A szabályos és szabálytalan sebgyógyulás Dr. Izing Simon SZIE ÁOTK NÁK Üllő A SEBGYÓGYULÁS FOLYAMATA 1. Regresszív folyamatok 2. Sarjszövetképződés 3. Hegszövet kialakulás (zsugorodás) 4. A sebfelület hámosodása 1. REGRESSZÍV FOLYAMATOK Savós sejtes beszűrődés Interstíciális ödéma Hisztiociták sarjadzása Demarkációs zóna kialakulása ezen belül humorális celluláris védekező reakciók fehérjék, fibrinogén neutr. granulociták (phagocytosis) lymphociták, hisztiociták Szövetek ellökődése ( demarkáció ) a különböző szövetekben 1
2. SARJSZÖVETKÉPZŐDÉS Kisvérerek adventíciájának multipotens sejtjeiből és mezenhímális sejtekből fibroblaszt sejtek lesznek. Hajszálerek és érbimbók képződnek. Fibroblaszt sejtek + új vérerek = angiofibroblaszt (sarj-)-szövetszövet 3. HEGSZÖVETKÉPZŐDÉS Extracelluláris elemi fibrillumok kollagén rostok angiofibroblaszt szövetből felrostozódó, un. hegszövet Zsugorodás! 4. HÁMOSODÁS Hámszegély szélesedik, vastagodik, pigmentálódik A hám képződése erősen korlátozott!!! 2
A sebgyógyulás A A gyulladás szakasza A A feltisztulás szakasza Reparációs szakasz Érési szakasz Gyulladás A necrotikus szövet általában acut gyulladást vált ki környezetében: az elhalt és az ép szövet határán a capillarisok kitágulnak, vérteltek, körülöttük apró vérzések keletkeznek. Resorptio, remotio Neutrophil granulocyták / Macrophagok Heterophil granulocyták Endogen-exogen exogen chemoatraktáns anyagok (pl. necroticus szövetek, citokinek: IL-8, TNF) acut gyulladás endothelialis leukocytamarginatio, kitapadás az érbelfelszínen, adhéziófokozódás révén. Neutrophil migráció Chemotacticus anyag (necrosis termék, citokinek pl.tnf, IL-8) sejtfelszíni leukocyta receptor G-protein - aktivált foszfolipáz C foszfatidil-inozitol inozitol-4,5- bifoszfát (PIP2) hydrolysis inozitol-1,4,5 1,4,5- trifoszfát (IP3) + diacil-glicerol (DAG) IC kalcium Neutrophilek A legtöbb acut lob első 24-4848 órájában a gyulladásos infiltratum fő elemei (a a vérben több a neutrophil mint a monocyta!),, kb. 48 óra múlva a monocyták megelőzik őket, mert: 1. a neutrophilek rövid élettartamúak, hamar szétesnek, 24-4848 órán belül nagy részük eltűnik a monocyták hosszabb élettartamúak; 2. a monocyták emigrációja elhúzódóbb, hosszabb időt vesz igénybe, mint a neutrophileké; 3. a chemotacticus faktorok más-más fázisban aktiválják e sejteket. Neutrophilek szerepe *Phagocytosis: : bekebelezendő részecskék felismerése plasmamembránhoz tapadása incorporációja phagolysosoma (emésztő vacuolum) kialakulása (phagocytás vacuolum v phagosoma + lysosoma) degradáció. Lysosomak: lysosomalis enzimek, neutrális proteázok (elasztáz, kollagenáz, katepszin), savas hidrolázok, myeloperoxidáz, lizozim; egyéb chemotacticus mediátorok (mastocyta degranulatio, újabb neutrophilek). *Degranulatio, szivárgás, secretio (exocytosis), az EC térbe. 3
A gyulladás szakasza II. Kontrakció Erek fala és a seb széle Endothel sejtek szeparációja (aktív vazodilatáció 5-10 perccel később) Leucociták-- diapedezise A gyulladás szakasza III. Fibrinogén-- fibrin-- fibronektin (fibrocelluláris háló --alvadék)-- dehydr.--varr PMNs sejtek elhalása enzym felszabadulás-- (gyull. szakasz) és genny képződés A feltisztulás szakasza 6-12 ó cleaning up PMNs sejtek és monociták-- makrofágok-- hisztiociták és epithel sejtek Fibroblaszt aktivitás nő kollagén szintézis Macrophagok Aktivált macrophagok váltják fel a leukocytákat, phagocytálják, elemésztik vagy elszállítják a neutrophilek által el nem emésztett necrotikus szövettörmelékeket, ill. a degenerálódott leukocytákat. * 4
Reparáció szakasza 12 ó, epithelializáció (0,09-0,20,2 mm/nap) Fibroplázia (fibroblast migráció, kollagén képződés 3-5 nap) Granulációs szövet (érbimbók sarjadzása és kollagénrost szintézis) A seb kontrakciója (myofibroblaszt 0,2-1 mm/nap) Kötőszövet Collagenrost és ECM produkció (IC tropocollagen EC elemi fibrillumok - ECM kötőanyag reticulin/rácsrostok/argyrophil rostok, A regenerálódó kötőszövetben az első fibroblastok kb. a 2-3. napon, az első collagen rostok 5-7 nap múlva, az elasticus rostok kb. 4 hét múlva jelennek meg. Kötőszövet A regenerálódó collagen rostos kötőszövetben kifejezett angiogenesis figyelhető meg. A környező ép területek hajszálereinek endothel-sejtjei proliferálnak. Angiofibroblast szövet: *fibroblast-collagen rost proliferáció *angiogenesis *maturáció Érési szakasz A fibroblasztok számának csökkenése, kollagén szintézis és lízis egyensúlya Hegszövet 15-20% gyengébb Csontszövet Csonttörések gyógyulása: Fractura: : a tört végek dislocatiója és a periosteum szakadása során törési callus alakul ki: 1. tört végek között haematoma; 2. néhány nap múlva acut gyulladás (neutrophilek, monocyták, histiocyták); 3. periosteumból, endosteumból granulációs szövet (fibroblast és ér proliferáció) = kötőszövetes törési callus (ideiglenes); a fibroblastok osteoblastokká differenciálódnak, 4. ideiglenes osteoid, porcos callus; 5. ideiglenes csontos callus / első csontos callus (szabálytalan szerkezetű szövettöbblet) 6. végleges csontos callus (szabályos lamellaris, applanáció, transformatio). 5
Csontszövet Törésgyógyulás Végleges lemezes csontcallus: 1. Intermedier callus (a tört végek cortexének vonalában lévő lemezes csontállomány). 2. Belső callus (eredeti velőüreg helyét foglalja el, tölti ki). 3. Külső callus (többletként képződő csontállomány, a törés helyén orsó alakú megvastagodás). Átépülés: Külső callus leépül. Az intermedier helyén Havers-féle csatornarendszert tartalmazó compact állomány. Belső callus helyén velőüreg (osteoclastok). 6
A SEBGYÓGYULÁS KLINIKAI FORMÁI 1. Elsődleges sebgyógyulás (sanatio per primam intentionem) A sebszélek érintkeznek egymással és abban a helyzetben véglegesen összetapadnak Sebgyógyulás 1. A bemetszés rése azonnal megtelik vérrel (vérsejtek, fibrin), ill. alvadékkal, melyből var keletkezik. 2. A metszés széli részén 24 órán belül neutrophilek. Basalis sejt mitotikus aktivitás, 24-4848 órán belül aktivált hámsejt vándorlás, BM anyag kiválasztás. 3. A 3. napon a macrophagok dominálnak, granulációs szövet proliferál, merőleges nem áthidaló collagen rostok, hám megvastagodás. Sebgyógyulás 4. Az 5. napon maximális az angiogenesis. A kollagén rostok felszaporodnak, kezdik áthidalni a bemetszést. Differenciált, elszarusodott, megfelelő vastagságú hámréteg. 5. A 2. hét során collagen és fibroblast burjánzás; csökkent vizenyő, leukocytás infiltráció és erezettség. 6. Az 1. hónap végére gyulladásmentes, avaszkularizált heg. 7
Elsődleges sebgyógyulás Az elsődleges sebgyógyulás során a seb zárt, tehát a sebgyógyulás folyamata nem látható. A másodlagos sebgyógyulás során a folyamat minden fázisa jól látható, tehát annak szabályos, szabálytalan vagy szövődményes volta jól elbírálható. Egyben ennek alapján lehet megítélni a seb korát is. Sebgyógyulás Másodlagos gyógyulás (sanatio per secundum intentionem): Jelentős szövethiánnyal járó, nyílt, tátongó szélű vagy fertőzött zárt seb is jelentős granulációs szövet képződésével jár, mely a seb alapja felől nőve tölti ki a hiányt. Sebzsugorodás: myofibroblastok. 8
Az egyes fázisok nem különülnek el egymástól, hanem részben átfedik egymást. A seb egyes részein azonos időben a gyógyulás más-más fázisa figyelhető meg. A SEBGYÓGYULÁS ZAVARAI Klinikailag a sebgyógyulás lehet elsődleges másodlagos - Az elsődleges sebgyógyulás zavarai hematóma szeróma reszorpciós láz szeptikus szövődmények helyi gyulladásos tünetek általános tünetek varrat elégtelenség sebszétválás 9
Hematóma Sebszétválás A másodlagos sebgyógyulás szabályos menete 1. Regresszív folyamatok. A seb feltisztulása 2. A sarjszövet képződés megindulása, a seb kitöltődése 3. A sarjszövet zsugorodása, hegszövetté alakulása 4. Hámosodás Rendellenességek a gyógyulás mindegyik szakaszában felléphetnek. A másodlagos sebgyógyulás zavarai 1. A regresszív folyamatok elhúzódása általános okok rossz vérellátású szövetek sérülése kiterjedt szövetkárosodás szövet elhalás 10
2. A sarjszövet képződésének zavarai mennyiségi zavarok hiányos sarjadzás túlsarjadzás egyenetlen sarjadzás minőségi zavarok a sarjszövet szétesése hegkeloid 11
3. A sarjszövet zsugorodásának zavarai a zsugorodás elmaradása a zsugorodás hátrányos következményei (pl. kontrakturák) 4. A hámképződés zavarai -a seb kifáradása, torpid seb -nagy kiterjedésű sebeknél fordul elő -hiányos hámosodás, ill. a hám leválása -rendszerint a sarjszövet rendellenességeinek a következménye 12
Néhány esetben nem sebgyógyulási rendellenesség áll az elhúzódó gyógyulás hátterében. -Sarcoid -Daganatok -Idegen testek A sebgyógyulást befolyásoló tényezők A beteg kora és kondíciója Anémia és vérveszteség Urémia Alultápláltság és/vagy fehérjehiány Cink, réz és más mineráliák hiánya Vitaminok NSAID s SAID s Trauma Fertőzések 13
A sebgyógyulást befolyásoló tényezők A seb saját feltisztulásának hatékonysága Helyi érzéstelenítők Varrási technika és varróanyag Hematóma és szeróma A sebszélek mozgása és vongálása Lokális inzulin Kötözés és dresszing Mágneses erőtér Dehidráció és ödéma Vérellátás és szaturáltság Hőmérséklet és ph A beteg kora és kondíciója Fiatal-öreg Szisztémás betegségek elhúzhatják a gyógyulási időt Anémia és vérvesztés A helyi szöveti hipoxia gátolhatja a sebgyógyulás első lépéseit Fibroblaszt funkció Replikáció Migració Urémia A sérülést követő 5. napig A 9. naptól nem hat (intavénás infúzió) Alultápláltság és- vagy fehérjehiány A vérplazma protein szintje 6 mg/dl alá esik a sebgyógyulás leáll. 5.5 mg/dl alatt 70 % a sebeknek szétválik. 2 mg/dl a sebgyógyulás leáll a seb ödémássá válik és szétnyílik. Cink, réz és más mineráliák A cinkhiányos állatok sebei rosszabbul gyógyulnak, hiányos a hámosodás, csökkent a sebek rugalmassága. Sok fontos enzim működése a cinkhez kötött. Normális mennyiségű cink adása nem gyorsítja fel a sebgyógyulást. Túlzott mennyiségű cink bevitele csökkentheti a rés aktuális szintjét. 14
Cink, réz és más mineráliák A réz megtalálható a ceruloplazminban. Ceruloplazmin és a réz fontos a kollagén szintéziséhez a kollagén rostok kapcsolódásához és a kollagén éréséhez egyaránt. Más mineráliák (Ca, Fe, Mn) fontos kofatorok a kollagén képzésben. De ezeknek a hiánya ritkán manifesztálódik. Vitaminok Az A-vitamin hiánya késlelteti a hámosodás a seb kontraktilitását, a kollagén szintézist és a rostok összekapcsolódását. A K-vitamin szükséges a véralvadáshoz. Az E-vitamin membránstabilizáló hatású. Nagy dózisban azonban csökkenti a sebgyógyulást. A C-vitamin a hámosodásban, az erek sarjadzásában és a kollagén szintézisben játszik fontos szerepet. NSAID s A gyulladás a sebgyógyulás fontos része,ezért logikusan hatnak rá. Csökkentik a gyulladást és a sarjszövet képződését, de csak nagy adagok befolyásolják igazán a sebgyógyulást. Csökkentik a fájdalmat és javítják a vérkeringést. A érülést követő 5. napig leállíthatják a seb gyógyulását. Csökkentik a fibropláziát, a kollagén képződést, az érsarjadzást és a sarjszövet képződést. Csökkentik a seb zsugorodását és a hámosodást. SAID s A sebet érő közvetlen trauma csökkentheti a sebgyógyulást, mivel elveszti a seb a kontraktilitását és érzékenyebbé válik a fertőzések iránt. A tompa trauma nagyobb károkat okoz. Trauma A sarjszövet ellenáll a fertőzéseknek, de a fertőzések késleltethetik a sebgyógyulást. Fertőzések 15
Sebfertőtlenítés Povidon-jodid (0.1-0.2 %) Chlorhexidin (0.05%) Hydrogen-peroxid (3%) Sebkimetszés Éles mechanikai, fizikai (mosás) Kiegészítve a kémiai anyagokkal Helyi érzéstelenítők Csökkentik a leukociták endotelhez ragadó képességét Vérér szűkítők Varrási technika és varróanyag Varrás csomós futó Varróanyag felszívódó nem felszívódó természetes mesterséges monofil, polifil, pszeudomonofil Hematóma, szeróma Vér és savó felhalmozódás csökkentheti a sebgyógyulást Mozgás, vongálódás Zavarja az érsarjadzást Jó varrási technika, kötözés, merevítés segíthet. 16
Helyi inzulin Javítja a fehérjeszintézist, a sejtosztódást, a seb kontrakcióját, a fagocitózist és csökkenti az ödémát Kötözés, dresszing A kontaminációtól véd A nyomás csökkenti az ödéma kialakulását Immobilizálja a területet Mágneses mező Javítja a keringést Csökkenti a gyulladást Serkenti a kollagén szintézist Csökkenti kollagenolízist Csökkenti a keloid képződést Dehidráció és ödéma A seb kiszáradásával és a sebgyógyulás elhúzódásával jár Romló perfúzió Hőmérséklet és ph Magasabb hőmérsékleten és alacsonyabb ph-n a sebek gyorsabban gyógyulnak (30 o C) Alacsonyabb hőmérsékleten csökken a seb rugalmassága Kötözéssel emelhetjük a hőmérsékletet és csökkentik a széndioxid veszteséget 17
Köszönöm a figyelmet! 18