A Debreceni Orvostudományi Egyetem Traumatológiai Tanszékének közleménye Tapasztalataink a rosszul gyógyult distalis radius törések korrekciós osteotomiájával DR. BALÁZS JÓZSEF, DR. BÍRÓ VILMOS, DR. FRENDL ISTVÁN Érkezett: 1998. november 23. Ö SSZEFOGLALÁS A gondos szakellátás ellenére a csuklótörések konzervatív kezelése során elõfordulnak rosszul gyógyult esetek, melyek mind funkcionális mind esztétikai szempontból megoldásra szorulnak. A szerzõk intézetük járóbeteg szakrendelésén évente átlagosan 900 csuklótörést kezelnek konzervatívan. 1994 január 1. és 1996 december 31. között 21 esetben végeztek konzervatív kezelés után rossz helyzetben gyógyult csuklótörések miatt korrekciós osteotomiát a radiuson. A beavatkozás indikációiról, az alkalmazott mûtéti technikáról és a kontrollvizsgálatokon megjelent 16 sérült utánvizsgálatának eredményeirõl számolnak be. Kulcsszavak: radius distalis vég-törés, poszttraumás komplikáció, osteotomia, korrekciós osteotomia, Fernandez mûtét J. Balázs, V. Bíró, L. Molnár, I. Frendl: Our experience with corrective osteotomy in the treatment of malunion of the distal end of the radius Conservative treatment of the distal end of the radius may result in malunion in bad position, requiring corrective intervention due to functional and cosmetic reason. The average number of the conservatively treated wrist fractures is about 900 cases per year in their outpatient department. Corrective radial osteotomy was performed due to malunion of the distal end of the radius in 21 cases from January 1994 to December 1996. Indications, surgical technique and follow up of 16 operated patients are discussed. Keywords: Radius Fractures Complication; Radius Surgery; Fractures, malunited Surgery; Malunited Fractures - Surgery; Osteotomy Methods; B EVEZETÉS A csukló törése az egyik leggyakoribb töréstípus. Egy észak-amerikai felmérés szerint a sürgõsségi osztályokon észlelt összes törés egyhatoda radius distalis vég törés (10). A sérülés legtöbbször eséskor, kitámasztás során következik be. A Debreceni Orvostudományi Egyetem Traumatológiai Tanszékének Járóbeteg Szakrendelésén 1994. január 1. és 1996. december 31. között 2700 csuklótörést kezeltünk konzervatívan, és 219 sérült került felvételre jelentõs, 15-20 fokot meghaladó dislocatio, illetve redislocatiós hajlam miatt mûtét céljából. A beteg indolenciája, fegyelmezetlensége, vagy kezelési, ellenõrzési hiányosságok miatt - de még lelkiismeretes, gondos szakellátás után is - a csuklótörések konzervatív kezelése során elõfordulnak rossz helyzetben gyógyult esetek, melyek mind funkcionális, mind esztétikai szempontból megoldásra szorulnak. A deformitás korrigálására több régebbi eljárás ismeretes (5), így az ulna distalis vég reszekciója, (mely azonban gyengíti a csuklóízület statikáját), az ulna rövidítése, de a legjobb módszerek a rossz helyzetben gyógyult radius osteotomiájával korrigálják annak megváltozott szögviszonyait is. A mûtét indikációja és technikája Jó megoldási lehetõséget nyújt a Fernandez (3) által alkalmazott korrekciós mûtéti technika, mely a fiziológiás anatómiai helyzet helyreállításával a funkciót is javítja. A cél a megrövidült radius hosszának, és fiziológiás szögviszonyainak a helyreállítása, egy a csípõlapátból vett megfelelõ méretû és alakú corticospongiosus ék behelyezésével, melyet leg- 298 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.
többször T-lemez, ritkábban tûzõdrótok segítségével rögzítünk. Colles törések után a feltárás és a T-lemez felhelyezése dorsalis, míg Smith törések után volaris oldalon történik. A rossz helyzetben gyógyult radius distalis vég törések korrekciós osteotomiájának nincs abszolút indikációja. Gyakran jelentõs dislocatióval gyógyult csuklótörések után is meglepõen jó funkció és kevés szubjektív panasz marad vissza. Így minden beteg esetén individuális döntés szükséges a szubjektív és objektív panaszok, illetve a röntgenkép alapján, mivel kísérletes eredmények szerint 20-30 fokos dorsalis szögeltérés arthrosisra hajlamosít. (11) Fernandez szerint (4) a distalis radius osteotomia relatív indikációi: a funkció beszûkülése, a fájdalom, a midcarpalis instabilitás, a distalis radioulnaris ízület sérülése, és az ízületi inkongruencia és deformitás, mely arthrosisra hajlamosít. A distalis radius osteotomia kontraindikációi: az elõrehaladott degeneratív ízfelszíni elváltozások, a maradandó kéztõcsont elváltozások, a kéz neurogén eredetû funkciócsökkenései, és a jelentõs osteoporosis. A mûtét során a feltárás után a szögmérést nagyban segíti az elsõ lépésként bevezetett Kirschner drót (1. ábra). Ezek közül a distalis drótot a radius ízfelszínével párhuzamosan az ízfelszínhez közel, míg a proximálisat a radius hossztengelyére merõlegesen vezetjük be. Ezután végezzük el a distalis Kirschner dróttal párhuzamosan a radius osteotomiát. Az ellenoldali corticalist nem vágjuk át az oszcillációs fûrésszel. Az osteotomia ideje lehetõleg minél korábbi kell hogy legyen, hogy a lágyrész contracturák kialakulását, és a distalis radioulnaris ízület diszfunkcióját megelõzzük. Lehetõleg a sérülés után fél-egy éven belül el kell végezni az osteotomiát. Az összehasonlító, mindkétoldali csuklóról készült standard kétirányú röntgenfelvétel általában elégséges a mûtéti terv elkészítéséhez. 1. ábra A Fernandez mûtét során az osteotomia síkjának meghatározását és a szögmérést segíti az elsõ lépésként bevezetett két Krischner drót ANYAG ÉSMÓDSZER 1994 január 1. és 1996 december 31. közötti idõszakban Tanszékünkön 21 esetben végeztünk korrekciós ék osteotomiát. A sérültek között 15 nõ és 6 férfi volt. Az átlagéletkor 46 év volt. Két betegnél a töréshez ínsérülés is társult. Anyagunkban a 21 esetbõl 12 esetben T- lemezzel, 9 esetben tûzõdróttal rögzítettük a beültetett csontblokkot. A lemezes osteosynthesis elõnye a korai mozgathatóság. Ezért lemezes osteosynthesis esetén csak sebgyógyulásig rög- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 299
zítjük palmaris gipszsínben a csuklót és korai funkcionális kezelést kezdünk. Tûzõdrótos rögzítés esetén 4 hetes gipszrögzítés szükséges, ilyenkor viszont a késõbbi fémanyag eltávolításkor nincs szükség feltárásra. A radius distalis vég törések gyógyulás utáni funkciójának értékelésére számos osztályozási rendszert alakítottak ki. Így Gartland és Werley (7), Lindström (9), a Lindström osztályozást felhasználó Frykman (6), Scheck (12), Green és O Brien (8), az utóbbit módosító Cooney (2), a New York Orthopaedic Hospital Wrist Rating Scale (13), valamint Bruijn (1) osztályozása ismert. Eredményeinket az általánosan elfogadott Frykman és Lindström osztályozása szerint értékeltük. A csuklófunkciót szubjektív és objektív megítélés szerint Frykman és Lindström 4 csoportba sorolta (I. táblázat). Iž táblázat A funkció szubjektív és objektív értékelése Frykman és Lindström szerint KÍTÛNÕ JÓ KÖZEPE S ROSSZ Korlátlan csuklóhasználat Korlátlan csuklóhasználat Kevésbé kielégítõ csuklóhasználat, eszközös munka, vagy fokozott igénybevétel esetén Csökkent munkateljesítmény és mindennapi használat Nincs szubjektív panasz Csekély szubjektív panas z A funkció egyébként megtartott Állandó fájdalom A volarkorlátozottsága nem és dorsalflexió haladja meg a 15º-ot A deformitás elfogadható, ha nem társul szubjektív panasszal, mozgáskorlátozottság 20 -ig Nincs erõveszteség Enyhe erõvesztesé g Elfogadható erõveszteség Jelentõs erõveszteség EREDMÉNYEK Utóvizsgálaton 16 sérült jelent meg, közöttük 12 nõ és 4 férfi volt. A Frykman és Lindström osztályozás szerint a következõ eredményeket kaptuk: 2 kitûnõ, 8 jó, 5 közepes, 1 rossz eset volt. A mozgásterjedelmet tekintve 3 sérültet lehetett volna kitûnõnek minõsíteni, és 7-et jónak, de egy esetben erõveszteség volt észlelhetõ, és így az csak a jó csoportba került. Bár az egy rossz csoportba került sérültnél állandó fájdalom, erõcsökkenés maradt vissza, és a mozgásterjedelem jelentõs, 55-60 fokos elmaradását észleltük, ezzel együtt is e beteg szubjektív állapota és csuklófunkciója a mûtét elõttihez képest javult. MEGBESZÉLÉS A radius distalis vég rossz helyzetben gyógyult töréseinek a Fernandez által javasolt ék osteotomiája és csontblokk beültetése, mellyel a megrövidült radius hosszát és fiziológiás szögviszonyait helyreállítjuk, jó korrekciós módszernek bizonyult. Megfelelõ indikáció esetén - melyek közül a legfontosabb a fájdalom és a funkcióbeszûkülés - a sérült számára jelentõs szubjektív és objektív funkciójavulást eredményez. Elõnye, hogy csak a radiuson végzünk mûtétet, hátrányai a mûtétek általános kockázatai. 300 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.
ESETISMERTETÉS Ötven éves nõ, a radius típusos helyén lévõ törését szenvedte el, amely konzervatív kezelés után rossz helyzetben gyógyult és panaszt okozott. A röntgenfelvételen látható, hogy a törés jelentõs disclocatióval gyógyult (2. ábra). A kialakult helyzet funkciócsökkenést (3. és 4. ábra) és fájdalmat, erõveszteséget okozott. Fél évvel ezen állapot kialakulása után Fernandez szerinti osteotomiát végeztünk a radius distalis végen, és a csípõlapátból nyert 2. ábra Ötven éves nõ konzervatív kezelés után rossz helyzetben gyógyult és panasz okozó radius distalis vég törésének röntgenfelvétele 3. ábra A kialakult csukló flexió 4. ábra A kialakult csukló extenzió Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 301
5. ábra A radius osteotomia után a csípõlapátból nyert corticospongiosus ék beültetése 6. ábra A csont ék rögzítése T-lemezzel 7. ábra A Fernandez-mûtét utáni röntgenkép 8. ábra A csukló flexiója a Fernandez-mûtét után 9. ábra A csukló extenziója a Fernandez-mûtét után 302 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4.
corticospongiosus éket ültettük be a radiusba (5. ábra), melyet T-lemezzel rögzítettünk (6. ábra). A T-lemez jól stabilizálja a csontgraftot (7. ábra), így korai funkcionális kezelést alkalmaztunk. A korrekciós mûtét után a csukló funkciója javult (8. és 9. ábra), és a fájdalom megszûnt. IRODALOM 1. Bruijn H. P. de: Functional treatment of Colles fractures. Acta Orthop. Scand. 1987. Suppl. 223: 1-95. 2. Cooney W. P. III, Bussey R., Dobyns J. H., Linscheid R. L: Difficult wrist fractures. Perilunate fracture-dislocation of the wrist. Clin. Orthop. 1987. 214: 136-147. 3. Fernandez D. L.: Correction of posstraumatic wrist deformity in adults by osteotomy, bone grafting, and internal fixation. J. Bone Joint Surgery [Am], 1982. 64A: 1164-1178. 4. Fernandez D. L., Jupiter J. B.: Malunion of the distal end of the radius. In: Fractures of the distal radius. New York. Springer. 1996. Chapter 10. 263-315. p. 5. Forgon M., Mammel E.: Eljárásunk a radius in loco typico rossz helyzetben gyógyult töréseinek korrekciójára. Magy. Traumatol. Orthop. 1984. 27: 103-111. 6. Frykman G. K.: Fracture of the distal radius including sequelae Shoulder hand finger syndrome. Disturbance in the distal radioulnar joint and nerve function. A clinical and experimental study. Acat Orthop. Scand. 1967. Suppl. 108: 1-115. 7. Gartland J. J., Werley C. W.: Evaluation of healed Colles fractures. J. Bone Joint Surgery [Am], 1951. 33A: 895-907. 8. Green D. P., O Brien E. T.: Open reduction of carpal dislocation. Indications and operative technique. J. Hand Surg. 1978. 3: 250-265. 9. Lindström A.: Fractures of the distal end of the radius. Acta Orthop. Scand. 1959. 30. Suppl. 41: 1-118. 10. Owen R. A., Melton L. J., Johnson K. A., Ilstrup D. M., Riggs B. L.: Incidence of Colles fracture in a North American community. Am. J. Publ. Health, 1982. 72: 605-607. 11. Poque D. J., Viegas S. F., Patterson R. M.: Effects od distal radius fracture on wrist joint mechanics. J. Hand Surg. [Am], 1990. 15A: 721-727. 12. Scheck M.: Long-term follow-up of treatment of comminuted fractures of the distal end of the radius by transfixation with Kirschner wires and cast. J. Bone Joint Surgery [Am], 1962. 44A: 337-351. 13. Seitz W. H. Jr., Putnam M. D., Dick H. M.: Limited open surgical approach for external fixation of distal radius fractures. J. Hand Surg. [Am], 1990. 15A: 288-293. Dr Balázs József DOTE Traumatológiai Tanszék 4043 Debrecen, Bartók B. u. 2-26. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 4. 303