A BAZÁLSEJTES KARCINÓMA (BASALIOMA) ELLÁTÁSA

BÕRGYÓGYÁSZAT A BAZÁLSEJTES KARCINÓMA (BASALIOMA) ELLÁTÁSA Semmelweis Egyetem ÁOK, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika Munkacsoportja I. Alapvetõ megfontolások A basalioma a bõr hámsejtjeibõl kiinduló rosszindulatú daganat, amely folyamatos progressziót mutatva a környezõ szöveteket destruálja. A dominálóan világos bõrû populációjú országokban a basalioma a leggyakoribb humán malignus tumor. A basalioma azonban, malignus jellege ellenére, csaknem minden esetben nélkülözi a metasztázisképzés képességét. Fõ veszélye tehát a lokális kiújulás, illetve a bõrnyálkahártya határon való áttöréssel a mélybe való tovaterjedés. Ezek bekövetkeztével a basalioma az életet is veszélyeztetõ betegséggé képes válni. A basaliomában szenvedõ beteg sorsa tehát az elsõ ellátón múlik, hiszen a megfelelõ terápiás megközelítéssel minimalizálható a recidíva és a további progresszió valószínûsége. A basalioma klinikai megjelenése meglehetõsen változatos, a klinikai és hisztológiai kép alapján csoportosítjuk, ennek egy 2006 nyarán publikált konszenzus alapú csoportosítását ismertetjük. A basalioma klasszikus klinikai megjelenése a szolid vagy nodularis, más néven szimplex forma. A diagnózis a klinikai képre épül, a napnak kitett lokalizáció, a jellegzetes gyöngyházszínû szegély, a széli teleangiectasiák és az exophyticusan növekvõ jelleg alapján. A cisztikus basaliomák tekinthetõk a nodularis basalioma progresszív alakjainak, önálló altípusának vagy egy önállóan jelentkezõ formának. A noduloulcerativ típus, amit extrém formájában ulcus rodensként is ismerünk, egyértelmûen a tumor progressziójának igen elõrehaladott állomását jelenti. Külön entitásként kezelendõ a superficialis basalioma, részben mivel a 1. TÁBLÁZAT A BASALIOMA TÍPUSAI KLINIKAI ÉS SZÖVETTANI MEGJELENÉS ALAPJÁN DANDURAND ÉS TÁRSAI ÁLTAL KLASSZIFIKÁLVA Klinikai altípusok Szövettani altípusok Nodularis Klasszikus megjelenésû forma, jellemzõi a A dermisbe terjedõ egy vagy több sejtfészek, a sima felszín, gyöngyházszínû szegély, a széli tumorsejtek bazálsejtekre jellemzõ morfológiával teleangiectasiák és az exophyticusan növekvõ bírnak, a periférián paliszád (kerítéslécszerû) jelleg. eloszlásban. Superficialis Lapos, erythemás, finoman hámló, esetenként A tumorsejtek fészkei felszínesek, a hámhoz pörkkel fedett felszínû, éles szélû plakk, széli közeliek, a paliszád állású sejtek felismerhetõek. A terjedést mutatva. Gyakran naptól takart tumorsejtfészkek elkülönülnek, normálszövetek bõrfelszínen jelentkezik, akár primeren ékelõdhetnek közéjük. multiplex formában. Infiltratív Klinikailag nehezen megítélhetõ tumorhatár Trabecularis jellegû eloszlás kicsi, elmosott szélû, észlelhetõ, bõrbõl jellemzõen nem kifejezetten hámra, irhára, ill. subcutisba terjedõ elõemelkedõ jelleggel. tumorsejtfészkekkel, a paliszád jelleg nem ismerhetõ fel. Micronodularis forma esetén nagyszámú kis sejtbõl áll a sejtfészek, jól felismerhetõ csoportokkal, esetlegesen a paliszád jelleg felismerhetõ. Morpheiform Jellegzetes klinikai megjelenés a tömött A tumorsejtek vékony, akár csak egy sejtsor vastag tapintatú, porcelánfehér színû, elmosott fészket alkotnak közöttük igen vaskos kötõszövetes szegélyû, hegre emlékeztetõ jellegû plakk, ép, rétegekkel, paliszád jelleg nem ismerhetõ fel. atrófiás hámmal fedve. A tumorsejtek mélyen a dermisbe, ill. akár a subcutisba hatolnak. 1 2010. FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

BASALIOMA folyamat napfényhatásnak tartósan ki nem tett bõrfelületen jelentkezik, másrészt a folyamat kezelésében nagyobb szabadságfokkal rendelkezünk. Jóval ritkábban fordul elõ az infiltratív klinikai típus, amely klinikai megjelenése nem egyértelmûen definiálható, a fent részletezett szövettani jelek azonban ennek a típusnak a beazonosításához vezetnek. Ezt a basaliomafajtát fokozottan kockázatosnak értékeljük, amelynek az alapja az ennél a típusnál észlelt igen magas recidívaarány. A negyedik csoportba sorolt morpheiform (szklerotizáló v. cicatrizáló) basalioma, a micronodularis forma szintén a magas recidívakészsége miatt jelent veszélyt. A szövettani típusokat kategorizálni még nagyobb jelentõségû az esetleges progresszió esélyének megítélésére. A klinikailag látható kifejlett, szolid basalioma szövettani képe egyértelmû. A tumorsejtek a normál bazálsejtek jellegét öltik föl, fészkekbe rendezõdnek, kevés kötõszövetes stroma figyelhetõ meg. A tumorsejteknek nagy, sötéten festõdõ bazofil magja van, és általában a sejtfészkek perifériáján jellegzetes paliszád állásba rendezõdnek. Kevés mitózis látható, ill. sejtpolimorfia sem jellemzi a tumorsejteket. Az infiltratív és a multifokális altípus sokkal nagyobb kiújulási veszélyt rejt magában, mint a nodularis. Az infiltratív típus mellett a perineuralis invázióval járó forma alkotja leginkább az agresszíven növekvõ basalioma klinikai entitását, mivel mindkettõ esetén a recidívaarány meglehetõsen magas. PROGNÓZIS ALAPJÁN AZ ALÁBBI CSOPORTOSÍTÁS VÁZOLHATÓ FEL 1. Alacsony kockázatú basalioma: nodularis és cisztikus basalioma. 2. Köztes kockázatú basalioma: a superficialis basalioma fõként a nem sebészi ellátási módok miatt mutat magasabb recidívakészséget. 3. Magas kockázatú basalioma: a gyakori recidívák miatt a morpheiform és az infiltratív típust agresszív klinikai viselkedésûnek tekintjük, leginkább akkor, ha a tumorsejtek perineuralis terjedést mutatnak. ÉRINTETT SZERVEK A basalioma kizárólag a bõrt érintõ megbetegedés, nyálkahártyán nem fordul elõ, a nyálkahártyára azonban a környéki bõrrõl ráterjed, és komoly problémák forrása lehet. Jellemzõ vonása, más nonmelanoma bõrrákkal szemben, hogy nem ismert olyan elõalakja, amely a basalioma megjelenését jelezné. A bõrön megjelenõ tumor kezdettõl a kiérett karcinóma formáját ölti. GENETIKAI HÁTTÉR A basaliomák nem köthetõek egyetlen gén egyértelmû érintettségéhez, kialakulásában több különbözõ gén szerepe is jól ismert. Egy autoszom dominánsan öröklõdõ kórkép, amely egyéb fejlõdési rendellenességek mellett fiatalkorban nagy számban megjelenõ basaliomákkal jár, a Gorlin Goltz-szindróma vizsgálata feltárt jellemzõ eltéréseket. Genetikai analízis és kromoszóma-térképezés igazolta Gorlin Goltz-szindrómás betegeknél, hogy a Drosophila patched gén humán homológja a 9q kromoszómán allélvesztéssel vagy pontmutációval inaktiválódott, így a tumorok kialakulásáért felelõs (3). A gén humán megfelelõjét, a PTCH gént is azonosították, amely a hedgehog szignáltranszdukciós útvonal egy ismert tumorszuppresszor génje. Ennek és az útvonal más génjeinek mutációját sporadikus basaliomák esetében is igazolták. A legfontosabb tumorszuppresszor gének közül a p53 esetén 40 60%-ban találtak mutációkat basalioma tumorsejtjeiben. A p53 gén ezen mutációi a sporadikus basaliomák esetében is az UV hatásra specifikus ún. UVkézjegy-mutációk. BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 2 2010. FEBRUÁR

BÕRGYÓGYÁSZAT INCIDENCIA A basalioma incidenciája országonként nagy változatosságot mutat. Általában a két legfontosabb faktor, ami meghatározza az incidenciát: az ultraibolya (UV) sugárzás mennyisége és a lakosok bõrtípusa. Ennek megfelelõen a magyarországi incidencia az európai országokéhoz hasonlóan évi 100 200 körül alakul 100 000 lakosra vetítve. Ez éles kontrasztban áll az Ausztráliában észlelt 2000 fölötti, 100 000 lakosra jutó esetszámmal. A basalioma típusos esetben az idõskor betegsége, klasszikusan az élet ötödik, hatodik évtizedében alakul ki napnak kitett bõrterületeken. A nemek között enyhe férfi dominancia észlelhetõ. KOCKÁZATI TÉNYEZÕK A basalioma kialakulásában legfontosabb kockázati tényezõnek az élet során ismétlõdõen elszenvedett, nagy dózisú napfényártalmat tekinthetjük. Az extrém ritkán látható bazálsejtes naevus szindróma esetei hívták fel az UV hatás mellett a genetikai tényezõkre a figyelmet, így jelenleg az örökletes és a környezeti hatások együttesének tekinthetjük ezt a kórképet. Más krónikus bõrfolyamatok esetén is észlelhetõek basaliomák, mint pl. az ismétlõdõ, nehezen gyógyuló sebek, lábszárfekély, ill. égési sérülések krónikus sebeiben kialakuló tumorok. II. Diagnózis ANAMNÉZIS A betegség jellemzõen idõs embereknél, napnak kitett bõrterületen alakul ki, dominálóan több hetes, hónapos, esetenként éves fennállás után ismerik fel. Jellemzõ az anamnézisben a beteg elmondása alapján a folyamat valamilyen banális sérüléshez kötött jellege. A bõrön tartósan jelen levõ sebek elsõdlegesen fennállásuk hosszú ideje és terápiarezisztenssége alapján kell gyanút keltsenek a malignitas irányába. FIZIKÁLIS VIZSGÁLATOK A beteg bõrének gondos megtekintése során észlelhetõ a basalioma, nyálkahártyán primeren sosem alakul ki. Ennek megfelelõen a basalioma felismerése a beteg vizsgálata során a bõr átvizsgálására szorítkozik. A basalioma pigmentált formája okoz esetenként diagnosztikus nehézséget azáltal, hogy a makroszkópos megjelenése a melanoma malignumhoz hasonlíthat. Mint általában a pigmentált elváltozásoknál, így ilyen esetekben is a dermatoszkóp használata kellõ segítséget nyújt a két kórkép elkülönítéséhez. KÖTELEZÕ DIAGNOSZTIKAI VIZSGÁLATOK A basalioma ellátásánál a pontos szövettani verifikáció elengedhetetlen. Ez fõként olyankor bír kiemelt jelentõséggel, amikor a tumor ellátása nem in toto sebészi excízió által valósul meg, hiszen ennek során a teljes eltávolított anyag hisztológiai feldolgozásra kerül. Azokban az esetekben, amikor az alább részletezett, egyéb ellátási technikák közül választunk, a tumor teljes exstirpációja elõtt a klinikai diagnózist szövettani vizsgálattal kötelezõ verifikálni. LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK Képalkotó vizsgálatok a basalioma felismerésében másodlagosak, fõként kritikus bõrterületeken való elõfordulása esetén a propagáció mélységének felismerésében merül fel röntgen-, CT-, ill. MRI-vizsgálat elvégzésének szükségessége. Ezen kritikus lokalizációk az arc ún. H-vonala: a szemek és fülek környéke, az orr, ill. a száj körüli bõrterületek, ahol a bõr-nyálkahártya átmenetnél a mélységi progresszió lehetõsége adott. Itt a basalioma propagációja különös veszéllyel bír a fenti testnyílásokon való befelé terjedés formájában, ill. ezen területek funkciójának és esztétikumának kiemelt volta által. Ezenfelül azon ritka esetekben, ha metasztázisképzés lehetõsége merül fel a 3 2010. FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

BASALIOMA klinikai vizsgálat során, akkor az érintett regionális nyirokcsomót, illetve az egyéb limfogén és hematogén úton metasztázis irányába szóba jövõ szerv képalkotó vizsgálatokkal való áttekintése válhat szükségessé. DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA A basalioma diagnózisa többnyire nem jelent a szakorvos számára kihívást, amennyiben a tumor a klasszikus formában jelentkezik. Esetenként a superficialis formánál, fõként szoliter megjelenés esetén, más gyulladásos bõrbetegségtõl, pl. ekcémától kell elkülöníteni, ill. a morpheiform típust a névadó morpheától. Minden esetben a konzervatív kezelésre mutatott terápiarezisztens jelleg miatt fel kell merüljön a neoplasia lehetõsége. A pigmentált klinikai típust dermatoszkópos vizsgálattal melanoma malignumtól kell eldifferenciálni. III. Kezelés Minden malignus daganat kezelésénél elsõdleges szempont a tumormentesség elérése. Ez a cél a basalioma esetében több alapvetõ módon is elérhetõ. A leggyakrabban alkalmazott technika a sebészi excízió, ahol az eltávolítás teljességének kontrollja a mûtét után következõ hisztológiai vizsgálattal történik. Elõzetes szövettani mintavétel után végezhetünk többféle eszközös szövetdestrukciós eljárást, alkalmazhatunk radioterápiát, illetve dönthetünk konzervatív kezelési eljárások mellett. A sebészi ellátás jelentheti egyrészt a tumor in toto eltávolítását egyszerû sebészi excízióval, vagy a tumor kimetszését egyidejû szövettani verifikáció mellett (Mohs surgery). Minden más szóba jövõ lehetõség a két fenti sebészi ellátáson kívül különbözõ módon elért szövetdestrukción alapul, közös jellemzõjük, hogy az eltávolítás ép szövetekig terjedõ volta nincsen igazolva. Ezen okból tehát alapelvként tekinthetõ, hogy a sebészi megoldások elõnyt élveznek az egyéb lehetséges megoldásokkal szemben. Az ellátás szempontjából elsõdleges az a szempont, hogy a primer vagy recidív basalioma ellátását végezzük. Az alábbi táblázatokban a basalioma típusa, mérete és lokalizációja alapján összeállított táblázatot mutatjuk be. A) NEM GYÓGYSZERES KEZELÉS Krioterápia A szövettani vizsgálatot követõen egyszerûen alkalmazható alternatíva a sebészi ellátáshoz képest a folyékony nitrogénnel történõ tumorroncsolás. A superficialis basaliomák kezeléséhez elengedhetetlen egy speciális applikátor, az ún. cryogun használata. Általában ezt a beavatkozást érzéstelenítés nélkül végezzük, ami jelentõs elõny a gyógyszerallergiával bíró páciensek számára. A gyakorlat számára leginkább kívánatos, hogy csupán felületes, kisméretû elváltozásokat kezeljünk, és számoljunk a kezelés után többnyire kialakuló és hosszasan fennálló hipopigmentációval. Kürettázs-kauteres kezelés Nagyfrekvenciás áram használata szövetdestrukcióra, különbözõ folyamatok kezelésére egyre nagyobb népszerûségnek örvend az egyszerû elvégezhetõsége miatt. Esetenként az eljárást a nagyobb tumorrészek excochleatiójával is kombinálhatjuk. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben csaknem minden rendelõben elvégezhetõ, emellett a sebgyógyulás menedzselése nem kíván sebészi jártasságot, illetve szövetrekonstrukciós technikák ismeretét. Ilyen eltávolításkor a sebzárás szükségtelen, per secundam sebgyógyítást végzünk. Ezzel a technikával pusztán kisméretû, fõként superficialis elváltozásokat javaslunk kezelni. Megfelelõ gyakorlattal azonban ez a módszer nem tekinthetõ jelentõsen csökkent értékûnek a sebészi megoldással szemben. BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 4 2010. FEBRUÁR

BÕRGYÓGYÁSZAT 2. TÁBLÁZAT PRIMEREN ELLÁTANDÓ BASALIOMÁK SZÁMÁRA AJÁNLOTT ELLÁTÁSI MÓDOK Típus, méret, Kimetszés Kimetszés Lokális kezelés, Imiquimod Kürettázs, Irradiáció Krioterápia lokalizáció azonnali seb- PDT kauter szélkontrollal Superficialis, kicsi, ++ + ++ ++ ++? ++ Superficialis, nagy, ++ + ++ ++ ++ + ++ Superficialis, kicsi, ++ +++ + + + + + Superficialis, nagy, ++ +++ x x ++ + Nodularis, kicsi, +++ + + + +? ++ Nodularis, nagy, +++ ++ x x + ++ + Nodularis, kicsi, ++ +++ x x + +++ ++ Nodularis, nagy, ++ +++ x x x ++ x Morpheiform, kicsi, +++ ++ + + Morpheiform, nagy, +++ ++ x x + + Morpheiform, kicsi, ++ +++ x x + + Morpheiform, nagy, + +++ x x x + x +++ kiváló kezelési mód ++ jó kezelési mód + elfogadható kezelési mód? elfogadható, de nem gyakran indokolt nem szerencsés választás x alkalmazása ellenjavallt A méretmegjelölésnél 2 cm feletti tumor a nagyméretû. Táblázat: Sterry 2006 közlése alapján. Chemosurgery A chemosurgery a Mohs-féle technika egyszerûsített változata. A tumor helyi érzéstelenítésben történõ excochleatióját végezzük Volkmann-kanállal, majd a sebalapot 40%-os cink-klorid oldattal ecseteljük. A szövettani vizsgálat ily módon igazolja a klinikai diagnózist, másrészt a kémiai koaguláció az eltávolítás síkja alá is terjedõ nekrózist okoz a daganat alapján lévõ tumorsejtek kiirtására. A technika kedvezõ kozmetikai eredményt ad csontos vagy porcos alap felett lévõ basaliomáknál, tehát elsõsorban az orron és a hajas fejbõr bizonyos részein végezzük. Radioterápia Ionizáló sugárzás használata különbözõ rosszindulatú folyamatokban jelentõsen csökkent az utóbbi évtizedekben. Részben mivel egyéb terápiás lehetõségek nyíltak, részben mivel az ionizáló sugárzással végzett kezelésnek mostanra nyilvánvalóvá váltak a hosszabb távú mellékhatásai. Mára eljutottunk odáig, hogy elegendõ ismeret gyûlt fel a haszon/kockázat objektív mérlegelésével történõ kezelésválasztáshoz. A fenti bevezetõ mellett azonban leszögezendõ, hogy a radioterápia mind a mai napig elengedhetetlen része terápiás arzenálunknak. Az indikáció helyes megválasztásával nagyon kedvezõ eredménnyel használható. Olyan esetekben, amikor a beteg általános állapota sebészi beavatkozást nem tesz lehetõvé, ha a 5 2010. FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

BASALIOMA 3. TÁBLÁZAT RECIDÍV BASALIOMÁK SZÁMÁRA AJÁNLOTT ELLÁTÁSI MÓDOK Típus, méret, Kimetszés Kimetszés Lokális kezelés, Imiquimod Kürettázs, Irradiáció Krioterápia lokalizáció azonnali seb- PDT kauter szélkontrollal Superficialis, kicsi, +++ + ++ ++ ++ + ++ Superficialis, nagy, ++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ Superficialis, kicsi, ++ +++ x x x + + Superficialis, nagy, ++ +++ x x x + Nodularis, kicsi, +++ + x x + ++ ++ Nodularis, nagy, +++ ++ x x x + + Nodularis, kicsi, +++ ++ x x x + + Nodularis, nagy, ++ +++ x x x + x Morpheiform, kicsi, ++ +++ x x x ++ + Morpheiform, nagy, ++ +++ x x x + + Morpheiform, kicsi, ++ +++ x x x + + Morpheiform, nagy, + +++ x x x + +++ kiváló kezelési mód ++ jó kezelési mód + elfogadható kezelési mód? elfogadható, de nem gyakran indokolt nem szerencsés választás x alkalmazása ellenjavallt A méretmegjelölésnél 2 cm feletti tumor a nagyméretû. tumor szemen, szemhéjon, az orron, fülön vagy egyéb, mûtétileg nehezen megoldható területen jelentkezik, ill. a sebészi beavatkozásnak egyéb kontraindikációja jelentkezik. Néha a betegek maguk is elõnyben részesítik a radioterápiát a kisebb megterhelés és az esetenként sebészi eredménynél kedvezõbb kozmetikai eredmény miatt. Az általában használatos módszer a lágy röntgensugár, mind a mai napig a tradicionális Dermopan vagy RT 100 készülékkel végezzük, amely állítható feszültség és szûrõk alkalmazásával használható. A maximális szövetmélység még 30 60 kw esetén is meglehetõsen felületes. A terápiás terv nagyon körültekintõen kell megszülessen a szövõdmények elkerülésére. Általában kis frakciókat, alkalmanként 3 5 Gy-t adunk, maximálisan 50 60 Gy összdózisig. Fotodinámiás terápia PDT Fotodinámiás terápia ma már szintén elérhetõ alternatíva a sebészi eltávolítás számára superficialis basaliomák esetében. A beavatkozás elve egy fotoszenzitizáló ágens bejuttatása a szövetekbe, amely relatíve szelektíven szívódik fel és távolodik a tumorokban. Megfelelõ hullámhosszú fénnyel való besugárzáskor a festék elektronjai ezt elnyelve excitált állapotba kerülnek, majd az energiájukat a környezõ oxigénnek leadva, magas reaktivitású szabad oxigéngyökök keletkeznek. Ezek az oxigéngyökök bírnak azután citosztatikus hatással a membránokon, a kisereken fejtve ki hatásukat. Jelenleg számos fotoszenzitizáló ágens használatos, ill. áll fejlesztés alatt. Jelenleg használatosak a hematoporfirinderivátumok, photofrin 2 vagy BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 6 2010. FEBRUÁR

BÕRGYÓGYÁSZAT az 5-aminolevulinsav. A legoptimálisabb besugárzás monokromatikus fényforrásokból 630 nanométeren történik ezen festékek esetén. Ez a technika nem alkalmazható pigmentált basalioma esetén. B) GYÓGYSZERES KEZELÉS Biológiai válaszmódosítók Néhány éve új terápiás lehetõségként már Magyarországon is elérhetõ az imiquimod (Aldara). Az imiquimod hatásának alapja, hogy a szervezet immunreakcióit módosítja. A hatás jelentõs részben a toll-like receptorokon keresztül valósul meg. Emellett azonban igazolható az imiquimod hatása az alfainterferon és egyéb citokinek indukciója útján is, a folyamat ma még nem minden részletében pontosan tisztázott. Az Európai Unióban három indikációban van jóváhagyva ez a készítmény: superficialis basalioma, solaris keratosis és condyloma acuminatum. Az alkalmazás módja eltér a fenti három indikációban, a basalioma esetén az imiquimod krémet 6 hétig, hetente 5 alkalommal kell használni hétfõtõl péntekig, javasolt lefekvés elõtt felvinni a kezelendõ területre és a krémet a bõrön kell hagyni mintegy 8 órán keresztül, majd ezután a maradék krémet eltávolítani. A kezelés során a basalioma környékén további 1 cm-es biztonsági zóna kezelése is javasolt. C) SEBÉSZETI KEZELÉS I. Sebészi megoldások A sebészi ellátás a basaliománál részben a tumor megfelelõ, de általában min. 3 5 mm biztonsági szegéllyel történõ kimetszésébõl és sebzárásból áll. A két lépés természetesen többnyire egy ülésben történik, azonban bizonyos lokalizációk esetén a beavatkozás során a sebzárás mikéntjének terve már az elsõ metszés ejtésekor készen kell álljon. A sebzárás kivitelezhetõségének nehézségeire tekintettel sem kockáztathatjuk azonban a biztos tumormentesség elérésének célját. Egyszerû excízió A leggyakoribb és legelterjedtebb megoldás az egyszerû babérlevél alakú kimetszés. Mind a mai napig ez az elsõ választás a legtöbb basalioma esetén. Mint minden sebészi beavatkozás, az egyszerû kimetszés is alapvetõ sebészi képességeket és gondos tervezést igényel. A metszés vonalának vezetése természetesen az adott anatómiai régiótól függõ irányba, megfelelõ biztonsági szegély ráhagyásával kell történjen. A biztonsági zóna még a szövetzárás szempontjából kedvezõtlen, feszes régiókban is minimálisan 3 mm a környezõ ép szövetek irányába. Lazább struktúrájú testtájakon, ahol jelentõs feszülés nélkül zárható a seb, ennél nagyobb, minimum fél cm-es biztonsági zóna fogalmazható meg kívánalomként. A biztonsági zóna szerepe kitüntetett, mivel ez látszólag felesleges bõr eltávolítása olyan testtájon, ahol amúgy is szûkösek a sebzárás viszonyai. Ennek ellenére nyomatékosan le kell szögeznünk, hogy ennek kárára nem lehet a sebészi zárás miatt kompromisszumot kötni. Már a kimetszés vonalának tervezésénél érvényesíteni kell ezt az elvet, amennyiben a biztonsági zóna nem tartható, akkor a sebzárás halasztása, ill. olyan sebészi technika választandó, amely mellett kompromisszumra nem kerül sor. Az egyszerû sebészi excízió az esetek többségében megoldást nyújt. A napi gyakorlatban azonban mégis észlelünk nehézségeket, fõként az alábbi két ok miatt: egyrészt a basaliomát gyakran nagyméretû tumor formájában észleljük, másrészt az esetek jelentõs részében a napfény-expozíciónak leginkább kitett bõrfelületeken jelentkezik, ahol az anatómiai viszonyok a sebzáráshoz többnyire kedvezõtlenek. A tumor mérete természetesen soha nem önmagában tekinthetõ nagynak, hanem az adott anatómiai régió szöveti feszülését tekintve kell ezt megítélnünk. Az orron egy 5 mm-es elváltozás 7 2010. FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

BASALIOMA is nagyméretûnek tekinthetõ, míg a hát felsõ részén 5 cm elváltozás utáni hiátus is könnyedén zárható. A hajas fejbõr és az arc jelent ilyen szempontból különösen nagy problémát a szöveti feszülés miatt. Ezen a ponton talán nem árt még egyszer hangsúlyozni, hogy várható kozmetikai eredmény kedvéért sem engedhetõ meg a biztonsági zónának a csökkentése, ezzel megkockáztatva egy esetleges nem in toto kimetszést. Ilyen esetben ugyanis az ismételt mûtét elkerülhetetlen, annak ellenére, hogy ez további pszichés és fizikai terhet jelent a beteg számára, hiszen a bennmaradt daganatsejtekbõl a tumor recidívája teljes bizonyossággal várható. Mohs surgery A technika klasszikus változatban 1941-ben F. Mohs által leírt módszerrel ma már nem használatos. Jelenleg az eljárást inkább betûszó jellege alapján használjuk: M mikroszkóposan O orientált H hisztopatológiával járó S sebészi technika. A korai technikánál cink-klorid pasztát alkalmaztak a tumorra fixáló ágensként, amit a tumor eltávolítása követett. A topográfia pontos térképezése után mikroszkópos vizsgálat következett, és amennyiben a tumorszövet maradványai voltak sejthetõk a kimetszés síkjában, akkor továbbmetszések történtek. Jelenleg fõként Észak-Amerikában a továbbfejlesztett változat, az ún. friss szövettechnika (fresh tissue technique) teljes egészében átvette a gyakorlatban a helyét. Ennek oka elsõdlegesen, hogy itt nincsen fájdalmas fixálás, azonban a tumoreltávolítás biztonsága ugyanolyan magas szinten biztosítható. A fresh tissue technique esetén a tumor eltávolítása helyi érzéstelenítésben történik, a tumor vélhetõ határait követve, szigorúan ügyelve a tumorrészek pontos helyzetének utánkövethetõ módon történõ dokumentálására. Az eltávolított tumorból gyakorlatilag a betegágy mellett fagyasztott metszetek készülnek a tumor alapjával tangenciális síkban. Ezek a metszetek hematoxilin-eozin festés után rögtön vizsgálhatóak, és amennyiben tumorresiduum észlelhetõ, a megfelelõ származási hely azonosítását követõen további sebészi kimetszések történnek. Klinikánkon ezen sebészi eljárás módosított változatát, az ún. multistage technikát alkalmazzuk. Itt a lényeges különbség, hogy a kimetszett tumor pontos topográfiai viszonyainak rögzítése után szabványos formalinos fixálás, beágyazás és hematoxilineozin festés következik a daganatmentesség megítélésére. Az eltávolított tumor sebét csak az igazolt daganatmentesség után halasztott varrattal zárjuk. Ez a technika sokkal megbízhatóbb sebészi ellátást biztosít szövetkímélõ módon, elfogadható gyorsasággal és kiemelkedõ költséghatékonysággal. Multistage friss szöveti technika elsõ választásként alkalmazható az alábbi tumoroknál: Recidiváló vagy korábban szövettanilag is igazoltan non in toto kimetszett basaliomák. Elsõ alkalommal ellátott tumorok, amennyiben a tumor klinikai típusa infiltratív, multifokális, morpheiform, azaz agresszív növekedést mutató basalioma. Elsõ alkalommal történõ ellátás bizonyos lokalizációkban, mint pl. az arc H-zónája, ill. az embrionális záródási vonalak mentén. Nagyméretû tumorok az arcon bármely lokalizáció esetén. IV. Gondozás A rehabilitáció általában a basaliomák ellátásánál nem jelentõs szempont. A sebgyógyulás sebészi ellátás során, még a bõrtranszplantáció esetén sem haladja meg a 2 3 hetet. A radioterápia mutat leginkább elhúzódó gyógyulást, esetenként a két három BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 8 2010. FEBRUÁR

BÕRGYÓGYÁSZAT hétig tartó irradiáció után még 2 3 hónap is szükséges a kezelt terület regenerációjához, a teljes behámosodáshoz. A rendszeres ellenõrzés a recidívák idõben történõ felismerése szempontjából mindenképpen elengedhetetlen. Ez elsõ alkalommal a kezelés után 4 6 héttel esedékes, majd ezt követõen ideális esetben félévente évente végzünk kontrollvizsgálatokat az esetleges recidíva felismerésére. Lehetséges szövõdmények a szokásos mûtéti szövõdmények lehetnek varratelégtelenséggel, elhúzódó sebgyógyulással, amely végül per secundam gyógyul. A radioterápia esetén a teljes hámosodás jóval hosszabb ideig tart, mint a sebészi ellátásnál, így nagyobb eséllyel alakulhat ki erysipelas. A basalioma gondozásánál legfontosabb a recidívák idõben történõ felismerése. Az ellátással kapcsolatos hibák a basalioma klinikai formáiból erednek a leggyakrabban. A fentebb vázolt ritka, de sok problémát okozó alakok mellett az egyéb alakok esetén is jelentkezhet az eltávolítás után recidíva. A recidívaarányok ismerete szintén a gondos mérlegelés szempontja kell legyen az eltávolítás módjának megítélésében. A fentebb vázolt terápiás lehetõségek elég nagy szórást mutatnak a recidívaarány tekintetében, hiszen az értékek 1 és 10% közötti tartományban mozognak. A 1%-os recidívaarányt gyakorlott operatõr által végzett Mohs surgery esetén lehet elérni, míg irodalmi adatok szerint a sebészi excízió képviseli a spektrum másik végét a maga 10% körüli recidívaarányával. Szintén irodalmi adatok alapján a krioterápia 7,5%, az elektrokoaguláció 7,7%, míg a radioterápia 8,7%-os recidívaarányt mutat. A sebészi eltávolítás kiújulási aránya természetesen függ a mûtétet végzõ orvos jártasságától, egyben jelzi a korábban vázolt biztonsági zóna méretezésének fontosságát. Ezen adatok tükrében bizonyos tumoroknál akár felül is bírálhatnánk a sebészi excízió prioritását a krioterápiával vagy az elektrokoagulációval szemben, mégis csupán felületes elváltozások esetén javasoljuk a fenti megoldásokat. Azokban az esetekben tehát, amikor a tumormentesség elérése a legfontosabb szempont, egyértelmûen a Mohsféle technika a választás. Ez még az ún. klinikailag agresszíven viselkedõ basalioma esetén is a legbiztosabb gyógyulást nyújtja. Recidiváló vagy igazoltan non in toto eltávolított basalioma, 2 cm fölötti mérettel bíró tumor vagy az embrionális záródási vonalak mentén kialakult basalioma megoldására egyértelmûen a Mohs/multistage technika ajánlott. Ezzel a módszerrel még a recidiváló basaliomák esetén is 95% fölötti gyógyulási arányt lehet elérni. A superficialis basaliomák sebészi szempontból indifferens lokalizációban egyforma hatékonysággal kezelhetõek elektrokoagulációval, krioterápiával vagy egyszerû sebészi kimetszéssel. A nem sebészi eltávolítások elsõdlegesen a sebészi eljárások kivitelezhetetlensége esetén merülnek fel. A kivitelezhetetlenség oka lehet a beteg életkora, általános állapota, egyéb társuló betegség, anesztetikumok iránti túlérzékenység vagy a megfelelõ kooperáció hiánya. IRODALOM 1. Armstrong BK, Kricker A. The Epidemiology of UV Induced Skin Cancer. Journal of Photochemistry & Photobiology. B Biology. 2001;63:8 18. 2. Dobozy A, Morvay M. Metastatizáló basal sejtes carcinoma. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1990;66:153 57. 3. Bánfalvi T, Gilde K, Orosz Z, Farkas E. Basalioma-metastasis? Magyar Onkológia. 1997;41:149 51. 4. Anthony Ml. Surgical Treatment of Non-melanoma Skin Cancer. Aorn Journal. 2000;71:552 4, 56 8, 60 4; Quiz 65 70. 5. Somlai B, Hársing J. A pigmentált basalioma dermatoszkópos jellemzõi. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 2001;77:261 64. 6. Sloane JP. The Value Of Typing Basal Cell Carcinomas in Predicting Recurrence after Surgical Excision. Br J Dermatol. 1976;96:127 32. 7. Miller Dl, Weinstock MA. Non-melanoma Skin Cancer in the United States: Incidence. J Am Acad Dermatol. 1994;30:774 8. 8. Brash DE, Ziegler A, Jonason AS, Simon JA, Kunala S, Leffell DJ. Sunlight and Sunburn in Human Skin Cancer: P53, Apoptosis, And Tumor Promotion. Journal of Investigative Dermatology. Symposium Proceedings. 1996;1:136 42. 9. Rady P, Scinicariello F, Wagner RF Jr., Tyring SK. P53 Mutations in Basal Cell Carcinomas. Cancer Res. 1992;52:3804 06. 10. Brash DE, Rudolph JA, Simon JA, Lin A, Mckenna GJ, Baden HP, Halperin AJ, Ponten J. A Role for Sunlight in Skin Cancer: UV-Induced P53 Mutations in Squamous Cell Carcinoma. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:10124 28. 9 2010. FEBRUÁR BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ

BASALIOMA 11. Wikonkal NM, Brash DE. Ultraviolet Radiation Induced Signature Mutations in Photocarcinogenesis. J Investig Dermatol Symp Proc. 1999;4:6 10. 12. Zhang W, Remenyik E, Zelterman D, Brash DE, Wikonkal NM. Escaping the Stem Cell Compartment: Sustained UVB Exposure Allows P53-Mutant Keratinocytes to Colonize Adjacent Epidermal Proliferating Units Without Incurring Additional Mutations. Proc Natl Acad Sci USA. 2001;98:13948 53. 13. Gailani MR, Bale SJ, Leffell DJ, Digiovanna JJ, Peck GL, Poliak S, Drum MA, Pastakia B, Mcbride OW, Kase R, et al. Developmental Defects in Gorlin Syndrome Related to a Putative Tumor Suppressor Gene on Chromosome 9. Cell. 1992;69:111 7. 14. Gailani MR, Stahle-Backdahl M, Leffell DJ, Glynn M, Zaphiropoulos PG, Pressman C, Unden AB, Dean M, Brash DE, Bale AE, Toftgard R. The Role Of The Human Homologue of Drosophila Patched in Sporadic Basal Cell Carcinomas. Nat Genet. 1996;14:78 81. 15. Wolff K. Should PUVA be Abandoned? New England Journal Of Medicine. 1997;336:1090 1. 16. Nataraj AJ, Black HS, Ananthaswamy HN. Signature P53 Mutation at DNA Cross-Linking Sites in 8-Methoxypsoralen and Ultraviolet A (PUVA)-Induced Murine Skin Cancers. Proc Natl Acad Sci USA. 1996;93:7961 5. 17. Mckenna KE, Patterson CC, Handley J, Mcginn S, Allen G. Cutaneous Neoplasia Following PUVA Therapy for Psoriasis. Br J Dermatol. 1996;134:639 42. 18. Mcgregor JM, Farthing A, Crook T, Yu CC, Dublin EA, Levison DA, Macdonald DM. Posttransplant Skin Cancer: A Possible Role for P53 Gene Mutation But not for Oncogenic Human Papillomaviruses. J Am Acad Dermatol. 1994;30:701 06. 19. Bodrogközy C, Podányi B. Lábszárfekély talaján kialakult carcinoma basocellulare. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1992;68:221 25. 20. Podányi B, Simola M, Nagy K, Backhausz C, Bodrogközy C. Kémiai sebészeti eljárás a basaliomák kezelésében 15 év tapasztalata alapján. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1998;74:197 200. 21. Cornell RC, Greenway HT, Tucker SB, Edwards L, Ashworth S, Vance JC, Tanner DJ, Taylor EL, Smiles KA, Peets EA. Intralesional Interferon Therapy for Basal Cell Carcinoma. J Am Acad Dermatol. 1990;23:694 700. 22. Alpsoy E, Yilmaz E, Basaran E, Yazar S. Comparison of the Effects of Intralesional Interferon Alfa-2a, 2b and the Combination of 2a And 2b in the Treatment of Basal Cell Carcinoma. Journal of Dermatology. 1996;23:394 6. 23. Beutner KR, Geisse JK, Helman D, Fox TL, Ginkel A, Owens ML. Therapeutic Response of Basal Cell Carcinoma to the Immune Response Modifier Imiquimod 5% Cream. Journal of the American Academy of Dermatology. 1999;41:1002 7. 24. Kagy MK, Amonette R. The Use of Imiquimod 5% Cream for the Treatment of Superficial Basal Cell Carcinomas in a Basal Cell Nevus Syndrome Patient. Dermatologic Surgery. 2000;26:577 8; Discussion 78 9. 25. http://cchs-dl.slis.ua.edu/clinical/oncology/skin/ Basalcellcarcinoma.Html 26. http://www.cancer.gov/cancerinfo/pdq/treatment/skin/ Healthprofessional/ 27. Gilde K, Somlai B. A basalioma recidíva lehetséges okai 80 esetünk elemzése alapján. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle. 1992;68:207 14. 28. Rowe DE, Carroll RJ, Day Cl Jr. Long-Term Recurrence Rates in Previously Untreated (Primary) Basal Cell Carcinoma: Implications for Patient Follow-Up. J Dermatol Surg Oncol. 1989;15:315 28. 29. Reyman F. Basal Cell Carcinoma of the Skin Recurrence Rate after Different Types of Treatment. Dermatologica. 1980;161:217 26. 30. Ko CB, Walton S, Keczkes K, Bla B. The Emerging Epidemic of Cancer. Br J Dermatol. 1994;130:269 72. 31. Wallberg P, Skog E. The Incidence of Basal Cell Carcinoma in an Area of Stockholm County During The Period 1971-1980. Acta Derm Venereol. 1991;71:134 7. 32. Serrano H, Scotto J, Shornick G, Fears Tr, Greenberg ER. Incidence of Non-melanoma Skin Cancer in New Hampshire And Vermont. J Am Acad Dermatol. 1991;24:574 9. 33. Roberts DL. Incidence of Non-Melanoma Skin Cancer in West Glamorgan, South Wales. Br J Dermatol. 1990;122:399 403. 34. Kricker A, English DR, Randell PL, Heenan PJ, Clay CD, Delaney TA, Armstrong BK. Skin Cancer In Geraldton, Western Australia: A Survey of Incidence and Prevalence. Med J Aust. 1990;152:399 407. 35. Coebergh JW, Neumann HA, Vrints LW, Van Der Heijden L, Meijer WJ, Verhagen-Teulings MT. Trends in the Incidence of Non-Melanoma Skin Cancer in the Se Netherlands 1975 1988: A Registry-Based Study. Br J Dermatol. 1991;125:353 9. 36. Dandurand M, Petit T, Martel P, Guillot B. Management of Basal Cell Carcinoma in Adults Clinical Practice Guidelines. Eur J Dermatol, 2006;16(4):394 401. 37. Sterry W. Guidelines: the Management of Basal Cell Carcinoma. Eur J Dermatol, 2006;16(5):467 75. Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Wikonkál Norbert Semmelweis Egyetem, Bõr-, Nemikórtani és Bõronkológiai Klinika 1085 Budapest, Mária u. 41. Tel.: 06-1-459-1500 BÕRGYÓGYÁSZATI ÚTMUTATÓ 10 2010. FEBRUÁR