciós terápia kontraindikációi Haemodinamikai instabilitás Hypertonia Tüdőödéma Malignus arritmiák Status asthmaticus Neuromuszkuláris irritábilitás Mellkasi sérülések Akut koponya és gerincvelő trauma Haemoptoe? Serkentő spirometria Volumetric exerciser: Forszírozott inspiráció PEP szelep kesztyűfújás Forszírozott exspiráció Fokozott légzési munka az ellenállással szemben terhelés! Légzési tréning MMV növelése totális átlélegeztetés Kontraindikációk: Légzési elégtelenség Szívelégtelenség Léguti szűkület Instabil mellkas 2

Tréning programok Terhelési tolerancia növelése: Pulmonális: : VC, FEV 1, PEF, MMV, FRC, po 2, pco 2 Kardiális: : frekvencia, RR, perctérfogat, VO 2, DO 2 Légzőizmok anyagcseréjének javulása Mellkas rugalmasságának növelése: Csontos mellkas rugalmassága Légzőizmok funkciójának javulása: megfelelő izomhossz és izomerő Pszichés állapot javítása Tracheobronchiális váladék eltávolításának módszerei Expektoráció: Mély belégzés Zárt hangrés mellett forszírozott kilégzés Hangrés nyitása után a levegő robbanásszerűen áramlik ki és magával sodorja a trachobronchiális váladékot FET forszírozott kilégzési technika Mély belégzés Nyitott hangrés mellett történő forszírozott kilégzés Nazotracheális váladékleszívás Tracheobronchiális lavage Alkalmazása: Arc,, orrmaszk Speciális szájrészek Inszufflációs katéter Mődozatai: NPPV, NCPAP, NBiPAP, NHFJV, NNPV Előnyök: Megfelelő oxigén kínálat Gyors, kedvező terápiás hatás váladék elimináció, átlélegeztetés, vérgázok Haemodinamikai hatások kevésbé kedvezőtlenek Kevesebb szövődmény Szuperinfekció, VAP,barotrauma Megfelelő monitorozással biztonsággal alkalmazható Megmarad az expektorációs képesség NCPAP és NBiPAP esetén a légzési munka (WOB) csökkenthető Szükséges feltételek: Kooperáló beteg Elegendő légzési tartalék Megtartott expektorációs képesség PaO 2 > 40Hgmm Kielégítő kardiális állapot és haemodinamika Megfelelő hidráltság Monitorozás: EKG, RR, szaturáció Megfelelő eszközös háttér A sikertelenség okai: A beteg kimerülése Szívelégtelenség kivétel NCPAP vagy NBiPAP Arckoponya,, felső léguti sérüléseknél nem mindig alkalmazható Aerofágia Párásitás hiánya Csökkent légzési vezérlés Hibás indikáció és/vagy helytelen alkalmazás 3

Alkalmazása: Pontos felvilágosítás és utasítás a betegnek A respirátorok beállítása: NPPV P max = 50 60vízcm NNPV P insp = 25vízcm / P exsp = +5vízcm NCPAP PEEP = 5 10 vízcm NHFJV P w = 1 2 Bar VT respiráltatás alatt nagyobb kell legyen a spontán VT x 0,25 FiO 2 = 0.6 1 Trigger legyen kellően érzékeny Megfelelő légzési mintázat Kiegészítő fizioterápiás eljárások: nebulizátorral Manuális technikák húzásoktolások, vibráció, ütögetés Pozíciós forszírozott lélegeztetés Aktív légzési ciklus (ACBT) Pihenési időben NBiPAP vagy NCPAP NPPV NCPAP, NBiPAP Indikáció: Hipoventilláció, atelektázia Mellkasi sérülés Respirátorról történő leszoktatás Pneumonia COPD akut exacerbációja Kooperáció hiánya Fájdalom Progrediáló légzési elégtelenség Haemodinamikai instabilitás Indikáció: Légtartó tüdő megtartása Akut balszívfél elégtelenség Sleep apnoe Légzési elégtelenségben levő beteg pihenése Respirátorról történő leszoktatás Kooperáció hiány Maszk felhelyezésének problémái Progrediáló légzési elégtelenség NHFJV NNPV Indikáció: Váladékretenció Expektorációs nehezítettség Mellkasi instabilitás Bronchopleurális fisztula Minimális haemodinamikai hatás Kritikus a párásítás! Felső léguti szükület Bronchospazmus Restriktív légzési zavar ICP emelkedés Indikiáció: Különböző eredetű neuromuszkuláris, muszkuloszkeletális és izombetegségek (myopathia, myasthenia gravis,, ALS, légzőizom fatigue, GuillainBarre sindroma) Pulmonális szövődmény Kooperáció tolerancia hiány 4

Preoperatív légzési fizioterápia Cél: Kardiopulmonális állapot előkészítése a sebészi beavatkozás okozta változásokhoz Rizikófaktorok megítélése Kielégítő kardiopulmonális státusz + nagy műtéti megterhelés Krónikus légzési panaszok és/vagy akut légzési betegség a műtétet megelőző 242 4 hónapban + műtéti megterhelés Légzési mechanika javítása Légzőizmok tréningje + koordináció: légzésfunkció, légzőmozgások, expektoráció elemzése alapján Preoperatív légzési fizioterápia Cél: Pulmonális elváltozások kezelése: Akut vagy krónikus bronchitis Pneumonia, abscessus Pleurális adhéziók felismerése, kezelése Kardiopulmonális rezerv fokozása 812 hét Pszichés állapot rendezése Preoperatív légzési fizioterápia Specialitások: Dohányzó beteg Hasfali sérves beteg Légzésfunkció: Milyen helyzetben történt? Előkészítés lehetősége: Milyen régóta van sérve a betegnek? Diaphragma műtét Preoperatív légzési fizioterápia Módszerek: Serkentő spirometria Légzőgyakorlatok hasi légzés megtanítása Légzési tréning Expektoráció megtanítása Manuális technikák Neminvazív lélegeztetés megtanítása Hasfali sérves beteg: serkentő spirometria és/vagy NPPV haskötővel trendelenburg helyzetben Posztoperatív légzési fizioterápia Célja: Hipoventilláció megelőzése, kezelése Váladékretenció megelőzése, kezelése Atelektázia megelőzése, kezelése Megfelelő oxigenizáció biztosítása Bronchospazmus oldása Kóros légzési minták megszüntetése Posztoperatív légzési fizioterápia Fájdalomcsillapíytás! Hasi műtét, thoracotomia + pulmonális érintettség Neminvazív lélegeztetés Pozícionális átlélegeztetés Aktív légzési ciklus Manuális technikák Expektorációs technikák Mobilizáció a műtét után 24 óra múlva stabil haemodinamika! Hasi műtét pulmonális pulmonális érintettség nélkül Csak mobilizáció, műtét után 24 óra múlva! 5

Pneumonia légzési fizioterápiája Közösségben szerzett pneumonia (CAP) Oxigenizáció biztosítása lehetőség szerint nonn oninvazív lélegeztetéssel NPPV fizioterápiával + NCPAP vagy NBiPAP intermittáló alkalmazása szívelégtelenség esetén invazív lélegeztetés Nozokomiális pneumonia Oxigenizáció biztosítása invazív lélegeztetéssel Szeptikus góc eltávolítása Pneumonia légzési fizioterápiája Oxigenizáció biztosítása: Nem invazív lélegeztetés: NPPV, NPPV + NCPAP vagy NPPV + BiPAP Folyamatos nazális oxigénadagolás Nem ventilláló területek átlélegeztetése: Manuális technikák + NPPV Pozícionális átlélegeztetés + NPPV Aktív légzési ciklus + NPPV Fektetési technikák Kórós mennyiségű tracheobronchiális váladék eltávolítása a lehető legkisebb terheléssel Expektoráció Nazotracheális váladékleszívás Gazdaságos légzés kialakítása Mobilizáció terhelhetőség megítélése Asthma bronchiale fizioterápiája Bronchospazmus Hörgőtágítók nagyvolumenű UH gyógyszeres inhalációval Szimpatikomimetikum paraszimpatikolitikum Hiperszekréció Váladékoldók csak 35. 3 naptól!!! NPPV Nyálkahártya ödéma Szteroid nagyvolumenű UH gyógyszeres inhalációval Fizioterápia gépi lélegeztetés alatt Légzési fizioteápia Pozíciós átléleggeztetés Manuális technikák Gyógyszeres inhaláció nebulizátorral Bronchialis lavage elektroterápia Mozgásterápia Passzív, vezetett ktív mozgatás oxigenizéció!!! Fektetési technikák: dekubitusz profilaxis, facilitáció,, izom izületek funkcionális helyzete Elektroterápia Mobilizáció Kronikus légzési beteg Egyes neurológiai kórképeknél A leszoktatás problémái Légzőizmok múködési zavarai Fatigue anyagcsere Inkordináció Beidegzési zavar CIP, n. phrenicus lézió, harántlézió Tracheobronchialis váladék eliminációjának problémái Kooperáció hiánya Hangszalag működési zavar Csökkent mukociliáris tevékenység Csökkent légzési volumen Beszáradt mucus Fizioterápia célja a leszoktatás során Megfelelő oxigenizáció biztosítása Atelektázia megelőzése Váladékretenció megelőzése Expektoráció forszírozása Hatékony légzés WOB csökkentése Kardiopulmonális állóképesség fokozása Legkisebb terheléssel Légzési munka Oxigén szükséglet,, PaO 2 haemodinamikai instabilitás Megfelelő oxigenizációval Stabil haemodinamikai paraméterek mellett 6

Fizioterápia a leszoktatás során Légzési fizioterápia hidegen, nazális oxigénadagolással NPPV Célzott átlélegeztetés Expektoráció,, FET NHFJV inszufflációs katéterrel Nazotracheális váladék leszívás, minitrachi Tracheostoma párásítás kritikus! Mozgásterápia Passzív, légzés támogatásával Mobilizáció DO 2, VO 2 Krónikus légzési beteg Idős, kövér, nehezen kooperáló beteg Egyes neurológiai kórképeknél 7