Célkitőzések A kritikus állapotú gyermek felismerése, vizsgálata (és kezelése) Szentirmai Csaba SE AITK, SE I. Gyermekklinika A kritikus állapotú gyermek felismerése A keringési- és a légzési jeleinek felismerése A kezelési terv megbeszélése A morbiditás és a mortalitás csökkentése A keringésmegállás etiológiája (1) Elsıdleges keringésmegállás Felnıttekben gyakoribb Hirtelen, váratlanul jelenik meg Ritmuszavar okozza (VF vagy pulzus nélküli VT) Hypoxia és acidózis kezdetben nincs jelen A kimenetel a korai defibrillációtól függ A keringésmegállás etiológiája (2) Másodlagos keringésmegállás Gyermekkorban ez a gyakoribb Egyéb ok által kiváltott ischaemia vagy hypoxia okozza Bradycardia, majd asystole következik be Hypoxia kezdettıl fennáll A kimenetel a megelızéstıl, illetve az azonnali újraélesztéstıl függ A keringésmegálláshoz vezetı út gyermekeknél Kompenzált légzési Dekompenzált légzési Halál Keringési és légzési Keringés- és légzés leállás Kompenzált keringési Dekompenzált keringési ROSC A keringésleálláshoz vezetı út gyermekeknél A gyermekek sikeres újraélesztése attól függ, idıben felismerjük-e a légzési- és keringési et, és hogy mit teszünk hogy megelızzük a keringésmegállást. MOF Halál Teljes gyógyulás 1
Mi a baj ezzel a gyermekkel? A - légút B - légzés C - keringés Oxigénszállítás a szövetekhez Széndioxid eltávolítás a szövetektıl Értékelés, változtatás, újraértékelés Légzési Légzési A légzırendszer nem képes a vérben a megfelelı oxigén és széndioxid szint biztosítására Légzési distressz A megnövekedett légzési munka klinikai jelei Légzési létrejöhet légzési distressz nélkül is Légzési Ventilláció zavara elégtelen gázcsere a tüdıbe és a tüdıbıl Ventilláció és perfúzió eloszlási zavara A légzési ben a légzésszám lehet túl alacsony és túl magas is Percventilláció = légzési volumen x RR A légzési észlelése: légút A légút: szabad és biztonságos? veszélyben? elzáródott? A mellkas mozgása nem mindig jelenti, hogy a légút szabad Hallgasd és érezd a levegı mozgását és a zajokat A légzési észlelése: légzés Légzésszám (RR) Légzési munka (Work Of Breathing) Légzési térfogat (TV) Oxigenizáció (O) 2
A légzésszám (RR) A lé légzé gzésszá sszámot befolyá befolyásolja a kor, a lá láz, a fájdalom és a szorongá szorongás, valamint a lé légzé gzési elé elégtelensé gtelenség Kor (év) RR <1 2-5 5-12 >12 30-40 20-30 20-24 12-20 Sokkal fontosabb a légzésszám változásának értékelése, mint az egyszeri érték. Légzési munka (WOB) Tachypnoe Behúzódások Fejbiccentés a légzéssel Orrszárnyi légzés Járulékos légzési hangok Riadt tekintet Kimerülés Az oxigenizáció felmérése (O) A cyanosis hiánya nem feltétlenül jelent jó oxigenizációt A centrális cyanosis hypoxiát jelent Használjunk pulzoximétert Mennyi oxigén kell a normális perifériás szaturáció fenntartásához? A cyanosis nem megbízható jele a hypoxiának Légzési térfogat (TV) Légzési térfogat Nézd, hallgasd, érezd Hasonlítsuk össze a két oldalt Szubjektív értékelés: a légzési hangot mindkét bázis felett hallani kell Tapintsuk meg a tracheát: középen van? Légzési hangok megítélése Kóros hangok Stridor: belégzési hang; a mellkasbemenet feletti szőkületre utal Sípolás: kilégzési hang; a légúti szőkület a mellkasbemenet alatt van Nyögés: kilégzési hang; kísérlet a kilégzésvégi tüdıvolumen emelésére (PEEP) Kompenzált légzési kezelése Gyermekbarát megközelítés AB(C) felmérése O2 terápia (nem ijesztı módon) Monitorizálás (pulzoximéter, pulzus-, és légzésszám) Vénabiztosítás felületi anesztéziával Specifikus terápia Ismételt állapotfelmérés 3
Dekompenzált? KÖZPONTI IDEGRENDSZER Romló tudati szint Nyugtalanság, hypotonia, csökkent interakció a gondozókkal KERINGÉSI- ÉS LÉGZİRENDSZER Emelkedı majd csökkenı HR RR < 10 vagy > 55 A légzési munka hirtelen lecsökken (kimerülés) Sápadtság vagy cyanosis oxigén adása ellenére is Dekompenzált légzési kezelése Légutak átjárhatóvá tétele és megtartása O 2 magas áramlással Légzéstámogatás ballon-maszk segítségével Ismételt állapotfelmérés, a szívfrekvencia és az O 2 -szaturáció monitorizálása Hívjunk tapasztalt segítséget Sz.e. intubálás és gépi lélegeztetés A keringés észlelése Keringési észlelése : HR + 4P s Preload Afterload Kontraktilitás Verıtérfogat Szívfrekvencia Objektíven mérhetı Szubjektíven megítélhetı Perctérfogat Szisztémás vaszkuláris rezisztencia Vérnyomás Szívfrekvencia (HR) Vérnyomás (BP) Pulzustérfogat Perifériás perfúzió Preload Szívfrekvencia (HR) Vérnyomás (BP) Befolyásolja a kor, a láz, a nyugtalanság, valamint a keringési A szisztolés vérnyomás változása a korral Életkortól függı normális HR és RR kor >30nap 5 év 14 év RR 30 20 14 X5 X5 kor 0 1 hó 1 12 hó 1 10 év > 10 év normális Hgmm 60 80 90 + 2x életkor 120 alsó határ Hgmm 50-60 70 70 + 2x életkor 90 HR 130 100 70 4
A vérnyomás megítélése A BP fenntartása a SVR emelkedésével lehetséges, a következı szervek perfúziójának rovására: bır vese/bél Ha a kompenzáló mechanizmusok kimerülnek, a vérnyomás csökken A vérnyomás megítélése Az artériás nyomás kompenzált shockban normális A hypotensio a dekompenzáció hírnöke A keringésmegállás elıtt csökken az: Agy és a szív perfúziója A pulzustérfogat megítélése A centrális és perifériás pulzusok összehasonlítása Információt ad a verıtérfogatról A perifériás pulzustérfogat sokkal gyorsabban csökken, mint a centrális Perifériás perfúzió megítélése: bırkeringés Kapilláris újratelıdési idı > 2 másodperc: kóros A bırszín lehet: márványozott sápadt perifériás cyanosis foltos A bır hımérséklete meleg/hideg határvonal A bırkeringés megítélése A Preload (elıterhelés) megítélése A v. jugularis teltség, pulzáció megfigyelése Májszél tapintása (1 cm-ig normális) Mellkas feletti hallgatózás 5
Az agyi perfúzió megítélése A veseperfúzió megítélése Válaszkészség megítélése Éber Aluszékony/nyugtalan Csökkent interakció a gondozókkal Fájdalomingerre sincs válasz (= kóma) A vizeletkiválasztás a szervperfúzió mutatója Pelenka súlya Hólyagkatéter? Kompenzált keringési kezelése Légút, légzés megítélése Oxigénterápia magas áramlással Monitorizálás (SaO 2, pulzusés légzésszám, vérnyomás) IV / IO kapcsolat Folyadékbólus Ismételt állapotfelmérés Dekompenzált? KÖZPONTI IDEGRENDSZER Romló tudati szint Nyugtalanság, hypotonia, csökkent interakció a gondozókkal KERINGÉSI ÉS LÉGZİRENDSZER Hypotensio Emelkedı majd csökkenı szívfrekvencia (HR) Dekompenzált keringési kezelése Légutak átjárhatóvá tétele és megtartása O 2 magas áramlással Légzéstámogatás sz.e. Azonnali IV / IO kapcsolat, folyadékbólus Ismételt állapotfelmérés; szívfrekvencia, SaO 2 és vérnyomás monitorizálása Hívjunk tapasztalt segítséget Sz.e. inotrópok alkalmazása Keringési és légzési Globális deficit az oxigenizáció a ventiláció a perfúzió szintjén Következménye: agonális légzés és bradycardia 6
Keringési és légzési Keringési ben mindig van valamennyi légzési kompenzáció és viszont Súlyos betegségben nem lehetséges megállapítani, hogy melyik volt elıbb Kezelés nélkül a keringés- és légzésleállás elkerülhetetlen Keringési és légzési kezelése Légutak átjárhatóvá tétele és megtartása O 2 magas áramlással Légzéstámogatás kezdetben ballon-maszk segítségével Azonnali IV / IO kapcsolat, sz.e. folyadékbólus Ismételt állapotfelmérés, monitorizálás Tapasztalt segítség hívása Sz.e. intubálás és gépi lélegeztetés Sz.e. inotrópok Légút megítélése Szabad és biztonságos? Veszélyben? Elzáródott? igen Eszméleténél van? nem Stabilizálás / szabad légút igen légútbiztosítás Légzés megítélése van spontán légzés? Légzésszám (RR) Légzési térfogat (TV) Légzési munka (WOB) Oxigenizáció nincs Oxigenizálás/ légzéstámogatás lélegeztetés Keringés megítélése Szívfrekvencia (HR) Vérnyomás (BP) Pulzustérfogat Perifériás Perfúzió Preload/elıterhelés igen pulzus? nincs vénabiztosítás/folyadék/ Inotróp szerek Mellkaskompresszió Tudatállapot megítélése AVPU 7