GYERMEKKORI ASTHMA Cserháti Endre Az asthma bronchiale ma az egyik leggyakoribb kezelést és gondozást igénylő betegség a gyermekkorban. A továbbiakban leírtak a csecsemőkortól a 18 éves korig asthma bronchiale-ban szenvedő betegekre vonatkoznak. Az asthmára vonatkozó ajánlások nem tárgyalták teljes mélységben a gyermekekre, különösen az 5 év alattiakra vonatkozó ismereteket és ajánlásokat. Az itt olvasható összeállítás nagymértékben támaszkodik a 2006-os ún. GINA (5) ajánlásokra és a kifejezetten gyermekkori asthmára vonatkozó 2008-as ún. PRACTALL consensus report-ra (1,6). Figyelembe veszi a gyermekkori immunterápiára (allergén vakcináció) vonatkozó újabb elemzéseket is (7,8). A magyar gyermekpulmonológusok 2007. márciusában (4) és 2008. áprilisában behatóan megtárgyalták az újabb adatokat és nemzetközi ajánlásokat. Az itt található szöveg mindezeket részletesen figyelembe veszi. Az eddig használt magyar összeállításoknak, szakmai ajánlásoknak a terápiás része szorult alapvető változtatásra; a betegségleírás, a diagnosztika, a vizsgálatok, stb. csupán kis mértékben újultak meg (2,3). 1. AZ ASTHMA DEFINÍCIÓJA Az asthma a légutak krónikus gyulladásos megbetegedése; a folyamat létrehozatalában számos sejt- és sejtelem, elsősorban a hízósejt, az eosinophilsejt és a T-lymphocyta, valamint többféle citokin játszik szerepet. Az érzékenységet mutató egyénekben a gyulladás ismétlődő nehézlégzéses epizódokat, légzési zavart, mellkasi szorító érzést hoz létre, ehhez köhögés csatlakozik, ami leggyakrabban éjjel vagy korán reggel jelentkezik. Ezen tünetek mellett észlelhető a légáramlás változó mértékű beszűkülése. Ez legalábbis részben akár spontán, akár kezelés hatására megszűnik. A gyulladás létrehozza és fenntartja azt a légúti túlérzékenységet (hyperreaktivitást), mely különböző külső ingerek hatására jelentkezik; elsősorban fizikai és allergén terhelés, ill. vírusos infekciók következtében. 2. AZ ASTHMA KIALAKULÁSA Az asthma kialakulására és az exacerbatiók megjelenésére ható főbb okok: genetikai hatások az allergénekkel történő érintkezés a méhen belüli életben lélegeztetett újszülötteknél és koraszülötteknél kialakuló tüdőkárosodás allergének (inhaláció, étel, stb.) bejutása a szervezetbe (a leggyakoribb allergéneket az 1. táblázatban soroljuk fel) vírusmegbetegedések (RS-vírus, rhinovírus, coronavírus, adenovírus stb.) fizikai terhelés (elsősorban futás) légszennyeződés (SO 2, NO 2, O 3, dohányfüst, dízel-kipufogógázok koromszemcséi, stb.) jelentősebb meteorológiai változások érzelmi stressz (főleg nagyobb gyermekeknél) napszaki ritmusváltozás (legtöbb panasz késő éjjel, kora hajnalban).
1. táblázat Főbb allergén források Csoport Légúti allergének pollenek fa fű gyom penészgombák állati szőr, testváladék madártoll házipor atka ízeltlábúak Előfordulás éger, nyírfa, mogyoró, olíva angol perje, tarackfű, réti komócsin parlagfű, útifű, üröm Aspergillus, Cladospora, Alternaria macska, kutya, ló, nyúl, tengerimalac hörcsög papagáj, galamb, csirke, kacsa, liba Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, tárolási atkák svábbogár Egyéb allergének ételek gyógyszerek injektált gyógyszerek rovarcsípés (méh, darázs) foglalkozási allergének A betegség kóreredetében a genetikai hatások igen jelentősek. Az asthmás gyermekek elsőfokú rokonai (szülők, testvérek) körében gyakran találunk asthmában vagy egyéb atópiás megbetegedésben szenvedőket. Egy szülő atópiás betegsége kb. 25%-os valószínűséggel jelenti hasonló kórforma megjelenését a gyermekben; mindkét szülő asthmája ezt akár 70%-os előfordulásra is megnövelheti. Az elmúlt évtized kutatásai valószínűsítették, részben bebizonyították, hogy számos kromoszómán találhatók olyan gének, amelyek az allergiás, atópiás, asthmás történésekben meghatározó jelentőségűek. A megbetegedés kialakulása szempontjából döntően fontos elváltozások nagyszámú variánsai találhatók meg egyes egyéneken, és az anyai és apai gének a patomechanizmusban szerepet játszó tényezők tarka együttesét hozhatják létre. Megalapozott tény ugyanakkor, hogy sok asthmás gyermeknek nem asthmások a szülei és ez fordítva is igaz: az asthmás szülőnek (szülőknek) a gyermeke nem válik szükségszerűen asthmássá. A nehézlégzéses epizódok kisebb részét lehet csak a specifikus allergén hatására létrejövő reakció eredményének tekinteni. Fiatalabb gyermekekben a vírusinfekciók váltanak ki leggyakrabban asthmás tüneteket. A fizikai terhelés a nagyobb gyermekeknél gyakran oka az asthmás tüneteknek. Ez a betegek 60-70%-ában standard terhelés után bizonyítható. A tünetek a gyermekek életmódját, sportolását korlátozhatják. Ez teszi indokolttá a fizikai állóképesség növelésére való törekvést és adott esetben ezen jelenség gyógyszeres megelőzését ill. kezelését. Megalapozott bizonyítékok szerint a magas technikai civilizáció, az ún. nyugati típusú életmód" vagy higiénia útján (a gyermekek megóvása az infekcióktól, a védőoltások elterjedtsége, antibiotikumok, az ipari jellegű környezeti szennyeződés,
a manipulált ételekkel való táplálás, az egyénre ható bonyolult kémiai anyagok, stb.) immunrendszerünket modifikálja. 3. EPIDEMIOLÓGIA, TERMÉSZETES LEFOLYÁS A XX. század második felében rohamosan növekedett világszerte és így hazánkban is az asthmás gyermekek száma, ezek kezelése egyre növekvő kihívást jelentett. A gyermekkori asthma ma a korosztály leggyakoribb krónikus kezelést igénylő betegsége. Előfordulása a technikai civilizáció közepes vagy magasabb szintjén álló országokban kérdőíves módszerrel kiderítve eléri az 1%-tól a több mint 30%-ig terjedőt. Ezen ún. ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Children) vizsgálatot néhány év különbséggel megismételve 2002.-2003. között azt találták, hogy az áttekintett országok, területek kb. kétharmadában még mindig gyakoribbá vált az asthma, az allergiás rhinitis és atópiás dermatitis; a területek egyharmadában szerény mértékű csökkenés észlelhető. A világ fejletlen országaiban általában alacsonyabb prevalenciát regisztrálnak. Magyarországi felmérések akár 6-8%-os előfordulást is találtak egyes területeken, városokban. Érdemes megemlíteni, hogy az asthmával szoros komorbiditásban szereplő allergiás rhinitis ennél is gyakrabban, a lakosság 15-20%-ánál megjelenik. A gyermekkorban a világon mindenütt így nálunk is a fiúk 1,5-2-szer gyakrabban betegszenek meg eme kórképben, mint a lányok. Újabb adatok szerint ez a különbség csökkenni látszik. A pubertásban a fiúk javulása, tünetmentessé válása nem ritkaság így a fiatal felnőttkorra a nemek közötti különbség elenyészik. A megbetegedés leggyakrabban a kisgyermekkorban kezdődik, de 20-25%-ban már csecsemőkorban is jelen van. A kamaszkor tájékán az asthma az esetek 60-70%-ában megszűnik, vagy látszatra megszűnik. A súlyos allergénterhelés, a légszennyezettség és a dohányfüst ellene dolgozik a betegség természetes javulásának. Az adolescens korban panaszmentessé váltak számottevő része később a felnőttkorban visszaesik. A felnőttkorba került gyermekkorú asthmások többsége lényegesen kevesebb panasszal, aránylag kevés gyógyszerrel teljes értékű életet élhet. A felnőtté vált páciensek 10-15%-a küszködik a betegség érdemi megmaradó tüneteivel és azok következményeivel. E betegeknél a légutakban végleges kóros átépülés (remodeling) következik be. Ennek lényege az irreverzibilis kóros elváltozások kialakulása: simaizom hypertrophia, angiogenezis, erőteljes vaszkularizáltság, gyulladásos sejtinfiltráció, kehelysejt hyperplasia, kollagén lerakódás, bazális membrán megvastagodás, a légúti fal elaszticitásának csökkenése. Ez a folyamat gyermekkorban még kevéssé kifejezett, leginkább még vírusbetegségek okozta wheezing után találtak ilyen elváltozásokat. Az inhalált corticosteroid kezelés nem akadályozza meg ezt a folyamatot. A gyermek- és fiatalkori asthmás halálozás viszonylag ritka, közülük 1-2% hal meg a betegségben, ill. annak következményei miatt. A gyermekkori asthmás betegeknél még felnőttkorban is kimutatható az életminőség bizonyos fokú csökkenése; ez még a gyógyultaknál is megtalálható, mert a félelem a kiváltó tényezőktől (pl. dohányzás, környezetszennyeződés, stb.) szorongást, túlzott óvatosságot vált ki belőlük. 4. PATHOMECHANIZMUS
A pathomechanizmus lényege, hogy az immunrendszer eltolódik a T-helper 2-es sejtek és általuk termelt citokinek túlsúlya irányába. Ennek következménye a specifikus allergiás gyulladás a légutakban és a jelentős mennyiségű IgE típusú ellenanyag termelés. Az asthma bronchiale az atópiás betegségek közé tartozik, ezeket a kórformákat (asthma bronchiale, allergiás nátha, atópiás dermatitis vagy ekcéma, allergiás conjunctivitis, egyes ételallergiák) jellemzi, hogy ugyanazon egyénnél több ilyen betegség megjelenését is találjuk. Ezek az élet során elmúlhatnak, visszatérhetnek és az adott egyén közvetlen hozzátartozóiban is halmozottan előfordulhatnak. Különösen az allergiás nátha és az asthma bronchiale együttes előfordulása tekinthető mindennaposnak. Az asthmások 40-50%-a, de egyes statisztikák szerint akár 70-80%-a is szenvedhet allergiás náthában és ugyanakkor a rhinitises betegek jelentős része (30-40%) is asthmássá válhat. 5. A BETEGSÉG KLINIKAI MEGJELENÉSE Az asthma bronchiale klinikai megjelenése a következő: az anamnézisben ismétlődő, gyakran láztalan, köhögéses (sokszor éjszaka), fulladással, nehézlégzéssel járó rohamok szerepelnek. Az anamnézis felvétele kapcsán mindig térjünk ki a panaszokra, a specifikus triggerekre (dohányzás, állatok a környezetben, penészgombák, nedves lakás, légúti infekciók, hideg levegő okozta panaszok, fizikai terheléssel összefüggő problémák, nevetés-sírás okozta köhögés, alvási panaszok, éjszakai fulladás és ébredés emiatt, az esetleges orrtünetek, az elmúlt esztendő exacerbatiói). fizikális vizsgálatnál a légúti obstrukció jeleként a tüdővolumen megnő, ennek következtében a tüdők feletti kopogtatási hang dobozos jellegű, a rekeszek mélyebben állnak, a bordák lefutása vízszintes, a mellkas hordó alakú, a szűkült légutakban, amelyeket sűrű, gyakran szívós nyák tölt ki, a kilégzés megnyúlik, az átáramló levegő hangjelenségeket hoz létre, amelyeket sípolás és búgás formájában észlelünk, a súlyos akut asthmás szakaszban a kifejezett nehézlégzés jeleként orrszárnyi légzés, orthopnoe, a légzési segédizmok használata, tachycardia, esetleg tachypnoe a jellemző; az oxigén szaturáció csökkenhet és súlyos helyzetben széndioxid retenció is bekövetkezhet, nagyon súlyos asthmások, különösen a régebbi esztendők szerényebb kezelési lehetőségeinél, nagy mennyiségű és tartós szájon keresztüli steroid kezelésben részesültek; ezek a gyermekek gyakran mutattak jelentős súly- és hosszfejlődési retardatiót, vagy a steroid mellékhatás jeleként cushingoid küllemet; mellkasi deformitások (pl. tyúkmellkas) kialakulása is gyakoribb volt náluk. Ezen tünetek megjelenése ma már kivételes. 5.1. A kisgyermekkori (5 év alatti) asthma Az asthmás betegség megítélésében és kezelésében külön figyelmet kell szentelni az 5 éves kornál fiatalabb gyermekekre. Ebben az életkorban a diagnózis gyakran bizonytalan, a gyógyszeres kezelés hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó adatok hiányosak, a gyógyszerbeviteli eszközök használhatósága nem teljesen megalapozott, az új kezelési módokra és a gyógyszerekre vonatkozó adatok késedelmesen jelennek meg az irodalomban.
2 év alatti gyermekeknél tisztázni kell a hangos légzést, a köhögést és ezzel kapcsolatos hányást, mellkasi behúzódásokat, táplálási nehézséget, légzésszám változást. 2 év felett az asthma ismert tünetein túl, a fáradékonyságot, rossz közérzetet, később az iskolai hiányzásokat, sportolás okozta panaszokat és az ettől való távolmaradást kell tisztázni. Ebben a korosztályban a későbbi gyermekkorig megmaradó asthmára utal, ha a betegnél gyakran (havonta több, mint 1-szer) ziháló epizódok jelennek meg, ha a fizikai terhelés köhögést és zihálást vált ki, ha éjszakai köhögést vírusinfekció jelei nélkül észlelünk, ha a panaszok szezontól függetlenül jelentkeznek és hároméves kor után is megmaradnak. Kockázati tényezőnek tekinthető, ha a gyermek családjában, elsősorban a szülőknél asthma vagy ekcéma található vagy legalább kettő a következő rizikófaktorokból (eosinophilia, hurutos betegség nélküli wheezing, allergiás rhinitis). Öt év alatti gyermekeknél a klinikai megítélés a legfontosabb; a légzésfunkciós tesztek általában kivihetetlenek, bár 4-5 évesek esetleg megtanulhatják a peak flow meter használatát és így náluk a PEF meghatározható.az ennél fiatalabbaknál a futás után megjelenő sípolás diagnosztikai segítséget jelent. A kisgyermekkori asthma négyféle formában jelenik meg: Átmeneti korai wheezing (zihálás) 3 éves korig általában gyógyul, gyakran összefügg a koraszülöttséggel, következményes bronchopulmonalis dysplasiával és a környezeti dohányzással, Perzisztáló, hároméves kor előtt kezdődő korai wheezing; vírusinfekciókkal (1 éves kor alatt gyakran RS vírus, a továbbiakban elsősorban rhinovírus továbbá adenovírus, coronavírus, stb.) összefüggő megjelenés, nincs a családban atópia és a betegnél az atópia egyéb jelét (pl. ekcémát) sem találjuk. Ez eltarthat az iskoláskorig és gyakran még tizenkét éves korban is jelen van, Későn kezdődő wheezing/asthma. Igazolható az atópia a családban, a gyermeknél a pozitív bőrpróbák és az ekcéma gyakori. Ez a gyermekkorban megmaradó kórkép és gyakran lesz belőle felnőttkori asthma. Az allergizáltság kezdetben ételekkel szemben jelentkezik, később az inhalációs allergének dominálnak, Újabban írták le a súlyos, de ritka panaszokkal jelentkező kisgyermekkori asthmát, ahol a tünetes szakaszok között a teljes panaszmentesség a jellemző és kifejezettek az atópiás jellegzetességek. 6. DIAGNÓZIS 6.1. Diagnosztikai algoritmusok és vizsgálatok Az allergéneknek nevezett antigénekkel szemben az atópiás egyén IgE típusú ellenanyagot termel. Atópiás családokból származó újszülötteknél már a köldökzsinórvérből emelkedett IgE szint (>0,5 ku/l) mutatható ki, és az atópiás egyéneknél található össz IgE szint minden életkorban meghaladja a nem atópiásoknál észlelteket. Az össz IgE érték életkorfüggő, 10-14 éves korban a legmagasabb, de a 100 ku/l feletti értékek általában már atópiás reakcióra utalnak. Az össz IgE szintből csak korlátozott értékű következtetések vonhatók le. Az atópiás állapot kimutatása: azonnali típusú bõrpróbák elvégzése a legfontosabb légúti allergénekkel, esetleg étel allergénekkel kiegészítve, az allergizáltság (IgE típusú ellenanyag) kimutatásának leggyorsabb és legolcsóbb módja. 2-3 évesnél kisebb gyermekeknél értéke valamivel korlátozottabb, kifejezett
ekcémánál nehezen kivitelezhető, olykor az ismételt karcolások túl nagy emocionális reakciót váltanak ki a gyermekeknél. A vizsgálat lényege: a rovarok fullánkjának behatolását utánzó igen felületes szúrás; a teszt allergén oldat ezen át szivárog be a bőr felületes rétegeibe (prick teszt). A 15-20 percen belül észlelhető reakció lényege az urtica (wheal) megjelenése. Az urticát körülvevő erythemás reakció diagnosztikai értéke csekély. Az előbb említett esetekben, vagy a bőrpróba eredmények megerősítésére igénybe vehető az IgE típusú specifikus ellenanyagok kvantitativ vizsgálata a vérből. Az atópia mellett az asthmás gyermekekre jellemző a hörgő hyperreaktivitás is. Ennek lényege, hogy náluk a provokáló tényezőkkel szembeni reaktivitás fokozott az egészségesekhez viszonyítva. Az adott gyermek normál értékeihez viszonyított jelentős csökkenés a vitálkapacitásban vagy a FEV 1 -ben (az erőltetett kilégzés első másodpercére eső levegő térfogata) a nagylégutak érintettségére, az áramlástérfogat görbék számadatainak a csökkenése viszont a kislégutak kóros állapotára utal. Légzésfunkciós eljárások: a gyakorlat szempontjából az 1 másodpercre eső erőltetett kilégzési volumen (FEV 1 ) vagy kilégzési csúcsáramlás (PEF) meghatározása általában elegendő. Az egyszerű, otthon is használható eszköz miatt a PEF meghatározás a legelterjedtebb. A naponta mért adatok áttekintése segítségével megállapítható az asthmára jellemző jelentős ingadozás. Az érték folyamatos csökkenése állapotromlást jelez. A bronchodilatátor szer (pl. β 2 - mimetikum) hatására megfigyelhető 12-15%-os értékjavulás előzetesen meglevő obstructióra utal. A kilégzett levegő NO-tartalmának megnövekedése a légúti gyulladásos folyamat kifejezett voltára utal. Ennek mérése egyszerű, nem invazív, de drága eljárás. Segítségével értékes adatokat kapunk a légúti gyulladásos folyamat változásáról, a javulásról és romlásról, a gyulladásellenes kezelés elsősorban az inhalációs steroid kezelés változtatásának szükségességéről. Egyes központokban főleg tudományos vizsgálatok érdekében szóba jövő vizsgálatok: a kilégzett levegő kondenzátumának vizsgálata, az indukált köpet eosinophil sejt tartalma, a hörgőmosó folyadék összetételének vizsgálata a betegek nyomon követésében, a terápia változtatásában és az irreverzibilis légúti átépülés (remodeling) felismerésében nyújt segítséget. Mindezen adatok a légutakban zajló gyulladásos folyamatot jellemzik, annak aktivitására utalnak. Az asthma bronchiale diagnózisának felállításához főleg csecsemőnél még a következő vizsgálat tartozik: mellkas rtg.: típusos esetben fokozottan légtartó, világosabb tüdőmezőt, mélyebben álló rekeszeket és vízszintes lefutású bordákat találunk; előfordul, hogy a szívós, lument eltömeszelő nyákdugók, valamilyen kisebb vagy nagyobb tüdőrészt kizárnak a légzésből, innen a levegő felszívódik és atelectasiák keletkeznek. Nagyobb gyermekekben teljesen típusos klinikai kép és fizikális vizsgálati leletek birtokában a mellkasröntgen elhagyható. 6.2. Differenciáldiagnózis A betegség differenciáldiagnosztikájában a következő kórképek jöhetnek szóba: A volt koraszülöttekben gyakori a bronchopulmonalis dysplasia. A kórkép hasonlíthat a csecsemőkori légúti obstructióra, ill. az ilyen betegekben sokkal gyakoribb, főleg az élet első éveiben megjelenő asthmás típusú megbetegedés.
Gyakran észleljük a légutak veleszületett rendellenességeit (trachea-, főhörgővagy lebenyhörgő-szűkület, deformáció); ezek az általában porcgyengeségen alapuló kórállapotok néhány év alatt spontán gyógyulnak. Primer ciliaris dyskinesia. Immunhiányos állapot. Veleszületett szívbetegségek egyes típusai. A cystás fibrosis elkülönítő kórisme a verejtékionok mennyiségének meghatározásán, a genetikai eltérések, valamint a malabsorptio tisztázásán, stb. alapul. A pulmonalis tünetekhez csatlakozó ismétlődő pneumonia, a testi fejlődés lassult volta is erre a megbetegedésre hívja fel a figyelmet. Sürgős teendő a légutakba került idegentest kizárása. Rendellenesen fejlődött nagyér a trachea, esetleg valamelyik főhörgő gyűrűszerű leszorításával (vascular ring) asthmára emlékeztető nehezített légzést, stridort stb. hozhat létre. A laryngitis subglottica ismételt előfordulását olykor követi obstruktív bronchitis kialakulása. Serdülőkorban egyes esetekben differenciáldiagnosztikai nehézséget jelentenek a neurotikus jellegű nehézlégzések. Bármely életkorban a mediastinalis vagy pulmonalis tumorok, a megnagyobbodott nyirokcsomókkal járó megbetegedések, az α 1 -antitrypsin-hiányos állapotok asthmára emlékeztető kórképet hozhatnak létre. Az asthmás gyermekeknél gyakran találnak oesophagus-ph-méréssel jelentős gastrooesophagealis refluxot. Ez a betegség is lehet a visszatérő asthmás epizódok oka. A kezelés a betegek többségében az asthma javulását hozza magával. A differenciáldiagnózis érdekében egyéb vizsgálatokra is sor kerülhet, ilyen pl. a mellkasi CT, ultrahang vizsgálat, bronchoscopia, EKG, immunglobulinok vizsgálata, stb. Az asthma diagnosztikájában alapvető eljárásokat fontosságuk szerint csoportosítva a 2. táblázat sorolja fel. 2. táblázat Az asthma diagnosztikájában alkalmazandó fontosabb eljárások Alapvető eljárások Anamnézis A panaszok jellegének és gyakoriságának meghatározása Fizikális vizsgálat PEF vagy FEV 1 meghatározása Lényeges eljárások Mellkasröntgen (differenciáldiagnosztikai szempontból fontos) Allergének kimutatása (bőrpróba, specifikus IgE típusú ellenanyag-meghatározás) A PEF változásának regisztrálása A kilégzett levegő NO-tartalma, indukált köpet eosinophil sejt tartalma 7. TERÁPIA 7.1 Nem gyógyszeres kezelés és a terápia 7.1.1. Asthma kezelés és gondozás alapelvei A kezelés és gondozás alapvető feladatai:
elérni és fenntartani a tünetek kontrollját, normál aktivitást elérni és megtartani, beleértve a fizikai terhelhetőséget is, lehetőség szerint fenntartani a légzésfunkciót a normál érték közelében, megelőzni az exacerbációkat, a gyógyszermellékhatásokat. Mindezen célokat az alábbi lépések során érhetjük el: orvos-beteg/szülő partneri kapcsolat kialakítása és a beteg és a szülő folyamatos edukációja, az ún. self-management hatására a megbetegedés okozta teher csökkenése várható, a beteget szóban és írásban kell ellátni tanácsokkal, kezelési utasításokkal a gyógyszerelés módosításának gyakorlatát meg kell magyarázni; a belégzéshez szükséges eszközök használatát meg kell tanítani és a későbbiekben a helyes használatot célszerű időnként ellenőrizni, az asthmával kapcsolatosan a tanárokat, óvónőket és egyéb gondozókat is bizonyos mértékű ismeretekkel kell ellátni. 7.1.2. Az asthma prevenciója A prevenciós lehetőségek közül az egyetlen biztosan megalapozott, a környezeti dohányzás elkerülésének tanácsolása. A terhesség alatti különböző ún. allergizáló ételek elhagyása a tapasztalat szerint nem változtat az újszülött helyzetén, legfeljebb a terhes anya tápláltsági állapotát rontja. Az anyatejes táplálás mindenképpen előnyös a natív tehéntejhez, az abból készült tápszerekhez és szójaalapú tápszerekhez képest. A pre- és probiotikumok szerepe az asthma megelőzése szempontjából nem teljesen ismeretes még, bár bizonyos allergiás megbetegedések (pl. csecsemő- és kisdedkori atópiás dermatitis) megelőzéséről kedvező adatok látnak napvilágot. A sportok közül az úszás a leghasznosabb az asthmás gyermekek számára. Alapelv, hogy az életörömmel járó sporttevékenységet lehetőleg ne tiltsuk el, legfeljebb a környezeti allergének kifejezett terhelésével járó tevékenységtől (pl. lovaglás lószőr érzékenységnél) igyekezzünk más irányba terelni az érdeklődést. A megelőzési célból adott allergén specifikus immunterápia szerepe még bizonyításra vár. Egyes antihisztaminok tartós adásával talán az allergiás szenzibilizáció folyamatát lassítani lehetett. Az igazolt környezeti allergének lehetséges csökkentése ugyan alacsonyabb környezeti terheléssel jár, végső hatékonysága a betegség prevenciójában azonban alig bizonyított. Az adott betegnél tüneteket kiváltó allergéneket természetesen a lehetséges mértékben csökkenteni kell. Célszerű a betegeket ellátni szóban és írásban az erre vonatkozó tanácsokkal. A környezeti allergének csökkentésére többé-kevésbé kidolgozott eljárások állnak rendelkezésre. A lakásban és a közvetlen lakókörnyezetben levő díszállatok (hobby állatok) eltávolítása technikailag egyszerű, de érzelmi okokból gyakran nem kivitelezhető. A betegeket el kell látni házipor atka, svábbogár, penészgomba elleni eljárásokra vonatkozó tanácsokkal. A pollenek nem iktathatók ki életünkből, azonban a pollenterhelés csökkentésére alkalmas eljárásokra fel kell hívni a figyelmet: a nyaralási időpontot olyankorra kell megválasztani, amikor az adott helyen a pollenterhelés viszonylag kicsi,
pollenszezonban a csukott ablak melletti alvás; ez légkondicionálással oldható meg a legjobban, személygépkocsiban elhelyezett légkondicionáló berendezés és pollenszűrők elhelyezése célszerű, a gyakori hajmosás, az orr, a szem gyakori mosása sok pollent távolít el; ez főleg azoknál hasznos, akiknek allergiás rhinitises panaszai is vannak. Az asthmás gyermekek minden évben kapjanak influenza elleni vakcinát. Újabb adatok szerint az obesitas rontja az asthma klinikai állapotát, kifejezetten túlsúlyos gyermekeknél erre vonatkozó határozott tanácsokat is adnunk kell. Emocionális stresszek, mint amilyenek a sírás, nevetés, stb. önmagukban is tüneteket válthatnak ki. 7.2. Az asthma gyógyszeres kezelése 7.2.1. Az asthmaellenes gyógyszerek bejuttatása Az asthmaellenes gyógyszerek jelentős részét inhalációs úton a légutakba juttatjuk be. Ennek előnye, hogy a szer közvetlenül a hörgőkbe jut, ahol hatását kifejti. Így jóval kevesebb gyógyszerre van szükség és a jótékony hatás akár perceken belül is jelentkezhet. A rövid és hosszú hatású béta-mimetikumoknál ez a szisztémás alkalmazáshoz képest kevesebb mellékhatást és gyorsabb hatást jelent. Az inhalációs steroidok pedig a mellékhatásoktól való lényegi mentességet hozzák magukkal. Hasonló módon juttatjuk be az anticholinergikumokat és az újabban forgalomba kerülő hosszú hatású bétamimetikum + inhalációs steroid kombinált készítményeket, továbbá a ma már alig használt cromoglycatokat. Az inhalált glucocorticosteroidok bizonyos hányada a tüdőbe jut, onnan a szisztémás keringésbe kerül. A belélegzett gyógyszer számottevő hányada a szájban és a garatban rakódik le, innen a beteg lenyeli. Az út további része a gyomor-bél rendszer, onnan felszívódás, majd a máj passzálása. A korszerű steroidmolekulák 90-99%-a a májban lebomlik az első áthaladás (first pass) alkalmával. A májból továbbkerült gyógyszer a tüdőből abszorbeált hányaddal együtt teszi ki a steroid szisztémás koncentrációját. Egyes újabban használatba került inhaláló eszközök, ill. a steroidmolekulák módosítása hatékonyabb bejuttatást tesz lehetővé. Az asthmaellenes gyógyszerek légúti bejuttatása kisebb gyermekeknél és még inkább csecsemőknél nem könnyű feladat. A folyamatos beteg-szülő oktatás és az eszközök használatának ellenőrzése nélkülözhetetlen. Az inhalálandó gyógyszerek részben hajtógázzal ellátott, nyomás alatt levő tartályok, részben porkapszulák, amelyek belégzéssel működtethetők. A környezetet nem károsító, veszélytelen hajtógázok (pl. a hidrofluoroalkánok) alkalmazása általánossá vált. A szárazport tartalmazó tartályokból, kapszulákból világszerte számos típus van forgalomban. Közös tulajdonságuk, hogy maga a belégzés és az ebből származó áramlás juttatja a mikronizált port a tüdőbe. A Magyarországon legjobban elterjedt szárazpor inhaláló a Discus, ill. a Turbuhaler. A belégzést elősegítő eszközöket, elsősorban a különféle térfogatnövelőket (spacer), a gyermek szája és a nyomás alatt levő porlasztandó gyógyszert tartalmazó tartály közé helyezik. Elősegítik a helyes belégzést az által, hogy a gyógyszer ezekben a térfogatnövelőkben néhány másodpercen keresztül porlasztott állapotban megmarad és így a gyermeknek módjában áll azt több belégzéssel a tüdőbe juttatni.
A különböző életkorban alkalmazható eszközöket és térfogatnövelő segédeszközöket a 3. táblázatban mutatjuk be. 3. táblázat Az inhalált gyógyszerek beadását elősegítő eszközök és térfogatnövelő segédeszközök gyermekeknél Korosztály Célszerű eszköz Belégzési technika 0-2 éves Adagolós, nyomás alatt levő inhaláló (MDI) Alaplégzés, kistérfogatú eszköz, arcmaszk 3-7 éves MDI 5-10 alaplégzés, kisebbnagyobb térfogatú eszköz, szájcsutorával > 7 éves MDI Maximális belégzés, 10 mp levegővisszatartás, szájcsutorával > 5 éves Száraz por inhalálás Mély, gyors belégzés, 10 mp levegő visszatartás MDI: Metered Dose Inhaler A porlasztók használata visszaszorult: drágák, helyhez kötöttek, nagyméretűek és lassúak; a kisgyermekek többségénél a megfelelő térfogatnövelőkkel jó gyógyszer inhalálást lehet elérni. 7.2.2. Az asthma farmakológiai kezelésének szempontjai és gyakorlata 7.2.2.1. Az asthmát kontrolláló gyógyszerek Inhalált glucocorticosteroid (ICS) a legfontosabb gyógyszer, 400 µg budesonid vagy ennek megfelelő mennyiségű más ICS a legtöbb gyermeknél hatékony, bár 200 µg-mal a betegek jelentős részénél jó eredmény érhető el. Vírusbetegségeknél való alkalmazásuk bizonytalan, bár egyes vizsgálatokban eredményeket látnak. Újabb adatok egyértelműen igazolták, hogy segítségükkel a korai átmeneti zihálás (wheezing) nem előzhető meg és kialakulása nem akadályozható meg. A hazánkban használatos inhalációs steroidok adagjait a 4. táblázatban tüntetjük fel. Lényeges annak figyelembe vétele, hogy a különböző kórállapotokban alacsonyközepes vagy magas adagokat javasolnak felhasználni. Újabban olyan molekulákat is kifejlesztettek, amelyek nagyságuknál fogva jelentősebb mértékben jutnak be a kisebb alsó légutakba. Ezek újonnan konstruált inhalációs eszközök segítségével még nagyobb mennyiségű gyógyszert juttatnak be a tüdőszövetbe. A ciclesonide nevű molekula abban különbözik a többi inhalációs steroidtól, hogy a beteg inaktív formában lélegzi be és észterifikációs folyamat kapcsán válik belőle aktív steroid molekula kizárólag a tüdőben; így az egyéb helyre (száj, garat, gyomorbélrendszer, stb.) kerülő gyógyszernek mellékhatása nincs. Leukotrién antagonisták 2 éves kor felett engedélyezettek (a hazánkban jelenleg elérhető legkisebb hatáserősségű montelukaszt alkalmazási előírása szerint), és igazoltan hatékonyak. Víruseredetű asthmánál 2-5 éves korúaknál és intermittáló asthmában csökkentik az exacerbációkat. Önmagukban gyengébb hatásúak, mint az ICS-ek, hozzáadva azonban azokhoz, klinikai javulást hozhatnak magukkal, alacsonyabb steroid adagok is elégségesek lehetnek, csökkentik az exacerbációkat és különösen hasznosak fizikai terhelés okozta panaszoknál. Érdemi mellékhatásuk nincs. A kezelés második lépcsőjében önmagukban adható kontrolláló gyógyszerek, a további lépésekben elsősorban ICS-sel kombinálva javasoltak. Theophyllinnel több vizsgálat talált hatékonyságot, de egészében véve az ICSekkel összehasonlítva gyengébb gyógyszerek és sok a mellékhatásuk.
A kromonok gyenge hatásuk és a napi 4-szeri adagolás miatt a terápiás arzenálból nagyrészt kiszorultak. Orális vagy injekcióban adott glucocorticosteroidok csak súlyos exacerbációnál jönnek szóba és lehetőleg csupán néhány napig alkalmazzuk azokat. Az anti IgE injekciók 12 éves kor felett engedélyezettek, egyéb kezeléssel dacoló, kifejezetten magas szérum IgE-szint esetében; használatát a magas ár is korlátozza. 4. táblázat Inhalált glucocorticosteroidok (ICS) ekvivalens adagjai gyermekeknél Gyógyszer Alacsony napi adag (µg) Közepes napi adag (µg) Magas napi adag (µg) Beclomethason 100-200 > 200-400 > 400 Budesonid 100-200 > 200-400 > 400 Ciclesonid* 80-160 > 160-320 > 320 Fluticason 100-200 > 200-500 > 500 * Jelenleg 12 éves kor felett engedélyezett. 7.2.2.2. Az asthma tüneti gyógyszerei: A gyors és rövid hatású β 2 agonisták a leghatásosabb bronchodilatátorok, minden korosztályban adhatók. A salbutamol (és egyéb hasonló hatású szerek) elsősorban inhalációs formában alkalmazandók, hatásuk néhány perc alatt beáll és néhány (3-4) óráig tart. Általában SABA (Short Acting Beta Agonist) névvel jelölik őket. A hosszú hatásúak közül a formoterol a SABA-khoz hasonlóan gyorsan hat és akár 12 órán keresztül is megmarad a bronchodilatátor-hatás. Ezen tulajdonságai miatt rohamoldó gyógyszerként is alkalmazható. (Magyarországon csak a formoterol ill. annak kombinációja budesoniddal engedélyezett rohamoldásra). A gyors hatású akár rövid akár hosszú hatástartamú szereket együtt RABA-nak (Rapid Acting Beta Agonist) nevezzük. A salmeterol hatása valamivel lassabban alakul ki, de a formoterolhoz hasonlóan akár 12 óra hosszat is hatékony bronchodilatátor. A formoterollal együtt a LABA (Long Acting Beta Agonist) elnevezéssel illetik őket. Alapelv, hogy a hosszú hatású β 2 mimetikumok tartósan csak ICS-sel együtt adhatók. Az 5 évnél fiatalabbaknál korlátozott a használhatóságuk. Figyelembe kell venni, hogy az alkalmazhatóság életkorokhoz való kötöttsége különböző készítményeknél nem azonos. Az utóbbi 1-2 esztendőben néhány elemzés a hosszú hatású β 2 mimetikumokkal kezelt asthmásoknál több tünetet, gyakoribb exacerbációt és súlyos mellékhatásokat talált, ezek a betegek azonban általában hibásan inhalációs steroid nélkül használták a LABA-t. 7.2.2.3. Az asthmakezelés kombinált gyógyszerei Az utóbbi években az inhalációs steroidot és hosszú hatású β 2 agonistát tartalmazó kombinált készítmények (budesonid + formoterol; ill. fluticasone + salmeterol) kerültek forgalomba. Ezek javítják a beteg együttműködését, nem engedik meg a gyulladásellenes kezelés és a hörgtágítás szétválasztását, egyszerűsítik a kezelést. A budesonide/formoterol kombinációt, mint rohamoldót csak azoknál javasolják alkalmazni, akiknek tartós kezelése is ilyen készítményre van beállítva.
7.2.2.4. Az inhalációs steroid (ICS) kezelés mellékhatásai Növekedés: alacsony és közepes adagoknál az átmeneti kis mértékű növekedésvisszamaradás nem jelentős, és a betegek elérik a náluk várható testmagasságot. Nagyobb adagoknál a visszamaradás lehet kifejezettebb, de felnőttkorra ezek a betegek is elérik a várható testmagasságot. Csontállomány: az inhalált steroidok nem okoznak csontdenzitás-csökkenést és fokozott törési kockázatot. A szisztémás steroid kezelés viszont 4 kezelési periódus után egy felmérés alapján kb. 32%-kal növeli a csonttörés kockázatát. Hypothalamus-mellékvese tengely szupresszió: 200 µg-nál nincs kimutatható változás, nagyobb adagoknál klinikai jelentőség nélküli kisebb kimutatható változások vannak; igazi szupressziós tünetek extrém adagoknál fordulhatnak elő. Candidiasis a szájban, rekedtség, torokbántalom előfordulása jól csökkenthető helyesen alkalmazott segédeszközökkel (térfogatnövelők) és a száj alapos öblítésével. A csak a tüdőben aktiválódott ciclesonide esetén a felsőlégúti mellékhatások elmaradnak. Egyéb mellékhatások, mint pl. a magatartási problémák, gyakori légúti infekciók, caries-hajlam nem gyakoribb, mint az egészséges lakosságban. 7.2.2.5. Specifikus immunterápia (allergén vakcináció) A specifikus immunterápia (SIT) az allergiás betegségek kezelésének hatékony, integrált része, amelyben nagy tisztaságú specifikus allergént tartalmazó vakcinát emelkedő adagban, majd megfelelő fenntartó dózisban évekig alkalmaznak a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentése, valamint az allergiás beteg életminőségének javítása érdekében. A SIT célja specifikus immunológiai tolerancia indukálása az alkalmazott allergénnel szemben. Ezt a terápiát olyan betegeknél célszerű alkalmazni, ahol a tüneteket egy vagy két vezető allergén okozza; a gyógyszeres kezelés nem elég hatékony, vagy a mellékhatások miatt nem alkalmazható, ahol a naponta akár többször is szükséges gyógyszeres kezeléshez hiányzik az együttműködési készség, stb. Az eljárás speciális tapasztalatot igényel, ezért az indikáció megállapítása és a kezelés lebonyolítása ilyen irányban tapasztalt orvosokra tartozik és olyan intézményre, ahol a mellékhatások (akár anaphylaxis is) elhárítására teljes mértékben felkészültek. Az eljárás évtizedeken keresztül kizárólag injekciós kezelést jelentett, az utóbbi évtizedben elterjedt sublingualis immunterápia hatékony, kevesebb orvosi vizittel jár, elmaradnak az injekciós szúrások, és ami a legfontosabb, nincs anaphylaxis veszély. Annak a teljeskörű bizonyítása, hogy a sublingualis immunterápia az injekcióssal egyenlő módon hatékony, még nem tekinthető teljesen lezárt kérdésnek. Az allergén vakcináció a betegség kórokára ható kezelési eljárás, az immunrendszert kedvező irányba (Th2-túlsúlyról a Th1-dominancia irányába) modulálja, hosszú távon javítja a betegek tüneteit és egyes adatok szerint a szénanáthából kialakuló asthma gyakoriságát is csökkenti. Több évig tartó megfigyelések alapján megállapítható, hogy az ilyen módon kezelt betegeknél újabb allergénekkel szembeni túlérzékenység kialakulása ritkább, mint az immunterápiában nem részesülőknél. A GINA 2006 nagy számú randomizált és kontrollált immunterápiával foglalkozó közlemény alapján megállapítja, hogy az eljárás elsősorban a tünetek és a gyógyszerigény csökkentésében mutat hatásosságot, azonban asthmás felnőtteknél ezt a kezelési módot korlátozott értékűnek tartja. A gyermekekre vonatkozó újabb
ajánlás (PRACTALL consensus) számos közleményre hivatkozva ezt a kezelési eljárást jó eredménynek tartja. A közelmúltban megjelent utóelemzések részben egyértelműen támogatják ezt a terápiát (7) mások a hatékonyságot ugyancsak az utóelemzések alapján kevéssé tartják igazoltnak (8). Más nemzetközi ajánlások elsősorban az allergiás rhinitis kezelésében látják eredményesnek az allergén vakcinációs terápiát. 7.2.3. Az asthma gondozásának és kezelésének elvei Az asthma súlyosságát az elmúlt több mint 10 évben egy négylépcsős rendszerben határozták meg: intermittáló asthma (1. lépcső), enyhe perzisztáló (2. lépcső), mérsékelt perzisztáló (3. lépcső), súlyos perzisztáló asthma (4. lépcső). Az egyes lépcsők klinikai jellemzőit az 5. táblázat mutatja be. 5. táblázat Az asthma súlyossági beosztása a tünetek alapján Súlyossági lépcső Tünetek Éjszakai tünetek Kilégzési csúcsáramlás 1. Intermittáló <1-szer hetente Legfeljebb havonta kétszer 2. Enyhe perzisztáló Egyszer hetente vagy annál gyakrabban, de kevesebb, mint naponta egyszer 3. Mérsékelt perzisztáló Naponta panaszok, naponta igényel béta mimetikumot, aktivitás beszűkült 4. Súlyos perzisztáló Folyamatosak, fizikai aktivitás beszűkült Több mint kétszer havonta Hetente gyakrabbban mint egyszer Gyakoriak Eléri vagy meghaladja a normál 80%-át, variabilitás<20% Eléri vagy meghaladja a normál 80%-át, variabilitás 20-30% között >60%, <80% a normálnak, variabilitás >30% <60%-a a normálnak, variabilitás >30% A 2006-os ajánlások ezt a beosztást csak úgy tartják fenn, mint tudományos vizsgálatok részét, amellyel egy beteganyag súlyosságát lehet jellemezni, vagy epidemiológiai vizsgálatoknál felhasználható adatok nyerhetők. Az újonnan jelentkezett betegnél is segítségünkre lehet a súlyosság, és ebből következően a kezdő terápiás javaslat megállapításánál. Az állapot megítélésének alapja a klinikai kép + légzésfunkció, ugyanis az objektív, a tüdőben zajló gyulladásos folyamatra vonatkozó adatok (pl. endobronchialis biopszia, indukált köpet eosinophil szám, a kilégzett levegő NO-tartalma, stb.) csak ritkán áll rendelkezésre. Az asthma kontrolláltságának szintjét leginkább validált kérdőívek segítségével lehet megállapítani. A már említett GINA (Global Initiative for Asthma WHO/NHLBI) legutóbbi változata 2006. novemberben jelent meg a http://www.ginasthma.com honlapon "Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2006." címmel. Ez a korábbi ajánlásokhoz képest lényeges változásokat tartalmaz elsősorban az asthmakezelés elvi alapjait illetően. A változásokat az új gyógyszerek és az alkalmazásuk során szerzett tapasztalatok, a klinikai vizsgálatokból levonható következtetések kényszerítették ki. Az új ajánlás a kontrollt helyezi a megítélés középpontjába, a kezelés céljaként az asthmakontroll elérését és fenntartását határozza meg. 6. táblázat. 6. táblázat Asthmakontroll szintek
Besorolási mutatók Kontrollált (az alábbiak mindegyike fennáll) Nappali tünetek Nincsenek (heti 2x vagy ritkábban) Fizikai aktivitás Nincs korlátozottsága Éjszakai tünetek, felébredések Nincsenek Részben kontrollált (bármely héten bármelyik megléte esetén) Több mint heti 2x Bármilyen mértékű Bármilyen gyakorisággal Nem kontrollált A részben kontrollált asthma legalább 3 jellemzőjének fennállása bármely héten Rohamoldó használat Tüdőfunkció * (PEF vagy FEV 1 ) Nincs (heti 2x vagy ritkábban) Normális Több mint heti 2x Az elvárt érték vagy az egyéni legjobb (ha ismert) <80% Exacerbáció** Nincs Évente 1 vagy több Bármelyik héten * A tüdőfunkció mérése nem megbízható módszer 5 éves vagy fiatalabb gyermekeknél. ** A definíció szerint, ha exacerbáció alakul ki, a beteg asztmája nem kontrollált. Exacerbációnak tekintjük azt az állapotrosszabbodást, mely kórházi felvételt, szisztémás szteroidkezelést, vagy a fenntartó kezelés jelentős fokozását igényli Ez a fajta beosztás figyelembe veszi a betegség természetes lefolyása által meghatározott súlyosság mellett, a terápiára adott válasz mértékét és a betegség súlyosságának időszakos változásait is. Az új kezelési kategóriák kontrollált, részben kontrollált, nem kontrollált kritériumai jól értelmezhetők, a gyógykezelés még inkább betegközpontúvá vált. A beteg asztmájának kontrolláltságát minden vizit alkalmával értékelni kell, és a kezelést ennek megfelelően kell irányítani. A fenntartó kezelésben részesülőknél három hónaponként szükséges ellenőrzés, minden más asztmás beteget legalább hathavonta kell vizsgálni ahhoz, hogy a gondozás megvalósuljon. A kontroll elérése érdekében megváltoztatott terápia eredménye 2-4 héten belül várható, ezért a fenntartó kezelés megváltoztatása esetén a beteget egy hónap múlva javasolt visszarendelni. A viziteken törekedni kell az eltelt időszak eseményeinek objektív megítélésére, amiben segítséget nyújthat az asthmakontrollteszt kérdéseinek megválaszolása, még az orvossal történő találkozás előtt. Légzésfunkciós vizsgálat mindenképpen szükséges a kontrollált állapot elérésekor, azt követően pedig a kontroll fenntartása időszakában egyénileg kell megítélni a vizsgálat gyakoriságát. PEF (kilégzési csúcsáramlás) mérő és a tünetek rögzítésére szolgáló betegnapló rendszeres használata javasolt, de mindenképpen szükséges a részben kontrollált és a nem kontrollált állapot ismétlődéseinek idején. 7.2.4. Kezelési lépcsők Az asthmakezelés célja a kontroll elérése és fenntartása. A beteg aktuális kontrollszintje és az addig alkalmazott kezelés határozza meg azt, hogy milyen további kezelést alkalmazzunk. Amennyiben az asthma nem jól kontrollált, felfelé kell lépni a kezelési lépcsőn ( step up ). Ha legalább 3 hónapon át jól kontrollált a beteg, csökkenteni kell a kezelést arra a legkisebb gyógyszerszintre, amivel a kontroll még
fenntartható ( step down ). Részlegesen kontrollált esetben a kezelés fokozására lehet szükség, amennyiben erre még lehetőség van, és a jól kontrollált állapot eléréséhez szükséges intenzívebb terápia nem jelent a kezelés hasznát meghaladó kockázatot. A kezelés egyes lépcsőit a 7. táblázat tartalmazza. 7. táblázat GINA 2006: kezelési lépcsők Csökkenteni Emelni 1. lépcső 2. lépcső 3. lépcső 4. lépcső 5. lépcső RABA Sz. szerint Egyet választani Egyet választani *RABA sz. szerint Hozzáadni egyet v. többet Hozzáadni egyet v. kettőt Alacsony dózisú ICS Alacsony dózisú ICS + LABA Ha < 5 éves: Közepes dózisú ICS Közepes vagy nagydózisú ICS + LABA Oralis szteroid Fenntartó kezelés LTRA Közepes vagy nagydózisú ICS LTRA Anti IgE Alacsony dózisú ICS + LTRA SR Theophyllin Alacsony dózisú ICS + SR Theophyllin *RABA (Rapid Acting Beta 2 Agonista) = salbutamol, terbutaline, fenoterol, és 6 év felett formoterol, ha ICS fenntartó kezelés is folyik a betegnél A szürkével kiemelt jelenti az elsőként ajánlott választást 1. lépcső: tünet esetén használt rohamoldó A tünet esetén használt rohamoldó, mint kizárólagos asthma terápia, csak azoknak a betegeknek elégséges, akiknek tüneteik ritkán jelentkeznek, enyhék, rövid ideig állnak fenn. A rövid hatású β 2 -agonista (SABA, Short Acting Beta Agonist) a leghatékonyabb hörgőtágító, ezért a betegek döntő többségénél rohamoldó kezelésként minden kezelési lépcsőben ez használandó. A gyors hatású és ugyanakkor nyújtott hatással is rendelkező β 2 -agonista formoterol az egyidejűleg szteroid kezelésben is részesülő betegek esetében javasolható rohamoldásra. Az inhalációs anticholinerg szerek, a per os β 2 -agonisták és a theophyllin származékok kevésbé hatékonyak, ezért csak azokban az esetekben javasolhatók, amikor valamilyen okból inhalációs β 2 -agonista adására nincs lehetőség. 2. lépcső: rohamoldó + fenntartó kezelés beállítása ICS (inhalatív kortikoszteroid): alacsony dózisú ICS a GINA 2006 szerint az elsőként javasolt fenntartó kezelés. Hatása az összehasonlító vizsgálatokban általában felülmúlta a leukotrién receptor antagonistáét. LTRA (leukotrién receptor antagonista): alternatív egyedüli gyulladáscsökkentő azok számára: akik nem tudnak, vagy nem akarnak ICS- t használni elsősorban azoknak, akik kísérő betegségként rhinitis allergicában is szenvednek a fizikai terhelés kiváltotta asthma megelőzésére 5 év alattiak infekció provokálta intermittáló asthmájában
azok számára, akiknek az ICS nem kívánt mellékhatást okoz Ha LTRA monoterápia mellett nem érhető el jó asthmakontroll, ICS-re váltás szükséges, ilyenkor a 3. lépcső alatt a lehetőségek jönnek szóba. 3. lépcső: rohamoldó + egy vagy két fenntartó szer Amennyiben alacsonyabb szteroid dózis vagy LTRA mellett nem sikerült megfelelő kontrollt elérni, a továbblépésre két lehetőség van: az alacsony dózisú ICS mellé különböző kombinációs kezelések alkalmazása vagy a szteroid adag emelése. ICS + LABA a leggyakrabban vizsgált és leghatékonyabbnak talált kombináció az asthma kezelésében. A két szer additív hatásának köszönhetően a kis adagú ICS rendszerint elég. Ez a kombináció gyermekkorban végzett vizsgálatok szerint is hatékonyabb, mint az ICS emelése. Ezért a 3. lépcsőn javasolt kezdő terápia a kis dózisú inhalációs szteroid hosszú hatású β 2 -agonistával kombinálva, külön eszközökből vagy egy belégzőből kombinációs készítményként. A kis adagú ICS + LABA kombináció alternatívája a 3. lépcsőn a közepes vagy nagy adagú ICS. További terápiás választási lehetőség a 3. lépcsőn a kisadagú ICS + LTRA, ha az asthma mellett egyéb allergiás betegség is fennáll, vagy ha a LABA adására valamilyen okból nincs lehetőség, illetve annak használatát a beteg/szülő nem fogadja el. Végül mérlegelhető a kisadagú ICS hosszú hatású theophyllinnel történő kiegészítése. Az összes kombináció közül ez a legkevésbé hatékony, a mellékhatások veszélye ugyanakkor nagyobb, azért alkalmazására csak abban az esetben lehet szükség, mikor az egyéb kombináció valamilyen okból nem alkalmazható. 5 év alattiaknál a kisdózisú ICS + LABA helyett közepes dózisú ICS az első választás, mert a kombinációkkal nem folytattak elegendő klinikai vizsgálatot. 4. lépcső: rohamoldó + két vagy több fenntartó szer A javasolt első vonalbeli terápia a közepes vagy nagy adagú ICS + LABA. Ha ezzel az asthmakontroll nem biztosítható, egy harmadik megelőző szerrel, LTRA- val vagy hosszú hatású theophyllinnel kell kiegészíteni a kezelést. 5. lépcső: Rohamoldó + fenntartó szerek + kiegészítő gyulladáscsökkentők Az orális szteroidok adása más preventív szerek mellé hatékony lehet, de a folyamatos alkalmazás súlyos mellékhatásokkal jár. Ezért a folyamatos per os szteroid kezelés csak olyan súlyos esetekben indokolt, ahol a 4. lépcsőn javasolt terápia ellenére folyamatosan korlátozott a betegek aktivitása és gyakoriak az asthma exacerbációk. Súlyos allergiás asztmában, ha nagy adagú ICS vagy orális szteroid kezelés ellenére az asthmakontroll nem érhető el, a kiegészítő anti-ige terápia javítja az asthmakontrollt. Megfelelő betegszámú gyermekvizsgálatok ezzel a kezeléssel egyelőre nincsenek. Magyarországon 12 év felettieknél engedélyezett. Visszalépés a kezelési lépcsőn Amennyiben a páciens az alkalmazott kezelés mellett 3 hónapig tartósan jó állapotról számol be és orvosa is kontrolláltnak minősíti az asztmát, az új GINA ajánlás alapján a kezelés csökkentésére a következő lehetőségek javasoltak:
Ha monoterápiában közepes vagy nagy dózisú ICS kezelésben részesült, a dózis 50%-kal történő csökkentése Alacsony ICS dózis esetén át lehet térni a napi egyszeri adásra ICS+LABA esetén a GINA 2006 szerint két szintű lehetősége van az orvosnak: o Az ICS felezése változatlan LABA adag mellett. o A LABA elhagyása. Az első változatot támogatja a GINA 2006 hangsúlyozva, hogy a LABA elhagyásával fellép annak a veszélye, hogy a kontroll szintje csökken. A magyar gyermekpulmonológusok konszenzusos véleménye alapján ez a megoldás gyermekeknél 400 µg vagy ennél magasabb dózis esetén ajánlott. Kisebb kombináció esetén visszalépésként a LABA elhagyása javasolt. A magyar gyermekpulmonológusok finomabb különbséget szeretnének tenni e két azonos evidencia szintű ajánlás alkalmazásakor. 1. Amennyiben a jól kontrollált állapot 400 µg fölötti ICS dózis + LABA alkalmazásával jött létre (ezt a gyermekgyógyászatban már nagy dózisnak tekintjük), akkor a kezelési lépcsőn a visszalépésben a GINA 2006 preferenciájával egybehangzóan az ICS felezésével és a LABA változatlan adásával értünk egyet. 2. Amennyiben a jó kontroll 400 µg, vagy annál kisebb dózisú ICS + LABA alkalmazása mellett alakult ki, akkor a preferált választás a LABA elhagyása. Ez összhangban van azzal, hogy a betegség kezelésében az oki gyulladáscsökkentő terápiát részesítsük előnyben. A kontrolláltság szintjének különböző fokozatain a 8. táblázatban megjelölt irányelveket kell alkalmazni. 8. táblázat 5 év feletti gyermekek, serdülők és felnőttek kezelése A kontroll szintje A kezelés akciói Kontrollált Fenntartás és a legalacsonyabb megfelelő kezelés megtalálása Részben kontrollált A kezelés szintjének emelése a kontroll eléréséig Nem kontrollált Emelni a kezelést, amíg a kontroll beáll Exacerbáció Az exacerbáció kezelése 5 év alatti gyermekek kezelésénél hiányzanak a részletes kezelési utasítások, a kezdés általában alacsony adagú inhalált glucocorticoid. A beteg kontrolláltságát 3 havonként érdemes ellenőrizni és a változtatást a kialakult helyzet figyelembevételével elvégezni; a kezelés változtatása után 1 hónappal célszerű az új helyzetet ellenőrizni és a teendőket megítélni. Az exacerbáció után általában emelni kell a kezelés szintjét. A PRACTALL konszenzus (1,6) az asthma fenntartó kezelésénél a GINA 2006 algoritmustól eltérő gyermekkori (2 év felettiekre vonatkozó) farmakoterápiás sorrendet javasol. 9. táblázat 9. táblázat 2 év feletti asthmás gyermekek farmakoterápiájának algoritmusa
Csökkentés ha indokolt ICS vagy LTRA* (200 µg BDP-nek (korfüggő adagban) megfelelő mennyiség) Elégtelen kontroll Növeljük az ICS adagját vagy Adjunk az LTRA-hoz ICS-t (400 µg BDP-nek megfelelő mennyiség) Csökkentés ha indokolt Elégtelen kontroll ** A kezelés emelése a kontroll elérése érdekében Növeljük az ICS adagját (800 µg BDP-nek megfelelő mennyiség) vagy adjunk az ICS-hez LTRA-t vagy adjunk LABA-t Elégtelen kontroll*** Gondoljunk egyéb lehetőségekre Theophylline Orális corticosteroidok * LTRA különösen hasznos, ha a betegnek rhinitise van ** ellenőrzizzük a compliance-t, allergén eltávolítást és a diagnózist erősítésük meg *** ellenőrzizzük a compliance-t és forduljunk specialistához. 8. AZ 5 ÉV ALATTI GYERMEKEKRE VONATKOZÓ ALAPELVEK
8.1. Diagnózis Az asthma diagnózisa ebben az életkorban klinikai: ismétlődő obstruktív epizódok és atópia megléte (a szülők asztmás, atópiás betegsége) esetén legnagyobb az esélye annak, hogy asthma korai megjelenéséről van szó. Kétséges esetben a béta agonista és az ICS kezelés eredményessége biztosítja az asthma diagnózisát. A futtatott kisgyermeknél megjelenő hallgatózási lelet (megnyúlt kilégzés esetleg sípolás, búgás) is az asthma mellett szól. A visszatérő zihálás heterogén tünetegyüttesében (nálunk gyakran bronchitis obstructiva-nak nevezik) a következő terápiás alapelvek érvényesülnek: 8.2. Terápia perzisztáló asztmában az ICS hatása hasonlóan jó, mint 5 év felettieknél. A kezelés befejezése gyakran jár relapszussal (az ICS korai alkalmazása sem változtatja meg az asthma természetes lefolyását), napi 400 µg budesonide-ekvivalens (a kornak megfelelő toldalékkal alkalmazva) elegendő a közel maximális hatás eléréséhez. A GINA 2006-ban az előzőekhez képest változás történt az inhalációs kortikoszteroidok ekvivalens dózisainak meghatározásában, amit a 4. táblázat mutat, a LTRA kezelés eredményesnek bizonyult 2-5 éves kor közöttiek infekció provokálta intermittáló asztmájában, az ICS kezelés hatástalan átmeneti korai zihálásban, és ellentmondásos vírus kiváltotta korai kezdetű perzisztáló zihálásban, a GINA 2006 megállapítja, hogy ebben az életkorban nem áll rendelkezésre elegendő adat a fix ICS/LABA kombinációnak, illetve az ICS-nek LABA-val, LTRAval, vagy teophyllinnel történő kiegészítésének hatásosságáról. A PRACTALL konszenzus (1,6) részletesen tér ki az 5 év alatti gyermekek kezelési algoritmusára. Ezen belül kismértékben eltérőek a javaslatok a 0-2 éves, ill. 3-5 éves korosztályra. A 0-2 évekre vonatkozó algoritmus használatánál figyelembe veendő, hogy ennél a korosztálynál a leukotrién antagonisták hazánkban nem engedélyezettek. 8.2.1. Asthma kezelés 0-2 év közötti gyermekeknél első választás időnkénti β 2 agonista inhalálva LTRA naponta vírus eredetű betegségnél perzisztáló asthmánál corticosteroid, MDI-vel és spacerrel, súlyos esetekben Ha az atópia/allergia igazolt, akkor hamarabb kezdjük el az ICS-t, mint első vonalbeli kezelést Szájon át steroid (1-2 mg/kg prednisolon) 3-5 napig akut vagy gyakran visszatérő obstrukciónál 8.2.2. Asthma kezelés 3-5 éves gyermekeknél első választás ICS, 2x naponta MDI-vel rövid hatású β 2 agonista 1-2 puff, 4 óránként LTRA monoterápiaként ha a tünetek intermittálók, vagy enyhék
ha ICS-el nem érünk el teljes kontrollt, tegyünk hozzá LTRA-t ha még mindig nem kontrollált a beteg a következő lehetőségek vannak: tegyünk hozzá LABA-t (adatok hiányosak), emeljük az ICS adagját, adjunk hozzá theophyllint 9. AZ ASTHMA EXACERBÁCIÓK KEZELÉSE Az asthma exacerbációi (asthmás rohamok vagy akut asthmás állapot) olyan epizódokból áll, ahol súlyosbodó módon légzési nehezítettség, sípolás, mellkasi szorító érzés lép fel ill. ezek a tünetek kombinálódnak. Az exacerbációk idején mérhető a csökkent légzésfunkció. 9.1. A beteg anamnézise és vizsgálata Az akut asthmás betegnél a pontos anamnézis és a beteg vizsgálata, valamint a lehetséges funkcionális vizsgálatok elvégzése az alábbiak szerint történjék: a kórelőzmény tisztázásakor ki kell térni a következőkre: a tünetek kezdete, tartama, súlyossága, tendenciája (beleértve a fizikai tevékenység korlátozottságát és az éjszakai tüneteket is), az alkalmazott gyógyszerek, (dózis és inhalációs eszköz is), a kezelésre adott válasz. Vannak-e veszélyeztető tényezők (lásd később). Tisztázni kell, hogy a beteg lázas-e, és megfelelő volt-e az utolsó 24 órában a folyadékbevitele; fizikális vizsgálat: viselkedés, tudatállapot, hallható sípolás, légzési segédizmok igénybevétele, légzésszám, pulzusszám; funkcionális vizsgálatok (PEF, FEV 1 ) végzése nem késleltetheti jelentősen a kezelés megkezdését, ismeretük azonban fontos a terápiás válasz lemérésére. Az oxigén szaturáció monitorozása minden esetben javasolt a kórházban lévő betegnél, vérgázanalízis rutinszerű végzése nem szükséges, ajánlott azonban, ha a PEF/FEV 1 -érték 30-50% között van és/vagy a beteg hypoxiás. 9.2. Az exacerbáció súlyosságának megítélése Súlyos nyugalmi nehézlégzés, légzési segédizmok használata, akadozó beszéd (csecsemő-, kisdedkorban fontos jel a táplálás visszautasítása), halk, vagy nem hallható sípolás, tachycardia, tachypnoe, PEF a kell érték 60%-a alatt van, a megkezdett terápia ellenére, oxigén szaturáció 90% alatt van, a beteg kifejezetten nyugtalan, vagy aluszékony, a hörgtágító hatása nem azonnali, és nem tart 3 óráig, szisztémás szteroid adása után 2-6 órával sincs javulás, a kezelés ellenére romló állapot. Közepesen súlyos nehézlégzés beszéd közben jelentkezik, előfordul a légzési segédizmok használata, a csecsemő-kisded nehezebben táplálható, halk sípolás hallható, tachycardia, tachypnoe,