Steril testtájak fertızései
Szepszis
Definíció SIRS szepszis súlyos infekció szepszis szeptikus shock
SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) 2 megléte az alábbiakból: testhımérséklet > 38 C vagy < 36 C pulzusszám > 90 /min légzésszám > 20 /min fehérvérsejtszám > 12,000, < 4,000 vagy éretlen granulocyta > 10% Bone, et al. 1992. Chest 101:1644-1655
Szepszis Szepsis SIRS + infekció Súlyos szepszis szepszis+ egyes szervek mikrocirkulációs zavara + hipoperfúzió vagy hipotenzió Szeptikus shock szepszis + hipotenzió és perfúziós eltérések az adekvát folyadék és elektrolitterápia ellenére MODS (multiple organ dsyfunction syndrome) Bone, et al. 1992. Chest 101:1644-1655
A szepszis és SIRS közötti összefüggés BACTERIEMIA TRAUMA INFEKCIÓ SZEPSZIS SEPSIS SIRS ÉGÉS PANCREATITIS
A súlyos szepszis elıfordulása az USA-ban évente kb. 750 000 eset 2.26 eset/ 100 kórházi diagnózis 51.1% ITO-n, 17.3% belgyógy gyászati osztályon az incidencia és s a mortalitás s a korral nın haláloz lozás: : 28% költségek: 22 100 dollár/eset ~5-10 milliárd dollár éves költsk ltség g az USA-ban Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310.
Különbözı betegségek incidenciája az USA-ban Incidencia az USA-ban (eset/ 100,000) AIDS 1 17 vastag és s végbv gbélrák 48 emlırák 2 112 szível velégtelenség ~196 súlyos szepszis 4 ~300 Halálozás az USA-ban évente akut myocardiális is infarktus 218,000 súlyos szepszis 215,000 1 Centers for Disease Control and Prevention. 2000. Incidence rate for 1999. 2 American Cancer Society. 2001. Incidence rate for 1993-1997. 4 Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. 5 National Center for Health Statistics. 2001.
A szepszisben megbetegedettek száma folyamatosan emelkedik A növekedés okai: idısödı betegpopuláció emelkedik az invazív beavatkozások és beültetett testidegen anyagok száma egyre több a csökkent védekezıképességő (immunocomprimált) beteg sokkal több beteg kerül intenzív osztályra gyakoribbá váltak a multirezisztens kórokozók Angus DC et al. 2001. Crit Care Med 29:1303-1310. Balk RA. 2000. Crit Care Clin 16(2):179-191
A szepszis mortalitása Martin NEJM 2003
A szepszis kórokozóinak változása Martin NEJM 2003
A szepszis pathogenezise Az úgy nevezett pathogen associated molecular patterns (PAMP--microbiális ligandok) és a szervezet Toll like receptorai (TLR) közötti kölcsönhatás PAMP konzervatív részei a mikrobiális genomnak Szepszist okozhat a szuperantigének és T- sejt receptorok közötti kölcsönhatás is. Néhány staphylococcus és streptococcus toxinra jellemzı (TSST)
Konstitutív immunválasz szepszis A PAMP és a TLR közötti kapcsolat beindít egy kaszkád mechanizmust, ami a konstitutív immunrendszer aktiválásához vezet a sejtmagban NF-kB és I-kB transzkripciós faktorok aktiválódnak antimicrobiális peptidek szintetizálódnak megindul a specifikus adaptív ellenanyag válasz gyulladásos mediátorok szabadulnak fel (TNF-α, IL-1ß, IL-6, IL-8) a proinflammatorikus/antiinflammatorikus egyensúly felborul: SZEPSZIS
A TLR családot felismerı mikrobiális ligandok Akira and Hashino, Osaka University JID 2003
Microbiális ligandok és TLR receptoraik
Az effector molekulák szintézise és felszabadulása
A súlyos szepszis pathogenezise infekció mikrobiálisis termékek (exotoxin/endotoxin) celluláris válasz trombocita aktiv tiválás véralvadás aktiv tiválása oxidázok kininek komplement cytokinek TNF, IL-1, IL-6 endoth ndothél l károsod k rosodás coagulopáthia/dic vasculáris/szerv szerv károsodk rosodás sokszervi el elégtelenség endothél károsodás halál
A szepszis klinikai jelei láz hipoperfúzió hipotenzió véralvadás coaguláció veseelégtelenség A konstitutív immunválasz diszregulációjának klinikai következményei szívizom károsodása shock központi idegrendszer károsodása akut légzési elégtelenség disszeminált intravasculáris
Hatékony terápia a preshock- tachypnoe korai felismerése, amely respirációs alkalózishoz vezet alacsony Pco 2, ph >7.45 folyadék és elektrolit pótlás kezdetben empírikus antibiotikum terápia késıbb célzott antibiotikum kezelés a hatékony antibiotikum terápiát minél elıbb meg kell kezdeni!
A megfelelı antibiotikus kezelés hatása a túlélésre szepszisben
Az antibiotikum kezelés megkezdése és a mortalitás közötti öszefüggés szepszisben
Antibiotikum választás A Gram-negatívokat lefedı empírikus terápia 4. generációs cephalosporin ± aminoglycosid carbapenemek ± aminoglycosid piperacillin/tazobactam + aminoglycosid Ha az MRSA incidenciája magas, ki kell egészíteni vancomycinel vagy teicoplaninnal
A szepszis optimális terápiája Az antibiotikum meghatározó szerepet játszik IDİBEN, HATÁSOS, SZÉLES SPEKTRUMÚ a helyi rezisztencia viszonyokat ismerni kell a tenyésztés ismeretében váltani kell, a szepszises betegek egy részében a tenyésztés negatív Immunterápia (antimediátor specifikus) ellentmondásos adatok
Mintavétel I. vért csak az arra speciálisan kiképzett személyzet vehet a lázkiugrás elıtt, hidegrázáskor az aszepszis szabályait betartva: kritikus a szúrás helyének, a tőnek és a HK palack dugójának kontaminációs veszélye tilos kanülbıl vért venni (kivéve, ha kanül infekció gyanúja merül fel) az antimicrobiális terápia megkezdése elıtt ha a beteg antibiotikumot kap, akkor a következı dózis beadása elıtt, specifikus palackba (pl. gyantát tartalmaz) optimális mennyiség felnıttektıl 10 ml/palack (gyerekeknél 2-3 ml) az ideális 3 szet (1 aerob+ 1 anaerob= 1 szet) 3 különbözı idıpontban a palack túltöltése fals pozitív eredményt adhat
Mintavétel II. a vonalkódot nem szabad megsérteni vagy eltávolítani elıször az anaerob palackot kell inokulálni ha kanül infekció gyanúja van, elıször a kanülbıl kell a vért venni Cumulative % Positive 100 95 90 85 80 75 95 98 81 1st 2nd 3rd Culture Sets
Katéterhez társuló szepszis Katéterhez társuló szepszis diagnózisa abban az esetben, ha a katétert nem akarjuk eltávolítani: egyidejőleg kell vért venni a katéterbıl és a perifériás vérbıl, a két vérminta pozitivitási idejének különbsége esetén ( a kanülön keresztül vett vér legalább 120 perccel korábban válik pozitívvá és az izolált baktérium speciesek és érzékenységük megegyezik)
Pathogének S. aureus Enterobacteriaceae spp. P. aeruginosa S. pneumonaie Streptococcus A és B csoport H. influenzae N. meningitidis L. monocytogenes Salmonella spp. HACEK csoport anaerob Gram-negatív bactériumok Clostridium spp. Candida spp.
Potenciális pathogének Enterococcusok 80 % Viridans csoportba tartozó Streptococcusok 40-60 % CNS 20-40 %
Kontamináns baktériumok Propionibacterium spp. Corynebacterium spp. Bacillus spp. Micrococcus spp.
CNS algoritmus 2 vagy több HK palack esetén, ha csak 1 palackból tenyészik ki CNS, valószínőleg kontamináns 2 vagy több palack esetén ha mindegyikbıl CNS tenyészik ki, de más-más species, vagy az érzékenysége különbözı, valószínőleg kontamináns
Endocarditis
Csoportosítás natív billentyő endocarditise mőbillentyő endocarditise intravénás kábítószert használók endocarditise Korábbi felosztás: akut szubakut
Epidemiológia 10,000-15,000 új eset/év az USA-ban férfi > nı 2-9:1 50% > 60 év felett rizikó tényezık IVDU- S. aureus (82%), nı a mortalitás, ha a vegetáció > 2 cm mőbillentyő: 1-4 % /év az elsı évben, azután 1% a billentyő típusa irreleváns struktúrális szívbetegségek :75 % -a az összes IE-nek pl. mitralis prolapsus regurgitációval
Minor rizikó faktorok korábbi endocarditis (pl. rheumás láz) terhesség AV fistula centrális katéter peritoneális-vénás shunt ventriculo-atrial shunt
Duke diagnosztikai kritériumok Major perzisztáló bacteriemia - típusos baktériumokkal Viridans streptococcusok, S. aureus, enterococcusok endocardiális érintettség bizonyítékai Minor echocardiogram (vegetáció, tályog) új pitvari regurgitáció predisponáló tényezık (pl. mőbillentyő, iv. kábítószer) láz érjelenségek (Janeway lézió*) immunológiai jelenségek (Roth foltok**, Osler csomók***) *fájdalmatlan erythémás maculák a talpon, lábujjakon ** hemorrhágiás retina vagy conjunctiva léziók *** fájdalmas csomók típusosan a tenyéren és a lábujjakon
A leggyakoribb mikroorganizmusok Streptococcus viridans csoport S. aureus (elsısorban IVDU esetén) Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) Enterococcusok Gram negatív pálcák HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella) sarjadzó gombák
Az infektív endocarditis mikrobiológiája Natív billentyő Mőbillentyő gyakori kevésbé gyakori Viridans streptococcusok S. aureus ( IVDU ban a leggyakoribb) Enterococcusok HACEK csoport S. bovis Coaguláz-negatív staphylococcusok (CNS) CNS Viridans streptococcusok S. aureus Enterococcusok Candida spp. Corynebacteriumok (diphtheroidok) Enterobacteriaceae
Sikertelen tenyésztés okai 2-5% IE-ben coxiella, tropheryma, brucella, mycoplasma, chlamydia, histoplasma, legionella, bartonella HACEK csoport: 7-21 napos inkubáció elızetes antibiotikus terápia
Echocardiogram TTE és TEE TTE (transthoracalis echo)- javasolt minden olyan IE-ben, amikor közepes, vagy erıs a gyanú alacsony szenzitivitás (vegetáció 50 %, tályog 28 %) nagyon magas specificitás TEE (transoesophagealis echo) nagyon érzékeny (vegetáció 95%, tályog 87%) nagyon specifikus elsısorban mőbillentyő endocarditis esetén
Cardiális Komplikációk szívelégtelenség (a leggyakoribb halálok IE-ben), paravalvuláris tályog, pericarditis, fistulák Neurológiai encephalopátia, meningitis, embóliás stroke, cerebrális hemorrhágia, agytályog, agyvérzés Embólia stroke, vakság, vese, - lép, - gerincvelıi gangréna 2 hetes terápia után a rizikó 10-szeresére csökken
Mintavétel A bacteriemia folyamatos az elsı 2 HK szet pozitivitása > 90 % elızetes antibiotikum terápia nélkül.
Kezelés empírikus terápia penicillin + aminoglycosid + oxacillin célzott terápia ( a tenyésztési eredmény alapján)
Prophylaxis szájhygiene antibiotikum prophylaxis: fogászati beavatkozás genitourinalis traktus operáció gastrointestinális traktus operációja nyitott szívmőtét
Osteomyelitis
Definíció a csontok és csontvelı gyulladása (csont=osteo, myelitis) elsısorban bakteriális, de gombák is okozhatják
Pathogenesis hematogén szekunder (contagiosus) krónikus
Pathológia akut polymorphonucleáris leukocyták infiltrációja thrombotizált erek krónikus nekrotikus csontok élı osteocyták hiánya mononuclearis sejtek dominanciája granuláció & fibrózus szövetek
Hematogén osteomyelitis gyerekekben: hosszú csöves csontok (femur, tibia, humerus) idısekben: csigolyák
Mikroorganizmusok Mikroorganizmus Gyakori klinikai kép S. aureus a leggyakoribb minden típusban CNS Streptococcusok Enterobacteriaceae gyakori ha implantátumok vannak beültetve diabetes mellitus, harapott sérülések nosocomiális infekciók, nyílt törések P. aeruginosa iv. kábítószeresek, szúrt sérülések Anaerob baktériumok Salmonella spp., S. pneumoniae Pasteurella, Eikenella diabetes mellitus, harapások (emberi, állati) sarlósejtes anaemia harapott sérülések
Komplikációk csont tályog bacteriemia törés a beültetett implantátum elvesztése a lágyrészeket érintı cellulitis
Differenciál diagnózis cellulitis gázgangréna tumorok aszeptikus csont folyamatok
Diagnosztika képalkotó eljárások (Rtg, CT, MR, csont scan) HK tenyésztés (50 % pozitív) tőaspiráció vagy biopszia: kenet, tenyésztés, szövettan
Terápia sebészi antibiotikum: célzottan, a tenyésztési eredmény alapján, min. 4-6 hétig